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chirurgien qui l’a vue à l'écran ne trouve pas, se trouve le plus souvent dans la vessie. La cystoscopie est la seule exploration qui ne trompe pas : elle seule montre, et sans erreur possible, la présence, la situation, la mobilité de la balle, l’état de sa surface. On peut, suivant la technique conseillée par Cathelin faciliter la localisation du projectile en introduisant, avant l'examen radiographique, un explorateur métallique, courbe de Guyon dans la vessie et un autre dans le rectum, en les inclinant légèrement de 30 degrés, au lieu de les laisser dans un plan sagittal. On possède ainsi sur l'épreuve quatre repères : le pubis, l'explorateur vésical, l’explorateur rectal, enfin le sacrum. Il est facile de” localiser la balle et de se rendre compte en inclinant légèrement le bassin, si elle est en avant ou en arrière de la vessie, d’après la distance repérée entre elle et les deux explorateurs. ; Le plus souvent, on reçoit dans les centres urologiques des malades porteurs de fistules urinaires soit par les orifices d'entrée ou de sortie du projectile, soit par taille sus-pubienne de dérivation faite à l'avant.- et : En général, la nature urineuse du liquide sera facilement reconnue, mais si les plaies fistuleuses sont éloignées l’hésitation sera quelquefois possible avec de la sérosité lymphatique ou même du liquide céphalo-rachidien s’il s’agit d’une plaie sacro-médiane. La recherche chimique de l’urée, l'injection sous pression dans la vessie d'une solution fortement colorée de bleu de méthylène lëveront tous les doutes.

Le diagnostic de l’origine vésicale de la fistule sera fait par l'élimination des plaies de l'urèthre pres fond et de l’uretère.

En ce sens, les lésions du col de la vessie ne se distinguent point de celles de l'urèthre, dont elles partagent tous les caractères cliniques et évolutifs : impossibilité de tout sondage, même sous anesthésie, tendance au rétrécissement fibreux, nécessité d’intervention plastiques, preque constantes (obs. XVII). Cependant l'un de nos malades (obs. XIX) nous parait un cas remarquable de réfection spontanée de l'attache uréthro-vésicale.

L'histoire d’un autre malade du centre urologique montre à quel point le diagnostic peut rester en suspens entre plaie de la vessie ou plaie de l’uretère. Ce blessé avait eu un trajet en séton par balle allant de la fesse droite à un point situé un peu au-dessous de leur rate, où le projectile ne se signalait par aucun accident et où la radiographie le localisait. L’urine s’échappait en assez grande quantité par la fesse, le malade avait eu des hématuries. La cystoscopie enfin était impossible en présence d’un rétrécissement uréthral moyen. Une cystostomie montra l'intégrité du réservoir, par contre le débridement de la plaie fessière conduisit à travers une perforation de la fosse iliaque externe sur l’uretère sectionné au niveau du promontoire. On fit la néphrectomie pour les accidents d'infiltration, et le malade guérit parfaitement.

Si les urines sont convenablement drainées par l'hypogastre et le sonde à demeure, elles cessent en

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général assez rapidement de cheminer par le trajet fistuleux et celui-ci s'obture, à moins que la suppuration n'y soit entretenue par une lésion associée. Les plaies rectales avec issues de matières par la fistule se réparent souvent avec une facilité et une rapidité qui sont classiques, mais les foyers de frac-

ture de la ceinture pelvienne qui ont longuement

baignés dans l'infiltration urineuse donnent une suppuration indéfinie, avec de temps à autre élimination de séquestres. Le malade de notre ôbservation XIV, blessé au début de la campagne et qui eut pas une précoce cystostomie de dérivation, portait encore en décembre 1916 une fistule osseuse pubienne suppurante.

L’orifice de taille hypogastrique tend en général à s’obturer et l'urine à reprendre son cours normal pourvu que l’urèthre soit libre; si par contre, l’urètre a été atteint, la cicatrisation peut être notablement différée, l'atteinte du canal passe au premier plan du tableau clinique.

Ces vessies en outre qui ont été violemment traumatisées, qui ont pu receler longtemps dans leur intérieur ou leur voisinage des corps étrangers, dans lesquelles la cicatrisation fibreuse du trajet fistuleux rétracte la paroi sous forme d'une dépression visible à la cystoscopie, qui n’ont pu échapper à un certain degré d'infection peuvent présenter, sous l'influence dune ou de ces épines irritatives, des. troubles fonctionnels apparaissant par la suite : incontinence par insuffisance sphinctérienne, rétention par atonie vésicale, tel est le cas de notre malade (obs. VIII)

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