LES DEUX PORTIONS DU RECTUM

[. —— Hent rectum. Péritonéal sus-génital

Anatomiquement il est caractérisé par la présence d’un revêtement péritonéal. Ce dernier recouvre simplement les faces antéro-latérales du rectum, suivant une ligne oblique de haut en bas pour venir se terminer entre rectum et vessie, ou rectum et utérus, par le cul-de-sac de Douglas. I nous retiendra à un triple point de vue :

1° Par la fenêtre que cette portion ouvre sur l'abdomen et les viscères abdominaux elle permettra la généralisation au péritoine et aux anses prolabées dans le Douglas, ainsi qu'à la vessie ou l’utérus.

2° Cette pauvreté en péritoine créera une gêne réelle pour terminer toute intervention abdominale sur le rectum, qu'il s'agisse d’enfouir le moignon restant dans lopération de HARTMANN ou de péritoniser le fond du pelvis après le temps abdominal de la double opération. C'est pourquoi, en 1905, Monsieur le Professeur TixiER proposait chez la femme l’hystérectomie systématique préalable à l'ablation du rectum pour avoir l'étoffe suffisante à une péritonisation soigneuse

De même l’abaissement du bout supérieur au périnée, comblant en partie la brèche, permettra une reconstitution plus facile de la couverture péritonéale C’est là un avan-

ar os

iage peut-être secondaire mais réel de l’abaissement.

9° Enfin, la présence sous le péritoine d’une lame cellulo-graisseuse lâche, communiquant avec l’espace pelvirectal et s'étendant latéralement sous le péritoine pelvien jusqu'au voisinage des uretères, constitue un facteur important d'extension et de propagation cancéreuse. Il faudra donc l'enlever largement, ce qu'il n’est possible de réaliser correctement que par l’abdomen.

IL —— Bas rectum

Il comprend, nous l'avons dit deux segments d'intérêt bien différent.

Celui qui nous retiendra surtout est le segment pelvien sous-péritonéal, nous passerons rapidement sur le cana! anal.

d) SEGMENT SOUS-PERITONEAL. PELVIEN OU GENITAL.

Cette portion rectale est plongée dans un tissu cellulaire épais qui la sépare en arrière du sacrum, en avant de Ia loge génitale, sur les côtés des paroïs du pelvis et des rele veurs. Mais dans ce tissu cellulaire se sont différenciées des cloisons dûes à la condensation du tissu conjonctif autour des vaisseaux se rendant au rectum, à l’apparei! génital et à la vessie. On peut les schématiser ainsi d’après FARABEUF : c'est une large couverture vasculaire soulevée en une sorte de tente par l’artère utérine chez la femme, la vésiculo-déférentielle chez Fhomme Le versant antérieur est tendu sur l'artère ombilicale pour aller au pubis, c'est laponévrose ombilico-prévésicale. Le versant postérieur passant au dessus de lhémorroïdale moyenne va

Ale

se fixer sur le sacrum et le coccyx.

La cavité pelvienne nous apparaît donc cloisonnée en trois loges : vésicale en avant, rectale en arrière, génitale entre les deux, toutes les trois étant limitées latéralement par les aponévroses sacro-recto-pubiennes.

Des travaux, désormais classiques, ont trop bien précisé la disposition de cette gaîne fibreuse du pelvis pour que nous songions à en reprendre ici la description. Nous nous contenterons de dessiner rapidement la loge rectale, ceci en fonction de l’exérèse du rectum, empruntant les éléments de ce schéma à la thèse de M. Ricarp qui en a fait

une étude très précise.

La gaine rectaie

Quittant son revêtement péritonéal le rectum apparai! donc dans l’espace pelvi-rectal supérieur entouré d’une gaine fibreuse fermée en arrière par les éléments tapissant le sacrum, en avant par la loge génitale, sur les côtés par des lames fibreuses. Celles-ci se fixent en bas sur le plancher pelvien, en haut sur le péritoine dont elles suivent la ligne oblique en bas et en avant.

1° En arrière, — Fratiquement il n’y a pas de gaine, nous trouvons la face antérieure concave du sacrum et le coceyx recouverts par les pyramidaux et prolongés latéralement par les ligaments sacro-sciatiqués et les muscles ischio-coccygiens. Sur la ligne médiane, très adhérente à los chemine l'artère sacrée moyenne, souvent difficile à lier lors de l’abord par voie sacrée. L’importante aponévrose qui recouvre toutes ces formations est elle-même

arobe

séparée du rectum par un faible espace comblé ide tissu cellulaire : c’est l’espace rétro-rectal décrit par QuÉnu et HarTManx. On a voulu différencier dans ce tissu cellulaire une mince lame celluleuse qui représenterait une aponévrose rétro-rectale fermant la loge en arrière. Elle est en réalité très difficilement isolable et de peu d'importance pratique.

IL existe dans cet espace de nombreux lymphaliques el ganglions et à sa partie supérieure on sent, lors de l’intervention par voie basse, se tendre la corde de l'hémorroïdale supérieure. Get espace présente un excellent plan de elivage en avant (de l’aponévrose sacrée et la main raclant la concavité sacrée, on décollera aisément, sauf en cas d’envahissement cancéreux, le tissu cellulaire et les ganglions

qui seront emportés avec le rectum.

2° Latéralement. — Les parois de la loge sont formées par les aponévroses sacro-recto-génitales. Ce sont des lames qui, fixées en arrière au sacrum, en dedans des trous sacrés, entourent le rectum et viennent se perdre sur les organes génitaux. En hauteur elles s'étendent de la ligne de réflexion péritonéale au plancher pelvien : elles forment ainsi une véritable gaine au rectum.

La. constitution de ces lames est bien connue. Elles sont formées essentiellement par une lame vasculaire, externe, plaquée contre le pelvis, une lame moyenne, nerveuse, for mée par le plexus hypogastrique et ses branches, enfin une lame interne celluleuse dont Pierre DELBET dans sa thèse faisait une véritable aponévrose, C'est en réalité une lame très mince et mal différenciée.

Ro fee

Notre maître, Monsieur RicarD, a d’ailleurs bien montré dans sa thèse qu'en arrière, ces trois plans sont facilement isolables, le plus important étant le plan nerveux. En avant, au contraire ces éléments vont s’intriquer et l’élément vasculaire, formé par l’hémorroïdale moyenne, est nettement le plus important.

C'est à ce niveau, en avant, que cette artère va se détacher de l’aponévrose sacro-recto-génitale pour se diriger en dedans, en bas, et en arrière vers les faces latérales du rectum. Elle sous-tend à son tour une lame vasculaire qui forme l’«aileron rectal ».

La conclusion pratique de ceci est que dans l’amputation du rectum on pourra, dans la portion antérieure de la lame rectale, passer en dehorsd’elle et l'emporter avec le rectum. Dans sa partie postérieure, au contraire, le seul plan de clivage possible est en dedans de l’aponévrose sacro-recto-génitale. Passer entre la paroi pelvienne et la gaine rectale pour enlever (celle-ci en totalité, comme le voulait REINHOLD, ne se fait pratiquement jamais et ne pourrait se faire qu’au prix de délabrements importants.

3° En avant. — La limite de la gaîne est formée par la

loge génitale.

a) Chez homme : elle est surtout intéressante chez l’homme et c’est là que les difficultés opératoires seront max iIMA.

Cette paroi antérieure est formée par l'aponcrose de DexowvizLiers. C’est une lame frontale, tendue entre les deux aponévroses sacro-recto-génitales d’une part, et, d’au. tre part entre le musele recto-urétral et le fond du Dou-

glas, dont elle serait un reliquat enbryologique pour CUuNro et Veau. Unique à sa partie inférieure elle se dédouble en haut pour engainer les vésicules séminales et la portion terminale des déférents.

On ne trouvera pas de plan de clivage entre elle et la prostate à laquelle elle adhère intimément. Par contre entre l’aponévrose et le rectum il y a un espace décolable prérectal (Quénu et HarTMaANNJ qu'il est d’ailleurs bien diffi. cile d'utiliser opératoirement en raison du cap rétro-prostatique du rectum qui vient buter contre la glande, on risquerait en effet à ce niveau d'ouvrir la lumière intestinale

Il est du reste prudent d'emporter l’aponévrose de DE- NONVILLIERS avec le rectum, c’est pourquoi l’on passera toujours en avant d'elle, en taillant une mince lame de tissu prostatique.