PLAIES SIMPLES DU FOIE

Si, dans certains cas, le blessé arrive « shocké », avec un mauvais état général, la face pâle, les extrémités froides, des sueurs profuses, la respiration superficielle; dans d’autres cas, au contraire, le shock n'existe pas sans que la nature de la lésion puisse expliquer cette absence. Nous avons ainsi le cas de M. le docteur Loubat, dont le malade put terrasser son agresseur et se promener à pied à la recherche d’agents de police. Le malade de Loubet put revenir, lui aussi, à pied jusqu’à l'hôpital, et celui de M. le docteur Charbonnel se sent si peu gêné qu’il ne vient que le lendemain matin, onze heures après l’accident, se montrer à la visite. Boljarski a, du reste, remarqué que le shock était beaucoup moins fréquent dans le cas de plaies par armes blanches que dans le cas de plaies par armes à feu, ou de ruptures du foie, et semble conclure que le shock est fonction de l'intensité, de la vitesse avec laquelle le coup a été porté.

L'état général du blessé ne dépend pas uniquement du shock , mais aussi en partie de lhémorragie interne qui se produit au niveau du foie, et il est assez difficile de déterminer quelle part revient à l'hémorragie et quelle part revient au shock. Ce sont en effet les mêmes symptômes. On retrouve dans lhémorragie interne la pàleur du visage qui peut devenir extraordinaire, impressionnante; les yeux

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sont vitrés, cernés, les pupilles contractées, immobiles; les extrémités sont froides aussi, et une sueur visqueuse recouvre le blessé. Le pouls devient filant, imperceptible. Le cœur ne s'entend plus ou peu, et le malade va vers la syncope qui peut se produire plusieurs fois de suite (obs. 5). Le malade peut être sans connaissance dès le moment où on l’examine, et nous en avons de nombreux cas.

La soif du blessé est ardente; et il se plaint de vertiges, d’éblouissements et de bourdonnements d’oreille.

Il est des fois où ces symptômes peuvent manquer totalement, et il y a cependant, au niveau dx foie, une plaie qui saigne.

Hans Finsterer (1912) avait déjà remarquer ceci dans le cas de ruptures, ce qu’il dit à ce sujet peut également s’appliquer aux cas des plaies. Il fit des expériences pour savoir à quoi pouvait être due cette absence de symptômes et, pour cela, il injecta dans le foie d'animaux blessés artificiellement du taurocholate de soude ou de la bile, et nota un ralentissement du pouls, une bradycardie, qui n’était pas due à une irritation des plexus nerveux sympathiques, puisque cette bradycardie persistait après la section des deux vagues faite au niveau du cou. Il conclua d’abord en disant ceci: « Que l’un des symptômes de blessures du foie consistait dans le ralentissement du pouls », et ensuite, pour mieux traduire sa pensée, dit que « l'absence de tout symptôme d’hémorragie interne n’est pas une preuve de sa non existence, et que l’absorption de la bile épanchée au niveau de la plaie peut suffire seule à combattre les symptômes généraux que l’on devrait s’attendre à trouver, et même à les annihiler ».

Nous voyons donc, en résumé, que l’état général du sujet peut nous tromper d’une manière assez considérable, aussi faut-il se méfier et rechercher d’une manière attentive les symptômes les plus légers.

Examinons d’abord la plaie.

Nous avons vu, dans un chapitre précédent, que le siège

9622 de la plaie pouvait être fort variable, et parfois ne semblait pas en rapport, même assez lointain, avec la loge hépatique. Nous avons cité un cas de Borszeky (obs. 11) où la plaie se trouve à 3 travers de doigts au-dessous de l’ombilic. L'examen du trajet permet de voir dans quelle direction s’est enfoncée l’arme, et confirme les présomptions que l'on pouvait avoir. Les bords de la plaie peuvent parfois être assez largement écartés pour qu’au fond on puisse voir et atteindre la plaie du foie sans avoir besoin de débrider. C’est un cas de ce genre que Roux put suturer en 1845, et c’est également le cas du malade de notre observation n° 5.

Par la plaie peuvent sortir aussi des anses intestinales, et fréquemment des franges épiploïques. On peut également avoir, dans le cas de plaies extrêmement larges, des her-

nies de l’estomac ou d’une portion du côlon.

La blessure de la paroi peut être le siège d’un écoulement sanguin plus ou moins abondant, allant depuis le jet de sang rouge, jusqu'au simple suintement intermittent que provoque une palpation un peu profonde au niveau de la blessure (obs. 1). p

Mais si cet examen peut nous donner tous ces renseignements, il peut également être négatif.

La plaie de la paroi peut être étroite, son trajet difficile à sonder, par suite de la défense qui s'établit à son niveau (et il vaut mieux ne pas se servir de la sonde, de peur d’en infecter les régions profondes), et, d’ailleurs, n’être le siège d'aucune hémorragie. Il faut alors pousser plus loin linvestigation.

La palpation de l'abdomen permet de révéler un signe d’une très grande importance: la défense musculaire.

Tous ceux qui ont relevé des observations ont été frappés de la grande fréquence de ce symptôme et appuient sur sa valeur réelle (Boljarski, Riedel, Finsterer, Hartmann, etc.). Cette défense musculaire ne se produit pas de suite, il faut que le sang se soit épanché dans Ia cavité péritonéale, et que celle-ci réagisse, c’est tout au moins l'avis qu’expri-

not mait Manniger à l’Académie royale de médecine de Buda- Pesth. Elle peut être généralisée à toute la paroi. Cela est fort rare; elle est surtout localisée le plus souvent dans la région de l’hypocondre droit et nous avons pu la trouver dans un grand nombre de nos observations.

La palpation réveille le plus souvent une douleur profonde nettement localisée, qui se retrouve dans 25 0/0 de nos observations. Cette douleur, pour certains auteurs, a également une importance assez considérable. Il ne faut pas la confondre avec la douleur spontanée qui peut siéger soit au niveau de la plaie, ou s’irradier, et ceci serait caractéristique d’une blessure hépatique, soit vers l’ombilie, soit vers l'épaule. Cette irradiation peut être assez importante, d’après Guthrie, pour qu’un de ses malades n’ait pu être convaincu qu'avec peine, qu'il avait été atteint ailleurs qu’à l'épaule. Pour notre part, nous avons pu en noter un seul cas parmi les 90 observations que nous avons rassemblées. C’est l'observation n° 4, et du reste, on a réellement trouvé à l’intervention une blessure du foie.

La percussion permet de noter, soit du météorisme, soit, au contraire, de la matité ou de la submatité dans les fosses iliaques. Cette matité est due au sang épanché dans le péritoine, qui peut parfois (Finsterer) montrer sa présence de la même manière que du liquide ascitique. Le plus souvent, cependant, les symptôimes dus à la présence d’un « liquide libre » (freie Flüssigkeit) dans la cavité abdominale sont peu nets, et ainsi que le fait remarquer M. Loubat dans l’observation 1, on ne peut noter qu'une légère zone de submatité. Il en est de même dans la plupart des cas.

L'augmentation de volume du foie a été signalée comme possible. Nous avons une observation (n° 4) où notre attention est attirée sur ce point. Mais est-ce bien une augmentation consécutive à une blessure hépatique et n’existaitelle pas avant. Le foie descend également plus ou moins bas suivant les individus, et pour nous, ce signe n’est pas

d’une grande valeur.