MÉCANISME ET SIEGE

Deux mécanismes se partagent la production des plaies laryngo-trachéales et œsophagiennes.

Elles peuvent être faites de dehors en dedans et de dedans en dehors.

1° Plaies pratiquées de dehors en dedans. — Les plaies de dehors en dedans siègent sur un point quelconque du conduit laryngo-trachéal, de l'œsophage ou de ces deux organes réunis et elles offrent l’aspect de piqûres, d’incisions ou de plaies contuscs.

A. Conduit laryncjo-tt achéal. — Les piqûres ne sont pas excessivement fréquentes, ce sont peut-être les plus rares de toutes les plaies qui peuvent atteindre cet organe; cette rareté trouve son explication dans ce fait qu elles sont très petites, n’occasionnent pas toujours des accidents et passent inaperçues; ou bien parce que celui qui cherche à se détruire avec un instrument piquant le transforme en instrument tranchant par les mouvements plus ou moins désordonnés qu’il exécute.

M. Laugier (1) rapporte une observation tirée du Journal de médecine , tome LXXX111, page 64, dans laquelle un aliéné s’enfonça la pointe d’un canif dans le larynx, puis le porta dans tous les sens et divisa son cartilage thyroïde en huit parties. Ces piqûres ou petites plaies sont-elles plus fréquentes sur

(1) Dict. on HO v.; l. IX, p. 168.

certains points que sur d autres? Ce fait ne peut pas être indiqué avec la moindre certitude. Le lieu dépendra tout à fait du hasard.

Les incisions du conduit laryugo-trahéal présentent deux direcons bien différentes; elles sont: 1° longitudinales ; 2° tranvcrsales ou obliques.

Les incisions longitudinales reconnaissent toujours ou presque toujours (car en fait d’observations il ne faut jamais être absolu) une cause chirurgicale. Je n’ai pas trouve une seule observation de plaies, bien nettement longitudinales, faites par une cause accidentelle. Cependant, il ne faudrait pas en conclure, en retournant cette proposition, que toutes les ploies chirurgicales sont bien longitudinales; car, sans parler d’une mauvaise operation, on a pratiqué des ouvertures circulaires clans un but thérapeutique.

Le siège des incisions longitudinales est pour ainsi dire constant , c’est à la partie médiane. Il affecte différentes hauteurs et prend alors le nom de trachéotomie, laryngotomie thyroïdienne, laryngotomie sus -thyroïdienne.

Les plaies longitudinales faites sur la trachée sont, jusqu’à présent, les plus fréquentes. Des raisons physiologiques, peut-être trop absolues, avaient engagé à repousser les incisions médianes du larynx. On les accusait d’amener des conséquences beaucoup plus graves que les incisions médianes portant sur la trachée; mais, ainsi que j’essaierai de le prouver, cette assertion n’est pas tout à fait exacte.

Les incisions transversales on obliques sont les suites de suicide ou d’homicide. Je crois qu’il n’est pas très-nécessaire de rechercher le pourquoi de cette disposition; elle s’explique par le mouvement instinctif de porter un peu loin le couteau , pour obtenir une plaie plus longue.

Sabatier pensait que le siège le plus fréquent des plaies transversales du conduit laryngo -trachéal est la membrane hyo-thyroïdienne; Malgaigne, dans son Anatomie chirurgicale , croit que ce siège doit être au contraire l’exception; parce qu’il ne peut pas admettre « que, chez les jeunes sujets, chez les femmes ou chez les hommes qui ont le cou court et le larynx élevé, l’instrument atteigne aussi haut. » Un relevé de 24 cas lui avait montré en effet que, six fois seulement, la lésion avait porté sur la membrane hyo-thyroïdienne .

Le dépouillement de 53 observations m’a prouvé aussi que Sabatier avait été beaucoup trop affirmatif. Ainsi, ces 53 observations, où la lésion est bien indiquée, donnent un relevé de 58 plaies du conduit laryngo-trachéal (certains blessés ayant plusieurs incisions), dont voici le résultat :

Membrane hyo-thyroïdienne 12

Cartilage thyroïde 10

Membrane crico-thyroïdienne.. . .... 13

Membrane crico-trachéale. 1

Trachée artère 22

U est facile de voir que les blessures de la moitié

supérieure du conduit laryngo-trachéal sont plus rares que celles de la moitié inférieure.

Malgaigue a signalé que les jeunes gens se frappaient plus souvent à la partie supérieure et que les vieillards atteignaient plus fréquemment la trachée. Cela tient-il, comme il le pense, à la difficulté que les vieillards éprouvent à lever la tête? Je ne saurais le dire; car toutes les observations que j’ai relevées ne donnent pas l’âge du blessé, et les chiffres que j’avais commencé à prendre ne m’ont donné aucun résultat sérieux.

Dans lin grand nombre d’observations, un seul coup bien donné a suffi pour ouvrir les voies aériennes; mais chez d’autres individus, soit qu’ils fussent munis d'instruments peu coupants , soit qu’ils y eussent mis une sorte de rage (Dieffenbach), la plaie était mâchonnée et on reconnaissait facilement que l’instrument avait agi en sciant.

Le conduit laryngo-lrachéal peut être et doit être même souvent le siège de plaies contuses, produites par des balles; mais les observations en sont excessivement rares, parce que très-probablement elles occasionnent des lésions trop graves pour que le ch rurgien ait le temps d’y porter secours. Tous les blessés n’ont certainement pas 1 heureuse fortune d’Arrighi , plus tard duc de Padoue, qui reçut, au siège de Saint-Jean d’Acre, une balle qui lui coupa l’artère carotide externe à la séparation de l’interne et à son passage dans la glande parotide, la chute du blessé et un jet de

sang considérable, qui se faisait par les deux ouvertures, appelèrent l’attention des canonniers. L’un d’eux, fort intelligent, eut la présence d’esprit de porter promptement scs doigts dans ces memes ouvertures et d’arrêter ainsi l'hémorrhagie (I). Larrey, averti en toute hâte , put arriver à temps pour lui prodiguer des soins.

Cette raison suffit pour expliquer la pénurie d’observations; cependant plusieurs faits prouvent que l’épiglotte peut être enlevée par une balle. Dans les quatre pièces de larynx qui sc trouvent dans le catalogue Army medical muséum , on voit qu’au n° 1440, le projectile resta dans la portion supérieure du cartilage thyroïde; qu’au 648, une balle de pistolet passa transversalement dans le larynx en touchant l’épiglotte, mais sans léser les nerfs et les principaux vaisseaux du cou. Au 697, la portion supérieure et antérieure du cartilage thyroïde fut emportée par un boulet [Ballet), qui alla fracasser l’humérus. La forme extérieure du larynx ne fut nullement altérée. Dans le 202, une balle, après aveir fracturé le maxillaire inférieur gauche, traversa la membrane hyo-thyroïdienne et enleva l’épiglotte (2).

B. Œsophage seul. — La distinction en plaies chirurgicales et plaies accidentelles est encore plus importante pour l’œsophage que pour le conduit

(1) Clinique chirurgicale, t. Il, p. 128.

(2) Chap. xix, page 477.

laryngo-trachéal, car toutes les incisions de l’œsophage sont faites dans un but thérapeutique. Je n’ai pas trouvé d’observations prouvant qu’une cause accidentelle ait pu produire une incision de l’œsophage.

Les causes accidentelles, coups do couteau, d’épée ou de poignard produisent des piqûres, des perforations, mais ces solutions de continuité n’ont pas une longueur suffisante pour prendre le nom d’incision; encore ces observations sont-elles excessivement rares, puisque je n’ai pu en réunir que quatre (Boyer, Larrey, Dupuytren).

Les incisions, faites à l’œsophage par le chirurgien, portent le nom d’œsophagotomie. Elles se pratiquent toujours sur la portion de l’œsophage qui, comme on le sait, déborde, à gauche, la trachée à la base du cou. « Guattani avait proposé de l’atteindre entre la trachée et les muscles sternohyoïdien et sterno- thyroïdien ; Eckholt entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien ; Boyer , dont le procédé a prévalu, parvenait à l’œsophage entre le sterno mastoïdien et le sternohyoïdien (1). »

Quant aux plaies contuscs, elles doivent être rares, à en juger parle manque d’observations, cependant j en ai trouvé une dans l’ouvrage de Desport.