PRINCIPAUX ASPECTS -CLINIQUES

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Les types cliniques que l’on pourra observer seront très différents, suivant que les malades seront vus précocement dans une ambulance de première ligne ou reçus au hasard des évacuations dans un centre urologique du territoire. À

Dans”le premier cas, un blessé est amené avec une plaie de la région sus-pubienne; il faut suspecter une plaie de la vessie, une fistule urinaire peut se produire rapidement, mais systématiquement, si le blessé n'a uriné seul il faut faire un cathétérisme et noter les caractères de l'écoulement : dés urines sanglantes, rouges, parfois avec caillots, mais sous pression, veulent dire perforation de la vessie petite et non béante. Un écoulement lent, baveux, de sang mêlé d'urine ou goutte à goutte, au rythme des décharges urétérales, signifie une large blessure du réservoir, qui communique en cloaque soit avec le pelvis, soit’ avec l'atmosphère péri-rectale, soit avec le rectum. On pratiquera le toucher rectal, le rectum étant fréquemment atteint.

On recherchera les signes de shock péritonéal : la défense ménéralisée de la paroï, signe très précoce avec respiration à type expiratoire, l'absence de gaz, les douleurs spontanées continues alliées aux phénomènes généraux : pouls dépressible, filant, figure pâle, nez pincé, traits tirés, caractères persistant même après que les douleurs ont été calmées par la

morphine. Il y a là tout un complexus symptomatique -

qui, bien que souvent ébauché et incomplet, doit faire songer à une atteinte péritonéale.

Ou bien l’état général paraît moins touché, il existe un trajet en séton de la fesse au pubis, la région hypogastrique seule est tendue, sensible à la pression, présentant une certaine rigidité, le shock est peu accentué et le blessé ne donne pas l'impression d’être gravement atteint comme un abdominal ordinaire ; on doit supposer une plaie sous-péritonéale du réservoir; mais dans les jours suivants, les symptômes généraux manifestent l'apparition du phlegmon pelvien et de la septicémie. Les plaies laisseront couler en permanence de l'urine, du pus, même des matières, et si une dérivation urinaire, voire intestinale n'intervient, le malade succombe rapidement à l'infection cachectique.

Aux centres urologiques de l’arriére, viendront échouer les blessés chez lesquels un projectile intravésical fut méconnu, ou bien ne put être extrait auparavant. L’orifice d'entrée à pu être très aberrant (épaule gauche dans le cas de Legueu) (partie supéroexterne de la cuisse dans l’un de nos cas), Au milieu des phénomènes graves qui ont accompagné la bles-

sure, l'hématurie qui traduit la saufoté ton de la vessie passe inaperçue si elle est insigniliante ; sur le blessé immobile: et couché, la balle ne donne aucun trouble fonctionnel et lorsqu'il marchera, quelque pesanteur dans le bassin, quelques douleurs ou difficultés à la miction viendront attirer l'attention du côté du bassin.

La radiographie, tout en montrant la balle dans la cavité pelvienne ne montre pas nécesairement qu’elle est dans la vessie. On peut en effet, d'après l'épreuve, la croire localisée dans le tissu cellulaire pelvien quand elle est dans la vessie, ou la croire dans la cavité vésicale quand elle est dans la paroi. Une observation de Cathelin paraît particulièrement instructive à cet égard. La radiographie montra le projectile dans un plan sagittal passant un peu audessus de la symphyse pubienne; une sonde introduite dans le rectum la montre en avant; le chirurgien la cherche à deux reprises dans l’espace recto-vésical par une incision postérieure, puis par une incision transversale sus-pubienne latérale gauche, et cela sans la trouver. La cystoscopie montra dans la suite un gros calcul vésical qui fut enlevé par taille hypogastrique (balle de shrapnell entourée de croutelles phosphatiques ayant atteint la grosseur d'une noix : 15 gr.). :

En somme, on peut poser en axiome chirurgical

de faire une cystoscopie systématique dans toute plaie pénétrante du petit bassin, par balle ou éclat d'obus, surtout si l4 tache apparaît en situation médiane, car le projectile que la plaque ne montre pas ou que le