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Sur les treize observations rapportées par Dumarcet lalbuminurie a agi d’une manière indiscutable dans 11 cas ; dans les deux autres cas, c’est la brièveté naturelle ou accidentelle du cordon qui a produit le décollement prématuré du placenta. (Rrbemont).

Le D' V. Bué, chef de clinique obstétricale à la faculté de Lille (Archives de tocologqie et de gynécologte, juillet 1894), explique le décollement prématuré du placenta inséré normalement par les deux causes précédentes et de plus invoque d’autres mécanismes : |

L’hydramnios agirait de deux façons: 1° en dilatant brusquement l'utérus, et le placenta ne pourrait suivre ce développement; 2’ en forçant l’utérus à se rétracter trop vite pour que le placenta puisse le suivre, lorsque le liquide amniotique vient à s’écouler brusquement.

La grossesse gémellaire, après l'expulsion du premier fœtus, agirait de la même façon.

Dans le même ordre d'idées, dans une présentation du siège lorsque la tête seule s’attarde dans la cavité utérine, le muscle peut revenir trop vite sur lui-même et décoller prématurément le placenta.

Enfin il parle de causes inconnues et cite comme exemple sa première observation.

Selon nous il faut encore quelquefois faire intervenir les üiraillements produits par la tension exagérée des membranes. En effet dans ces cas (hydramnios, grossesse gémellaire) dans lesquels il y a excès de tension de l'œuf, il est permis d'admettre que la traction subie par les membranes au niveau du col se transmet de proche en

proche, de bas en haut de cette portion inférieure des

PRIE membranes aux portions voisines et supérieures, les décollant jusqu’au placenta, qui, à son tour, peut se décoller. Ce serait en somme une délivrance à rebours, le décollement des membranes précédant ici le décollement du placenta. Dans la première observation du D' Bué notre explication trouve, nous semble-t-il, très logiquement sa place. Ici, en effet, il n’y a ni grossesse gémellaire, ni hydramnios, mais il y a un enfant d’un volume excessif, le résultat est le même, l’excès de tension de l’œuf avec toutes ses conséquences. Il s’agit d’une femme présentant un utérus remontant très haut malgré l’engagement prononcé de la tête et présentant tous les signes d’une hémorragie interne grave, avec très faibles écoulements de sang à l'extérieur.

Au toucher on ne sent aucun cotylédon placentaire dans le col qui est suffisamment dilaté pour permettre d'intervenir. Les membranes sont intactes et tendues.

On se décide à intervenir pour terminer l’accouchement. L'enfant est mort, et après son extraction il vient une quantité assez grande de sang.

On introduit la main pour opérer la délivrance : le placenta est décollé et est amené avec des caillots volumineux, Le cordon mesure 52 centimètres.

Du reste nous possédons deux observations intéressantes sur le décollement prématuré du placenta inséré normalement par traction sur les membranes, pouvant servir de point d'appui à la théorie du glissement placen-

taire. Nous les reproduirons 1c1 :

Thébaud À

LS BÛÉE

Observation Ill

Décollement prématuré du placenta inséré haut. (Rédigée d’après les renseignements fournis par M. Gautret,

interne à la Maternité).

La femme F. C..., âgée de 27 ans, bien constituée et d'une bonne santé, réglée à 12 ans et toujours très bien réglée, eut un premier enfant à terme au mois d’octobre 1893. Elle fut accouchée au forceps pour lenteur d'expulsion. Notons de suite qu'elle n'est pas albuminurique. Devenue enceinte dans le courant du mois de décembre 189,6, elle est examinée à la salle d'accouchement le 11 août 1897. Le ventre est volumineux, je palper donne une sensation de flot, le liquide amniotique sem-

“ble abondant, et en effet le ballottement vaginal est très nettemert perçu, plus que de raison chez une femme entrant dans le dernier mois de sa grossesse.

On peut admettre un certain degré d'hydramnios.

Le 25 août. — La femme se réveille dans la nuitavec un écoulement de sang assez abondant ; elle est tenue au lit. Elle est examinée au moment de la visite à quatre heures du soir par le professeur Guillemet qui s'attend à (trouver une insertion basse sinon vicieuse du placenta, malgré que le premier examen du

11 août n'ait donné aucune indication d'une semblable disposition,

Mais le toucher donne la sensation très nette d'un segment

inférieur mince, n'étant doublé dans aucune de ses parties

Le Ÿ FRS d'un placenta, nulle part on ne trouve ce segment augmenté d'épaisseur. | On trouve au détroit Supérieur la tête non engagée.

Le colest fermé, non effacé.

Les battements du cœur fœætal sont excellents.

cu à

lette el d’asepsie vaginales et vulvaires habituels.

| Ea femme est tenue au lit et on lui prodigue les soins de toi- | Le 26 et le 27 août, — L'hémorrhagie ne se reproduisant pas, ; elle est autorisée à se lever.

Fr Les choses vont ainsi sans accident ni incident jusqu'au 3 septembre. Dans la nuit du 2? au 3 seplembre, nouvelle hémor- = rhagie assez abondante. Le Matin, à sa contre-visile, l’interne, M. Gautret, ne constate pas de commencement de travail. A 1 heure du soir, le 3 septembre, les premières douleurs se font sentir, le début de la dilatation a lieu entre la perte de la E - nuit et l'apparition des premières douleurs. Elle est complète à 3 heures 20, c’est-à-dire environ 2 heures el demie après. La tête se dégage en occipito-pubienne à 6 heures 10, Po heures après la rupture des membranes. + Au moment de cette rupture on s'aperçoit que les membranes tombent à travers le col dilaté et le vagin, pour traverser l'orifice vu:vaire et venir pendre de 9 à 10 centimètres en dehors des voies génitales. Ces me:nbranes, entraînées par le liquide amniolique, s’enrôulent sur elles-mêmes, en dehors de la vulve, L et étant données leur longueur el leur épaisseur, représentent } certainement une portion importante des enveloppes de l'œuf. 4 Cette disposition permet de conclure immédiatement à une insertion du placenta sur un point élevé de la cavité utérine, segment supérieur, ou tout au moins segment moyen. Si, en

effet, le placenta avait été inséré bas, dans le voisinage du col

SES NE ou sur le segment intérieur, on conçoit que la portion de mem branes, se détachant du borä inférieur de ce placenta, le plus proche du col n'aurait jamais pu donner un faisceau membraneux assez long pour venir faire issue de 9 à 10 centimètres en dehors des voies génitales. Il a fallu pour que les membranes pussent faire une telle hernie à travers les voies génitales, que le point du placenta dont elles se sont détachées, fût lui-même “éloigné dy col d’une longueur au moins équivalente ; encore fautiltenir compte de la rétraction des membranes déchirées.

On ne peut pas dire en effet que ces membranes se sont détachées du bord supérieur du placenta, ce fait étant anatomiquement inexplicable.

L’examem du placenta, justifie du reste cette interprétation.

Nous trouvons un placenta de volume et de poids normaux sauf peut-être une légère échancrure sur son bord. Mais sur une longueur de dix-huit centimètres, à la périphérie du placenta, les membranes font complètement defaut; partout ailleurs, au contraire, au bord placentaire fait suite une large bande de membranes, lesquelles,dans le point diamétralement opposé au bord placentaire découronné mesurent Îa longueur très anormale de 37 centimètres.

Les colylédons correspondant au bord placentaire dépourvu de membranes, sont, sur une longueur de quatre à cinq centimètres, pâles, décolorés, presque exangues c’est évidemment à leur niveau que s’est fait ce décollement le 25 août et le 3 septembre, c’est également à ce point que s’est faite la rupture de l'œuf. Ce fait prouve, d'une façon évidente, le mécanisme du décollement placentaire (quel que soit le point de l'insertion) sous l’influence de la tension des membranes, tension amenant

une véritable traction sur le bord placentaire le plus bas sur la

CU RS Se paroi utérine. Ici le mécanisme a été évident bien que ni la vue, ni le toucher n'aient permis de faire un diagnostic direct ; mais l’élude des symptômes qui se sont déroulés rend pour nous l'interprétation des faits absolument évidente.

Nous avons une femme secondipare, dont l’utérus contient

un œuf surdistendu par une quantité exagérée de liquide am-

niotique. Du fait de cette quantité de liquide, dès que les

dd \'édn anicte + Le.

contractions utérines, dans les derniers temps de la grossesse, acquièrent une intensité tant so. peu notable, la tension des

enveloppes de l’œuf devient elle-même pathologique. Les mem-

Nue LL ble à Ms à

branes résistantes supportent Ü'abord l'effet de la préssion du

liquide amniolique, puis leur effort porte sur le bord placen-

taire qui se décolle (première hémorrhagie du 25 aoûl). Ce faible décollement a diminué, sans doute, dans ue certaine ; mesure, la tension générale de l'œuf. Le 3 septembre les contractions utérines augmentent d'intensité, nouvelle exagération de tension de l'œuf et par conséquent traction des membranes sur la portion placentaire en voie de décollement, et augmentation de ce décollement (seconde hémorrhagie). Le travail suit son cours, le colse dilate, les membranes se rompent. | : Où se rompent-elles ? Sur le bord placenlaire correspondant aux cotylédons qui se sont décoïlés le 25 août, ét quelques heures avant la rupture, dans la nuit du ? au 3 sep tembre.

Si les membranes eussent été minces, peu résistantes, comme £ cela arrive dans certains cas, ou bien si le placenta avait été inséré un peu plus bas et qu’alors la portion de membranes, en rapport avec le col de l'utérus n'eût pas eu une élasticité suffisante, ces m2:nbranes se fussent rompues ; au lieu d'une dou- | ble hémorragie, on eut assisté à un accouchement prématuré

Profess21c Pinard, Annales de gynécologie, 1886).

. - pliée ul rude dé no SES GARE ' î . #.

Si, au contraire, dans le second cas supposé d'insertion basse du placenta, les memnhranes eussent résisié, comme elles l'ont fait avec une inserlion élevée, non seulement où eût pu assister à une hémorrhagie répélée, mais encore à un slissement placentaire, déterminant pourun accoucheur, appelé au dernier moment, n'ayant pas pratiqué d'avance l'examen du segmenkt inférieur par le toucher, wne soi-disant insertion vicieuse, insertion, vicieuse en réalité, par les dangers qu'elle eût fait courir à

la mère et à l'enfant. FL

Dbservation IV

Recueillie à la clinique obstétricale, due à l’obligeance du profes-

seur Guillemet.

Dans cette observation, le placenta était évidemment inséré très bas primitivement, et la femme n'ayant été examinée que tardivement, après le début du travail, il est difficile de dire s’il y a eu simplement décollement ou si ce décollement à été suivi d’un certain degré de glissement. Mais dans ce cas encore, étant données la présence de deux fœtus et une abondance exagérée de liquide amniotique, nous expliquons le décollement par l’excès de tension de l’œuf, ou pour mieux dire d’une des poches ovulaires, chaque fœtus ayant ses enveloppes distinctes, et la portion placentaire correspondante à une de ces poches ovulaires, s’étant seule décollée prématurément.

Cest à titre de même mécanisme (décollement placentaire

par excès de tension de l'œuf) que nous nous croyons

autorisé à joindre cette observatign aux précédentes,

La femme J. R.., 21 ans, primipare, ouvrière dans une corderie, d’une bonne santé habituelle, ne possédant aucun antécédent pathologique, entre à la clinique obstétricale le 23 septembre 1897 à 11 heures et demie du soir.

Elle dit à la sage-femme avoir eu ses dernières règles du 2 au 1? décembre 1896 et n'avoir rien éprouvé d'anormal pendant tout le temps de sa grossesse.

Aujourd'hui seulement, à six heures du soir, au moment de quitter son travail, elle a été prise d'une hémorrhagie assez abondante. A sept heures et demie, en descendant son escalier, elle a fait une chute, peu grave du reste, qui, suivant elle, a augmenté la perte de sang. Mais, nous insistons sur ce point, que depuis une heure et demie déjà cette femme perdait abondamment. Sa chute dans l’escalier détermina les contractions utérines et la malade se décida à rentrer à la maternité

Le ventre présente le volume d’une grossesse à terme, avec un développement plutôt exagéré, ce qui correspondrait bien à l’époque des règles.

Mais la sage-femme constate la présence dans l'utérus de deux fœtus (deux têtes au fond de l'utérus).

Ces fœtus sont vivants, mais les bruits cardiaques, perçus au | niveau et de chaque côté de l’ombilic, sont faibles.

Bien que la paroi utérine n'offre bas une tension exagérée, le liquide amniotique est abondant, les fœtus en effet, sont mobiles, restent élevés au-dessus du détroit supérieur, malgré que les membranes soient tendues à travers un col effacé et ayant

déjà subi un commencement notable de dilatation.