ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En somme, nos 21 cas de traumatisme de la vessie nous montrent : |

11 fois un orifice d’entrée antérieur ; 9 fois un orifice d’entrée postérieur.

Nous notons en outre comme variétés de projec-. tiles :

13 balles de fusil ou mitrailleuse ; 2 balles de schrapnell :

{ balle de revolver ; 3 éclats d’obus; 1 éclat de grenade.

Un certain nombre de ces blessures par balle datent du début de la guerre, au moment des batailles de Charleroi et de la Marne et peuvent vraisemblablement s'expliquer par ce fait déjà noté au sujet de la fréquence des lésions des membres inférieurs, des bourses ou de la verge, à savoir qu'au début les Allemands tiraient bas.

Au point de vue des atteintes de l'appareil urinaire, les plaies vésicales tiennent le milieu entre les plaies rénales bien plus rares et les plaies uréthro-

péniennes ou testiculaires beaucoup plus nombreuses, soit environ, d’après Cathelin, 18 blessures de la vessie pour 13 du rein et 40:du pénis ou scrotum.

Le projectile abordant le réservoir par sa face antérieure passe au-dessus du pubis (7 fois), ce qui nécessite à l'instant même une vessie débordante, donc pleine, où fracture cet os (3 fois), ou passe audessous de lui (1 fois par la racine de la verge). Dans un de nos cas, l’orifice s’est trouvé aberrant à la partie supéro-externe de la cuisse gauche (obs. ID. Enfin la balle peut venir de très loin, tel le malade de Legueu, où elle était entrée par l'épaule g gauche, traversant les : cavités thoracique et abdominale pour venir s ‘inclure dans la vessie. Evacué sur Saint- Étienne, se plaignant de vagues troubles de la miction, le diagnostic fut fait par le D° Martel, mais le malade étant de Paris fut évacué sur Necker, où Legueu réussit très RIRES extraction par les voies naturelles. : M

La position fréquemment couchée du. soldat en tirailleur, au moment de l'éclatement des obus, expliqué que la balle de schrapnell ou les éclats des percutants peuvent emprunter souvent la voie postérieure. Le projectile pénètre alors par la large brèche qui ouvre en arrière le petit bassin, entre le sa: crum et l'os iliaque, dans le voisinage des échancrures Sciatiques, et on peut s'étonner que les dégâts ne soient plus prononcés du côté des nerfs ou des vaisseaux. | ht A

On comprend que les projectiles mob doués d'une force de pénétration très considérable, peu-

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vent Hiéréser ainsi la partie postéro- hfériouts de la vessie, après avoir franchi une épaisse masse mus- Culo-aponévrotique, alors qu’autrefois, ils étaient arrêtés avant de l’atteindre, et c'est, selon nous, une des raisons du plus grand nombre de ces traumatismes dans la guerre actuelle.

Dans ces conditions, les lésions observées nous paraissent conditionnées; par la nature et la force ‘vive du projectile, l'état de vacuité ou de réplétion de la vessie et les rapports normaux de cet organe avec l’espace cellulaire pelvi-sous-péritonéal, enfin la coexistence de lésions de voisinage : périloine, rectum, urèthre, bassin.

La plaie par balle de revolver est rarement citée, il s'agit le plus souvent de blessures accidentelles, c'est le cas de notre observation IV : balle de fort calibre (8%) à forte vitesse initiale ; plaie en séton de la vessie, avec orifice de sortie de la dimension . & une pièce de 2? francs.

Les lésions par balle de fusil dépendent dé la vitesse de propulsion et de rotation, en un mot de la force vive au moment où le projectile rencontre l’obstacle. De près, elle opère par le mécanisme de l’éclatement, qui produit des orifices disproportionnés avec le cahbre, irradie les déchirures et les décollements. En plein fouet, au-dessus de 200 mètres, les conditions les plus favorables sont. réunies, là balle passe de part en part, ne déterminant que des ouvertures pariétales très étroites. À bout de course enfin, elle peut demeurer dans le réservoir, ou s’'en- kyster duns son voisinage. Signalons enfin la gravité

des lésions par ricachet, où la balle, au lieu d'avoir un mouvement de pénétration suivant son axe, avec rotalion régulière, est projetée suivant une trajectoire imprévisible, oblique ou courbe, et animée d'un mouvement de giration autour d’un point quelconque

de sa masse. de

Les balles de schrapnell, en plomb durci, en forme de bille ou de partie de bille, ont une force de pénétration faible, et viennent volontiers s’inclure-(obs. I et: I).

Les éclats des percutants, qui tendent à devenir de plus en plus la cause ordinaire des blessures, sont de volume très variable, allant d’un grain de blé à un gros pouce; mais de surface toujours rugueuse, à angles acérés ; ils sont doués d'une force de pénétration très différente suivant la distance d'éclate-

ment. Les lésions s'aggravent de leur multiplicité et -

des débris vestimentaires qu’ils entraînent habituellement. |

Plus redoutables encore sont les éclats de grenades, pour les mêmes raisons ef par ce fait que la force de pénétration due au voisinage presque constant de l'explosion, s'aggrave d'une rotation folle du projectile. Dans notre cas (observation XIX) outre de nombreux éclats de la paroi abdominale et de la région inguinale gauche, il existait un vaste délabrement de l'ogive pubienne, une large destruction de la paroi antérieure de la vessie et la taille montra une véritable dislocation de toute l'attache uréthrovésicale.

Sile projectile reste inclus dans la vessie, il peut:

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être remarquablement toléré, et ne se traduire que par des accidents d'ordre mécanique, tel notre malade n° {, qui ne pouvait uriner qu’en se penchant très fortement en arrière. Mais en général, sous l’influence de la rétention primitive, des sondages difficilement aseptiques, de l'infection légère ou grave du réservoir, il s'incruste de concrétions phosphatiques. Cathelin cite le cas d’un schrapnell qui, en trois mois avait triplé de volume, venu probablement par pénétration secondaire. Il s’agit là d’un phénomène d'élimination spontanée, analogue à celui bien connu, au niveau de d'intestin, qui rejette par l'anus des balles vues à la radiographie. La vessie peut d’ailleurs quelquefois évacuer spontanément un corps étranger peu volumineux : balle de mitrailleuse, dans le cas de Couteaud, fragment d’obus de 18%" de long sur 7 de large, qui fut retenu au méat (Veau).

On conçoit facilement qu'une vessie vide et ratatinée derrière le pubis, sera beaucoup moins vulnérable, toutes choses égales d’ailleurs. Tel projectile reçu dans l'abdomen passant au-dessus de l'os ne déterminera qu'une blessure intestinale sans plaie associée de la vessie. Tel autre frappant une paroi vésicale fuyante, élastique, ne donnera qu'une lésion muqueuse, operculaire, où rencontrant un organe plein et tendu, il eût créé par éclatement une déchirure largement ouverte, dans le tissu cellulaire pelvien. ; |

La vessie et le rectum en effet, recouverts en minime partie par le péritoine, se trouvent englobés dans une gangue cellulaire, lâche, le tissu cellulaire