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abondante. Il peut y avoir même des plaies traversant de part en part le parenchyme hépatique (Broca cité in Terrier et Auvray, Auvray en 1903). Aussi ne faut-il pas négliger de regarder le foie sous toutes ses faces, sous peine d’être cause de la mort du malade. Le docteur Charbonnel (obs. IT), nous a procuré une observation d’un de ses malades dont la plaie de la face inférieure non seulement existait, mais Ctait notablement plus importante que celle de la face convexe. Le hile aussi peut être atteint, et c’est là le cas du Président Carnot dont la branche droite de la veine porte avait été blessée juste à son embouchure dans la branche gauche. Il peut également y avoir coexistence de plaie du parenchyme hépatique et de plaie des conduits biliaires extra-hépatiques. Nous citerons aussi les cas de Gayet et du docteur Charrier. Le malade de Gayet avait recu un coup de sabre qui avait divisé le foie en deux sur une longueur de 10 centimètres et dont la vésicule biliaire avait été coupée en deux parties « comme une poire ». Dans celui de M. le docteur Charrier, on avait affaire à un coup de couteau qui avait également tranché le foie et labouré le fond de la vésicule biliaire.

Nous voyons donc que les plaies du foie peuvent être d’une très grande variété comme étendue des lésions et comme dommages causés.

Les plaies, pouvant atteindre le foie, correspondent sur la paroi thoraco-abdominale à la projection du foie sur cetté paroi même, mais d’une manière tout approximative seulement. Nous rappelons en quelques mots que le bord inférieur du foie partant en arrière de la XII côte droite va croiser la X[° puis la X° sur la ligne axillaire, atteint le rebord costal sur l’extrémité antérieure de la VIIE côte et passe en biais à travers l’épigastre, atteint la VIT côte gauche au niveau de la ligne mamelonnaire gauche. Mais nous savons que le foie peut être plus ou moins volumineux, suivant l’âge (les enfants ont le foie en proportion plus gros que celui des adultes), suivant la conformation des thorax

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(dans les thorax étroits, le foie descend plus bas que dans les thorax évasés; chez les femmes, en particulier, où le thorax a été déformé par le port de corsets trop serrés), et suivant les altérations pathologiques de cet organe. Il peut y avoir, en effet, des hypertrophies ou des atrophies. De plus, la projection du foie sur la paroi varie suivant les moments, car le foie est relativement mobile. Tillaux estime à 2 centimètres la latitude de mouvements du bord antérieur du foie dans les mouvements d'inspiration et d’expiration; Testut et Jacob prétendent que ce n’est que pendant les fortes inspirations que le bord antérieur du foie peut se déplacer d’une telle quantité. Dans les mouvements de lutte, d'effort, et c’est le plus souvent au cours de rixes et de luttes qu’arrivent de tels accidents, le foie peut être fortement ‘abaissé par suite de la contraction brusque du diaphragme; et nous avons ainsi, dans l’observation I, une plaie hépatique qui n’est pas en rapport avec la plaie de la paroi, mais qui est située beaucoup plus haut qu’elle. Le coup lui-même a pu être donné si obliquement que l’orifice extérieur de la plaie peut ne se trouver qu’en rapport tout à fait lointain avec la région hépatique, si bien que, dans notre observation 11, la plaie extérieure se trouve à 3 centimètres au-dessous de l’ombilic.

Quand la plaie est thoracique, d’autres organes que le foie peuvent être lésés. Celui-ci, situé sous la capsule diaphragmatique, dans les parties postérieures et supérieures de sa face convexe, n’est qu’en rapport tout à fait indirect avec la paroi. Il en est, en effet, séparé par le diaphragme, les culs-de-sac costo-diaphragmatiques et même le poumon. Si bien qu’une plaie à trajet horizontal pourrait de la V° à la VII: côte atteindre la plèvre, le poumon et le diaphragme; du VI: espace intercostal au VIII, la plèvre et le diaphragme, et de la VII: à la X° côte, le diaphragme seulement (Tillaux).

Les plaies hépatiques peuvent non seulement coexister avec des plaies d'organes intra-thoraciques, mais aussi avec des plaies d’organes intra-abdominaux, et cela se com-

— 18 — Fe prend étant donné que le foie est environné par les anses intestinales, le côlon, que le lobe gauche est en rapport avec la face antérieure de l'estomac.

Le foie est un viscère très vasculaire: dans l’intérieur des lobules se trouvent des anastomoses capillaires nombreuses; et dans les espaces conjonctifs, des vaisseaux circulent nombreux. Ceci explique que les plaies hépatiques provoquent des hémorragies abondantes, qui constituent un des grands dangers de la blessure. Les vaisseaux restent béants, notamment les veines sus-hépatiques qui circulent au milieu de tissu hépatique sans interposition de tissu conjonctif, et il peut y avoir là, production d’une véritable inondation péritonéale, rappelant celle qui se produit dans les ruptures de grossesse tubaire, où il y a également blessure d’un tissu excessivement vasculaire. Dans les blessures par armes blanches principalement, les bords de la plaie, nets, franchement coupés, facilitent hémorragie. Il n’y à eu, comme dans le cas de plaie par armes à feu, aucune cautérisation par suite de la température élevée atteinte par la projection et le sang s’écoule sans obstacles. On trouve cependant de grandes plaies du foie saignant peu et dans le cas de M. Glannam (obs. 12) une plaie de 18 centimètres est peu saignante, et de telle plaie de 2 centimètres (obs. 14), le sang jaillit. Ces différences peuvent s'expliquer suivant la nature des vaisseaux rencontrés et suivant l’hémostase que la pression des viscères abdominaux sur le foie peut arriver à faire.

Mais le tissu qui environne la plaie du foie n’a pas été tiraillé, déchiqueté, morcelé, et cela permet de faire facilement des points de suture qui ne déchirent pas, en général, le foie, à moins d’une friabilité trop grande de cet organe, explicable par des altérations pathologiques antérieures à laccident, telles que cirrhose tuberculeuse ou alcoolique, dégénérescence graisseuse, etc.

En parcourant nos observations nous pouvons remarquer que les plaies les plus fréquentes sont celles de la face

ro supérieure du foie. Le bord antérieur est atteint moins souvent; cependant, nous pouvons citer des cas (Charrier, Gayet) où le bord antérieur a été tranché complètement. La face inférieure est plus rarement atteinte directement. (obs. 3), et on n’y voit le plus souvent que les orifices de sortie des plaies traversant de part en part le foie (obs. 2).

Des plaies ainsi produites peuvent s’écouler, comme nous l'avons déjà dit, du sang et de la bile. Le sang, étant donné que les bords de la plaie sont bien nets, qu’il n’y a pas d’irrégularités, d’anfractuosités, se coagule difficilement, et c'est ce qui explique la grande durée des hémorragies. Douze heures après l’accident (obs. 2) on peut se trouver en présence d’une plaie saïgnant abondamment. Parfois aussi, soit la compression du diaphragme sur le foie, soit celle des anses intestinales (obs. 12) favorise la formation de caillots, et nous avons une observation de Krassine où, au moment de l'intervention, onze heures après l’accident, l’'hémorragie est arrêtée, et on trouve entre les lèvres de la plaie du foie de gros caillots, dont l’ablation provoque une nouvelle hémorragie (obs. 27). Nous ne discuterons pas sur la possibilité de la coagulation du sang dans la cavité péritonéale. Nous voyons, en effet, dans plusieurs de nos observations que les opérateurs ont trouvé dans la cavité abdominale des caïillots de volumes différents (Loubat, Charrier, Lefèvre, Borszeky, etc). M. le docteur Loubat précise méme qu'il a trouvé, au devant de la face antérieure de l’estomac, un caillot du volume d’un poing.

La coagulation peut donc se faire, mais il faut l'aider. Différents moyens ont été employés, que je ne ferai que citer, la vapeur sous pression, l’air chaud, le thermo-cautère, les agents chimiques cautérisants. Mais tous ces procédés forment une escarre superficielle qui risque, lors de son élimination de provoquer une hémorragie secondaire. Aussi les moyens principaux de faire l’hémostase sont-ils la suture, le tamponnement, et l’épiplooplastie.

Par la suture, le retour à l’état antérieur est meilleur, il

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est presque parfait, et, comme l’ont montré Cornil et Carnot, en 1897, la cicatrice est à peine décelable et ce n’est qu’au microscope que l’on peut retrouver par places des restes de travées fibreuses.

Pour les cicatrices obtenues avec le tamponnement à la gaze, la réaction fibreuse est plus considérable. Dans ces cas, le foie paraît se comporter comme s’il y avait une perte de substance. Les avis ont été fort longtemps partagés pour savoir comment se réparait le foie, les uns admettaient une nouvelle formation de tissu hépatique, et les cellules de ce tissu provenaient soit des globules blancs (Terrillon 1870), soit des cellules hépatiques (Tizzoni 1883), soit des cellules des canalicules biliaires (Corona 1884). Cependant, les recherches de Clemenci (1890), faites sur: des blessures expérimentales du foie, concluent à la production d’une cicatrice fibreuse pure et simple pour les parties profondes et à une régénération partielle dans les lésions de la superficie. Enfin, dans des résections de portions considérables du foie, Von Meister (1895), Hœk (1894), etc., concluent à une hyperplasie considérable des lobules hépatiques, mais à aucune régénération à proprement parler.

Après avoir fait leurs recherches expérimentales, Cornil et Carnot pensaient que dans le cas de plaies avec pertes de substance, le tissu hépatique enlevé n’est jamais remplacé par du tissu hépatique de nouvelle formation. Le Couteur (Th. Bordeaux 1901) arrive aux mêmes résultats après avoir étudié la cicatrice se produisant au niveau d'injection d'acide phénique dans le parenchyme hépatique.

À plus forte raison, quand il y a simple écartement des lèvres de la plaie, sans perte de substance, la régénération ne se fait pas, il y a une cicatrice fibreuse qui petit à petit peut se rétracter et se résorber en partie.

Cornil et Carnot avaient cherché à favoriser la régénération du tissu hépatique en mettant au niveau de la plaie

OT — des tissus résorbables imprégnés de corps nutritifs sans avoir un résultat meilleur.

Etudions maintenant ce qui se passe quand on fait l’épiplooplastie. Quand l’épiploon est appliqué en plaque à la surface du foie au-dessus d’une suture, on voit, d’après les recherches de Lœnry, Gorgolaw et Boljarski, qu’il se résorbe. Il en est autrement quand on l’emploie sous forme de bourre ou de tamponnement.

D’après ceux-ci, une à deux heures après l’intervention l’hémorragie a complètement cessé et un laps de temps de deux jours suffit, pour créer des adhérences telles qu'il est possible de faire des coupes fines dans le foie. L’accolement du tissu hépatique à l’épiploon devient de plus en plus intime, il se fait un tassement des cellules hépatiques tout autour. Au bout de quatre jours on voit un épaississement des travées épiploïques, et les cellules graisseuses de l’épiploon sont en voie de dégénérescence; elles disparaissent bientôt, tandis que l’épiploon, dès le seizième jour après Fintervention, transformé en tissu fibreux, est traversé par endroits de vaisseaux sanguins jetés comme des ponts entre les deux lèvres de la plaie.

Par ce moyen nous arrivons donc au même résultat que par le tamponnement à la gaze. Mais il semble avoir des avantages sur ce dernier. On n’a pas à enlever le tampon alors que celui-ci, imprégné de sang et de fibrine, a avec le tissu hépatique, des adhérences analogues à celles qui se produisent au niveau des plaies superficielles cicatrisant par seconde intention, entre celles-ci et la gaze qui les recouvre. On comprend facilement que la rupture de liens aussi intimes, peut amener dans un tissu aussi vasculaire que le tissu hépatique lapparition d’hémorragies secondaires parfois importantes. De plus, le tiraillement de ces régions très riches en plexus nerveux peut également provoquer des troubles (syncopes). Ceci n’existe pas dans lépiplooplastie. On a également vanté le rôle phagocitaire de l'épiploon, et c’est cette raison qui à fait employer lépi-

plooplastie au niveau des sutures intestinales. Peut-être ici ce rôle est-il de quelque utilité.

L'arme a amené avec elle des germes pathogènes qui ont pu s'arrêter au niveau de la plaie superficielle, et il y a alors suppuration superficielle avec décollement des muscles (obs. 5) plus ou moins considérable. Mais quand les germes ont pénétré plus profondément, on voit l'apparition d’abcès du foie ou de péritonites, localisées ou généralisées. Du côté des poumons et des plèvres, on peut, dans le cas de plaies thoraciques transpleurales, avoir aussi des complications analogues. Ce sont ici la pleurésie purulente, l’empyème qui sont à redouter.

Nous ne voulons pas insister davantage sur les complications, car cela nous sortirait par trop de notre sujet et nous voulons de suite étudier la symptomatologie.