PLAIES DU NEUF FACIAL ET DES MEMBRES

L'utilité de ce nerf comme agent excitateur du mouvement, l'importance des expériences tentées a diverses époques et sur difiérens animaux par Charles Bell et par plusieurs autres auteurs , m'engagent a insister sur ses plaies et sur la pathologie d'un organe aussi merveilleusement distribué.

Ce nerf peut être lésé dans tous les points de son trajet a sa sortie du crâne, dans la glande parotide , a ses branches temporo-faciale, cervico-faciale et a ses rameaux.

Il existe plusieurs lésions du nerf facial bien constatées pai moi sur plusieurs malades. Chez un de ces blessés , il fut coupé par une balle à la base du crâne. L'histoire de cette lésion est intéressante et d'un haut intérêt pour la physiologie.

Le second malade a reçu un coup de feu h la partie moyenne de la joue du côté droit ; l'os maxillaire inférieur en a été brisé , et , comme on le pense bien , le malade a eu a supporter des accidens formidables ; il a couru de graves dangers. En traversant les tissus, le projectile a coupé plusieurs rameaux buccaux du nerf facial correspondant ; sa forme arrondie a été singulièrement altérée lorsqu'il a atteint l'os maxillaire; a la sortie, il était irrégulier et comme effilé. On devine facilement quelles ont dû être les conséquences d'une pareille blessure; la suppuration, cela va sans dire, a été longue et abondante; des portions d'os nécrosés se sont détachées et ont été extraites a plusieurs reprises; les monvemens de la mastication ont été notablement gênés, et la joue enfin a été frappée de paralysie dans une assez grande étendue. Sur la recommandation qu'on lui en fait, le malade cherche-t-il a retenir l'air dans sa bouche, a faire ce qu'on appelle vulgairement la grosse joue? Impossible ; le fluide s'échappait a son

insu et en dépit de ses efforts par le côté de l'ouverture buccale, dont les muscles sont paralysés. Dans l'état de repos, la commissure des lèvres de ce même côté est tirée par celle du côté opposé. Il est évident que ce cas offre une répétition de ce qu'on remarque dans l'apoplexie où il y a paralysie croisée. Je n'omettrai pas de signaler une particularité assez commune dans ce genre de blessures ; je veux dire l'altération de la balle elle-même : plusieurs éclats en avaient été détacbés, et l'un d'eux était resté entre la peau et le muscle peaucier vers la région supérieure et antérieure du col. A l'aide d'une petite incision que j'ai pratiquée le 2 février, l'extraction en a été faite, et le 4, la cicatrisation était à peu près complète.

Chez ces deux malades , quoique six mois se soient déjà écoulés depuis le moment où ils ont été frappés, le mouvement ne s'est cependant pas rétabli : aujourd'hui, comme au début, son absence est absolue. S'il en est ainsi, n'est-ce pas la grande mobilité dont jouissent les parties , n'est-ce pas par conséquent l'impossibilité où sont les extrémités nerveuses de se maintenir en contact qu'il faut accuser de cet accident consécutif? Si, sans doute.

11 faut pourtant convenir que le genre de blessure y entre bien aussi pour sa bonne part. Une balle, en effet, est loin de couper un nerf d'une manière nette; elle le tiraille, elle le déchire, et ses extrémités lésées, devenant le siéged'une inflammation violente, suppurent ou tombent en gangrène; dans tous les cas elles s'écartent , et leur sphère d'activité ne s'étend pas de l'une a l'autre. A ce point, c'en est fait a jamais du mouvement: rien, pas même les filets anastomotiques, ne sauraient le rendre aux parties qui viennent d'en être privées.

Les nerfs de la sensibilité qui vont se distribuer à là face m'ont également fourni l'occasion de constater quelques points de physiologie encore en litige. Ainsi , dans l'observation Ion-

guement détaillée qui m'a été donnée par M. Arnal, on a pu voir par le résultat quels nerfs président a la sensibilité de la face : on a pu voir aussi que les organes auxquels ces nerfs vont se distribuer perdent incontinent la faculté de sentir.

J'ai eu encore l'occasion de voir plusieurs cas de lésions d'une ou de plusieurs branches de nerfs qui vont au col : ici , comme ailleurs , même résultat ; ici , comme ailleurs , insensibilité plus ou moins complète, douleurs plus ou moins vives , existant même long-temps après la guérison des plaies et s'irradiant du point lésé au col, a la tète du même côté, et quelquefois même s'étendant le long de la partie supérieure du membre thoracique correspondant.

Les plaies des nerfs des membres supérieurs nous ont particulièrement fourni des exemples curieux d'une exagération extraordinaire de la sensibilité le long de ces parties, quand certains nerfs n'avaient été lésés qu'incomplètement.

Nous avons pu voir aussi, suivant la variété des blessures, tantôt une insensibilité complète , tantôt enfin une abolition simultanée du sentiment et du mouvement.

Je dirai d'abord que, d'après des relevés faits sur un nombre considérable d'observations , les nerfs des membres supérieurs ont présenté un bien plus grand nombre de cas de leurs lésions que ceux des membres inférieurs, et qu'en thèse générale les accidens qui en ont résulté pour les premiers ont toujours été bien plus graves que pour les derniers; cela se conçoit sans peine.

J'ai vu plusieurs lésions tant du nerf radial que du cubital; j'en ai vu aussi du nerf médian. Dans tous les cas, les douleurs qui ont suivi ont présenté un degré d'acuité extrême ; dans tous les cas aussi les muscles qui recevaient leurs filets du nerf atteint ont été frappés de paralysie, et ne pouvant contrebalancer l'action des autres muscles dont les rameaux

avaient été respectés, il en est résulté une contracture opposée et située sur les muscles non atteints.

La lésion du nerf radial a donné lieu a des phénomènes différens, suivant que la section de ce nerf a été opérée au bras ou a l'avant-bras. A l'avant-bras, on remarquait une insensibilité partielle du pouce, d'une partie de l'indicateur et de la peau de la face dorsale de la main. La lésion du nerf existait-elle au contraire plus haut et au bras, les phénomènes observables étaient alors tout différens ; les muscles de la partie postérieure de l'avant-bras étaient paralysés : de la impossibilité absolue de porter la main d'une manière active dans la supination ; dans ce cas aussi on remarquait, bien entendu, et cela même d'une manière plus complète, l'insensibilité dont je viens de parler pour le pouce , le doigt indicateur et la peau du dos de la main.

Je ne signale ici que la lésion des nerfs précédens ; je pourrais bien parler de celle des muscles cutanés externe et interne; mais je possède peu de cas de ce genre, et il ne m'a pas été possible de préciser d'une manière bien positive le degré de leur lésion , pas plus que les phénomènes qui devaient en résulter ; je n'ai remarqué aucun caractère bien saillant , soit sur la sensibilité générale du membre, soit sur les mouvemens de ses muscles.

Quelques observationsvont trouver tout naturellement leur place ici. Mieux que toute argumentation, elles éclaireront l'anatomiste sur l'usage physiologique de ces nerfs, et mieux aussi que le scalpel, elles nous apprendront la distribution variée de chacun de leurs rameaux : c'est assez dire qu'elles nous rendront très-facilement compte des phénomènes temporaires ou permanens qui ne manquent jamais d'accompagner de semblables lésions ; c'est, en un mot, faire en même temps de l'anatomie et de la physiologie. Nous serons courts.

Un jeune homme nommé Meunier , âgé de , fut

blessé, en combattant le 28 juillet, par un coup de feu qui s'étendait de la partie externe et antérieure a la partie interne et postérieure du bras , a peu près vers le niveau de la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen. A peine fut-il frappé , que son arme lui échappa des mains. Son poignet demeura immobile ; impossible d'exécuter les mouvemens de supination , quelque effort qu'il fît d'ailleurs ; la main formait un angle droit avec l' avant-bras, sur lequel elle était fortement fléchie. Ajoutons qu'une partie de la peau du dos de la main, du pouce et de l'index était également frappée presque complètement d'insensibilité. Certes a tous ces symptômes réunis il n'était pas difficile de diagnostiquer la lésion ; c'était assez clair ; on avait affaire a une plaie du nerf radial. En très-peu de temps les plaies d'entrée et de sortie ont pris un aspect louable et ont marché rapidement vers la cicatrisation ; mais l'insensibilité signalée persiste encore dans toute son intensité, aujourd'hui encore les mouvemens de supination restent impossibles, et le malade ne peut les faire exécuter qu'en se servant de l'autre main.

Cette observation confirme, sous certains rapports, les expériences que Béclard a tentées sur ces nerfs ; je n'oserais pourtant pas assurer aussi positivement qu'il l'a fait, que, si la sensibilité et le mouvement restent perdus sans retour dans cette région, on doit en accuser la grande mobilité dont ces parties sont le siège , mobilité qui s'oppose au contact des deux extrémités du nerf coupé. Certes cette raison peut entrer pour sa part dans ce résultat malheureux, et elle mérite considération. Mais est-il bien avéré que, ce contact existant, même d'une manière parfaite, la cicatrisation du nerf pût bien se faire, et en supposant même ce fait comme bien prouvé, est-il bien certain que cette cicatrice ne fût pas un

obstacle au libre exercice de la fonction du nerf? Est-il bien positif que le mouvement et le sentiment ne s'en trouveraient nullement altérés? Ne serait- il pas plus convenable , lorsque ces jonctions momentanément suspendues viennent a reparaître dans leur intégrité primitive après un temps plus ou moins long, ne serait-il pas plus convenable, dis-je, de supposer que, dans ce cas, le nerf n'avait été qu'incomplètement coupé, ou que d'autres rameaux venant des nerfs voisins ont suppléé a son action? Ces idées , que je ne hasarde ici que sous la forme du doute , peut-être un peu par respect pour les travaux importans du savant modeste dont je viens de parler, pourraient bien être présentées sous une forme plus assurée ; mais je m'en tiens pour le moment a ce peu de mots : L'expérience ne tardera pas a prononcer sur ce point encore en litige d'une manière franche et qui ne permettra plus de doute.

J'ai été à même d'observer une autre fait de lésion du nerf radial ; mais ses conséquences ont été en tout semblables a celles qu'on vient de lire , et je puis me dispenser d'en indiquer les détails; ce serait tout-a-fait inutile.

Le nerf médian, un des plus remarquables de l'économie par la longueur de son trajet et par la multiplicité de ses rameaux, paraît être plus particulièrement destiné a la sensibilité-, il donne bien des filets aux muscles de la région antérieure de l'avant-bras, mais ces filets ne me paraissent nullement en rapport avec les mouvemens dont ces muscles peuvent être animés ; ils me semblent trop faibles et trop peu nombreux à cet effet ; ils ne sont probablement que les agens de leur sen sibilité générale. On voit au contraire ce nerf, arrivé au terme de son trajet, se diviser en mille et mille rameaux et ramus cules plus ou moins déliés , s'anastomoser par arcades régulières les uns avec les autres , et se perdre enfin au milieu de la pulpe des doigts, qui semble en être presque exclusivement

composée : or cette pulpe est la partie la plus sensible du corps, puisque c'est principalement par elle que s'exerce un des sens les plus importans, le toucher. L'observation suivante offre trop d'intérêt pour qu'elle ne soit pas rapportée ici le plus brièvement possible , mais avec les détails qui nous ont paru les plus indispensables , et partant, les plus saillans. Nicolas Leclerc, âgé de i A ans, fut blessé le 27 juillet 1 850. 11 entra le jour même a la maison de santé. Il avait reçu deux balles, une dans l'épaule gauche, l'autre dans l'épaisseur du bras du même côté. La première était entrée a la base du creux de l'aisselle, a un pouce et demi environ au-dessus de l'insertion du grand dorsal, vers son bord saillant, et était sortie a la partie inférieure et externe de l'épine de l'omoplate. La deuxième pénétra dans la partie interne du bras, a un pouce environ au-dessous de la base du creux de l'aisselle ; • •lie intéressa les fibres internes et supérieures du deltoïde, le coraco-brachial , la longue portion du triceps-brachial , et s'échappa un pouce plus haut à la partie postérieure et externe de la base du creux axillaire. Quand le malade arriva, il n'y avait aucune trace d'hémorrhagie -, on ne débrida aucune des ouvertures (saignée de 5 palettes , limonade, etc. ). Dès le jour même de ses blessures, l'enfant ressentit de l'engourdissement dans la main gauche , des douleurs peu vives d'abord l'accompagnèrent , mais bientôt elles augmentèrent et parvinrent a un degré d'acuité extrême -, elles persistèrent pendant tout le temps que les quatre plaies mirent a se cicatriser. La suppuration avait cessé au bout de six semaines , mais l'engourdissement persistait encore. Les douleurs étaient atroces ; l'enfant passait une partie des nuits a se plaindre et a pleurer. Cependant ces douleurs n'étaient point les mêmes sur toute l'étendue du membre supérieur ; modérées au bras et a l'avant-bras, elles devenaient intolérables au niveau du

poignet , sur la face dorsale de la main et le long des doigts. Ceux-ci étaient paralysés , a l'exception du petit qu'il pouvait encore agiter sans réveiller ses douleurs.

Des bains locaux émolliens, des applications narcotiques, des frictions avec des linimens camphrés et laudanisés furent tour à tour employés ; mais leur action fut peu sensible; on parcourut ainsi toute la série des opiacés et des antispasmodiques, qu'on administra sous toutes les formes, et pourtant les douleurs persistèrent long-temps avec la même intensité. Cependant , a la longue et plutôt par l'effet du temps que par celui des remèdes employés, elles se calmèrent un peu. Huit mois après, l'enfant n'en était pas encore entièrement débarrassé, mais elles étaient devenues supportables, soit par l'effet de l'habitude, soit parce que leur acuité s'était réellement affaiblie. A cette époque aussi la paralysie des doigts, à l'exception de l'auriculaire, était au même point que dans le principe, c'est-a-dire complète.

Il est bien évident que, par suite du double coup de feu, la deuxième balle a lésé le nerf médian; les symptômes précités le démontrent assez clairement. Ce qu'il y a de remarquable dans cette observation , c'est que l'artère brachiale, en dedans de laquelle marche le nerf médian , n'ait point été offensée ^ bien que la balle ait encore, selon toute apparence,' suivi cette direction.

Disons maintenant quelques mots des lésions des nerfs des membres inférieurs ; elles ne méritent pas moins d'intérêt.

Le nerf crural m'a paru dans un cas n'avoir été divisé que dans une partie de son diamètre ; la situation des douleurs , leur direction m'en fournissaient une preuve certaine. Cependant, ici comme dans le cas qu'on vient de voir tout à l'heure, ces douleurs étaient très-vives, et pendant quelque temps même leur intensité a été telle , que j'ai cru devoir, a la solli-

talion du malade qui demandait qu'on l'en débarrassât a tout prix, faire avec le bistouri ce que la balle n'avait fait qu'a demi , c'est-à-dire achever la section du nerf. Le malade n'a pas en a se repentir de ses instances ; aussitôt la section faite, ses douleurs ont cessé , et elles n'ont plus reparu.

Bien des fois aussi des blessés se sont plaints a moi de donleurs extrêmes dans cette même partie du corps, et, j'en suis convaincu, elles ne tenaient qu'a une circonstance pareille, je veux dire a la lésion d'un ou de plusieurs rameaux du nerf crural.

A ce sujet je citerai encore deux cas de blessure du même nerf, ou plutôt d'une de ses branches (du saphène interne,), et, bien que j'aie été a même d'en observer plusieurs cas, je rapporterai de préférence ceux mentionnés dans l'ouvrage de Sabatier. On pourra en effet juger plus facilement, par les résultats qui ont suivi , combien quelquefois une blessure pareille, quoique en apparence très-minime et a peine digne d'attention , mérite cependant toute la sollicitude du chirurgien et réclame l'action de l'art. Des blessures dont je parle, l'une a été produite par la pointe d'une lancette, et l'autre par une épée; peu importe la manière dont la lésion aura été faite; elle existe, tout est la. Chez ces deux malades il est survenu des douleurs vives ; un gonflement considérable s'en est suivi. Ces deux symptômes ont persisté avec une opiniâtreté vraiment désespérante, et certainement en songeant a la simplicité de la cause, on était loin de s'attendre a un effet si grave et si compliqué. Cependant, grâce a la campagne, et sans doute aussi d'autres moyens médicaux y aidant un peu, les douleurs se sont éteintes peu à peu, et ont fini par disparaître , mais ce n'est qu'au bout de six ans que l'un des blessés en a été entièrement quitte et que sa santé considérablement altérée a pu reprendre sa vigueur primitive. J'ai vu

li la maison de convalescence de Saint-Cloud un cas à peu près semblable : le malade avait reçu un coup de fusil chargé de grains de plomb n° 5 ; un de ces grains , après avoir traversé la peau au-dessous du condyle interne du tibia, était venu se loger dans l'épaisseur du nerf saphène interne, ou tout au moins reposait-il sur lui. La petite plaie qui en est résultée a été bientôt cicatrisée , mais le malade a été loin d'en être quitte à si bon compte. Les douleurs qui tout d'abord semblaient circonscrites et bornées a la plaie , se sont bientôt étendues tout le long de la jambe et du pied , et ont suivi parfaitement la distribution du nerf saphène interne. Les opiacés les calmaient, mais elles revenaient d'intervalle en intervalle, et parfois elles étaient si vives que le malade était condamné à garder le lit; la marche les exaspérait; son pied conservait une grande disposition au gonflement; bref, après quatre mois de repos et de soins appropriés, ces mêmes douleurs persistaient encore. Cette opiniâtreté aurait dû, ce me semble, éveiller un peu l'attention du chirurgien a qui le malade accusait chaque jour ses souffrances ; mais non ; soit qu'il crût a l'exagération du malade, soit que son esprit habitué aux grandes opérations chirurgicales regardât comme indigne de lui des soins si minimes, il passait chaque jour près de lui, et, après avoir étudié ses douleurs, il ne lui répondait chaque jour que par un nouveau Uniment , quoique déjà il en eût consommé une effrayante quantité : il y aurait eu amplement de quoi oindre tous les podagres de cent lieues a la ronde !

Pour moi, dont la fierté chirurgicale ne craint pas de se rabaisser par les opérations qui ne demandent pas une grande dépense de génie, moi, plus modeste et peut-être aussi moins confiant dans l'éternel Uniment , j'aurais tout moutonnement extrait ce corps étranger; et, si les douleurs n'avaient pas cessé, instruit par des exemples fournis par d'autres chirurgiens,

encouragé par mes propres observations , j'aurais incisé le nerf, et j'ose penser que mon bistouri, dans ce cas, aurait bien valu même des pintes de Uniment.

Le nerf sciatique a été atteint plusieurs fois par des projectiles , tantôt au tronc lui-même, tantôt à une de ses divisions, le nerf poplité externe, par exemple.

Dans un cas, le tronc lui-même m'a paru atteint dans sa totalité; la paralysie qui s'en est suivie a été complète.

Le nommé Marco u reçut un coup de feu a la partie postérieure et inférieure de la fesse gauche sur le trajet du nerf dont il s'agit •, celui-ci fut blessé. A sa lésion succéda une atrophie considérable du membre et une paralysie incomplète qui rendait les mouvemens de la gauche d'une maladresse remarquable, qu'on me passe cette expression. En marchant, en effet, le blessé hésitait, et son membre vacillait comme n'étant pas sûr de l'endroit où il doit reposer. La station est difficile, incertaine et de peu de durée. La peau est encore presque insensible , et la chaleur n'est pas aussi développée sur cette partie que sur les autres régions du corps : cependant , depuis quelque temps le blessé se sert un peu plus [de son membre qu'il ne le pouvait tout d'abord ; peut-être plus tard ce mieux deviendra plus sensible, mais n'importe; de Ta a un rétablissement complet il y a loin, et je présume fort qu'il restera estropié pour le reste de ses jours : que sera-ce quand la vieillesse approchera, alors que toutes les parties sans exception seront sans ressort et sans énergie !

Un autre blessé a eu la tête du péroné contournée par une balle : celle-ci, dans sa course, a atteint le nerf poplité externe ; aussi les muscles auxquels ce nerf se distribue ont-ils été frappés d'une paralysie presque complète, je veux dire les muscles antérieurs de la jambe. Le pied était pendant, et la

flexion impossible. Je dois dire aussi que la peau , du côté externe du pied, a perdu un peu de sa sensibilité.

LESIONS DES VAISSEAUX.

Bien souvent les a rtères sont coupées par les balles ou autres projectiles; d'autres fois elles ne sont que contuses. Il en est de même des veines; et assez souvent, à l'ouverture cadavérique, j'ai eu occasion de voir les veines caves traversées, tantôt la supérieure, tantôt l'inférieure; la veine-porte aussi m'a offert des lésions de ce genre.

Quand une artère a été assez fortement contuse, il peut arriver différentes particularités, ou bien l'inflammation s'eraparant des parois altérées les ramollira , et le choc artériel fera une trouée au milieu d'elles, d'où anévrisme consécutif, ou bien un caillot se formera, et l'oblitération du canal artériel aura lieu.

Ordinairement, après la plaie d'une artère, le sang coule peu , quelquefois même pas du tout ; mais le point touché par le projectile, trop profondément altéré pour pouvoir recouvrer son intégrité première , s'enflamme , une escarre se forme , peu de temps après elle tombe ; et si un caillot protecteur n'a déjà bouché la cavité du vaisseau, une liémorrhagie survient, les jours du malade sont de nouveau en danger; du reste ce danger, comme on le pense bien, est relatif et varie suivant le calibre de l'artère, suivant sa situation, suivant l'étendue de l'escarre, etc., etc.

Voici un exemple curieux d'oblitération de l'artère brachiale survenue a la suite de la lésion de ce vaisseau par un coup de feu.

Le nommé Guiller (Jean-Baptiste), âgé de quarante-six

ans, estampeur, reçut un coup de feu au mois de juillet \ 87)0, au bras droit, de la partie supérieure et interne a la postérieure, à travers la région axiilaire. Au moment où il fut frappé , il éprouva un engourdissement général du membre , et son arme lui échappa des mains. Alors aussi le sang ruissela des deux plaies que la balle venait de faire, et l'écoulement fut si considérable qu'en très-pen de temps il se sentit trèsfaible. Un évanouissement survint, en effet, mais il fut de courte durée. Dès cet instant toute hémorrbagie cessa : un pansement simple fut appliqué, et les plaies ont parcouru régulièrement leurs périodes sans accident aucun et jusqu'à guéiïson complète. C'est a ce point de sa blessure qu'il entra a la maison de convalescence de Saint-Cloud; voici les symptômes qu'il présentait alors :

Il était entièrement impossible de sentir les battemens des artères radiale et cubitale , de même pour la brachiale. A plusieurs reprises , et a des époques diverses, j'ai cherché a les découvrir, mais toujours ma peine a été inutile; je n'ai pu rien sentir, pas même le plus léger frémissement sur le trajet des gros troncs artériels, et pourtant il n'y avait pas d'anomalie : le malade , en effet , s'étonnait avec nous de ne plus sentir battre son pouls, et s'effrayait de son absence : ce n'est pas tout.

Tout le membre était plus froid que celui du côté opposé ; il y avait en même temps perte absolue du sentiment et du mouvement. Cependant la paralysie était plus complète à la main et a l'avant-bras qu'elle ne l'était au bras; les doigts étaient particulièrement remarquables; ils étaient raid es , froids, immobiles, et tous l'étaient au même degré. Le membre, dans sa totalité, était également un peu plus volumineux que l'autre : l'œdème l'avait envahi.

Ce malade a fait long-temps usage, a la maison de conva-

lescence de Saint-Cloud, de force bains émolliens, plus tard de frictions ammoniacales, et de tous les moyens employés en pareil cas; mais les remèdes sont restés au-dessous du mal, et l'impotence du membre a persisté et toujours au même degré; certes il n'est pas difficile de reconnaître, dans ce cas, la lésion de l'artère brachiale. Je veux bien croire, cependant, qu'à elle seule elle n'a pas pu produire les symptômes que je viens d'indiquer; que probablement quelque gros tronc nerveux aura aussi été atteint du même coup , le nerf médian, par exemple; mais toujours est-il que l'oblitération de l'artère est constante : or c'est ce que je voulais prouver.

Passons maintenant aux plaies par armes à feu des diverses régions du corps.