Plaies du larynx, de la trachée et de l'oesophage

Les plaies du larynx, de la trachée-artère et de l’œsophage n’ont jamais été décrites isolément ; elles rentrent, pour tous les auteurs, dans l’histoire des plaies du cou, dont elles forment des chapitres (1). Obligé, par le sujet que le sort m’a attribué, de rechercher les diverses opinions émises par les auteurs, sur ces solutions de continuité, je me suis trouvé de suite en présence de nombreuses difficultés pour choisir, au milieu de tous les faits épars dans la science, ceux qui pouvaient servir de base à un travail de ce genre.

Dans beaucoup d’observations, les blessures de ces divers organes ne sont qu’une lésion secondaire. La cause qui les a produites a agi en même temps sur les gros vaisseaux du cou, et la mort, arrivée très-rapidement, n’a pu être attribuée qu’à l’hé-

(IJ Boyer, l. VII.— Laugier, Dict. en 30, Cou, vol. IX.— Nélaton, t. III, p. 330. — Legouest, chap. xr.

Horleloup.

morrhagie foudroyante. J’ai donc dû éliminer de suite ces faits qui ne peuvent donner aucun renseignement sur 1 histoire des plaies laryngo-trachéales et œsophagiennes.

Fallait-il parler des incisions chirurgicales ou les rejeter? Fallait-il regarder comme plaies ces perforations inflammatoires survenant soit spontanément, soit accidentellement, par la présence de corps étrangers qui amènent la communication de l’un des conduits avec l’extérieur ou avec l’autre conduit?

La meme question se présentait également au sujet des ruptures spontanées sous l’influence d’un effort, d’un acte physiologique.

Au premier abord, il ne semble pas y avoir beaucoup de ressemblance entre une trachéotomie et une plaie coupant transversalement le larynx et ouvrant quelquefois le pharynx. Mais cette dissemblance tient à ce que nous nous plaçons à un point de vue peu raisonné.

Pourquoi repousser toute comparaison entre une plaie faite méthodiquement en connaissance de cause, et une plaie produite d’une façon plus ou moins aveugle ? Si nous considérons le mécanisme, nous le trouvons le meme dans les deux cas ; si, avec cela, nous rapprochons des deux côtés la marche, les accidents qui surviennent, et surtout les phénomènes consécutifs, nous voyons qu’il est impossible de séparer l’une de l'autre ces deux sortes de plaies.

Pour nous, nous le ferons d’autant moins qu’on s’est basé, connue nous le verrons dans le cours de

ce travail, sur la marche des plaies accidentelles du larynx et de la trachée, pour préconiser les plaies chirurgicales.

Les plaies par rupture ne doivent pas non plus être laissées de côté ; car si, dans le mécanisme, il y a de véritables différences, la marche, les symptômes sont semblables et surtout elles réclament la même thérapeutique. Il n’en est point de même des perforations dues à une inflammation occasionnée par la présence d’un corps étranger; je ne crois pas qu’on puisse les ranger parmi les plaies. Elles rentrent plutôt dans la classe des abcès du cou qui viennent s’ouvrir dans un des conduits laryngotrachéal ou œsophagien, et je ne pense pas qu’aucun chirurgien puisse regarder jamais comme plaie l’ouverture d’un abcès rétropliaryngicn ouvert dans le pharynx.

Si je n’avais pas eu, pour prendre cette détermination, les raisons si importantes dont je viens de parler, j’y aurais été conduit par la simple définition du mot plaie.

Qu’appelle-t-on plaie? Que doit-on entendre par cette dénomination?

La réponse, je la trouve dans tous les livres classiques; et, pour ne citer que ceux dont personne ne récusera la netteté et la précision, le Compendium de chirurgie et la Pathologie de M. Nélaton, voici ce que je lis : « On donne le nom de plaie à une solution de continuité apparente , c’est-à-dire dans laquelle la membrane tégumentaire est inté-

rossée, ordinairement saignante au moment où elle vient d’être produite et occasionnée par une violence extérieure. » ( Comp . (le chir.)

« On donne le nom de plaie à toute solution de continuité des parties molles produite instantanément par une violence extérieure.» {El. de pat, U.

xt., tom. 1.)

Ces définitions, qui n’ont pas besoin de commentaires, justifient parfaitement l’exclusion que je fais des perforations déterminées sous l’influence d’un corps étranger.

Les observations de plaies du conduit laryngotrachéal sont très-nombreuses; j’ai pu en réunir plus de cent (1), mais il n’en est plus de même pour l’œsophage.

Les faits de blessures limitées à l’œsophage seul, sont rares; ceux de plaies comprenant le conduit laryngo-trachéal et l’œsophage, deviennent presque aussi exceptionnels, si l’on veut rejeter toutes les observations dans lesquelles l'a lésion a porté non sur

(1) L’histoire des plaies du col et de la gorge, ainsi que les appelle Ainb. Paré, n’est pas très-ancienne. Malgré quelques observations antérieures, c’estce grand chirurgien qui appela l’attention sur ces plaies, publia plusieurs observations qui ont été le point de départ de tous les travaux postérieurs.

Depuis A. Paré, on trouve des observations, plutôt que des livres, qui sont dues à : Tulpius, Dionis, Habicot, Van Swiclcn, Ledran, Belloste, Garengeot, Desport, Ravaton, Laraolte, Hévin, Louis, Lassus, Larrey, Dupuytren, Rust, Dieffenbach, etc., etc.

Je n’ai pas voulu faire de chapitre historique, dont la lecture peu intéressante aurait été peu utile; je préfère, en parlant du traitement, dire les différentes opinions qui ont régné dans la science au sujet de la thérapeutique. t

l’œsophage mais sur la portion inférieure- du pharynx.

L’œsophage a son point de départ, pour l’anatomiste, au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde ; un petit resserrement indique où finit le pliarynxoù commence l’œsophage ^pourtant, je crois que pour le chirurgien, il est préférable de comprendre, dans l’histoire des plaies de l’œsophage, celles qui atteignent la portion inférieure du pharynx. Si je n’y étais pas seulement autorisé par tous les observateurs qui, tout en reconnaissant qu’ils donnent un titre inexact à leurs observations, n’en continuent pas moins à écrire œsophage, au lieu de portion inférieure du pharynx, j’y serais forcément amené par l’histoire de ces plaies. Elles sont fréquentes ; elles ne diffèrent en rien des plaies siégeant sur la portion cervicale de l’œsophage, et elles réclament le même traitement. D’autre part, afin de 11e pas tomber dans l’inconvénient de traiter ici de toutes les plaies du pharynx, je rangerai dans l’histoire des blessures de 1 œsophage celles cbela portion du pharynx située au-dessous d’un plan fictif qui raserait le bord supérieur de l’os hyoïde.

ÉTIOLOGIE.

Les causes des plaies du larynx, de la trachée et de l’œsophage peuvent se grouper en deux grandes classes, les causes chirurgicales et les causes accidentelles.

Causes chirurgicales. — Le chirurgien est conduit a inciser les conduits laryngo-trachéal et œsophagien soit pour livrer une voie à l’air ou aux aliments, dont la marche est rendue impossible par un rétrécissement de cause quelconque ; soit pour aller à la recherche d’un corps étranger, dont la présence obstrue le passage ou occasionne des accidents d'inflammation (1).

Le cliirugien peut, dans quelques cas encore, produire des plaies de ces organes, mais involontairement ; je veux parler des plaies occasionnées dans les tentatives d’exploration, au point de vue du diagnostic ou d’introduction d’une sonde destinée à rendre perméables ces conduits. Follin a rapporté plusieurs faits de déchirure de l’œsophage dans des cas d’exploration. (Thèse d’agrégat.)

Les plaies produites dans le but de rétablir le passage obstrué ou d’aller à la recherche d’un corps étranger sont faites, dans la grande majorité des cas, par desbistouris. Depuis quelques années, on a proposé certains instruments destinés à faciliter cette ouverture, mais on agit un peu trop aveuglément, et ils n'ont pas encore passé dans la pratique ordinaire.

(!) II n chirurgien do Londres, Chowel, eul l’idée de pratiquer la trachéotomie préventive contre la pendaison. Un bouclier de Londres ayant été condamné à être pendu, il lui fit ù. la gorge une petite incision et il y introduisit un petit tuyau. II espérait que ce tuyau pormctlrail de respirer malgré laconstriction du cou. Après être resté suspendu quelque temps, le boucher fut apporté chez Chowel, qui le saigna ; mais après avoir ouvert les yeux et poussé un profond soupir, il expira. (Cité par Louis.)

Les plaies par manœuvres chirurgicales exploratrices ont été quelquefois déterminées par dos sondes en gomme élastique ou par des boules d’ivoire.

Causes accidentelles. — Elles se rencontrent dans les suicides, dans les homicides, dans les luttes à main armée ; ou enfin, elles peuvent se présenter sous l’influence d’une cause physiologique.

Les plaies du larynx, de la trachée et de l’œsophage résultent fréquemment de tentatives de suicide par section du cou.

Dans l’ouvrage de M. le Dr Brierre de Boismont sur le suicide, on trouve que sur 4,595 suicides, il y en a eu 121 par section du cou. Si l’on veut comparer le nombre de cas observés chez les hommes et chez les femmes, on voit que les hommes, qui ont attenté à leurs jours parles armes tranchantes sont dans un rapport de 8 contre 1 femme ; il est donc probable que les sections du cou sont au moins dans la même proportion. Ce genre de lésion par suicide paraît moins nombreux dans les hôpitaux civils, depuis quelques années.

Les suicides par section du cou, amenant des plaies du larynx ou de l’œsophage s’observent surtout chez des individus qui y sont poussés par des chagrins domestiques, la jalousie, ou le remords, chezdesfous, hypochondriaques, mélancoliques, paralytiques généraux. M. Laugier a vu un cas de suicide exécuté sous l’influence d’un rêve.

Les sections de la gorge ne sont pas rares chez les

vieux militaires, principalement chez les ollicicrs; car les simples soldats se tirent plutôt un coup de fusil. Ou ne peut pas lire sans une certaine émotion les pages que Larrey a consacrées à la recherche des causes qui peuvent poussera attenter à leurs jours, ces invalides jouissant d'un repos qu’ils ont si bien gagné, d’un bien être qu’ils n’ont pour la plupart jamais connu.

Les instruments qu’emploient les individus qui veulent se couper la gorge sont assez différents, d’autant plus qu’ils se servent des armes qu’ils ont à leur portée. Ce sont des couteaux, des canifs, des rasoirs surtout, et des instruments quelquefois insignifiants avec lesquels ils parviennent à se faire de très-larges blessures.

Dans une observation que je cite plus loin, Larrey rapporte qu’un musicien se fit une plaie de trois pouces (10 centimètres) intéressant le cartilage thyroïde, avec un petit couteau, dont la lame n’avait pas plus de deux pouces de long.

M. Legouest m’a signalé un mode de suicide qu’il a rencontré assez souvent au Val-de-Grâce, et qui est mis en usage par certains fous : ils usent sur une pierre, un manche de cuillère et ils s’en servent comme de couteau.

Les sections de la gorge produites par homicide, sont, le plus souvent, faites au moyen de couteaux de cuisine, de coups de hache, poignard, tranchet, coups de sabre.

Aux armées, on ne rencontre pas beaucoup de

plaies du tube laryngo-trachéal et de l’œsophage (1 } ; il est fort probable que, dans un grand nombre de cas, la mort arrive par hémorrhagie, et que les blessés n’ont pas le lemps de recevoir les soins des chirurgiens. Cependant il existe quelques faits de plaies que nous avons à étudier dans les recueils d’observations de chirurgie militaire; elles sont le résultat déballés, de petit volume, de coups d’épée, de coups de fleuret ayant traversée la trachée-artère, le larynx, avec ou sans l’œsophage, et ce n’est que dans ce genre de lésions que l’on a signalé des plaies de l’œsophage isolé.

Eu dehors du suicide, 'de l’homicide ou des plaies par armes de guerre, les conduits laryngo-trachéal et œsophagien peuvent se trouver perforés de plusieurs façons.

Un enfant jouant avec un fouet, armé d’une aiguille, fit pénétrer cette aiguille jusque dans le larynx (Lamartinière). Un éclat de capsule s’introduisit jusque dans le larynx (Regnier). Dans une chute sur une pique de fer le larynx a été traversé (Legouest).

A côté de ces grandes causes traumatiques, il faut placer les plaies ou déchirures des conduits laryngo-trachéal ou œsophagien produites, comme nous 1 avons dit, sous l’influence de vomissements, d’efforts de toux, de cris, etc., etc. (Bocrhaave, Velpeau, Guéneau de Mussy, etc., etc.).

(1) Larrey, Cl. chirurg., t. IV, p. 290.