PLAIES D'ARMES A FEU DES ARTICULATIONS

Les articulations, formées de surfaces plus ou moins étendues , de ligamens plats ou arrondis , de tendons , de muscles , de gros nerfs et de nombreux vaisseaux entrelacés en

réseaux immenses , entourées par un tissu cellulaire représentant des membranes , ou bien roulé en canaux pour suivre les cordons nerveux dans leur trajet, les grosses artères et les veines, tapissées par une membrane polie, brillante, ici large , la étroite , qui facilite le glissement des surfaces articulaires les unes sur les autres, et que l'on appelle synoviales, ces articulations, dis-je, sont, a cause de leurs saillies, facilement atteintes par des projectiles de toutes les formes.

Les balles souvent effleurent les articulations, et respectent les parties placées profondément ; souvent même la peau seule est intéressée ; mais aussi cette membrane tendue sur des saillies osseuses est fa plus sûrement frappée de mort que sur d'autres points de la surface du corps , où elle est unie lâchement aux parties environnantes. C'est a ces dispositions anatomiques que sont dues la lenteur et la difficulté de la cicatrisation. Chose remarquable , j'ai souvent vu cependant des blessés qui avaient eu les tégumens traversés dans deux points par la même balle , Ta ou la peau semblait exactement collée sur les parties osseuses. 11 y avait donc aux tégumens une ouverture d'entrée et de sortie. En examinant ces blessures, il semblait que le projectile avait précisément choisi l'instant où il existait un pli a la peau pour la traverser. Cela est facile a concevoir pour l'articulation du coude , entourée de muscles , recouverte par des tégumens mobiles , et de comprendre comment il arrive que, dans ce cas, le projectile atteigne a peine les parties situées plus profondément.

Les même raisons ne se retrouvent pas pour l'articulation du genou , excepté en arrière, et cependant on a vu souvent des balles se faire un chemin, si je puis m' exprimer ainsi, entre la peau et les aponévroses superficielles.

Il n'est pas rare non plus d'observer autour des articula-

lions des blessures en forme de sillons , que les balles se sont creusés superficiellement dans les t.égumens , ce qui leur donne l'apparence plus ou moins frappante" d'une gouttière. Les plaies en gouttière ou en canal , formées dans des points où l'on ne rencontre pour ainsi dire que la peau , un tissu cellulaire dense et des os, ces plaies, dis-je , doivent être ramenées aux conditions de blessures simples par des incisions qui comprennent tout le trajet parcouru par le projectile, sans quoi la guérison se fait attendre un temps infini , a cause de la densité et du peu de vitalité du tissu cellulaire dans ces régions.

Les corps lancés par le salpêtre sont encore susceptibles de produire mille et mille variétés dans la forme des plaies. Nulle part la balle ne peut éprouver de cbangemens aussi remarquables dans sa direction qu'aux articulations ; et dans aucun point on ne peut redouter des accidens aussi formidables que ceux qui se dévoleppent sous l'influence de la lésion de quelques organes importans qui entrent médiatement ou immédiatement dans leur structure. Aussi je me propose d'insister sur le traitement des blessures des articulations en particulier. Les cas isolés nous fourniront des exemples des directions bizarres que les balles prendront, et confirmeront ce que nous avons avancé sur les plaies d'armes a feu des articulations en général.

La balle ayant conservé une partie de sa force d'impulsion, a quelquefois contourné en partie une articulation, parfois elle pénètre profondément ; mais bientôt, rencontrant des ligamens, des trousseaux fibreux de différens genres, des tendons, elle est réfléchie pour faire ensuite un trajet qui sera en rapport avec sa force de projection conservée et l'angle qu'elle vient de formel' avec les parties résistantes qui l'ont arrêtée dans sa course.

C'est sans doute a ces heureuses circonstances que des blessés doivent le peu d'accidens qu'ils ont éprouvés en comparaison de l'espace parcouru par la balle. On peut comparer la balle dans ses mouvemens a une bille de billard qui rencontrerait dans sa course un corps élastique et résistant. Je sais bien que le plomb diffère ici de la bille par ses grands mouvemens , mais je n'invoque que le millième du jeu en faveur de la balle.

Souvent elle évite les corps élastiques, ou bien elle a conservé toute sa force , et alors elle brise tout ce qu'elle rencontre; mais si l'os est spongieux, elle le perfore seulement, soit qu'elle demeure dans son épaisseur, soit qu'elle le traverse de part en part.

Une balle arrivée au bout de sa carrière, après diverses résistances, finit par se nicher sous les tégumens, ou plus ou moins profondément dans l'épaisseur d'un muscle.

Je n'ai rien dit jusqu'à présent de l'ouverture d'une articulation. Je me suis borné à parler de la direction des balles, de leur action différente sur les tissus , et du mécanisme de leur réflexion.

Une balle fait un trou a une articulation et meurt dans son intérieur où elle peut conserver de la mobilité. Ceci est fort rare, mais on en a cité des exemples. La plaie est alors a ouverture unique et à balle perdue.

Elle peut, conservant toute sa force, la traverser de part en part. Dans ce cas les ouvertures sont dans un rapport plus ou moins direct , ce qui rend le diagnostic très-incertain.

Il u'est pas rare de rencontrer des articulations largement ouvertes par des biscaïens, des balles ou des éclats de bombe.

Le mode d'attrition des parties , l'étendue de la membrane synoviale, l'âge du blessé, l'absence ou la présence de corps

étrangers, impriment à cette plaie , toujours grave , un caractère plus ou moins fâcheux.

Les corps étrangers qui compliquent les plaies des articulations amènent quelquefois des désordres tellement graves par leur présence que la mort est certaine ; d'autres fois ils n'ont d'autre inconvénient que de gêner plus ou moins les mouvemens. Le dernier cas arrive quand la balle n'a pas pénétré dans l'articulation et s'est perdue dans les chairs. Quand, au contraire, l'articulation est ouverte, et lorsqu'il existe de grands désordres, le projectile huit, en déterminant une irritation continuelle, par produire des suppurations abondantes et intarissables.

Toutes les fois qu'une membrane synoviale un peu étendue a été ouverte par une balle , ou déchirée par un os fondu et brisé lui-même , il faut redouter des accidens inflammatoires graves et de grands dangers.

On a vu de ces plaies des articulations ouvertes par une balle donner lieu a une inflammation plus ou moins violente qui semblait s'éteindre et même disparaître, lorsque tout a coup, après quelque effort ou une faible marche, l'inflanimation s'est réveillée, et aucun traitement n'a pu en interrompre le cours. Le nommé B*** m'en a fourni un exemple. En un mot , je n'ai vu aucune plaie d'armes à feu d'articulation, un peu étendue, pardonner aux blessés; ils finissaient tous par succomber à l'abondance de la suppuration et aux accidens inflammatoires , si une main hardie ne retranchait la partie qui était l'origine de tant de maux.

Il faut trembler, lorsqu'à la suite d'une plaie d'articulation se déclarent des douleurs vives, que rien ne peut apaiser, et qui , au contraire , augmentent sensiblement par la pression , lorsque l'on voit paraître un gonflement œdémateux, une

rougeur de la peau (signe assez constant), un état compact de l'articulation , uue sorte de lympanisation dure ^ ou enfin une fluctuation plus ou moins évidente. La peau devient chaude et brûlante, la langue se sèche, le sommeil se perd , et plus tard une suppuration intarissable amène la résorption, la fièvre hectique et la mort.

Les plaies d'armes a feu des articulations , compliquées ou non , ne peuvent en rien être comparées a celles qui sont produites par des instrumens tranchans. Aussi le pronostic doitil être plus fâcheux , et l'art est-il obligé souvent d'avoir recours a des mutilations.

C'est en vain que certains chirurgiens citent de nombreux faits de guérison de plaies d'armes a feu des articulations. On leur répondra que la membrane synoviale n'était pas ouverte, et qu'ils ont jugé superficiellement un des points de la chirurgie les plus importans et les plus malheureux pour les résultats. Pourra- t-on invoquer la difficulté du diagnostic? J'en doute, car le trajet de la balle, les larges ouvertures, la sortie d'un liquide, la connaissance des dispositions anatomiques et l'examen sévère et attentif du fond de la plaie, sans s'écarter en rien des règles prescrites par la chirurgie et l'humanité, sont autant de guides certains pour découvrir la nature de la blessure, et presque le genre d'organes lésés.

Débrider la plaie, extraire les corps étrangers , combattre les accidens, et avoir recours a une ressource extrême, tel est le traitement des plaies d'armes a feu des articulations.

Il faut débrider constamment les deux ouvertures lorsque la balle a passé sous les tégumens, lorsque dans cet endroit il n'y a que peu de tissu cellulaire, et une sorte de pont qu'il faut détruire. Je ne veux pas seulement indiquer la dilatation des deux ouvertures , mais bien l'incision de toute l'étendue du trajet. Quant aux blessures profondes, où il existe de gros

vaisseaux, il faut se contenter de dilater les ouvertures d'entrée et desortie.

Faut-il dilater les plaies des articulations? Oui, lorsqu'on ira a la recherche d'un corps étranger , et l'on devra s'en abstenir rigoureusement dans le cas contraire, a moins que l'on espère, par une compression méthodique long-temps exercée, empêcher ainsi l'inflammation , que cependant je ne crois pas susceptible de pouvoir être évitée. Mais si aucun autre moyen ne pouvait être mis en usage, si le peu de courage du malade, ou d'autres raisons, s'opposaient a l'enlèvement du membre , la dilatation de la plaie, aidées de nombreuses applications de sangsues et de larges saignées, constituerait la seule médication a suivre. Il est important toutefois d'ajouter, pour modifier cette grave et sérieuse proposition, que chez les enfans la membrane synoviale est heureusement peu étendue, et que par conséquent l'inflammation est infiniment moindre, et, d'une autre part , que ces mêmes articulations ont été dans beaucoup de cas traversées par des balles , sans que pour cela les blessés aient perdu leur membre, qu'ils ont pu conserver, il est vrai , ankilosé. On peut ajouter que si la membrane synoviale éprouvait des espèces d'étranglemens dans son trajet, etsil'on pouvait ainsi localiser l'inflammation, on modifierait encore la précédente règle.

Je me rappelle avoir donné des soins a une jeune dame qui avait une inflammation de la membrane synoviale du genou , bornée au-dessus de la rotule; il se forma un abcès qui fut ouvert. Les parois se rapprochèrent et la malade guérit, en conservant les mouvemens du genou. Il fallut plus de six mois pour cicatriser la fistule qui ne se ferma complètement que sous l'influence de quelques frictions faites avec l'onguent napolitain autour de la plaie.

Si ces plaies sont compliquées par la présence de corps

étrangers, par quel moyen pourra-t-on parvenir a les extraire?

L'articulation une fois bien explorée dans toute sa circonférence, le chirurgien étant assuré que la baille n'est pas sous les tégumens , cas dans lequel il devrait l'extraire en faisant une incision sur elle-même , on explore la plaie avec le doigt pour tâcher de reconnaître le siège précis qu'occupe le corps étranger. Le doigt sert de guide a l'introduction des pinces, des leviers ou de la cuvette. Il faut avant tout que la plaie ait été convenablement dilatée pour que l'on ne produise pas trop d'irritation par l'introduction des pinces et les tentatives d'extraction. Assez souvent les chairs et les os compriment la balle et s'opposent a son issue. En changeant la situation du membre on parvient aisément a l'extraire : quelquefois alors elle sort d'elle-même. L'extension , la flexion , l'adduction , l'abduction, sont alternativement mises en usage. Celse connaissait bien l'importance de l'extension. Botal, Guillemain, Manget et Heister ont loué cette position ; bien plus , Heister a blâmé ses devanciers de l'avoir abandonnée. Voici comment Celse s'exprime en parlant de l'extension : « Inter duo verb ossdj, siper ipsum articulum perruperit , et circâ vulnus duo membra fasciis habene deliganda et per has in dwersas partes diducenda sunt utnervos distendant , quibus extensis , laxius inter ossa spatium est, ut sine difjîcultate telum recipiatur. »

Pendant que le membre est fortement étendu, le chirurgien explore la plaie , et fait, s'il est possible , l'extraction de la balle.

Il faut avouer aussi que des flexions successives peuvent la faire changer de position , et la rendre par conséquent accessible aux instrumens.

Lorsque de sages perquisitions n'ont pas pu faire connaître le siège du projectile, il est prudent de combattre la vio-

lence de l'inflammation par des sangsues, des saignées générales et les foyers de pus, par des débridemens plus ou moins étendus. Enfin, si le malade échappe aux accidens inflammatoires , il est pris d'une suppuration abondante , et de fièvre hectique; l'amputation est indispensable et doit être pratiquée sans le moindre retard. Il est certain que l'on aurait conservé plus d'hommes a la patrie, si le chirurgien avait su s'armer de courage, et mériter le nom de téméraire , en dédaignant ce favix jugement du vulgaire, qui répète sans cesse que tel membre aurait été sauvé sans la précipitation de l'opérateur, et qui attribue à un insatiable désir de couper ce qui n'est que l'accomplissement d'un devoir de conscience.

Je ne finirai pas ce qui a rapport aux plaies des articulations avec ouverture de la membrane synoviale, sans parler du froid continuel appliqué a la surface des articulations.

Préconisé par beaucoup de chirurgiens français et étrangers, l'emploi de l'eau froide , au moyen de compresses qui sont imprégnées de ce liquide, a été regardé par d'autres comme nuisible et souvent dangereux.

Les lavages continuels d'eau froide conviennent principalement lorsque les dégàt£ de l'articulation ont été peu considérables, lorsque le sujet est jeune et peu vigoureux. Pour empêcher efficacement l'abord des fluides , il faut que l'eau soit versée sans interruption sur l'articulation , sans quoi il suffit du plus petit espace de temps pour que la réaction survienne. L'articulation devient chaude , brûlante , et alors un ensemble formidable de symptômes apparaît. Et moi aussi , j'ai voulu essayer de cette méthode que l'on appelle anglaise, et je l'ai surtout mise en usage dans les journées de juin. J'avoue que les résultats n'ont pas été satisfaisans et heureux. Les douleurs ont été diminuées, éteintes même ; le gonflement a été singulièrement retardé, ainsi que l'abondance de

la suppuration , mais l'inflammation si a craindre ne s'est pas moins développée, et il n'a plus été eu ma puissance d'arrêter sa violence. La mort est venue surprendre le malheureux blessé , qui se croyait sauvé a cause de la bénignité apparente de sa blessure.

Aussitôt entrés à l'hôpital , les blessés avaient les articulations entourées par des compresses longuettes, trempées dans l'eau très-froide qui conservait toujours sa température , au moyen d'un liquide de même nature, sans cesse versé par un homme placé auprès du malade , et destiné a arroser continuellement l'appareil.

Douleurs diminuées , gonflement retardé , inflammation suspendue dans son acuité , voila les bons effets que j'ai obtenus de l'eau froide. Jamais, il faut le dire, je n'ai vu l'inflammation des synoviales du genou rétrograder, après s'être une fois montrée, et constamment j'ai eu la douleur de voir périr des soldats qui n'avaient pas craint d'affronter la mort, et qui périssaient victimes d'un entêtement stupide, dans cette persuasion que l'opération pouvait être évitée, que le chirurgien les avait jugés avec insouciance, et pour le plaisir de retrancher un membre.

Je n'aurais donc recours seulement aux ablutions d'eau froide que pour les petites articulations.

Comme celles de toutes les autres parties du corps , les plaies d'armes a feu de la hanche ont été souvent compliquées de la présence de corps étrangers , ou de la lésion d'une autre région. Je ne puis m' empêcher de rappeler que Ta où les os sont larges, les accidens sont moindres, toutes choses

étant égales; et que Ta où ils sont longs, où ils imitent des leviers, ils se fendent en éclats qui , eux-mêmes, sont déplacés par des forces musculaires incalculables , et produisent des inflammations diffuses et mortelles. Cela posé, on conçoit combien les accidens produits par un coup de feu peuvent être terribles chez les adultes très-musclés , et dans des parties aussi favorablement disposées pour cela que les membres ; mais si les parties molles très-épaisses de la fesse ont été labourées par un biscaïen, ou désorganisées dans une grande étendue , il n'y a pas de région mieux disposée que celle de la hanche pour le développement d'inflammations formidables.

Dans des circonstances les chairs seules de la hanche sont traversées; il en résuite deux ouvertures, l'une d'entrée, l'autre de sortie , et quelquefois la plaie ressemble a une gouttière. Après la guérison , de légères difficultés dans les mouvemens persistent jusqu'au moment où les muscles recouvrent leur action par l'exercice, et jusqu'à ce que la cicatrice ait pris assez de solidité pour leur fournir un point d'appui. Un grand nombre de blessés se sont trouvés dans ce cas. Je me bornerai à citer quelques exemples.

B*** eut la hanche traversée de la partie moyenne et antérieure vers la postérieure ; après la guérison , il ne conserva que quelques douleurs dans les mouvemens.

P*** reçut un coup de feu qui creusa une gouttière profonde de la partie antérieure de la hanche gauche vers la postérieure ; il conserva, après la guérison, de la difficulté dans les mouvemens , et des douleurs résultant de l'étendue de la cicatrice et de la profondeur de la blessure.

M*** reçut un coup de feu aux deux fesses, au niveau des trochanters. La guérison fut complète, sans qu'il restât même des difficultés dans les mouvemens.

Ch*** eut le même bonheur-, la fesse fut traversée de la partie moyenne vers la pointe; il guérit promptement sans conserver ni douleurs ni difficultés dans les mouvemens.

B*** ne fut pas aussi heureux , la balle traversa plus de parties molles, aussi lui resta-t-il de la douleur et de la gêne dans les mouvemens. Le projectile avait pénétré par le bas de la fesse , et était venu se faire jour a la partie interne et supérieure de la cuisse, en contournant l'articulation coxo-fémorale.

C*** reçut un coup de feu qui , de la partie supérieure et externe de la fesse , atteignit la région antérieure de la cuisse; il ne conserva qu'un peu de raideur dans le membre.

Ces plaies ont donc laissé presque toujours après elles plus ou moins de gêne dans les mouvemens , suivant la profondeur de la blessure, la largeur de la cicatrice, et la solidité du point d'appui , pour les forces musculaires. Plusieurs fois les coups de feu ont donné lieu à des aceidens inflammatoires graves, qui nécessairement ont retardé la guérison , et ont pu un moment compromettre la vie des blessés.

Le nommé P*** J***ena offert un exemple. Il eut la hanche traversée de sa partie supérieure ( derrière la crête antérieure de l'os des iles) vers la pointe de la fesse. Toutes ces parties contuses ont été long-temps le siège d'inflammations violentes et d'abcès tant a la fesse qu'a la hanche.

j*** reçUta }a fesse droite un coup de feu a ouverture unique et a balle perdue. Cette blessure donna lieu a de graves inflammations, et resta fistuleuse; elle détermina aussi une grande gêne dans les mouvemens.

Souvent la raideur du membre a été beaucoup plus grande encore, et des douleurs vives ont persisté après la guérison.

D***, qui reçut un coup de biscaïen delà partie antérieure de la hanche vers la région postérieure de la fesse, avec larges déchirures des chairs, conserva une gêne permanente dans les

mouvemens, qu'il ne recouvrera jamais aussi étendus et aussi faciles qu'ils étaient auparavant.

Jusqu'ici je n'ai parlé que des blessures pour ainsi dire simples , avec ou sans perte de substances. Je vais m'occuper des plaies avec fracture ou perforation des os.

Chez V*** la partie inférieure du ventre, la partie supérieure et antérieure de l'os des iles, furent traversées par une balle, de telle sorte que celle-ci produisit a peu près l'effet d'un emporte-pièce, c est-a-dire qu'il demeura comme un vide dans l'endroit où la balle a passé. Il n'existe la sans doute qu'une espèce de tissu fibreux. Ce blessé a conservé une grande difficulté dans les mouvemens de la cuisse, et une disposition a la hernie ventrale.

P*** fut blessé plus malheureusement encore. Il reçut un coup de feu a la hanche gauche et à la partie supérieure de la cuisse du même côté, l'union du grand trochanter avec lecolet le corps du fémur. Des accidens épouvantables se sont déclarés , et le malade n'a guéri qu'avec un raccourcissement considérable , et avec l'impossibilité presque absolue de se servir du membre.

G*** fut mutilé par un coup de feu qui, de la partie antérieure de la cuisse droite, gagnala partie inférieure de la fesse. Toutes les chairs contenues dans cet espace furent horriblement contuses et labourées par le projectile. Le fémur fut brisé en éclats a sa partie supérieure. Le malade guérit en conservant une difformité remarquable qui dépend du déplacement des fragmens, et avec une gêne telle dans les fonctions du membredece côté que celui-ci est devenu presque inutile, peut-être même nuisible; enfin avec une fistule intarissable par où sortent encore, a des intervalles éloignés , des portions d'os nécrosés. Ne vaudrait-il pas mieux que le blessé fût débarrassé de ce membre? L'amputation , grave il est vrai , ne serait-elle pas préférable

a la conservation d'un membre inutile, et qui souvent a failli faire périr le malade , tant par la gravité des accidens inflammatoires que par l'abondance de la suppuration? Cette amputation serait faite a lambeaux ou circulairement, suivant la disposition de la blessure; je crois que l'inflammation traumatique serait moins a craindre après elle qu'après une pareille plaie, abandonnée a elle-même.

La cuisse , première région du membre abdominal, a, plus souvent que tous les autres prolongemens du tronc, été frappée par les projectiles. Placée en évidence, nullement défendue, nullement protégée, comme les membres supérieurs,, présentant d'ailleurs un volume considérable par rapport au bras, etc., on comprend que la cuisse a dû être en effetsouvent le siège des plaies d'armes a feu. Ces blessures sont dans cette région beaucoup plus meurtrières que dans les autres parties des membres. Les complications sont très-nombreuses. On a retrouvé au milieu des chairs contuses et palpitantes des balles, de la bourre, du linge, des débris de pantalon, etc. On a vu les artères et les veines intéressées , les articulations ouvertes.

Les plaies d'armes a feu a double ouverture ont été le plus ordinairement sans complication de corps étrangers. Les ouvertures d'entrée et de sortie sont bien loin d'avoir eu toujours les mêmes rapports. Chez les uns , elles se correspondaient parfaitement; chez d'autres, elles étaient tellement éloignées qu'elles imitaient presque une courbe, après avoir contourné le fémur. Quelques-unes ont laissé, après une guévison rapide, une gêne momentanée dans les mouvemens et

quelquefois des douleurs a peine sensibles. 11 n'en a pas toujours été ainsi ; des douleurs vives et une grande difficulté dans les mouvemens ont bien souvent pers-îsté après la guérison. Elle est due, sans doute, cette difficulté, a la section , ou a une violente contusion des muscles ; les douleurs tiennent probablement aux décbirures incomplètes de quelques filets nerveux, ou peut-être aussi a la persistance d'une inflammation du névrilème des nerfs coupés.

Plusieurs exemples rapportés avant d'entrer dans l'exposition du traitement de ces plaies compléteront leur histoire. Voici d'abord quelques cas de plaies simples , sans complication de l'ouverture de gros vaisseaux, ni de la présence de corps étrangers.

D*** reçut un coup de feu qui, de la partie antérieure et supérieure de la cuisse, gagna la fesse, avec une légère atteinte au grand trochanter. Cette blessure directe ne laissa aucune incommodité après la cicatrisation.

M*** fut frappé par une balle à la partie interne de la cuisse droite. La blessure était superficielle et directe; il guérit sans accidens.

P*** eut la cuisse gauche atteinte par une balle, de sa partie antérieure et supérieure vers la postérieure , en passant au côté interne du fémur. Il guérit sans accidens.

Ch*** fut atteint d'une balle, de la région inférieure externe de la cuisse droite vers la postérieure ; la blessure était superficielle et un peu oblique. Il guérit avec intégrité dans les mouvemens.

G*** reçut a la cuisse gauche une balle qui la traversadesa partie supérieure du côté interne vers l'externe, en contournant le fémur antérieurement. Le trajet de la balle était , comme on le voit, une demi-courbe; il est assez remarquable que le fémur ait été ménagé. Du reste, malgré la guérison,,

en raison du long trajet parcouru par le projectile, il resta de 3a raideur dans l'exercice des mouvemens du membre.

M*** eut les deux cuisses traversées en arrière parla même balle, mais elle n'intéressa que les chairs. Une de ces plaies s'étendit de la partie supérieure et externe de la cuisse droite vers le bord interne et inférieur -, l'autre occupait la partie moyenne de la cuisse du côté opposé , elle s'étendait du bord externe a l'interne.

H*** reçut a la cuisse gauche une balle qui , de la partie antérieure, inférieure et interne, atteignit la postérieure et supérieure. Les chairs seules étaient intéressées.

T*** P*** eut les chairs traversées en ligne droite, de la partie antérieure de la cuisse gauche h l'externe. Il ne lui est resté qu'une légère gène dans les mouvemens.

Pr*** eut la partie postérieure de la cuisse frappée obliquement par une balle qui produisit une escarre superficielle, et fut suivie d'une prompte guérison.

Pi*** eut la cuisse gauche traversée en ligne directe de sa partie antérieure a la postérieure. Sans doute a cause de la grande étendue de chairs parcourues par la balle, il resta de la raideur dans le membre.

G*** conserva aussi de la gène dans les mouvemens a la suite d'un coup de feu , dans lequel le projectile parcourut un long trajet de la partie interne et moyenne de la cuisse vers la postérieure, au-dessus de la fesse.

S*** eut les chairs traversées de la partie antérieure de la cuisse droite vers la postérieure. Le trajet de la balle était direct.

D*** eut la cuisse droite parcourue de la partie externe a l'interne. Le trajet était direct.

13***, ayant reçu une balle qui parcourut la cuisse gauche

de sa partie externe, intérieure et antérieure, a la postérieure, conserva une grande gène dans les mouvemens.

D*** eut les muscles de la cuisse droite traversés de la partie inférieure et interne vers la postérieure. 11 est resté de la gêne dans les mouvemens.

L*** reçut un coup de feu à la cuisse gauche, de la partie antérieure et inférieure vers la postérieure.

Th*** fut blessé par une balle qui , de la base du grand trochanter de la cuisse droite, alla jusqu'à la pointe de la fesse.

D*** fut blessé par un coup de feu à la partie moyenne et interne de la cuisse droite.

L*** eut la cuisse gauche blessée par une balle a la partie antérieure et supérieure.

B*** eut la cuisse gauche traversée par une balle delà partie supérieure et externe à la postérieure. Après la guérison, la douleur et la difficulté des mouvemens ont persisté.

C*** fut frappé d'un coup de feu a la cuisse gauche, de la partie antérieure, supérieure et interne a l'externe, vers la base du grand trochanter, mais a travers les chairs seulement.

C*** fut blessé a la cuisse et a la fesse droite. La première fut traversée de la partie supérieure et antérieure vers la pointe de la seconde. Il n'en résulta presque aucune gêne dans les mouvemens. Le corps étranger avait fait peu de chemin.

C*** reçut un coup de feu de la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite a l'externe.

L*** eut la cuisse gauche frappée par une balle de la région supérieure et externe vers la pointe de la fesse.

R*** eut la cuisse traversée de la partie antérieure et moyenne a la postérieure, en passant au côté interne du fémur droit.

Toujours il est demeuré pendant un temps , souvent fort long , d'autres fois très-éphémère , une gène dans les mouvemensde la cuisse, a la suite de ces plaies d'armes a feu, lorsque les chairs n'avaient été même que traversées par un projectile. Cette difficulté dans l'exercice des mouvemens est due d'une part a la douleur et de l'autre à une cicatrice encore récente, mais elle doit être distinguée de cette gêne dans les fonctions du membre qui tient a une perte considérable de substances , des chairs , des muscles et a une cicatrice fibreuse qui sert de point d'appui à de longs muscles et qui doit au moins en gêner la libre action momentanément. L'exfoliation du trajet creusé parle projectile, après le débridement, n'a pas toujours suivi la marche habituelle , et on a pu voir une inflammation érysipélateuse s'emparer de la peau , lorsque la balle avait, en faisant trou dans la cuisse, passé immédiatement sous les tégumens. L'incision de toute l'étendue du pont anéantissait cette rougeur insolite, et bientôt la blessure se nettoyait et la cicatrice se formait.

Dans des circonstances rares, la blessure par armes a feu occupant seulement les chairs, il survient un phlegmon qui s'annonce par la chaleur, la douleur et la fièvre traumatique. Cet accident se montre presque exclusivement chez les personnes très-grasses, qui ont eu les vésicules adipeuses profondément contuses. On combat heureusement cette complication par des sangsues et surtout par lin large débridement, des cataplasmes émolliens et le repos. Le nommé Colson (Jean-François), sergent au 58e de ligne, reçut un coup de feu a la cuisse gauche qui produisit les phénomènes dont nous venons de faire mention. La balle, tirée d'une fenêtre, traversa la cuisse de sa partie moyenne et interne vers la postérieure et moyenne , en suivant une direction oblique. Le projectile traversa les muscles et les chairs seulement. La

blessure fut débridée , on pansa a plat; il n'eu survint pas moins de la douleur, du gonflement , delà chaleur, etc. , ce qui m'engagea a inciser le phlegmon suivant la longueur de la cuisse, dans l'étendue de trois pouces, a appliquerde nombreuses sangsues , et a faire administrer des lavemens purgatifs. La plaie marchait rapidement vers la guérison , lorsqu'il se déclara des élancemens, lorsque des fausses membranes apparurent a sa surface, et indiquèrent la présence de la pourriture d'hôpital ; elle fut combattue avec succès par le jus de citron.

Je pourrais de ce fait en rapprocher un second non moins remarquable. Chez ce blessé, la balle laboura les chairs, traversa le muscle tenseur de l'aponévrose crurale et fit deux ouvertures. J'espérais qu'après le débridement et des pansemens réguliers, le trajet du projectile s'exfolierait, et que la guérison ne se ferait pas long-temps attendre. Je me trompais. La suppuration devint intarissable, il survint de la fièvre, le malade maigrit, et je me trouvai forcé d'avoir recours à un moyen extrême , l'incision. J'incisai donc d'une ouverture à l'autre de la blessure, et toute l'épaisseur du muscle ci-dessus précité. La plaie a deux larges bords avait quelque chose d'effrayant ; cependant ils s'affaissèrent par la suppuration ; ils laissèrent entre eux un intervalle occupé par une cicatrice rouge et enfoncée. On aurait pu coucher les trois doigts dans cette profonde gouttière.

Le muscle fascia-lata prit un point d'appui sur un tissu fibreux solide, et bientôt, quoique les mouvemens fussent gênés, le blessé recouvra l'exercice de son membre.

Plaies d'armes à feu de la cuisse , la balle ayant contourne' le fémur sans l'intéresser. — D. reçut une balle qui fracassa la cuisse, de la partie postérieure vers l'antérieure, en contournant le fémur.

M. eut le fémur de la cuisse gauche contourné par une balle, de la partie inférieure et externe a la postérieure.

Une balle frappa la partie moyenne et externe de G., en contournant le fémur antérieurement, pour sortir a la partie interne. Tous ces blessés conservèrent de la difficulté et de la douleur dans les mouvemens ; mais, chez le dernier surtout, les accidens étaient portés au plus haut degré.

Chez L., une balle entra à la partie antérieure et moyenne de la cuisse gauche, et sortit vers la région postérieure et externe, en contournant le fémur.

R. fut blessé par une balle a la cuisse droite, de la partie antérieure et inférieure a la postérieure ; le projectile contourna le fémur.

Comme on le voit, la balle , dans tous ces exemples , a seulement intéressé les chairs, et le fémur a été ménagé. Sans aucun doute, la direction imprimée au canon du fusil est pour beaucoup dans le trajet que le projectile doit suivre ; mais il est bien certain, d'un autre côté, comme nous l'avons déjà dit, que c'est a la tension des aponévroses , a la présence des tendons , qu'est due le plus ordinairement la direction oblique qu'affecte la balle, surtout dans une déviation aussi extraordinaire que celle-ci.

Plaies avec perte de substance aux chaiïs. — J'ai vu un assez grand nombre de blessés a qui un coup de feu avait enlevé une partie des muscles, des vaisseaux, des veines, des artères, des nerfs et même de l'os. L'amputation a été, dans les cas de ce genre, la seule ressource qu'il restât pour sauver leurs jours.

Toutes les fois qu'il y a eu une énorme perte de substance , et que le chirurgien a voulu conserver ce membre , il est survenu des accidens inflammatoires et des suppurations abon-

dantes, que n'ont pu arrêter, le plus ordinairement, ni un traitement antiphlogistique, ni de larges incisions.

Cependant, lorsque la perte de substance n'est pas trèsétendue, lors môme qu'une portion de chairs assez considérable a été enlevée , il serait imprudent de priver le malade d'un membre qu'il pourra conserver avec une certaine difficulté dans la progression. En effet , le froncement de la cicatrice, les tiraillemens qu'elle doit nécessairement éprouver dans les mouvemens, déterminent de vives douleurs et une grande gène dans la marche, et , en un mot, dans l'exercice de toutes les fonctions du membre. Je me bornerai a rapporter le fait suivant :

B. eut une perte de substance aux chairs de la cuisse droite , par un coup de feu , qui intéressa la partie moyenne et interne de ce membre. Il lui resta une adhérence profonde de la cicatrice, et des tiraillemens quelle éprouve a chaque mouvement dans la marche.

Plaies avec dénudation de l'os. — Quelquefois l'os a été dénudé et même découvert par un projectile. Le cas est grave, et si les chairs sont trop contuses, meurtries dans une étendue assez vaste, il ne faut pas songer a réussir ; l'amputation est nécessaire. Un boulet, un biscaïen, au lieu de rencontrer la cuisse directement, la frappent obliquement, et a sa superficie il en résulte les phénomènes suivans : la peau étant unie d'une manière lâche aux parties environnantes se trouve coupée par le projectile , qui , en continuant sa marche, et en roulant sur le membre, la détache dans une étendue variable, et produit une contusion qui est elle-même a un degré d'intensité rarement semblable sur deux individus.

Détachée des parties situées au-dessous d'elle, dans une étendue médiocre , la peau peut être recollée par des bande-

lettes agglutinatives légèrement serrées, et le malade peut guérir. Dans le cas contraire, et surtout s'il existe une contusion profonde, il n'y a de chance de salut que dans l'amputation. Dans les journées de juillet , on apporta a l'hôpital Saint-Louis un homme qui avait eu la partie antérieure et inférieure de la cuisse frappée obliquement par un boulet. La peau , coupée obliquement du point frappé vers la région interne de la cuisse, était détachée dans une grande étendue ; les chairs, malgré l'état sain de l'aponévrose, étaient déchirées et profondément contuses. Je pratiquai l'amputation. L'examen du membre me confirma dans l'opinion que c'était la seule chance de salut pour le blessé. Il était sur le point d'être guéri , quand la pourriture d'hôpital s'empara du moignon et le fit succomber.

Complications des plaies d'armes à feu de la cuisse. — Les plaies d'armes a feu de la cuisse peuvent être compliquées de l'ouverture d'un gros vaisseau , de l'artère ou de la veine fémorale , de la lésion d'un gros nerf, de la fracture de l'os, de la présence de corps étrangers.

Souvent l'artère et la veine fémorale ont été ouvertes simultanément , et plus rarement la veine séparément. La section de ces deux vaisseaux entraîne nécessairement de graves accidens, des suppurations abondantes ou la gangrène, à moins qu'une grosse veine ne rapporte le sang du membre au-dessus du point intéressé , et alors la circulation veineuse se trouve en quelque sorte rétablie.

Dans quelques cas remarquables , la veine a été blessée et l'artère ménagée. Cela est facile a concevoir pour la partie supérieure de la cuisse , où la première est située en dedans de la seconde, a laquelle elle est seulement accolée; mais, dans le reste du trajet , la veine et l'artère sont , pour ainsi

dire roulées l'une sur l'autre. Cet accident est formidable à la partie supérieure de la cuisse, au-dessus de l'embouchure de la veine saphène , puisque la circulation veineuse collatérale ne peut plus porter le sang dans le bout supérieur de la grosse veine du membre abdominal.

On a des exemples de mort a la suite de l'ouverture de la veine par un instrument tranchant, le bout supérieur ayant été comprimé intempestivement. La mort est survenue aussi a la suite de la blessure de cette veine par une arme a feu. Un blessé a succombé a une hémorrhagie , le sang arrivant toujours par l'artère, et ne pouvant retourner au cœur, a cause de l'ouverture de la veine principale; cet homme fut apporté a l'hôpital St- Louis complètement exsangue, la balle avait coupé la veine fémorale dans l'aine. Ici , malgré ses dangers , la ligature du bout inférieur est indispensable, a moins qu'une compression légère ne suffise pour arrêter l'écoulement du sang et faciliter la circulation.

L'artère fémorale a été blessée par des balles , et peut-être son oblitération s'est-elle opérée d'elle-même , après son extrême contusion. Le plus ordinairement il arrive une hémorrhagie grave, primitive ou consécutive, et, si le chirurgien ne fait la ligature des deux bouts , ou celle de l'artère elle-même au-dessus du point où elle est lésée, le blessé succombe, épuisé par l'écoulement du sang. Ce dernier mode a été couronné d'un plein succès, dans une blessure par arme a feu, où l'artère avait été ouverte et l'os brisé.

Des corps étrangers de toute espèce ont compliqué les plaies d'armes a feu de la cuisse. Des chevrotines , de la bourre , des portions de vêteinens et surtout de balles ont ajouté a la gravité du pronostic ; leur présence a donné lieu a des abcès, à des inflammations et a des fistules, qui n'ont disparu que par l'extraction de ces projectiles. Quelques exem-

pics serviront a prouver combien d'accidens peuvent en être le résultat.

L*** reçut un coup de feu à la partie antérieure et supérieure de la cuisse gauche : Ta se trouvait une ouverture unique, et la balle n'avait pu être retrouvée; sa présence détermina un abcès qui exigea une contre-ouverture à la partie supérieure et externe du membre : quelques difficultés dans les mouvemens et des douleurs vives persistèrent dans le membre après la guérison.

L*** fut encore moins heureux que le précédent ; il ne guérit qu'avec adhérence de la cicatrice, atrophie du membre et difficulté des moindres mouvemens. Il avait reçu, à la partie supérieure et externe de la cuisse gauche, un coup de feu, à une eule ouverture et a balle perdue.

F*** reçut, à la pointe de la fesse droite, un coup de feu à ouverture unique et a balle perdue ; la présence de celle-ci détermina une violente inflammation et des abcès ; on en fit l'extraction : ce blessé n'en conserva pas moins de la gêne dans l'exercice des fonctions du membre.

B*** reçut, à la cuisse gauche, un coup de feu à ouverture unique, située à la partie supérieure du membre; le fémur fut fracturé a l'union du corps avec le col. On ne put retrouver la balle, et le malade guérit avec un raccourcissement considérable.

M*** reçut, a la partie postérieure de la cuisse gauche, un coup de feu a ouverture unique et à balle perdue ; cette plaie fut compliquée d'une fracture comminutive du fémur, et suivie de nécrose , de fistules et de raccourcissement.

T***fut atteint d'une blessure par arme a feu, a ouverture unique a la partie postérieure et interne de la cuisse gauche. La balle fut extraite; le blessé guérit en conservant une adhé-

rence de la cicatrice , et beaucoup de difficulté dans les mouveraens.

R*** fut frappé , a la partie moyenne et antérieure de la cuisse , par une balle , qui ne fit qu'une seule ouverture. On put l'extraire, et le blessé guérit sans accidens.

C*** eut la partie postérieure et externe de la cuisse frappée par une balle, qui se perdit dans les chairs ; il conserva de la douleur dans les mouvemens, mais elle fut momentanée.

R*** reçut un coup de feu, a la partie postérieure et inférieure de la cuisse gauche , à ouverture unique et a balle perdue, avec fracture du fémur; il y eut raccourcissement qui s'opposa complètement au libre exercice des fonctions du membre.

M*** reçut, a la partie antérieure, inférieure et un peu externe de la cuisse droite, un coup de feu à ouverture unique. La balle fut extraite ; cette blessure, suivie d'un abcès , laissa de la gêne dans la marche.

L*** eut la partie antérieure et interne de la cuisse gauche frappée par une balle , qui fut extraite ; le blessé conserva peu de gène dans la progression ; elle fut passagère.

A*** eut la partie inférieure et externe de la cuisse gauche frappée par une balle, qui fut extraite ; il est resté une ouverture fistuleuse due a la mort d'une portion d'os.

H*** reçut, a la partie inférieure de la cuisse gauche, un coup de feu à ouverture unique ; la balle fut extraite ; le blessé conserva quelque gène dans la marche.

F***eutla partie antérieureet supérieure de la cuisse gauche frappée par une balle, qui fut extraite; il guérit sans accidens.

Sa... reçut, a la partie antérieure et moyenne de la cuisse gauche, une balle a ouverture unique; elle fut extraite, il resta une légère difficulté dans les fonctions du membre.

M*** reçut une blessure par arme afeu, a ouverture unique, a. la partie inférieure et interne de la cuisse gauche ; la balle fut extraite, et il guérit sans infirmités.

L*** a été atteint d'une blessure par armeàf eu, a une seule ouverture, située a la partie antérieure, inférieure et un peu externe de la cuisse droite ; la balle a été perdue , et plus tard extraite par la partie inférieure et interne. Des inflammations répétées , une suppuration abondante qui s'écoulait par des fistules occasionées par le séjour des corps étrangers , et par les tentatives faites pour l'extraire , ont été la conséquence d'une semblable blessure. Ce blessé a guéri ; mais comme le muscle crural antérieur a été intéressé , comme une violente inflammation a fait adhérer les muscles ensemble , il en est résulté une gêne extrême dans les mouvemens d'extension.

Toutes ces plaies d'armes a feu, a. ouverture unique, étaient compliquées de la présence de la balle ; elle n'a pas toujours agi de la même manière , et sa présence n'a pas été également meurtrière. Quand le corps étranger a été extrait immédiatement, il n'est survenu que très-rarement des inflammations , comme cela est démontré par l'exposé des faits précédens. Au contraire, lorsque le projectile est resté longtemps au milieu des tissus, il a déterminé, a la suite de la marche répétée ou par son simple séjour, des abcès, des fistules, jusqu'à son extraction , et encore une suppuration abondante a-t-elle persisté après cette exérèse. Les balles qui consumaient leur force dans les chairs , qui s'éteignaient et se déformaient par un dernier effort contre les os, produisaient infailliblement les accidens que j'ai notés. Celles qui, au contraire , atteignaient les organes sur la fin de leur impulsion , et qui , par cela même , conservaient leur poli , ont pu rester dans le membre sans donner lieu aux mêmes phénomènes et aux mêmes dangers. On conçoit facilement pour-

quoi il est reste, chez les uns, de la gêne dans les muscles fléchisseurs et extenseurs , chez les autres , principalement dans les extenseurs -, chez ceux-là une contracture d'un ou de plusieurs muscles, et chez ceux-ci de la raideur et delà douleur. Il suffit d'avoir égard aux résultats pathologiques et aux dispositions anatomiques , pour se rendre compte de ces conséquences plus ou moins fâcheuses, et de se rappeler les adhérences solides qui se forment entre les muscles , et de ceux-ci avec les os a. la suite d'une inflammation phlegmoneuse. Je ne parle pas des changemens qu'a subis la fibre musculaire elle-même.

Rapportons brièvement les exemples des hernies musculaires de la cuisse, et de lésion du nerf sciatique :

R***fut atteint d'une plaie d'arme à feu, de la partie antérieure, externe et inférieure de la cuisse droite vers la postérieure. Pendant la marche, le muscle tend à faire hernie par les contractions.

T*** reçut un coup de feu de la partie antérieure, inférieure et un peu externe de la cuisse droite a la postérieure , a travers les chairs seulement ; il conserve de la tendance à une hernie musculaire, par la cicatrice postérieure.

M*** eut la cuisse gauche traversée par une balle, de la partie supérieure et interne vers la pointe de la fesse , avec lésion du nerf sciatique. Une légère atrophie du membre et une diminution sensible du mouvement et du sentiment suivirent cette blessure.

M*** eut la cuisse gauche traversée par une balle, de la partie inférieure et externe vers le côté interne du jarret , avec lésion du nerf sciatique. Une paralysie incomplète, l'atrophie de la jambe et du pied, furent des infirmités graves, que ce malheureux conserve encore.

G ' * offrit l'exemple d'une contracture très-remarquable

des muscles fléchisseurs de la jambe gauche ; la balle avait traverse la cuisse , de la partie antérieure , inférieure et interne , vers la postérieure et externe. Les muscles fléchisseurs s'étaient rétractés, d'où il est résulté la flexion permanente de la jambe.

Abcès sans présence de corps étrangers. — M*** reçut un coup de feu a la cuisse droite , de la partie supérieure antérieure et externe , vers le milieu de la fesse du même côté. La déformation de la balle , la violente contusion des chairs , et le long trajet qu'avait parcouru le projectile produisirent de vastes abcès.

C*** reçut un coup de feu a la cuisse gauche ; telle avait été la meurtrissure des parties molles, telle avait été la lésion de nombreux vaisseaux , qu'une inflammation terrible se manifesta, et fut suivie de foyers purulens qui donnèrent lieu a des brides et à des adhérences , qui ne permirent plus aux mouvemens de reprendre leur ancienne liberté.

Plaies d'armes à feu de la cuisse , compliquées de fracture du fémur. — P*** déjà amputé de la cuisse, eut , dans les journées de juillet , le moignon traversé par une balle ; l'os fut fracturé ; il resta long-temps une fistule qui donna issue à des portions d'os : elle se rouvrit, après s'être cicatrisée , pour laisser écouler du pus ; des érysipèles se manifestent par momens , et ils ne disparaissent qu'après la suppuration. Toutes ces nouvelles inflammations reconnaissent pour cause un ébranlement de l'os qui l'a profondément altéré ; aussi des exfoliations nouvelles , précédées d'abcès , surviennent-elles souvent.

T***eut la cuisse droite traversée par une balle, delà partie supérieure , antérieure et externe vers la partie supé-

vieil re et postérieure ; cette plaie était accompagnée de fracture comminutive du fémur, a l'union du col avec le corps et le grand trochanter, et fut suivie d'une hémorrhagie qui exigea la ligature de l'artère fémorale. Ce fait intéresse le chirurgien , et démontre que la ligature de Tarière, dans une blessure aussi grave, diminue l'inflammation , et la formation du pus qui est nécessairement moindre. La fracture s'est consolidée à la fin , mais avec une grande difformité et raccourcissement.

B*** reçut un coup de feu , de la partie inférieure et interne de la cuisse droite vers le milieu du jarret ; le fémur fut brisé. Il fut plus heureux que le précédent , quoique cependant les mouvemens demeurent très-bornés.

C*** reçut un coup de feu , de la partie inférieure et interne de la cuisse droite vers l'externe ; l'os fut atteint profondément ; l'inflammation qui survint se continua le long du fémur, par le tissu cellulaire qui s'y trouve , et occasiona une ankylose du genou par les adhérences de la membrane synoviale.

V*** fut amputé de la cuisse gauche pour un coup de feu qui avait déchiré les chairs et fracassé le fémur.

P*** reçut un coup de feu de la partie supérieure et externe de la cuisse à la partie interne de la fesse; le grand trochanter fut atteint profondément; le cal se fit, mais avec difficulté et gêne dans les mouvemens.

H*** fut blessé par une balle, qui, delà partie supérieure et externe , chemina vers la pointe de la fesse ; les os furent brisés à l'union du col du fémur avec le corps ; la fracture ne se consolida pas : le membre est resté raccourci et atrophié.

H*** eut la cuisse gauche traversée de la partie inférieure et externe vers la partie supérieure et externe du jarret , immédiatement au-dessus du condyle externe du fémur. La

guérison n'a été obtenue qu'avec déformation du genou , qui se trouve porté en dedans.

B*** eut la cuisse gauche traversée, de la partie supérieure et externe vers la pointe de la fesse ; la tubérosité de l'ischion fut fracturée. Cette blessure grave se compliqua d'abcès , d'eudurcissemens du tissu cellulaire , de la partie postérieure de la cuisse, et d'érysipcle. Cet endurcissement et ce gonflement , dus a l'irritation continuelle du tissu cellulaire, et à la déposition d'une lymphe coagulable qui prenait beaucoup de dureté, comme dans certaines nécroses, n'ont pu être détruits instantanément ni par les larges vésicatoires, ni par les émolliens et le repos. Pendant long-temps la tubérosité de l'ischion resta mobile, toujours mue par les muscles demitendineux , demi-membraneux et biceps , dont l'action perpétuelle a empêché la cicatrisation de l'os.

11 résulte de ces faits assez nombreux que toutes les fois que l'os a été brisé par une balle, chez un adulte, dont les forces musculaires sont puissantes , il est survenu des inflammations graves, et que le malade n'a guéri après des orages épouvantables , qu'avec un membre difforme et raccourci. Je serais porté, en conscience, a pratiquer, dans ces cas, l'amputation , d'autant mieux que presque toujours les blessés succombent pendant la période aiguë ou a l'abondance de la suppuration. Au reste, s'ils résistent a ces complications formidables , c'est pour conserver un membre incommode , source de douleurs qui n'ont pas de terme.

C'est dans ces plaies d'armes a feu compliquées de fracture, que j'ai vu l'ankylose inévitable du genou, lorsque l'inflammation est près de la membrane synoviale de cette articulation. J'ai observé aussi que le tissu cellulaire qui unit lâchement le triceps au fémur servait de conducteur infaillible a l'irritation qui , de proche en proche , gagnait

le genou , et produisait tantôt des symptômes insidieux d'abord , et qui d'autres fois éclataient avec violence.

L'articnlation du genou est une des parties du corps les plus exposées aux projectiles par sa saillie et son volume. Aussi a-t-elle été fréquemment blessée par des armes a feu.

On divise les plaies d'armes a feu du genou en celles qui affectent seulement le contour de l'articulation, et en celles qui pénètrent dans son intérieur , et déterminent par conséquent la lésion de la membrane synoviale.

Les plaies d'armes a feu du genou peuvent contourner les os, ou intéresser les parties osseuses.

T*** reçut un coup de feu de la partie postérieure et interne du genou gauche , vers la partie antérieure de cette articulation , en contournant le condyle interne du fémur. Les mouvemens sont restés douloureux.

A*** fut frappé d'un coup de feu au genou droit-, de la partie inférieure et externe vers la postérieure , avec lésion du nerf poplité externe. Cette blessure guérit, mais A*** conserva une insensibilité complète de la région externe de la jambe , et une paralysie des muscles abducteurs du pied.

G*** fut atteint d'une blessure par arme a feu , au genou gauche. La balle pénétra a la partie antérieure , inférieure et externe de cette articulation ; elle fut extraite , et le blessé conserva de la difficulté et de la douleur dans les mouvemens.

W*** reçut un coup de feu au genou gauche , de la partie inférieure et interne vers la postérieure. Ce blessé guérit avec

«le la difficulté et de la douleur dans les raouvemeiis; l'adhérence de la cicatrice n'y contribua pas peu.

N*** fut atteint par une balle, a la partie externe du genou droit. Le projectile fut extrait , et le blessé ne conserva que quelques difficultés dans les mouvemens.

L*** reçut un coup de feu au genou droit, de la partie interne et postérieure , vers le milieu du jarret , avec lésion, du nerf sciatique. Après la guérison, il conserva une paralysie incomplète de la partie inférieure du membre abdominal.

L*** reçut un coup de feu , a la partie antérieure et externe du genou gauche ( coup de biscaïen). Il guérit en conservant quelques difficultés dans les mouvemens.

K*** fut atteint d'une blessure par arme a feu, de la partie moyenne et externe du genou , vers la partie postérieure.

Si un projectile parcourt ainsi un chemin plus ou moins long, autour d'une articulation, cela tient assurément à ce qu'elle est frappée obliquement , a ce que la balle glisse sur un tendon, sur un ligament , comme sur une plume d'oiseau, ou bien encore à ce qu'elle rencontre une pointe osseuse qui la dévie dans sa course. Sans ces obstacles , il n'y a aucun doute que l'articulation eût été plus souvent traversée , et que ces plaies eussent été infiniment plus graves, comme nous le verrons plus tard.

Plaies d'armes à feu du genou avec lésion des os. — N*** fut atteint d'un coup de feu au genou gauche, depuis la pointe de la rotule, jusqu'à la partie supérieure du jarret. Il conserve un gonflement du genou et une ankylose.

W*** fut frappé au genou droit, au-dessus du condyle externe du fémur, par une balle qui fut extraite. Il survint une vive inflammation et de nombreux abcès. Ces symptômes consécutifs et alarmans laissèrent dans le membre de la raideur et de la difficulté dans les mouvemens.

S*** eut le genou gauche traversé d'un coup de feu, de sa partie antérieure et un peu externe, vers la postérieure et interne. S*** guérit , mais avec ankylose presque complète de l'articulation. Je range ce blessé dans la catégorie de ceux qui ont eu les os intéressés , l'articulation n'ayant pas été ouverte (quoiqu'on en ait eu l'idée), car pour prouver l'ouverture de l'articulation, il ne suffit pas qu'il y ait eu ankylose.

B*** reçut un coup de feu au devant du genou droit , sur la partie moyenne de la rotule : la balle fut extraite par l'ouverture unique qu'elle avait faite. Ce malheureux a conservé une presque impossibilité de fléchir la jambe par un gonflement des os et des parties molles.

M*** eut le genou droit traversé de sa partie antérieure et interne, vers le jarret, par une balle, a travers le condyle interne du fémur. M*** conserva après la guérison le membre dans un quart de flexion.

F*** reçut un coup de feu au genou droit. Les condyles du fémur furent traversés de la région antérieure et interne, vers la région externe. Cette blessure fut suivie d'une vive inflammation, d'abcès et d'une ankylose incomplète du genou, avec flexion de la jambe sur la cuisse.

C*** fut atteint d'un coup de feu a la partie supérieure et externe du genou gauche. Cette blessure était a ouverture unique et à balle perdue; elle fut suivie d'une ankylose incomplète de l'articulation et de la rétraction de la jambe.

B*** reçut un coup de feu au genou , de la région externe vers la partie postérieure et interne , en traversant le condyle externe du fémur. Le blessé guérit sans ankylose , mais avec atrophie incomplète de la jambe, difficulté et faiblesse dans les mouvemens.

G*** fut atteint par un coup de feu , a ouverture unique, a balle perdue, de la partie externe du genou droit a la hau-

teur du condyle externe du fémur , dans lequel le projectile paraît être logé. Cet homme conserve de la gêne dans les mouvemens.

Les plaies du pourtour de l'articulation , avec lésion des os, sont extrêmement graves, puisqu'elles ont donné lieu, dans presque tous les cas , a une ankylose au moins incomplète. Il n'est pas nécessaire qu'il y ait lésion de la membrane synoviale , pour qu'elle puisse s'enflammer , donner lieu à des fausses membranes, des adhérences, et a une ankylose, puisqu'on la voit être le siège d'inflammations violentes, a la suite du phlegmon , des environs de l'articulation du genou , par continuité du tissu cellulaire. Il est bien plus facile encore de se rendre raison dans ces lésions traumatiques de l'ankylose complète ou incomplète de l'articulation du genou , une fois que les têtes des os qui le constituent ont été traversées par une balle. Les veines nombreuses qui s'y trouvent expliquent admirablement cette fâcheuse complication.

Plaies d'armes à Jeu du genou, avec ouverture de l'articulation. — Les plaies avec lésion de la membrane synoviale ont déterminé des inflammations mortelles pendant la période aiguë, ou bien encore elles ont donné lieu a une abondante suppuration et à la fièvre hectique. On ne peut rapporter que quelques cas extrêmement rares , où, chez les adultes, on a acheté la guérison par de formidables accidens.

Les enfans , dont la membrane synoviale est peu étendue , devront nécessairement être exposés à des terminaisons moins terribles.

B*** reçut un coup de feu au genou gauche, de la région externe a la partie interne et inférieure de la cuisse , à travers l'articulation et avec fracture du fémur. Cette blessure

grave, longue a guérir, détermina de nombreux abcès, et un raccourcissement considérable du membre.

G*** , E*** , T*** et M. D*** furent amputés de la cuisse pour une désorganisation des surfaces articulaires du genou. Ces trois faits viennent de nouveau démontrer combien cette importante articulation fémoro-tibiale est sujette a être frappée par les coups de feu.

Je choisis, parmi les faits les plus remarquables, deux observations qui pourront faire voir quelle est la gravité des plaies de l'articulation du genou.

B*** (Jean), âgé de vingt-sept ans, charpentier, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, fut blessé, le 28 juillet 1850 , à l'articulation fémoro-tibiale droite. Il entra le même jour a la maison de santé du faubourg Saint-Denis, voici ce que j'observai lors de son entrée : la cuisse avait été traversée par une balle dans son diamètre antéro-postérieur , de telle sorte qu'une ouverture existait a la partie antérieure, au-dessus du bord supérieur de la rotule ; il en existait une autre au centre de l'espace poplité. Il s'écoula un peu de sang par la blessure ; le moindre mouvement déterminait de vives douleurs. Je ne débridai pas l'articulation, que je fis envelopper de cataplasmes émolliens. Le 29, des acciden s inflammatoires étant survenus, je fis pratiquer une saignée qui parut les arrêter dans leur développement. Le mieux ne fut pas de longue durée ; bientôt ils reparurent avec une intensité nouvelle , et , malgré une seconde saignée , l'inflammation fit de rapides progrès : j'ordonnai deux applications de sangsues dans le but de hâter la résolution d'un vaste engorgement qui entourait le genou. Le blessé sentit , pendant quinze ou vingt jours, son état s'améliorer, et la plaie, bien qu'elle marchât lentement vers la cicatrisation , semblait cependant perdre de sa gravité ; mais au bout de ce temps, et sans cause appré-

ciable, l'inflammation, qui avait passé a l'état chronique, prit tout a coup un caractère alarmant. Il survint des douleurs aiguës et intolérables, un gonflement extraordinaire, un abattement général ; le faciès prit une expression particulière ; il se développa une lièvre intense. Des sangsues en grand nombre, des applications narcotiques n'eurent aucun succès ; il s'établit une suppuration abondante qui s'écoula de la plaie en avant et en arrière. Le pus, d'abord fétide, épais, gluant et verdâtre, devint plus pâle et plus liquide; bientôt il ne s'échappa plus que par l'ouverture antérieure. Un stylet introduit par cette voie ne traversait pas l'articulation. Il en fut de même quand on voulut, dans les premiers instans, sonder la blessure, A la partie postérieure, quelques esquilles se trouvèrent mêlées au pus , et firent penser que la rotule ou le fémur , ou tous deux a la fois , avaient été intéressés. L'opération ne fut pas encore décidée ; on débrida la plaie antérieure , une tente de charpie y fut maintenue à demeure , et la suppuration continua ; on essaya en même temps l'emploi de la compression. A cet effet, un bandage roulé fut appliqué surtout le membre inférieur; on plaça des compresses graduées autour de l'articulation ; on injecta de l'eau d'orge dans les ouvertures fistuleuses. Tous ces moyens restèrent infructueux. Le malade était faible , le pouls fréquent et petit. L'opium a doses assez élevées ne produisit pas de sommeil. L'amputation fut pratiquée le 50 septembre. Rien de particulier dans l'opération. On réunit par première intention. On donna une potion calmante, et le malade, pendant la nuit, put goûter , pendant plus de deux heures , un sommeil dont il était privé depuis trois semaines.

La plaie du moignon fut retardée dans sa guérison ; au bout de huit jours elle se recouvrit d'une couche blanchâtre qui prit un caractère indolent ; mais l'influence du camphre ap-

pi iqué localement, et quelques toniques à l'intérieur, lui donnèrent un meilleur aspect. La cicatrice était déjà solide , le malade se promenait avec des béquilles , quand il glissa un jour et tomba sur le moignon. Il y eut écoulement de sang parles capillaires, et déchirure de la cicatrice en plusieurs points. Une petite saignée, quelques jours de repos sauvèrent cet amputé.

Les inflammations prolongées et rebelles qu'avait éprouvées ce blessé rendaient intéressant l'examen de l'articulation.

D'abord a la coupe transversale du membre, on apercevait des fusées de pus dans les espaces intermusculaires, et une sorte de dégénérescence des tissus, analogue au prétendu tissu lardacéque l'on remarque autour des articulations qui ont été le siège de tumeurs blanches. Un stylet dirigea le bistouri pour inciser l'articulation tibia-fémorale sur le trajet de la balle. Le projectile avait traversé la cuisse un peu au-dessus de la rotule ; il fut facile de constater la fracture par les esquilles nombreuses du bord supérieur de cet os ; enfin , le stylet pénétra entre les deux condyles du fémur , et sortit par l'ouverture postérieure de la blessure. La balle, agissant comme un emporte-pièce, avait traversé le fémur d'avant en arrière , au centre de l'espace qui sépare les deux condyles , en suivant une direction oblique de haut en bas ; elle était sortie postérieurement a la région inter-condyliennne du fémur , a la partie supérieure et moyenne de la cavité qui s'y trouve. Chose remarquable., les vaisseaux poplités étaient intacts, le corps étranger avait glissé sur eux. L'os ayant été soumis a la macération , on a pu y voir un canal creusé par la balle , dirigé, de haut en has et d'avant en arrière, dans les points précités. Du reste, on apercevait une fracture de l'os à la paroi inférieure du canal accidentel , dans la portion qui unissait encore entre eux les deux condyles , et deux autres

fractures ; Tune de dehors en dedans , l'autre de dedans en dehors , qui ressemblaient a des rayons partis du contour supérieur de l'ouverture antérieure du projectile.

D'après ces notions pathologiques , on peut conclure que le coup de feu a été reçu a peu de distance , que l'artère et la veine poplitées ont été évitées , et que la lésion des rameaux nerveux ne peut expliquer les douleurs intolérables que souffrait le malade. L'inflammation seule de la synoviale l'explique d'une manière plausible.

B*** (Nicolas), âgé de vingt-sept ans, d'une constitution lymphatique, reçut , le 28 juillet i850, plusieurs coups de feu. L'un d'eux blessa grièvement l'articulation tibio-fémorale droite. Une balle , entrée a la partie externe et supérieure de la rotule avait traversé la cuisse derrière cet os, et était venue ressortir à la légion interne , à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur. Plusieurs plaies du membre gauche étaient légères et furent promptement guéries. Le malade fut transporté à l'Hôtel-Dieu. Des cataplasmes, des sangsues sur l'articulation, des saignées, en neuf jours, mirent B*** hors de danger. Quoique aucune plaie n'eût été débridée, la cicatrisation ne se terminait pas, ce qui trahissait une maladie de la membrane synoviale. De petites esquilles avaient annoncé une lésion ou de la rotule, ou de la face antérieure des condyles du fémur ; néanmoins , après être resté quarante-neuf jours a l'hôpital , on l'avertit qu'il pouvait retourner chez lui. Il fut pansé pendant quinze jours par M. Vernois. Ce fut alors que je sondai la blessure; je remarquai que le trajet de la balle n'était nullement cicatrisé à l'intérieur et que les deux ouvertures communiquaient ensemble. De très-petites parcelles d'os étaient mêlées a la suppuration, et, pour peu que le malade marchât, il ressentait dans les parties qui étaient le siège de la blessure des douleurs

quelquefois très-vives. Ces diverses circonstances m'engagèrent à lui conseiller le repos le plus absolu. Cependant il voulut aller présenter une pétition au général Lafayette, qui passait une revue au Champ-de-Mars. Il y alla dans une voiture, dans laquelle il fut secoué horriblement et tellement qu'il se vit obligé d'en descendre, et de faire une grande partie de la route a pied. A son retour, il fut forcé de se mettre au lit. Le soir il eut beaucoup de fièvre, il devint trèsagité , et l'articulation prit un volume considérable. On appliqua quarante sangsues ; le lendemain on le mit au bain ; il y resta deux heures , et éprouva un peu de soulagement. Cet état d'irritation persista quelques jours. Un stylet pénétrait aisément dans l'articulation. A cette époque, il s'en échappait abondamment un pus fétide et gluant; ce dernier caractère ne me laissa aucun doute sur la nature de la maladie. Les forces du malade s'affaiblissant de jour en jour , MM. Vernois et Chaubard lui conseillèrent d'entrer a l'hôpital. Il fut reçu a la maison de santé.

Le 16 octobre 1850, je l'examinai et je pratiquai de larges débridemens sur les deux ouvertures produites par la balle. Le malade témoigna alors une sensibilité extrême. Les incisions pratiquées n'amenèrent pas l'amélioration désirée, et trois jours après , je pratiquai l'amputation de la cuisse a l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Je réunis par première intention.

La dissection de l'articulation démontra que le membre ne pouvait être conservé. La membrane synoviale et les cartilages étaient profondément altérés. Il y avait un commencement de tissu lardacé, analogue a celui que l'on retrouve dans les tumeurs blanches. La face postérieure de la rotule , fracturée , offrait encore beaucoup de petites esquilles détachées. Le fémur était sain.

Le jour même de l'opération, il survint une assez forte hémorrhagie ; cependant je ne levai pas l'appareil , je me bornai a faire des lotions avec de l'eau froide, et le sang ne s'écoula plus. Je levai l'appareil quarante- huit heures après l'opération , et j'aperçus un large caillot d'une épaisseur remarquable, qui couvrait toute la plaie. Je crus devoir ne le détruire qu'en partie, dans la crainte de renouveler rhémorrhagie qui avait été produite par l'artère nourricière de l'os et la musculaire antérieure. Pendant les cinq premiers pansemens, le malade accusa une sensibilité très-vive au moignon. Comme les chairs tendaient toujours a s'écarter, j'appliquai un bandage gommé pour les maintenir relevées. Sous l'influence de ce bandage, la plaie prit un nouvel aspect et marcha vers la cicatrisation. Le malade toutefois se plaignant de ce bandage, on eut recours a la compression ordinaire.

L'indocilité du malade a se soumettre au régime qui lui était prescrit, et l'abus qu'il fit de liqueurs alcooliques, retardèrent long-temps î a cicatrisation, et exposèrent plus d'une fois le moignon a la pourriture d'hôpital , dont il offrit a plusieurs reprises quelques symptômes, qui furent toujours combattus avec succès , par l'application du camphre ; mais bientôt la surface de la cicatrice se couvrit d'une multitude de petits trous qui aboutissaient a l'os malade , et tous les signes d'une névrose devinrent évidens : il fut facile de s'en convaincre par l'introduction du stylet. Ces ouvertures se réunirent en une seule plaie, par où sortit un énorme bourgeon qui n'était que le nouvel os formé par la membrane médullaire. Le fémur était frappé de nécrose dans toute son épaisseur. La membrane médullaire seule servait à le reformer. Le séquestre extrait représente le cylindre entier du fémur

Les plaies de l'articulation tibio-fémorale sont incontes-

tablement plus fréquentes à gauche; fait remarquable, qui s'explique par la position avancée de cette partie tlu corps dans l'action de tirer. Ces blessures diffèrent beaucoup, suivant qu'elles sont simples ou compliquées de la présence de corps étrangers.

L'extraction des corps étrangers de l'articulation tibiofémorale mérite d'autant plus d'attention que les chirurgiens militaires s'en sont occupés avec un soin tout particulier. S'il faut en croire quelques chirurgiens, la position seule du membre a quelquefois presque suffi pour l'extraction du projectile. Percy raconte que M. Florois fut blessé, dans un combat devant Maestricht , et que la balle ne put être trouvée par les médecins présens. Guillemot eut l'idée de plier le genou, et il exécuta cette flexion, malgré l'opposition des hommes de l'art. Le projectile apparut sous la peau, presque a l'instant même ; une incision suffit pour le retirer. Je ne pense pas que l'on puisse, de ce fait exceptionnel, établir une règle générale. Bien loin de la, dans la plupart des cas, tous ces mouvemens, toutes ces tractions exercées sur le membre, n'auraient qu'un effet contraire , surtout si la balle était enfoncée derrière la rotule, et logée dans la poche synoviale. Tout prouve que, chez le blessé dont parle Guillemot, la balle était placée superficiellement. Quoiqu'il en soit, la position sera d'un grand secours , toutes les fois que l'on voudra faire l'extraction a l'aide d'instrumens , avec ou sans dilatation des ouvertures de la plaie.

Débrider une plaie de l'articulation, pour faciliter l'extraction du projectile, est chose presque aussi grave que d'amputer. L'incision ajoute encore au fâcheux état des parties, aggrave les accidens inflammatoires inséparables d'une contusion de la membrane synoviale, et compromet davantage les jours du malade. Aussi si l'on veut sauver la vie au blessé,

en conservant le membre, il ne faut que très-rarement faire des incisions ; car le genou n'est plus dans les mêmes conditions que s'il s'était développé un corps étranger dans son intérieur, puisque dans ce cas, les chairs ne sont pas contuses ; et cependant le blessé succombe souvent alors, après une simple incision faite dans le dessein de l'extraire. Ce ne seraitdonc que si la balle était près de l'ouverture, ou à la portée des instrumens, que l'on devrait agrandir la plaie si la conservation du membre paraissait possible.

La balle étant derrière la rotule, faudra-t-il l'extraire par deux longues incisions parallèles au bord de cet os? Desport les a conseillées, et Percy les approuve; ces chirurgiens les croient assez longues pour introduire le doigt indicateur de chaque main , pour trouver la balle et la chasser. Je crois que si elle flottait au-dessus du genou, dans la membrane synoviale, il serait bon d'inciser dessus. Au rapport de Percv, on extrairait facilement la balle chatonnée dans la rotule. En effet, la position superficielle de cet os, son peu de consistance et le pouvoir qu'a le chirurgien d'agir sans traverser une grande quantité de parties molles, en rendent l'extraction très-aisée. Percy a rencontré une balle enfoncée dans la rotule même.

Cet illustre chirurgien conseille de retirer la balle avec des pinces, si la rotule a été brisée, et si le corps étranger s'est niché entre les condyles du fémur.

Toutes ces extractions sont assurément exécutables, mais l'amputation est bien préférable , et je ne conçois pas qu'un chirurgien tente de conserver un membre ainsi désorganisé.

Malgré le fait suivant, je crois peu a la présence prolongée d'une balle, dans l'articulation, sans accidens. Framboisier raconte qu'une plaie d'arme a feu du genou se cicatrisa, et que plus tard on vit le projectile se montrer sous la peau, d'où on le retira. Il était sans doute placé superficiellement

autour de l'articulation comme dans l'exemple cité. Le projectile peut traverser les condyles du fémur, et se placer dans le creux du jarret ; alors on incise couche par couche , et on en fait l'extraction. C'est le conseil que donne Percy ; cependant je pense que, dans ce cas, l'amputation est encore préférable, puisqu'elle évite la lièvre traumatique et une abondante suppuration après une telle lésion. Mais si le projectile se loge dans un condyle, on le retirera avec le levier ou les pinces ; si pourtant on ne le retrouve pas, on l'abandonnera , sans se livrer a trop de recherches et trop d'efforts inutiles. Plusieurs exemples démontrent que l'on a bien fait de se comporter de la sorte.

Un brave militaire, nommé Puissière (Louis), âgé de 29 ans, entré le 6 juin a l'hôpital Saint-Louis, pour y être traité d'une double plaie d'arme à feu de l'articulation tibiofémorale, a succombé le 19 du même mois. La balle rencontra les genoux, dont elle brisa les deux fémurs, et intéressa, de l'un et l'autre côté, les extrémités osseuses du tibia, Les forces physiques de ce courageux blessé , et la trempe de son aine m'engagèrent a lui proposer un moyen extrême et rigoureux ; une double amputation delà cuisse. Son accident imprévu le frappa d'un tel étonnement qu'il ne put pas croire que la mort était si près de lui, et il pensa qu'il se sauverait sans avoir recours a une mutilation aussi effrayante. Je tentai alors de faire avorter l'inflammation des synoviales, par le repos, les déplétions sanguines et les ablutions d'eau froide, sur les genoux. Quatre et cinq jours se passèrent sans accidens aucuns, et déjà il s'applaudisait de son heureuse résistance, lorsque tout-à-coup une inflammation mortelle des membranes synoviales se développa, d'abord avec lenteur, puis avec violence. Je vis chez ce malade paraître des symptômes formidables, communs dans des cas pareils, et un ictère général.

( 278 ) Il mourut épuisé par la douleur et sous l'influence de l'épidé-

mie régnante.

Malgré l'emploi continuel de l'eau froide, il n'en a pas moins succombé à la violence de l'inflammation, terminaison que peut-être l'amputation aurait pu prévenir.

On peut donc compter sur l'eau froide pour arrêter l'inflammation des synoviales, mais non pour s'opposer à son apparition .

C'est le lieu de dire quelque chose du traitement des plaies d'armes a feu de la cuisse et de la fesse.

Si le corps étranger peut être découvert, il faut a l'instant même le retirer par la plaie, et a l'aide d'une incision pratiquée sur lui. Percy blâme, chez un individu très-gras, les incisions faites a la cuisse et a la fesse. Il préfère les pinces. Il pourrait bien être dans l'erreur sur ce point ; car, en faisant de larges débridemens, on prévient précisément de violentes inflammations, et l'on évite les fusées purulentes, toujours fâcheuses.

L'artère fémorale étant ouverte, faut-il pratiquer l'amputation, comme les anciens le conseillaient? La question est depuis long-temps résolue : on ne doit pas amputer. M. Gerdy a tenté la ligature avec un plein succès, dans un coup de feu qui avait brisé le fémur et déchiré l'artère. La ligature de ce gros vaisseau non-seulement prévient l'hémorrhagie, mais encore éteint l'inflammation et , certainement, diminue l'abondance de la suppuration.

Si, à la suite d'une plaie d'arme a feu, la suppuration ne tarissait pas , et si l'on espérait la guérison , pour faciliter l'écoulement du pus, le chirurgien passerait un sétou au travers des chairs et du loyer pour donner au pus une sortie facile et continue.

Seconde partie du membre pelvien, formée de deux os a 1 instar du manubrium manus , Constituée par des muscles, des aponévroses, de gros nerfs, des artères, la jambe est sujette aux plaies d'armes k feu et aux accidens innombrables qu'elles entraînent presque nécessairement.

Toutes les régions de la jambe ont été le siège de ces blessures. Leur marche n'est pas tout-a-fait la même, car les âges modifient singulièrement leur gravité : par exemple beaucoup plus redoutables chez les adultes que chez les enfans, moins graves chez les individus faibles que chez ceux qui ont de grandes forces musculaires , les plaies d'armes à feu de la jambe offrent un champ vaste au pathologiste pour l'étude de ces blessures , et demandent de sa part de l'expérience, un examen sévère avant qu'il se décide a retrancher ou a laisser exister un membre dans la fausse espérance d'une guérison qui ne peut s'obtenir. Comme celles de la cuisse, ces blessures peuvent être divisées en trois classes. Les unes n'intéressent que les parties molles; dans les autres, il y a lésion des os ; le troisième groupe enfin comprend les complications de corps étrangers, avec ou sans altération des os.

Plaies des parties molles. — ]}*** reçut a la partie interne et moyenne de la jambe gauche un coup de feu qui ne laissa aucune trace après la guérison. La balle s'était creusé un canal sous les tégumens.

B*** fut atteint par un coup de feu , en gouttière , a la partie postérieure et inférieure de la jambe droite, avec lésion et exfoliation du tendon d'Achille. Cette blessure laissa quelque gêne dans les mouvemens.

F*** fut atteint par un coup de feu, de la partie antérieure, supérieure et interne de la jambe droite, vers la région postérieure et externe. Une grande quantité de chairs avaient été traversées ; aussi resta t-il de la difficulté dans les mouvemens.

G*** eut la jambe droite intéressée a sa partie supérieure et interne ; on crut un instant que le péroné avait été atteint.

P*** reçut deux coups de feu, l'un a la jambe, l'autre au pied gauche. La jambe fut frappée par une balle a trois travers de doigt au-dessous de l'articulation tibio-fémorale. Il n'y avait qu'une ouverture, la balle fut extraite, et le blessé guérit parfaitement, sans incommodité ; mais il n'en fut pas de même de l'autre plaie, qui entraîna l'ankylose de l'articulation tibio-tarsienne gauche, et l'atrophie du même pied. Celui-ci avait été traversé de la malléole externe a l'interne.

N*** eut la jambe gauche traversée de la partie inférieure et interne , vers l'externe ; la balle laissa les os intacts , après les avoir contournés en arrière. Il est resté un peu de gêne dans l'exercice des fonctions du membre.

P*** fut frappé a la partie inférieure de la jambe gauche par quatre ou cinq coups de feu. Ces blessures ont guéri, sans laisser ni douleur ni difficulté dans les mouvemens.

P*** reçut a la partie interne et moyenne de la jambe gauche, au-dessus du mollet, un coup de feu, qui fit une plaie en gouttière superficielle ; elle ne laissa pendant la marche aucune trace de son existence.

L*** fut atteint a la partie inférieure et externe de la jambe droite, par un coup de feu, dont il guérit, sans conserver la moindre gène dans l'exercice du membre.

B*** reçut un coup de feu , de la partie interne et moyenne de la jambe droite vers la région postérieure. Comme les muscles ont été profondément intéressés , il en est résulté une adhérence intime de la cicatrice aux parties lésées. Les consé-

quences d'une semblable plaie sont faciles à concevoir sans aucune autre explication.

P *** Reçut un coup de feu à la partie supérieure et externe de la jambe droite ; ce blessé a conservé peu de gêne dans les mouvemeus.

P*** eut la jambe gauche frappée d'un coup de feu, de la partie supérieure et interne, vers la postérieure.

M*** fut frappé par une balle morte, a la partie antérieure et moyenne de la jambe droite. La guérison eut lieu sans la moindre infirmité.

B*** fut blessé, dans cinq ou six endroits, à la partie interne de la jambe et de la cuisse gauche. Quelques personnes ont pensé que ces blessures étaient produites par des éclats de balle; cet avis ne fut pas général.

L*** eut la jambe traversée de la partie antérieure vers la postérieure, avec destruction des tendons des péroniers latéraux. Il est resté beaucoup de gêne dans les mouvemens. M*** guérit sans infirmité d'un coup de feu reçu a la partie moyenne et antérieure de la jambe droite. La balle fut extraite.

D*** eut la partie moyenne et externe [du mollet droit traversée vers la partie interne, il guérit, mais avec douleurs et difficulté dans les mouvemens , pendant la contraction des muscles.

D*** fut atteint a la jambe gauche , par un coup de feu, de la partie interne et inférieure vers la postérieure, a travers l'origine du tendon d'Achille ; de la gêne et difficulté dans les mouvemens après la guérison.

B*** reçut un coup de biscaïen a la partie postérieure et inférieure de la jambe gauche , avec lésion de l'extrémité du tendon d'Achille. La cicatrice est restée adhérente, et le blessé a conservé un peu de gêne dans les mouvemens.

A*** reçut un coup de feu a la jambe ; la balle traversa les chairs seulement, du côté interne, vers l'externe. Cette blessure guérit sans laisser subsister aucune incommodité.

G*** eut les chairs de la partie inférieure du mollet gauche traversées par une balle. Même bonheur pour ce blessé que pour le précédent.

B*** reçut a la jambe droite, de la partie interne vers la région supérieure du mollet , un coup de feu qui traversa les chairs seulement, et les suites furent aussi heureuses que pour les malades ci- dessus.

M*** eut la jambe droite traversée de sa partie antérieure et inférieure vers l'externe, avec lésion des tendons des péroniers latéraux et du péroné lui-même ; la cicatrice fut adhérente. Les mouvemens pour cela même demeureront gênés » jamais.

A*** eut la jambe gauche atteinte vers sa partie inférieure et externe, par une balle morte. Cette ouverture unique et superficielle ne laissa aucune gêne dans les mouvemens.

Il n'en fut pas de même pour C***, qui fut blessé superficiellement a la partie interne et moyenne de la jambe gauche.

L*** eut la jambe gauche traversée dans les chairs par une balle, de la partie interne vers l'externe. La jambe droite fut aussi atteinte, de sa partie inférieure et externe vers l'interne. Il guérit sans infirmité.

B*** reçut une balle a la jambe droite, au-dessus de la malléole externe. Cette blessure en gouttière avec adhérence de la cicatrice aux tissus fibreux , laissa un peu de douleur dans le membre.

D*** reçut une double blessure; l'une à la partie antérieure, inférieure et un peu interne de la jambe gauche, l'autre a la partie postérieure et inférieure de la droite. La balle contourna le tendon d'Achille.

B*** reçut aussi une double blessure; l'une s'étendait de la pointe de la fesse à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche ; l'autre traversait les chairs seulement du bord externe de la jambe droite. Ces deux blessés ont conservé de la difficulté dans les mouvemens.

F*** et Lan*** eurent le mollet droit traversé par une balle, de la partie inférieure et interne, vers la postérieure. Lan*** et F*** ont guéri sans infirmité. P*** fut frappé par un coup de feu a la partie postérieure et externe de la jambe gauche. Cette blessure en goutttière guérit, mais avec adhérence, d'où il est résulté une certaine difficulté dans les mouvemens.

B*** reçut un coup de feu a la partie postérieure et inférieure de la jambe gauche, avec atteinte légère au tendon d'Achille ; l'adhérence de la cicatrice est la source de douleurs dans les mouvemens.

Q*** reçut un coup de biscaïen de la partie antérieure et supérieure de la jambe gauche vers la postérieure. La blessure guérit, mais avec adhérence de la cicatrice. Q*** conserve de la gêne dans les mouvemens, et de la douleur dans l'exercice du membre.

P*** eut la jambe gauche traversée de la partie moyenne et postérieure vers la région interne et supérieure. L'extrémité correpondante du tibia fut contournée ; le blessé conserve peu de difficulté dans les mouvemens.

M*** eut la jambe droite traversée de la partie inférieure et interne vers la région antérieure et inférieure. Le tibia fut contourné , et les mouvemens demeurèrent intacts.

D*** reçut à la partie postérieure de la jambe gauche un coup de feu qui produisit une blessure en gouttière , et qui intéressa profondément les muscles jumeaux. D*** guérit,

avec adhérence de la cicatrice et beaucoup de gène dans les mouvemens.

De tous ces faits, il résulte évidemment que la jambe gauche a été bien plus souvent blessée que la droite. Sa position avancée dans le combat en fournit une explication simple et naturelle.

Une remarque non moins importante , et qui est aussi l'expression des faits, est la suivante : Va où le tissu cellulaire est dense, Ta où la peau prête peu, comme au devant du tibia, la cicatrisation se fait avec une lenteur remarquable. Dans les régions où il existe des tendons, lorsqu'ils ont été mis a découvert, la cicatrisation se fait long-temps attendre, et n'arrive qu'après l' exfoliation de plusieurs parties tendineuses. 11 faut noter aussi que dans ces divers points, où le tissu cellulaire est peu abondant, et qui sont le siège d'une pression continuelle, la guérison doit nécessairement être beaucoup retardée. Les exemples ne me manqueraient pas , je me bornerai toutefois a citer la partie saillante du tendon d'Achille, le tibia , et le coude-pied.

Dans les points où le tissu cellulaire est peu abondant, où l'inflammation s'est prolongée, où se trouve un os ou un tendon, la cicatrice devient adhérente, parce qu'elle est formée aux dépens du tissu cellulaire extérieur, du tendon, ou du périoste. C'est ce que l'on observe d'une manière constante et invariable toutes les fois que l'os ou le tendon se sont exfoliés. On peut conclure aussi des observations que nous avons rapportées, que l'adhérence d'une cicatrice détermine, par les tiraillemens qu'elle entraîne, des douleurs qui, pour la violence, sont en rapport avec son étendue. Il est donc facile de se rendre compte de la gêne que la plupart d£s blessés ont conservée dans les mouvemens, puisque cette gêne dépend le plus oi-

dinairémént de la douleur, souvent de la difficulté que les muscles éprouvent à glisser les uns sur les autres, quand l'inflammation a été vive, ou bien quand elle a existé a l'extérieur des tendons.

Plaies d'armes à feu de la jambe, avec fracture des os. S*** reçut un coup de feu, a la partie antérieure et inférieure de la jambe gauche, qui intéressa profondément le péroné. Il resta après la guérison de la difficulté dans les mouvemens et une grande faiblesse dans le membre.

F*** eut la jambe droite traversée, de sa partie postérieure et inférieure vers l'antérieure , par un coup de feu qui brisa aussi le péroné ; cette blessure laissa après sa guérison une difficulté permanente dans les mouvemens, qui n'avaient lieu bien souvent qu'avec douleur.

L*** eut la partie inférieure de la jambe droite frappée par une balle qui la traversa de la partie antérieure vers la postérieure, en brisant la malléole externe. Cette plaie guérit avec ankylose incomplète de l'articulation du pied, et gonflement considérable du bas de la jambe. Le blessé est privé du libre exercice de ce membre , et conserve beaucoup de gêne et de douleur dans les mouvemens.

M*** fut blessé, a la partie supérieure et antérieure de la jambe gauche, par un coup de feu qui traversa le tibia. Cette blessure fut suivie de nécrose, d'atrophie de la jambe et d' ankylose incomplète.

D*** reçut un coup de feu a la partie antérieure, supérieure et un peu interne, de la jambe droite. Le tibia fut perforé; de nombreux abcès se développèrent au jarret, et l'ouverture d'entrée de la balle n'a pu encore guérir, à cause de la nécrose moléculaire du tibia ; la blessure était à ouverture unique.

C*** reçut à la partie antérieure de la jambe droite un coup de feu , a ouverture unique et à balle extraite, compliqué de fracture du tibia. Il se développa plusieurs abcès, et on fut obligé d'extraire de nombreuses esquilles ; aussi la jambe resta-t-elle déformée et incapable de recouvrer jamais le libre exercice de ses mouvemens.

M*** reçut un coup de feu a la jambe gauche , de la partie moyenne et interne vers l'externe. Il y avait en outre fracture comminutive des os. Cette plaie guérit , mais avec la presque impossibilité pour le blessé de se servir de ce membre. G*** reçut a. la jambe gauche, de la partie interne et supérieure vers l'antérieure, un coup de feu , avec fracture comminutive du tibia; il survint une vive inflammation et de nombreux abcès. Malgré cesaccidens, G*** guérit, mais avec raccourcissement, atrophie et flexion de la jambe sur la cuisse. F*** eut la jambe droite blessée par un coup de feu, qui brisa comminutivement le tibia , de sa partie moyenne et antérieure vers le mollet. Cette blessure guérit , mais avec raccourcissement du membre, et gêne permanente dans les mouvemens ; le tibia fut nécrosé dans une grande étendue.

C*** fut atteint d'un coup de feu, a la partie moyenne de la jambe droite, avec fracture des deux os ; il guérit avec raccourcissement et courbure de la jambe.

F*** T*** eut les deux os de la jambe droite brisés vers la partie moyenne, par un coup de feu ; des portions d'os entretinrent long-temps cette blessure.

y*** reçUt un Coup de feu, a la partie supérieure , antérieure et interne de la jambe droite, avec fracture du tibia. Cette blessure, a ouverture unique, laissa après la guérison de la douleur et du gonflement dans l'os.

L'observation de P***; quoique les os n'aient pas été fracturés, n'en est pas moins remarquable par la perle de sub-

stancc et la cause qui l'a produite. P*** fut frappé par m> boulet à la partie interne du mollet droit. Cette plaie d'arme a feu, avec perte de substance aux muscles du mollet, laissa une grande difficulté dans les mouvemens , avec douleur et faiblesse dans la marche produite par la diminution des forces musculaires.

B*** reçut au-dessusdu talon droit, du côté interne, a l'externe, un coup de feu qui passa entre le tendon d'Achille, le calcanéum, le tibia et le péroné. Cette blessure, compliquée de la lésion des os , laissa après elle beaucoup de gêne et de la roideur dans les mouvemens.

M*** fut frappé par un coup de feu a la partie inférieure et externe de la jambe gauche; le péroné fut fracturé. Il resta une gène permanente dans les mouvemens.

P*** D*** reçut à la partie moyenne de la jambe droite, de la région antérieure et interne vers la partie postérieure , un coup de feu compliqué de fracture comminutive du péroné et du tibia. Cette blessure laissa beaucoup de gêne et de difficulté dans les mouvemens.

K*** fut atteint d'un coup de feu a la jambe droite, de la partie supérieure et interne vers l'externe, avec lésion du péroné. Aussi K*** conservera-t-il une grande gêne et une grande difficulté dans les mouvemens.

S*** fut un des plus malheureux par la gravité de sa blessure : le même coup de feu frappa les jambes, presque au même endroit. Les deux plaies occupaient la partie supérieure et antérieure ; elles étaient compliquées d'une fracture comminutive des os, excepté d'un côté, où le péroné avait été ménagé, et le tibia intéressé profondément. Pour qu'une pareille blessure ait été produite par la même balle, il a fallu que les jambes fussent sur la même ligne et que le coup de feu fut tiré obliquement ; autrement la balle aurait traversé la

jambe pour déchirer les parties molles et les parties solides dans une autre direction. Il existait un tel désordre a la jambe , les os étaient tellement brisés, qu'il était impossible de conserver le membre. Je pratiquai a l'instant même l'amputation de la cuisse, et je dirai tout a l'heure les raisons qui me firent prendre ce parti de préférence à la désarticulation tibio-fémorale. Je conservai l'autre jambe, quoique la guérison ne dût s'obtenir qu'après une nécrose étendue, des abcès et enfin une grande difformité, c'est en effet ce qui eut lieu. J'ai revu ce blessé, dans le mois d'octobre iSoi, il restait encore une fistule qui indiquait la nécrose d'une partie de l'os. Déjà il était sorti beaucoup d'esquilles; la jambe était excavée en avant, courbée en arrière, et il fallait pour donner un peu de solidité au membre, le soutenir par du carton et du cuir bouilli .

On peut, je crois, établir une grande différence entre les fractures de la partie supérieure de la jambe et celles qui occupent la région inférieure. J'ai eu l'occasion de voir un grand nombre de fractures, et de tirer de leur rapprochement quelques remarques utiles. Toutes les fois qu'une fracture oblique a eu lieu, vers la région inférieure du membre, chez un homme dont les forces musculaires sont puissantes, malgré l'appareil le plus convenable, malgré la demi-flexion, malgré la résection des deux extrémités de l'os, pratiquée dans le but de ne pas laisser les parties molles irritées par leurs aspérités , toujours, ou presque toujours, la mort est survenue après une série de symptômes formidables, d'inflammation, de suppuration, d'érysipèle et de gangrène, et dans quelques chances que l'on a appelées heureuses , les malades ne se sont sauvés qu'après avoir été cent fois au bord de la tombe, et en conservant un membre déformé.

On a si bien reconnu la gravité des accidens qui surviennent dans les cas de plaies aux tégumens, avec fracture obli-

que,accidensoccasionés par l'augmentation d'irritation produite par les extrémités de leur fracture, que l'on a voulu n'en pas détruire la seule pointe de l'os, mais encore en retrancher un pouce ou un pouce et demi. Loin de diminuer l'inflammation , on n'a fait que l'augmenter par les secousses des traits de scie, les déchirures des chairs , le décollement du périoste, et en laissant à l'os une plus grande mobilité, par l'action des forces musculaires , qui amenait presque inévitablement une fausse articulation , le cal ne pouvant alors se former qu'avec une peine extrême. J'ai vu pratiquer plusieurs fois cette résection, et toujours sans succès. La mort ne tardait pas a enlever le malade , après une violente inflammation , ou la gangrène ellemême.

J'ai dit qu'après la resection des extrémités osseuses, le cal ne se formait qu'avec lenteur : cela laisse à entendre qu'il peut cependant encore se faire , malgré le retranchement des bouts de Vos. C'est en effet mon opinion , et elle est fondée sur plusieurs faits; parmi eux, j'en choisirai un seul.

Une vieille femme fut apportée a l'hôpital Saint- Antoine, lorsque j'y faisais le service en qualité d'interne. Elle avait une fracture oblique delà région inférieure de la jambe; on ne réséqua point les os, et on voulut lui conserver le membre, mais il survint des inflammations phlegmoneuses. Par son abondance, la suppuration menaça d'abord les jours de la malade, puis elle diminua, sans cesser complètement ; comme le pus est formé par le sang , cette malheureuse femme , déjà âgée, finit par mourir épuisée, et faute de matériaux pour entretenir la vie.

Je fis l'autopsie, des bourgeons charnus étaient développés a la surface large et suppurante de la plaie; tout le calibre de l'os était nécrosé , excepté une seule pointe qui semblait s'avancer dans l'épaisseur de cette portion morte ; mais elle

était isolée, séparée par un énorme bouchon qui sortait pai une fissure entre l'os vivant et l'os frappé de mort. Ce volumineux bourgeon, masse nouvelle, représentait, l'os primitif. Déjà des points osseux parcouraient la formation récente qui s'avançait en bas, comme pour rejoindre le cal inférieur, et communiquer avec lui. Pour moi, il n'est pas douteux que la membrane médullaire n'eût fini par organiser un os parfait, et remplacer ainsi le périoste proprement dit.

C'est le même phénomène que j'ai observé à la suite des amputations pratiquées dans les journées de juillet, lorsque la nécrose frappait toute l'épaisseur du cylindre d'un os amputé. C'était alors que l'on voyait d'énormes bourgeons surgir de la membrane médullaire et expulser ainsi tout le cercle osseux , C'est ce quej'Vi eu l'occasion d'observer entre autres chez le nommé Bailli , qui avait subi courageusement l'amputation de la cuisse.

Si nous continuons le parallèle des fractures de la partie moyenne et inférieure de la jambe, nous voyons que celles qui ont leur siège a la région la plus volumineuse du membre, se déplacent moins facilement , les muscles soutenant les fragmens et les deux os se servant mutuellement de soutien par l'étendue des surfaces. Il résulte de Ta que , dans les premières où la mobilité n'est pas si grande, les suites sont moins fâcheuses que dans les secondes , où il existe des dispositions contraires, et par conséquent plus de gravité. De la il découle aussi tout naturellement que chez les personnes où les forces musculaires sont peu énergiques , comme chez les femmes et les enfans, les fractures offrent moins de danger même pour celles qui occupent la partie inférieure du membre.

Le tibia, a cause de sa position , de sa largeur et de sa nature spongieuse , a souvent été perfoflé complètement ou incomplètement , et il en est résulté des accidens variables en

gravité. Nous avons vu, dans les faits cités plus haut, qu'il est survenu des abcès nombreux, et que le traitement antiphlogistique, les larges et profondes incisions suffisaient h peine pour tarir la suppuration.

Des abcès interminables transformés en fistules aboutissant à de larges nécroses, ont été une des terminaisons les plus fréquentes des blessures de la jambe. A la suite de ces nécroses étendues , de ces suppurations abondantes , la guérison a'a été obtenue qu'après un temps très-long, et encore le blessé conservait-il un membre difforme, courbe, ou une raideur permanente dans les mouvemens, qui, le plus ordinairement, demeuraient impossibles.

La courbure à l'endroit du cal est facile à expliquer ; si l'on fait attention que les forces musculaires suffisaient pour rendre difforme une cicatrice , qui ne se solidifiait qu'avec une lenteur extrême.

Nous avons vu encore, que lorsqu'une balle avait traversé une malléole, ou un condyle du tibia , l'inflammation se manifestait avec violence autour de l'articulation ou dans l'articulation elle-même. La membrane synoviale s'enflammait donc partiellement ou en totalité , circonstance qui établit une grande différence pour la gravité. Aussi le malade a-t-îl guéri, tantôt avec difficulté, tantôt l'impossibilité absolue mouvemens de l'articulation.

Lorsqu'un projectile a traversé une gaine de tendon , ou passé dans un endroit où il existait une bourse muqueuse, le mouvement est resté singulièrement gêné, tout glissement étant impossible. N'avons-nous pas vu une balle passer entre le calcanéum, le tendon d'Achille, le tibia et lé péroné, et rendre la marche difficile par la disposition de cet uiile glsssement des tendons sur des parties toujours humides, et qui ont cessé de l'être par des adhérences solides et intimes?

La connaissance de ces faits est importante pour établir un pronostic sûr et positif.

J'ai rapporté une objection remarquable d'incomplète destruction du mollet. On a pu voir qu'une fois le muscle diminué, la contractilité qui en dépend a perdu de son énergie, en raison de la perte de substance. De telle sorte que s'il y avait fracture de la jambe avec désorganisation considérable du mollet , l'amputation paraîtrait nécessaire.

Les larges débridemens dans les plaies d'armes a feu de la jambe sont indispensables pour prévenir les fusées- de pus et les étranglemens du membre ; mais il ne faut mettre a découvert qu'avec ménagement le point où existe la fracture, afin d'empêcher le contact de l'air sur les fragmens et la nécrose qui serait alors inévitable.

Lorsque les artères de la jambe sont ouvertes , la compression ne pouvant être faite sans danger, et la ligature n'étant pas praticable dans la blessure , on interrompt alors le cours du sang dans le membre , en posant un lien sur l'artère crurale. La chirurgie maintenant approuve une semblable conduite, et compte plusieurs succès.

Les abcès seront ouverts largement , les fistules agrandies r pour extraire les portions d'os nécrosées , et celles-ci doucement ébranlées , de temps en temps , pour être retirées après plusieurs secousses.

C'est ici le moment de rapporter une observation curieuse, avant de discuter les avantages et les inconvéniens de l'amputation de la cuisse comparée a l'extirpation de la jambe, dans l'articulation tibio-fémorale ; car je me trouve conduit tout naturellement à discuter la différence qui existe entre ces deux genres d'ablations, puisque dans ces blessures, où la vie du malade est si souvent compromise, la désarticulation

du genou serait plus facilement faite que dans une autre maladie, toutes choses étant égales d'ailleurs.

M*** (Antoine), âgé de 15 ans, porteur d'eau, reçut, le 28 juillet 1830, dans la rue de l'Echiquier, un biscaien, qui lui fractura comminutivement la jambe gauche. 11 entra le même jour a la maison de santé. L'aspect de la jambe annonçait des désordres effrayans ; la contraction des muscles jumeaux avait fléchi le membre , de manière que les extrémités des fiagmenstant supérieurs qu'inférieurs venaient s'arc-bouter contre les tégumens, et menaçaient de les déchirer. Le malade couché, je constatai une fracture comminutive des deux os. Je trouvai des esquilles nombreuses et volumineuses a la partie antérieure et moyenne du tibia.

L'indocilité du blessé et les mouvemens qu'il faisait sans cesse nécessitèrent l'emploi d'un bandage contentif ; mais les nombreuses complications de cette blessure me firent renoncer a son usage. L'amputation me semblait indiquée; cependant, avant de la pratiquer, je voulus tenter de conserver le membre. Je commençai par débrider largement les ouvertures d'entrée et de sortie du projectile qui se trouvaient a la partie moyenne et interne du tibia d'un côté, et un peu plus bas du côté opposé. Des incisions de trois pouces de longueur environ , des cataplasmes émolliens et une large saignée étaient destinés a combattre des inflammations diverses qui mè semblaient inévitables, d'autant mieux que le sujet était jeune et vigoureux. Mes craintes se réalisèrent malheureusement. Le lendemain toute la jambe était tuméfiée, de telle sorte, qu'on ne pouvait pas même reconnaître la fracture.

Le jambe fut posée sur un coussin de paille d'avoine, que l'on maintint appliqué sur les côtés du membre fracturé, avec des cordons. Par ce simple appareil , j'obtins une immobilité complète. Cependant comme il augmentait la chaleur mot-

bide , je me vis forcé, le quatrième jour , de le remplacer par celui de M. Saint-Martin. Il me sembla que, par cet appareil eontentif et extensif, j'éviterais cette incommode chaleur. Il consiste daus une boîte formée de trois pièces, une postérieure et deux latérales.

Ces deux dernières sont faites de manière a pouvoir devenir parallèles a la paroi postérieure; elle sont maintenues dans cette position , au moyen de cordons que l'on noue sur la face antérieure delà jambe et du pied. Des compresses longuettes, des bandelettes en nombre suffisant pour recouvrir le membre et une alèze placée au fond de la boîte, complètent l'appareil. On a soin de remplir avec de la charpie l'espace qui peut exister entre la jambe et la paroi interne de la boîte.

Une genouillière munie de deux oreilles, une guêtre avec des liens fixés sur les deux côtés du membre, complètent cet appareil extensif qui est d'une application facile, quoique compliqué. J'avoue que je n'ai pas été trompé dans mon attente.

Après deux mois de pansement a plat et d'une suppuration abondante, tout céda à un traitement énergique. On arrosa la blessure avec l'eau-de-vie camphrée, et a l'intérieur le malade fit usage d'une potion tonique. Sous l'influencede ces moyens, la fièvre et la suppuration se dissipèrent. Ce jeune homme recouvra l'appétit , le cal se consolida, les plaies se cicatrisèrent, et il ne resta que trois fistules, qui annoncèrent la présence de portions d'os encore nécrosées. Le 6 septembre, je pratiquai sur les points fistuleux des débridemens étendus ; je retirai plusieurs esquilles. Le 7, je renouvelai ma tentative, sans être cette fois aussi heureux ; je sentis un séquestre assez volumineux, mais je ne pus l'extraire. Cette petite opération fit souffrir le malade: le lendemain, il survint delà fièvre, et un érysipèle se déclara autour des incisions. Ces complications cédèrent a des applications éniollientes et a la diète. La jambe

revint peu a peu a son volume naturel , en conservant seulement un peu d'oedème. Les fistules disparurent en partie. Au reste , le malade marche , mais il se sert difficilement du membre. La gravité de la blessure ne me faisait pas espérer une terminaison aussi heureuse.

La jambe est tellement désorganisée , qu'il faut choisir entre la désarticulation du genou et l'amputation de la cuisse, quelle est celle que l'on doit préférer ?

Si l'on a égard seulement a la rapidité de l'opération et a l'appréciation des parties charnues , il n'y a aucun doute que la désarticulation du genou ne soit préférable a l'amputation de la cuisse. Cette opération est, en effet, très-rapide : les saillies osseuses sont si bien dessinées, que le chirurgien le moins exercé peut la pratiquer avec une promptide étonnante. M. Velpeau, dans les derniers temps a réduit cette grave opération a un degré de perfection et de simplicité remarquable. Il rejette le lambeau que l'on taillait avant lui aux dépens du mollet pour recouvrir les surfaces articulaires. 11 charge la peau seule de remplir cet office, et pour cela, il incise circulairement a quelques travers de doigt (trois) audessous de la rotule; il relève cette membrane comme une manchette, coupe les moyens d'union entre les surfaces articulaires, et sépare brusquement la jambe de la cuisse.

Ce procédé simple et ingénieux est dépouillé d'une partie des inconvéniens attachés à cette opération , mais il ne peut les éviter tous. M. Velpeau a réussi complètement chez un jeune enfant, que j'ai eu l'occasion de voir a l'hospice des Orphelins, rue du faubourg Saint-Antoine. La peau du genou était dure, comme calleuse; elle n'offrait aucune espèce de rupture. Par l'ancienne méthode, on réussissait quelquefois aussi , mais la plupart des chirurgiens avaient fini par l'abandonner entièrement, car ils'préféraient l'amputation de la cuisse

a cette désarticulation. Je pense que cette dernière opération ne doit pas être bannie et exclue complètement. Je préfère cette désarticulation chez les en fans, et je la repousse chez les adultes ; cette manière de voir est tout-a fait subordonnée aux dispositions anatomiques.

Mon opinion est basée sur ce que la membrane synoviale qui tapisse les surfaces articulaires du genou, est très-susceptible de s'enflammer, et que son inflammation surpasse beaucoup en gravité l'amputation de la cuisse , malgré les justes reproches adressés a celle-ci, relativement à la masse de chairs à couper et malgré la fièvre traumatique, quelquefois si intense. L'amputation du genou laisse une cicatrice solide, dit-on, qui s'obtient sans ou avec suppuration; et alors même, elle est encore plus rapide que celle qui succède a l'amputation de la cuisse , puisque les cartilages s'exfolient avec une rapidité très-grande a cause de la vitalité des surfaces articulaires, et des nombreux vaisseaux qui s'y distribuent. Cependant on peut objecter que l'amputation de la cuisse est suivie plus qu'on ne le pense, d'une réunion par première intention , si l'on excepte les points par où passent les fils. Sur quatorze amputés de la cuisse, de la jambe, du bras et del'avant-bras, j'ai obtenu six réunions immédiates ; il n'en est mort que deux, qui ont succombé, l'un à la pourriture d'hôpital , l'autre a une pleuro-pneumonie. La rapidité de la cicatrisation ne serait donc pas a invoquer pour préférer la désarticulation du genou a l'amputation de la cuisse.

Chez l'enfant , la membrane synoviale tapisse les surfaces articulaires; mais elle a encore a cette époque de la vie peu d'étendue ; elle ne forme qu'un faible cul-de-sac au-dessus de la rotule; aussi l'inflammation est-elle moins violente et la désarticulation présente-l-elle beaucoup plus de chances de succès. Chez l'adulte, au contraire , la synoviale représente

une énorme poche au-dessus de la rotule et des condyles du fémur, où elle s'avance derrière les muscles cruraux. Cette membrane peut devenir alors le siège d'une inflammation redoutable, et mortelle dans la plupart des cas. Témoin plusieurs fois de la violence de cette imflammation , j'ai observé les symptômes suivans :

Le genou acquiert dans ces circonstances une telle sensibilité, qu'il ne peut supporter le toucher le plus léger. Une rougeur érysipélateuse , uniforme , s'empare de toute la peau qui le recouvre , un gonflement œdémateux gagne toute la partie inférieure de la cuisse, et occupe tout le contour de l'articulation. Cette tuméfaction est surtout évidente au-dessus de la rotule, et a l'endroit où existe le prolongement de la capsule synoviale. Il survient du délire, la langue se sèche, et la mort ne tarde pas a mettre un terme a ces accidens inflammatoires. Quelquefois le malade succombe a une suppuration abondante, à des abcès survenus dans l'épaisseur de la cuisse, etc.

A la maison de santé, j'ai pratiqué cette désarticulation pour une grangrène survenue a la suite d'un écrasement de la jambe. Je suivis le procédé de M. Velpeau. Le malade, âgé de 50 ans , d'une forte constitution , parut revenir a lui pendant vingt-quatre heures. Le délire cessa, la langue redevint humide, le pouls reprit de la plénitude , de petit qu'il était ; enfin tout annonçait qu'il n'était plus sous l'influence de la gangrène ; ce calme ne fut pas de longue durée. Bientôt le genou se tuméfia , la peau rougit , il se manifesta un œdème a la partie inférieure de la cuisse, une vive inflammation s'alluma ; les douleurs devinrent insupportables; la langue se sécha, le délire reparut, et l'amputé succomba après un trouble indéfinissable vers la région du cœur. Ce trouble avait la plus grande ressemblance avec celui que l'on observe dans les phlébites graves. A l'autopsie , je trouvai une inflammation

purulente et phlegmoneuse dans toute rétendue de la membrane synoviale qui représente le cul-de-sac, et du pus dans les replis qu'elle forme derrière les fibro-cartilages des condyles du fémur. La peau était agglutinée dans quelques points sur la surface de la plaie. Je me suis reproché de n'avoir pas retranché le membre dans la continuité de la cuisse, car, je suis porté a penser ainsi d'après l'amélioration survenue a la suite de l'opération.

C'est a cette vaste membrane synoviale , qui en outre du prolongement qu'elle fournit au-dessus de la rotule , en envoie d'autres très-étendus sur les côtés des condyles, et derrière eux, pour revêtir les ligamens croisés, que sont dus les accidens trop souvent funestes qui surviennent a la suite de celte désarticulation.

Il me reste a examiner les plaies d'armes a feu de la jambe compliquées de la présence de corps étrangers. Sans que j'aie rien a ajouter ici qui leur soit particulièrement applicable, je dirai cependant quelques mots de leurs complications.

Toutes les fois que ces blessures ont été compliquées de la présence d'une balle, ou d'un projectile quelconque, et que l'on a pu extraire le corps étranger a l'instant même, il n'est survenu aucun accident nouveau.

Lorsqu'une balle a été extraite de certaines parties de la jambe , et qu'il est demeuré de la difficulté dans les mouvemens, il faut attribuer cette gêne a l'action même du projectile , et a la désorganisation des muscles, comme dans le fait suivant :

S*** reçut a la partie inférieure et externe de la jambe gauche , un coup de feu , qui laissa après lui de la difficulté et delà gêne dans les mouvemens. Les péroniers latéraux avaient été lésés. On a rapporté des exemples de la présence de corps

étrangers qui sont demeurés un temps fort long dans l'épaisseur de la jambe.

On dit que Ravaton travailla pendant toute une heure, tirant de tous côtes , et avec toutes sortes d'instrumens, sur une portion d'anse de bombe , du poids de trois livres , et qui serait demeurée deux mois entre le tibia et le péroné. Il est inconcevable que Ravaton ait rapporté un fait , qui ne peut tomber sous le sens , et qui nous paraîtrait imaginaire, si l'on ne devait ajouter foi y malgré le peu de vraisemblance , à ce que nous dit Ravaton. Je ne pense pas non plus que Ton puisse extraire une portion de projectile semblable , engagée entre le tibia et le péroné, au moyen de coins de dilatation, comme le conseilleM. Percy. L'amputation de la jambe serait préférable à ces douloureuses et dangereuses tentatives.

Si, comme nous l'avons vu, les corps étrangers extraits a l'instant même, ne sont la source d'aucun accident, il en arrive autrement lorsqu'ils sont demeurés au sein des tissus sans avoir pu être retrouvés.

Moder (Jean), entré le 6 juin, a l'hôpital Saint-Louis, en est un exemple. Il reçut un coup de feu a la jambe gauche ; le tibia et le péroné furent brisés par le projectile, qui se logea dans l'épaisseur du membre. La jambe placée dans le repos , les fragmens maintenus en place par un appareil a bandelettes séparées, les plaies agrandies, et des esquilles mobiles retirées , j'ordonnai une large saignée , non dans l'intention de faire avorter l'inflammation , mais pour en arrêter les progrès et en diminuer l'intensité. Ce militaire finit par succombera l'abondance de la suppuration et a la fièvre hectique , qui se réunirent pour terminer les souffrances du blessé. Je livrai issue au pus , par une large incision qui me permit d'introduire le doigt sous les tégumens décollés, et de retrouver la balle, que je n'avais d'abord pu rencontrer. La matière puni-

lente qui s'écoula était couleur lie de vin , ce qui indiquait le ramollissement d'une grande quantité de sang accumulé autour du projectile. Le corps étranger, qui avait perdu une partie de sa vitesse en arrivant au membre, en frappant la crête du tibia, laissa creuser un sillon a sa surface par cette éminence, et la force d'impulsion l'ayant abandonné, il vint mourir a la partie interne de la jambe, au milieu des chairs.

La présence de la balle a donc augmenté la gravité de la blessure, ce qui est rendu évident par un vaste abcès développé autour d'elle , et enfin la nature du liquide aurait suffi pour nous indiquer l'endroit où elle séjournait.

Je peux rapprocher de ce premier fait un second qui n'offre pas un intérêt moins grand.

Per*** (Louis -Désiré), âgéde25 ans, fut atteint, leôjuin, par un projectile, qui perfora le mollet gauche; il n'éprouva d'abord qu'une faible douleur; les cataplasmes appliqués pendant cinq jours et le repos observé rigoureusement n'amenèrent pas d'amélioration dans son état : c'est ce qui l'engagea a entrer, le onze du même mois, a l'hôpital Saint-Louis. Les douleurs vives que ressentait le blessé par la pression d'un des points du mollet, l'ouverture unique et fistuleuse du projectile indiquaient qu'il n'avait pas été retiré, et qu'il occupait le lieu où existait la plus grande sensibilité. Je dilatai cette blessure a l'aide d'un bistouri boutonné, et je pus, par une compression méthodique, voir d'où sortait le liquide, et inciser tout le trajet que suivait le pus. Cette plaie, qui occupait l'épaisseur des muscles jumeaux, favorisa sa libre évacuation, et il me fut possible d'extraire un morceau de plomb, de forme irrégulière et qui me sembla être une chevrotine aplatie. La matière qui entourait le corps étranger était couleur lie de vin. L'extraction de la balle fit cesser toute douleur, et je pus, aussitôt que les bourgeons se développèrent, rap~

piocher les lèvres de la plaie par des bandelettes agglutinatives qui opérèrent la guérison. Dans les premiers jours de la marche , cet acte était sensiblement gêné , mais peu à peu les muscles reprirent leur force habituelle et la progression s'exécuta sans douleurs.

Je n'ai point retrouvé pour la jambe ce que j'ai eu l'occasion de voir pour la cuisse; la première n'est pas, en effet, aussi favorablement disposée que la dernière, pour que la balle contourne les os, et vienne se creuser une loge sous les téguraens. Un militaire, dans les journées de juin, reçut un coup de feu a une des cuisses : la balle contourna le fémur, et se forma une cavité sous la peau de la face interne de la cuisse. A son entrée a l'hôpital Saint-Louis, je trouvai une plaie de la largeur de deux têtes d'épingle, et par elle sortait une assez grande quantité de sang noirâtre : elle fut dilatée, et je m'aperçus d'un décollement étendu déterminé par la balle aplatie qui n'avait pas eu l'impulsion suffisante pour traverser la peau, mais assez pour la détacher des parties sous-jacentes par un mouvement rotatoire , que l'on peut comparer rigoureusement a celui d'une toupie qui s'éteint en s'avançant par degré vers un autre point. La balle était déformée, irrégulière, écornée et creusée d'une cavité qui indiquait qu'elle contenait de l'air et qu'elle avait été mal fondue.