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En pratiquant le toucher, M Loizeau, sage-‘emme de la elinique, croit trouver immédiatement au-dessus de l’orifice cervical, à droite, le bord du placenta. Nous verrons plus loin que cette sensation était absolument exacte.

Donc : femme primipare, à terme, grossesse gémellaire, insertion basse d’un placenta, perçue par le toucher, le doigt arrivant facilement, à droile, sur un bord placentaire immédiatement superposé à l’orifice de dilatation, membranes tendues, s'engageant à travers l'orifice cervical, poche d'eaux en boudin. Etat général de la femme bon, bruits du cœur fœtal faibles.

La sage-femme ne croit pas devoir nous faire prévenir et de fait la dilatation se fait régulièrement, l’'hémorrhagie diminuant d’abondance ; et à 7 heures du matin, le lendemain, c’est-à-dire treize heures après l'apparition de l’'hémorrhagie, le col est complètement dilaté.

À ce moment la poche d'eaux arrive à la vulve, la sage-femme la rompt et cette rupture est immédiatement suivie de l'expulsion par le siège d’un fœtus masculin vivant, mais très incomplètement développé, mesurant 34 centimètres et pesant 1050 grammes. Le cordon est coupé entre deux ligaturas .

Immédiatement i] se reforme une seconde poche d'eaux ; celle-ci se rompt Spontanément à 7h. 1/4, un Quart d'heure après l’expulsion du premier fœtus, et sa ruplure, comme pour le premier accouchement, est suivie immédiatement de Pexpulsion du second fœtus, également,

Wasculin, se présentant, comme son jumeau, par le siège, pesant 1050 grammes, mesurant 36 centimètres.

Tous deux ne vivent qu'une'heure.

À Chaque rupture de membranes il Ya eu écoulement d’une

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quantité de liquide amniotique qui n'a pas malheureusement pu être mesurée, mais qui était notablement supérieure en totalité à la quantilé normale dans une grossesse simple, fait en rapport du reste avec le faible volume du fœtus.

Tout d’abord cet accouchement gémellaire ne semble pas rentrer dans la catégorie des faits qui nous occupent; cependant, l'étude attentive que nous avons faite le lendemain des annexes fœtales nous porte à admettre qu'ici encore le décollement placentaire a eu pour cause un excès de tension ovulaire et a été consécutif aux tractions des membranes sollicitées par la pression du liquide amniotique, sous l'influence des contractions indolores des derniers temps de la grossesse. De plus, sans pouvoir l’affirmer. puisque nous n’avons pas été témoin et que dès son premier examen la sage-femme a reconnu au-dessus ‘le l’orifice cervical, à droite, faisant suite aux membranes intactes, une masse plus épaisse qui n'était autre qu'un bord placentaire, sans pouvoir l’affirmer, disons-nous, nous ne serions pas éloigné d'admettre que dans ce cas encore, il y a eu un certain degré de glissement du placenta.

En effet la sage-femme a examiné la parturiente à 11 h. 1/2 le soir, mais cette femme avait commencé à perdre à six heures et elle avait des contractions utérines depuis 7 h. 1/2, de sorte qu'au moment de l'examen, le col avait déjà subi non seulement un effacement complet, mais encore un certain degré de dilatation.

De plus, en interrogeant la malade le lendemain, d’une façon plus serrée, nous avons appris que huit jours auparavant elle avait eu sa chemise mouillée par un écoulement peu abondant auquel elle n’avait pas pris garde parce qu'il était peu coloré,

plutôt rosé que rouge.

Nous serions porté à croir que ce premier écoulement, peu coloré, était l'indice du décollement des membranes au pourtour du col, entre le col et le bord inférieur du‘placenta, celui-ci n'ayant élé atteint par la tension des membranes que consécutivement, alors que depuis huit jours elles subissaient les efforts des contractions indolores de l’utérus, tension qu’elles avaient fini par transmettre au placenta et qui avait abouti à son décollement dans la soirée du 22 septembre.

Voyons maintenant quelle éfait la disposition des annexes fœætales : Les deux poches étaient complètes, autrement dit les fœtus élaient contenus dans deux cavités ovulaires séparées par un septum comprenant quatre membranes, deux chorions adossès, et deux amnios.

Les deux placentas formaient une masse unique avec cependant un vestige de division, représenté par un léger étranglement, au milieu à peu près de la masse totale.

Le poids total de la masse placentaire était de 500 grammes sa longueur de 20 centimètres, sa largeur au niveau de l'étranglement. mesurait 13 centimètres.

Si maintenant on étudie isolement les deux parties du placenta, sépa'ées par l’étranglement, et correspondant chacune à un œuf distinct, on trouve une première masse cotylédonnaire représentant un premier placenta plus volumineux, mesurant 17 centimètres dans son plus grand diamètre, c'est-à-dire dans le sens de sa largeur par opposition à la longueur totale.

Le plus petit placenta ne mesurait dans le même sens que 14 centimètres.

Chacune de ces mas:es placentaires avait une circulation indépendante. La plus petite était gorgée de sang ; elle répon-

dail au premier fœtus expulsé, La plus grosse était au contraire

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presque complèlement exsungue, elle était décolorée. C'était elle qui s'était décollée prémalurément et avait donné lieu’ à l'hé morrhagie avant le travail. |

La portion correspondant au plus petit fœtus (expulsé le premier) offrait une couronne de membranes régulière, présentant partout, au niveau dela surface utérine, aussi bien qu'au niveau du septum, une longueur sensiblement égale.

Les membranes de ce premier œuf avaient été rompues artificiellement à la vulve.

Les membranes du second, au contraire, correspondant à la portion la plus importante du placenta, s'étaient rompues spontanément un quart d’heure plus tard. Une grande partie du bord libre de cette portion placentaire était découronnée, on n'y trouvait plus de membranes, ou tout au moins plus de chorion.

Or ce bord placentaire était justement celui qui dès le début du travail avait été rencontré par le toucher très bas, à droite, au dessus de l’orifice cervical. C’est lui qui dans les derniers

temps de la grossesse avait subi la traction des membranes

- tendues sous la contraction utérine ; c’est à son niveau que

s'était produit le décollement de l’hémorrhagie ; aussi, comme nous venons de le dire, cette portion du placenta était-elle décolorée sur une assez grande surface.

Nous croyons aussi pouvoir expliquer comment, bien que cette portion placentaire fût déclive el décollée prémalurément la cavité ovulaire qui lui correspondait ne s'est ouverte que la seconde, n'est venue se présenter à travers l'orifice cervical que la seconde pour donner naissance au second enfant.

A ce niveau, sans doute, les membranes ont offert à la pres-

sion utérine une plus grande résistance, les membranes de

LEO l'autre œuf, plus élastiques, se laissent pousser à travers le co} et le vagin, jusqu'’ala vulve. On connaît les grandes variétés de rapport que peuvent offrir entre eux deux œufs dans la cavité utérine, de même que les différences d’extensibilité des membranes sur deux œufs distincts.

Aussi la même cause, résistance plus grande des membranes, a amené le décollement du placenta correspondant et a permis l'intégrité, jusqu'au dernier moment de l'œuf ouvert spontanément le dernier, la déchirure de cet œuf se faisant dans le point où les tractions devaient être le plus énergiques, c'est-

a-dire sur le bord du placenta.

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