TRAITEMENT
L<i division que nous avons établie on plains larges et plaies petites reprend, dans la question du traitement, toute son importance.
Plaies larges. — Lorsqu’une plaie large vient d’être faite, avant de se demander quel pansement on doit appliquer, il faut nettoyer la plaie, arrêter l’hémorrhagie et combattre l’asphyxie si elle existe.
Je ne crois pas nécessaire de rechercher tous les médicaments que les chirurgiens ont préconisés tour à tour dans le but de nettoyer et de déterger la plaie; à tort ou à raison, nous y attachons moins d’importance qu’autrefois ; néanmoins, il importe de le faire délicatement pour éviter d’augmenter les décollements, si faciles à produire dans cette région.
Les hémorrhagies ne demandent aucun procédé particulier; on doit lier les vaisseaux qui donnent, aussi bien veineux qu’artériels. La ligature des veines est presque toujours inévitable, dans la trachéotomie chez l’adulte; plusieurs observations de plaies larges du cou indiquent la ligature des jugulaires externes, au bout supérieur et au bout inférieur (Ilabicot).
Une plaie du cou peut-elle s’accompagner d’entrée de l’air dans les veines? Amussat, dans son mémoire sur ï introduction de l’air dans les ventes, est
tenté d’attribuer la mort à cet accident, dans une des observations de Pelletan.
Le traitement à instituer contre l’asphyxie dépend entièrement du mode de production de celle-ci. Résulte-t-elle de l’introduction du sang dans les voies aériennes, on doit cherchera l’enlever par l’aspiration; tient-elle à un lambeau détaché qui obstrue le calibre, il faut en provoquer la sortie ou le maintenir à l’extérieur par un procédé quelconque. Quand elle est la conséquence de la rétraction du bout inférieur de latrachée,ily a urgence, comme dansl'observation IX, à l’aller rechercher et à y introduire une canule.
Une fois la plaie nettoyée, l’hémorrhagie arrêtée et toute crainte d’asphyxie éloignée, se présente la question du pansement et des sutures.
Ici, on doit examiner la suture des parties molles et celle des canaux aériens.
Suture des parties molles. — Il faut rejeter et repousser la suture des parties molles comme une pratique déplorable.
Ambroise Paré faisait la suture; aussi perdit-il deux malades sur trois. La conduite de ce maître servit de base à celle d’une longue génération de chirurgiens, et les résultats déplorables obtenus soulevèrent beaucoup d opposants. Ledran, Pibrac qui, sans faits à 1 appui, se contente de la critiquer, Sabatier, Dieffenbach, M. Laugier, ont parfaitement établi les inconvénients de la suture.
La suture des parties molles a de graves conséquences; elle transforme en plaies étroites celles dans lesquelles l'écoulement est facile.
Elle occasionne la formation de l'emphysème , des épanchements sanguins et, pendant la période de suppuration, elle contribue à augmenter les accidents que nous avons étudiés.
L’observation XXXVI indique très-bien la production consécutive de l’emphysème : plaie large du larynx, quelques points de suture; au troisièmejour, levée de l’appareil, gonflement emphysémateux.
Lassus rapporte une observation intéressante qui montre tout le danger de la suture (1).
Obs.XLYH. — Plaie du larynx entre le thyroïde et le cricoïde, un point de suture aux téguments. Bon état apparent. Au cinquième jour, mort. A l’autopsie, on trouve que la mort dépendait de l’ouverture d’une petite artère dont le sang ôtait tombé dans la trachée, et où il s’était coagulé. La cavité de ce canal en était obturée, les caillots avaient pénétré jusque dans les ramifications bronchiques.
En étudiant les observations pour connaître la marche des plaies suturées, voici ce que l’on trouve dans dix-huit cas, dont 1 histoire est bien exposée.
Sur ces 18 cas de suture, la] guérison a été obtenue 13 fois, et la mort est arrivée 5 fois.
Dans les 13 cas de guérison, cinq ne paraissent pas avoir été influencés par la suture : deux ont
(l) Lassus, t. II, p. 292.
guéri après emphysème cl vestes abcès descendant jusqu’au sternum.
6 fois enfin, la suture n’a pas été maintenue, soit par rupture accidentelle 3 fois, soit par section des fils pour remédier à une asphyxie imminente.
Les cinq cas de mort sont survenus par hémorrhagie dans les bronches, 1 fois.
Emphysème et épanchement pleural, 1 fois.
Asphyxie (probablement) 3 fois.
Ces chiffres montrent parfaitement tout le danger de la suture, et doivent la faire repousser ; car on aura toujours à la regretter. Le chirurgien qui persisterait dans cette pratique serait amené à reconnaître, comme Ledran l’avoue courageusement, qu’il a fait une faute (1). 11 serait préférable qu’il suivît l’exemple de Martin, de Bordeaux, qui, en face d’une plaie récemment suturée fort habilement, la défit entièrement, dans la crainte de voir survenir les conséquences funestes de ce procédé.
Suture de la trachée ou du larynx. — Doit-on pratiquer la suture de ces organes? Les premiers chirurgiens qui ont repoussé la suture des téguments, la rejetaient aussi pour le larynx et la trachée.
Aujourd’hui il semble y avoir un revirement en sa faveur, et plusieurs maîtres de notre époque conseillent de passer des points de suture sur le ccn-
(1) Ledran, Observ. de c.iirurg., t. I, p. 84, avec notes manuscrites.
(luit laryngo-trachéal, mais en ayant soin de ne pas réunir les parties molles.
Il est important de dire que cette suture ou au moins le rapprochement des deux portions de la trachée n’est pas toujours possible. Ainsi, chez le malade de M. Richet, le rapprochement des parties sectionnées provoquait la suffocation.
MM. Nélaton, Gosselin enseignent de placer quelques points de suture sur la trachée; ils y trouvent le grand avantage de faciliter la respiration, d’autant plus que, ne réunissant pas les lèvres des parties molles, ils 11’ontpas à craindre les accidents dont j’ai parlé plus haut.
Dans le fait suivant, Jobert pratiqua la suture d’une trachée incomplètement coupée ; les fils ne comprenaient que la tunique externe seule ou dartoïque; il pansa à plat et la guérison fut complète en quatorze jours.
XLVII. — Le 23 mai, Chopin, âgé de 39 ans, peintre, dans un accès de délire, se donne un coup de rasoir qui intéresse la trachée-artère. Cet homme y introduit ses doigts et cherche à augmenter ses plaies. Hémorrhagie veineuse venant du plexus thyroïdien.
Le 2i. Deux points de suture sont placés dans la tunique externe ou dartoïque, au-dessus et au-dessous de chaque lèvre du conduit aérien; les fils furent maintenus à l’extérieur. — * Pansement à plat et bandage inclinant la tête vers la poitrine.
Le surlendemain, on lève le pansement, et on pratique trois points de suture entrecoupée sur la plaie des téguments.
Le 30, on enlève le fil siégeant à l’angle droit.
Le 2 juin, la réunion est complète aux points suturés. Suppuration légère au niveau du premier point de suture.
Le 3 juillet, les fils de la suture trachéale tombent après quelques tractions.
Le 7. Cicatrisation complète de la plaie; déglutition à peine gênée; voix légèrement enrouée, mais qui diminue tous les jours. Guérison complète. (Jobert. Traité de la réunion, page 204.)
M. Quissac(l),dansun cas de plaie ayant atteint la membrane hyo- thyroïdienne, passa trois fils de dehors en dedans dans Y épaisseur du cartilage thyroïde, à8 milh.mètres au-dessous du bord supérieur, les ramena de dedans en dehors par-dessus l’oshyoïde ; puis rapprocha ces deux organes par une légère traction (2).
M. Quissac compléta son opération par une suture entrecoupée de la peau.
Le résultat fut heureux; mais, si on doitinsister sur le premier temps opératoire, il n’en est plus de même pour le second, la suture de la peau, et je ne puis guère m’associer aux éloges que l’auteur s’adresse à cet égard. Jobert chez son malade pratiqua, le surlendemain de la suture de la trachée, celle des téguments ; il est probable qu’il y fut conduit par l’aspect de la plaie, car il n’en était pas partisan.
Four suppléer à la suture, tous les chirurgiens conseillent de fléchir la tête du malade du côté
(1) Gaz. mèd.. 1840.
(2) Il est important de savoir que ce rapprochement a été suivi chez le malade en question et chez un de 31. Chassaignac, d’une suffocation et de menace d’asphyxie qui forcèrent ce dernier chirurgien à pratiquer la trachéotomie.
— no —
blessé, et d’obtenir, par celle position, le rapprochement des lèvres de la plaie. A cet effet, on fixe le bonnet avec dos circulaires ; on applique un bandage de corps avec sous-cuisses, puis deux grandes bandes de plusieurs mètres, venant serrer la tète et passant sous le bandage de corps, servent à incliner la tète du coté blessé, si la plaie est transversale ; du coté opposé, si elle est longitudinale. Dieflenbach trouvait ce bandage gênant et pénible à supporter; c’est en grande partie cette raison qui a engagé M. Gosselin à préconiser la suture de la trachée»
On panse la plaie à plat sans exercer une trèsforte compression. Ce pansement simple a été le plus ordinairement employé dans les plaies du cou. Belloste, en parlant de la cicatrisation des plaies de cette région, en tire la conséquence de l'inutilité des tentes de charpie. Il dit que si les tentes avaient, ainsi qu’on le répète, le mérite d’empêcher les clapiers purulents, elle seraient indispensables dans le traitement des plaies du cou ; or, comme on ne peut pas en mettre à cause des organes de la respiration, et que les plaies guérissent cependant très-bien sans cela, il est inutile de conserver cette pratique dans le traitement des plaies en général (1).
Lorsqu’on lit l’histoire de tous les faits anciens, on est étonné du traitement antiphlogistique auquel on soumettait les blessés, jusqu’à quatre saignées en une nuit. 11 est probable que cette thérapeutique
(I) Belloste, Cliir. d’hôpit., ch. vu, p. 124.
— Ml —
n’a pas dû toujours être très-avantageuse, et dans l’observation XXXVII que M. le Bon IL Larrey a bien voulu me communiquer, on est fort tenté d'admettre que l’issue funeste a tenu en grande partie à un mauvais traitement général.
La section de l’œsophage compliquant une blessure des canaux aériens ne modifie pas beaucoup la conduite du chirurgien. La suture n'a jamais été tentée alors même qu’on faisait celle de la trachée. Quoique les expériences de Jobert soient plutôt favorables à cette opération, (die n’a pas été pratiquée.
Il faut pour nourrir les blessés se servir de la sonde œsophagienne. Plusieurs chirurgiens la passent par la bouche, et la laissent à demeure dans le but de faciliter la cicatrisation ; mais le cathétérisme est souvent rendu très-difficile par la rétraction de l’œsophage, parfois même impossible et capable, si on prolongeait trop longtemps les tentatives, d’occasionner des décollements sérieux. De plus, la présence de la sonde cause des douleurs et ne peut être supportée.
Je ne parlerai pas du cathétérisme par les fosses nasales ; il est complètement abandonné, pour les accidents qui nous occupent.
On introduit la sonde par la plaie œsophagienne et il importe de continuer jusqu’à ce que les aliments aient repris leur direction normale.
M. Legouest a proposé un procédé qu’il est utile de connaître si l’on voulait absolument laisser une
sonde à demeure : a Une bougie uréthrale de petit diamètre serait introduite profondément par son extrémité terminale dans la plaie et le bout inférieur de l’œsophage, son autre extrémité, armée d’un long fil, maintenue au dehors. Une petite sonde introduite par la bouche parcourrait la portion supérieure de l’œsophage, sortirait par la plaie, recevrait dans ses yeux le fil attaché à la bougie et ramènerait celle-ci dans la bouche. Il serait facile, alors, de faire passer sur le fil et sur la bougie servant de conducteurs, une sonde œsophagienne dont l’extrémité aurait été coupée (1).
Ce procédé n'a jamais été mis en usage, il peut être bon, mais d’après ce que nous apprennent les observations, une plaie de l'œsophage guérit sans onde à demeure et surtout ne laisse de fistules qu’exceptionnellement.
Il faut toujours surveiller avec soin la marche des plaies larges, car au moment de la période inflammatoire, des phénomènes de suffocation surviennent quelquefois et exigent alors le passage d'une canule; ceci du reste ne présente rien de particulier à noter.
Plusieurs chirurgiens ont essayé d’activer la cicatrisation en rapprochant secondairement les lèvres de la plaie, lorsque la suppuration est bien établie.
L’observation XLVI de Jobert et la suivante (1),
(l) Chirurgie d’armée, p. 417.
(I) Hévin, loc.cit., p. 430.
empruntée à Hévin paraissent assez favorables à cetle pratique.
Obs.XLIX. Un soldat invalide se fit avec un couteau une vaste plaie. Hémorrhagie abondante qui amena une syncope. Plaie située entre le thyroïde et le cricoïde, seconde plaie à la partie ‘ inférieure de la trachée. Sortie de Pair. Muscles déchirés, dilacération de la peau s’étendant jusqu'au sternum, qui paraissait l’ouvrage des doigts Pansement simple; inflammation violente, gonflement de la plaie qui se calma avec un traite tement antiphlogistique.
M. Bouquoi profita du calme pour passer sous le cartilage cricoïde, à la partie antérieure, une anse de fil, qui permit de relever le cartilage cricoïde jusqu’au thyroïde. Pour maintenir ces cartilages rapprochés, il saisit la lèvre supérieure des téguments à sa partie moyenne. Bandage unissant. Le sixième jour la plaie du larynx était guérie, presque complètement; elle le fut entièrement le quinzième jour. La plaie des téguments le fut le quarantième jour.
Le résultat n’est pas toujours heureux ; ainsi chez un malade sur lequel M. Maurice Laugier a bien voulu me donner une note, je vois qu’au 18' jour de la blessure, M. Richet essaya de fermer la plaie ; il réunit les lèvres de l’ouverture sans avivement préalable, au moyen de points séparés. Malheureusement au bout de quelques jours la plaie était dans le même état qu’avant la suture. Dans le cas où cette suture secondaire ne produit pas tout ce que 1 opérateur espérait, elle ne détermine aucun inconvénient: aussi à mon avis aurait-il tout avantage à la pratiquer.
2° Plaies
plaie laryng
petites. — En présence d’une petite o trachéale, le chirurgien n’intervient
presque pus cuinme dans f observation de M. Le • gouest, où sans aucun traitement, en 15 jours, la guérison fut obtenue.
Mais ainsi que nous l’avons vu en étudiant les symptômes, les accidents graves sontordinairement la règle.
Quand l’emphysème n’est pas trop considérable et n’amène pas de troubles dans la respiration, il faut attendre et ne rien faire ; pratiquer au contraire des mouchetures pour faire cesser une dyspnée et une suffocation considérable.
11 en est de même pour l’hémorrhagie et l’infiltration sanguine. Si elles ne dépassent pas une certaine limite, on doit attendre, ou seulement exercer une légère compression. Je n’ai pas trouvé une seule observation de petites plaies, dans laquelle l’écoulement de sang ait été assez considérable pour forcer le chirurgien à instituer un traitement hémostatique.
Cependant ce cas peut se présenter et il est nécessaire de savoir quelle conduite on doit tenir.
La plus raisonnable serait, à mon avis, d’essayer une compression, appliquée au niveau du point d'où parait venir l’hémorrhagie ; puis si, malgré cette compression, l’écoulement continuait à se faire extérieurement ou menaçait de produire des décollements considérables, il ne faudrait pas hésiter à aller à la recherche de l’artère. Je sais bien que cette opération présentera peut-être de nombreuses difficultés ; aussi en supposant qu’on ne puisse pas lier
le vaisseau, devra-t-on, en profitant des débridements, tenter encore une compression plus méthodique et plus efficace, avant d'employer la dernière ressource, la ligature d’une carotide ou d’une sous-clavière, car la statistique de ces opérations est là pour en montrer toute la gravité.
L’asphyxie qui survient dès le début de l’accident, réclame immédiatement la trachéotomie.
Pendant la période inflammatoire, elle semble encore plus effrayante et n’a que l’ouverture du larynx pour unique ressource. Aussi, on ne saurait trop admirer l’ouvrage que nous a laissé ILabicot, qui , sans connaître les travaux de ses devanciers, a posé, avec la plus remarquable netteté, la conduite du chirurgien dans ces sortes d’accidents. Habicot pratiquait une incision transversale et introduisait un petit tube en plomb ; aujourd’hui l’incision est longitudinale, ce qui vaut mieux. A part ce point, l’opération d’IIabicot valait bien notre trachéotomie actuelle.
Je n’ai pas parlé, dans le traitement des plaies larges , des hémorrhagies secondaires , dont on se rendra maître assez facilement ; celles qui surviennent dans les plaies étroites offrent beaucoup plus de gravité. Faudra- il encore aller à la recherche du vaisseau ou faudra-t-il lier les gros troncs? La question est toujours la même.
L’observation, publiée dans la Lancette , 1864, par M. Sommes, prouvera que, quelle que soit l’issue de la recherche dans la plaie , elle ne peut
pas être plus malheureuse dans certains cas, que la ligature des troncs.
Ubs. L. Un soldat reçoit un coup de feu à travers le larynx, déchirure de l’épiglotte , hémorrhagie tellement forte qu’au neuvième jour on lie la carotide primitive gauche et six jours après il iaut lier la droite. Mort 38 heures après. L’autopsie montra unedivision de l’artère linguale.
S’il se forme dans les plaies, petites ou larges, des abcès, des collections purulentes, il faudra inciser, faciliter l’écoulement du pus ; ces ouvertures peut-être un peu difficiles, faites avec prudence, donneront de bons résultats.
Quant à la recherche des corps étrangers, qui peuvent compliquer une plaie du conduit laryngotrachéal ou de l’œsophage, il importe d’y apporter beaucoup de ménagement. Par extraordinaire, si une balle restaitdans le larynx, les accidents de suffocation exigeraient la trachéotomie, qui faciliterait son extraction. Mais s’il n’y a pas d’accidents immédiats , il faut attendre ; la balle déterminera peutêtre un abcès dont l’ouverture permettra sa sortie (Larrey).
Plaies (le F œsophage isolé. — Diète absolue et chercher à tromper la soif en humectant les lèvres, la langue, les gencives de temps en temps. Telle est la conduite à suivre. L’observation du malade de Larrey montre tout l’avantage que l’on peut tirer de la diète. Il est nécessaire qu’elle soit continuée pendant longtemps et surtout que le malade apporte
une très-grande modération dans son alimentation , car il pourrait, comme on l’a vu, survenir une rupture de la cicatrice.
2° Fistules. — ■ Toute fistule consécutive à une plaie du conduit laryngo-trachéal, réclame Toblitération, pourvu que la partie supérieure de ce canal soit bien libre. Il serait oiseux de prouver que, sans un passage facile, la guérison d’une fistule, loin d’amener un résultat avantageux, produirait les effets les plus nuisibles.
Les fistules considérables sont assez rares à la suite d’une plaie, mais il persiste souvent de petites fistulettes. On a vu plus haut que Lassus obtint une guérison parles émollients, seulement elle tenait à l’état particulier de la cicatrice.
Dans les cas les plus fréquents, la cautérisation peut en triompher et l’on ne doit pratiquer d’autres opérations que pour les fistules plus larges réfractaires à ce traitement. Le nitrate d’argent et le fer rouge sont les agents en usage ; je ne crois pas nécessaire d’insister sur ce point, qui 11e diffère en rien de la pratique journalière.
Larrey, partisan de la suture pour une plaie dit cou, croyait que l’infirmité dépendait beaucoup du mode de pansement. Pour lui la formation de la fistule venait de la rétraction de la peau vers la muqueuse trachéale; aussi pour éviter cet accident, il conseillait avant de pratiquer la réunion, de faire
un débridement } erpendiculaire à la coupure. La
Hortdoup. y
fistule une fois établie malgré ces précautions, quel est le meilleur procédé?
Voici le conseil de Larrey : «Faire avec le ménagement convenable une double incision perpendiculaire qui parte du trou fistuleux, et, par une dissection délicate , détacher à une distance plus ou moins éloignée les bords de cette incision de leurs adhérences celluleuses et vasculaires; les rafraîchir vers les points de cicatrice, les ramener ensuite en devant pour les mettre dans un contact immédiat et les y maintenir au moyen de la suture entrecoupée ou enchevillée selon le besoin. Il est facile de seconder ces effets par des bandelettes agglutinatives, qui ont une action immédiate et puissante sur les plaies longitudinales du cou» (1). Cet illustre chirurgien pense qu’il n’y a point de plaies fistuleuses susceptibles de résister à l’ application de cette méthode.
* Velpeau, en 1833, communiqua à l’Académie des sciences , pour l’oblitération des fistules laryngées , un procédé autoplastique qui se compose de trois temps : dissection du lambeau , avivement de la fistule et enfin contention du lambeau.
l®r temps de ^opération. Le sujet couché sur le dos comme pour la trachéotomie, et maintenu par des aides, le chirurgien placé à droite taille sur le devantdu larynx, au-dessous de Tulcère, à Laide d’un bistouri droit ou convexe, un lambeau de téguments large d’un pouce et long de deux, plus du moins suivant la largeur ou la profondeur de l'ouverture à fermer;
(I) Cl. chirur., t. IV, p. SH.
coupe ce lambeau en écusson ou carrément par en bas; lui donne un peu moins de largeur en haut qu’inférieurement ; le dissèque et le relève de l’extrémité libre vers la racine, en renversant avec lui autant de tissu cellulaire que possible sans dénuder le cartilage et s’arrête dès lors pour procéder au second temps de l’opération.
2e temps. Ce deuxième temps comprend l’avivement de la fistule ; fatiguant le malade par la toux qu’il suscite ou les mouvements répétés de déglutition qu’il détermine, il exige des précautions et quelque patience. Au lieu de l’effectuer en dédolant, comme il semble plus commode de le faire, j’ai cru remarquer qu’il valait mieux enfoncer d’abord la pointe du bistouri sur un point du cercle à rafraîchir afin d’en parcourir ensuite toute la circonférence, avant d’interrompre nulle part la continuité de la pellicule qu’on veut en détacher. On excise ainsi une bandelette, que la pince soutient successivement et sans difficulté jnsqu’àla fin par différents points, à mesure que l’instrument le sépare d’avant en arrière. Son bord profond ne devant être détaché qu’en dernier lieu; le sang s’échappe du côté de lapeau. Ne pénétrant point ou ne pénétrant du moins qu’en partie dans la cavité laryngopharyngienne, ce fluide ne fait plus naître chez le malade un aussi vif besoin de tousser et n’expose à aucun risque de suffocation. 11 est bon d’aileursque la plaie se retrouve en for me de cône ou d’entonnoir.
3e temps. — Après une minute ou deux accordées au malade pour se reposer et nécessaires aussi pour que le suintement de la surface saignante se suspende, on passe au troisième temps c’est-à-dire au placement du lambeau. Cette partie de la méthode présente deux nuances assez tranchées. Si la fistule a plus d’étendue en travers que de haut en bas, on commence par mettre le lambeau en double en ayant soin cependant de n’en pas remonter la pointe tout à fait aussi haut que la racine. On le renverse dans cet état sans le tordre. Sa surface cellulograisseuse étant seule libre, le chirurgien en engage le talon ou la partie moyenne dans la fistule. Il ne reste plus ensuite qu’à passer de gauche à droite une longue aiguille qui traverse en même temps les lèvres de la plaie et toute l’épaisseur du corps qui la remplit. Quelques tours de suture en
tortillée, un linge troué enduit de cérat, de la charpie, une ou deux compresses et des cercles de bande maintiennent le tout.
Quand la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical, ou qu’elle affecte la forme circulaire, il suffit de rouler le lambeau, taillé comme il vient d’étre dit sur sa face cutanée et parallèlement à sa longueur de manière à en former un cylindre ou un bouchon. L’opérateur, le renversant ensuite, en plonge l’extrémité libre dans l’ouverture anormale ] usqu’à une profondeur, le fixe comme précédemment et tâche de ne laisser aucun vide entre les surfaces rafraîchies. Si quelques circonstances l’exigent, ce lambeau pourrait être pris sur les côtés et en haut aussi bien que devant le cartilage thyroïde.Quant à la plaie résultant de la dissection, la prudence veut qu’on se borne à en rapprocher modérément les bords.
Le procédé préconisé par Larrey a donné souvent de bons résultats, pourtant il n’est peut-être pas infaillible. Celui de Velpeau a l'inconvénient de toutes les autoplasties, la mortification du lambeau, et de plus il ne garantit pas contre l’emphysème.
Pour prévenir cet accident, M. Jules Roux a exécuté l’opération suivante. 11 taille deux lambeaux, supérieur et inférieur, comprenant toute la peau de l’entonnoir fistuleux, jusqu’au cartilage qu’il dénude ; il décolle ensuite avec la pointe d’un bistouri et une sonde cannelée la muqueuse qui ferme la portion interne de l’entonnoir, puis il réunit les deux lambeaux cutanés avec des serres-fines. Il tâche d’éviter l’emphysème, en prenant la peau au voisinage de l’ancien canal et en pratiquant un pli souslequcl ilpasscun bistouri aigu d’abord, puis une
petite bougie en gomme qui va jusqu’à l’orifice interne de la fistule et qu’il laisse en place.
M. Roux croit que son procédé empêchera l’emphysème, parce que l’air ne traverse plus l’orifice cartilagineux de la fistule obturé par la sonde. Lorsque la cicatrisation sera en bonne voie, on enlèvera la bougie, et ce nouveau trajet, rempli de bourgeons charnus, se fermera rapidement.
Ce procédé donna à son auteur un bon résultat, mais il y eut de l’inflammation qui ne permit point la réunion par première intention, et la guérison demanda près de cinq semaines.
M le Dr Lefort, dans un cas de fistule, suite d’abcès tuberculeux, fit usage d’un procédé qui lui a procuré un très- beau résultat et que l’on pourrait parfaitement appliquer aux fistules consécutives aux plaies.
« J’enlevai d’abord la couche la plus superficielle de la muqueuse de nouvelle formation qui tapissait l’entonnoir fistuleux ; puis deux incisions courbes furent faites au-dessous et au-dessus des bords de la fistule, mais de manière à n’intéresser que les couches les plus superficielles du derme, sans l’entamer dans toute sa profondeur; avec les mêmes précautions, j’enlevai les lambeaux semi- elliptiques compris entre l’incision et les bords de la fistule, et j’eus ainsi une fistule elliptique avivée tout autour de l’orifice (1). »
(!) Soc. de ch ir., G. des II., 1864.
M. Lefort attira la peau eu bas et la mit en contact avec l’inférieure, en ayant soin de la refouler dans l’entonnoir fistuleux, cette dernière précaution étant indispensable pour éviter le cul-de-sac dans lequel aurait pu s’accumuler du mucus bronchique. Pour y parvenir, le fil inférieur entra à deux millimètres du bord de la plaie, ressortit le plus près possible du cartilage, mais elle ne rentra dans le lambeau supérieur qu’à une certaine distance du bord de l’entonnoir.
En serrant les fils, une partie de la surface du derme, mis à nu, est repoussée dans la fistule également avivée et la remplit.
Au sixième jour, M. Lefort enleva les fils, mais le fil le plus central avait cédé, et il persista une petite fistulette admettant un stylet de trousse, et dont quelques cautérisations au nitrate d’argent triomphèrent facilement.
Ce procédé, plus que tous les autres, met à l’abri de l’emphysème, mais il force à exercer une traction encore assez considérable sur la peau, qui peut ne pas être toujours capable de la supporter.
Daus un cas de fistule laryngée, M. Nélaton a obtenu un excellent résultat par un procédé analogue à celui qu’il a préconisé pour les fistules uréthrales.
Il taille, sur un des côtés de la fistule, un lambeau autoplastique en forme de pont ; mais, pour en faciliter le glissement, il lui donne une forme curviligne en prenant les pédicules directement audessus et au-dessous de la fistule. Il avive ensuite
la peau de l’autre côté de la fistule; et, attirant son lambeau, il le suture sur cette surface saignante. Grâce à la manière dont est taillé le lambeau, les pédicules larges et ne subissant pas de torsion n’ont aucune tendance à se gangrener.
Le traitement des fistules œsophagiennes est pour ainsi dire nul, et se réduit à des moyens palliatifs, car je ne crois pas qu’un chirurgien tenta jamais d’aller aviver, suturer une plaie dont il ne connaît qu inexactement les rapports.
Je n’ai trouvé dans les journaux qu’une seule observation de fistule œsophagienne guérie, encore n’est-elle pas la suite d'une plaie; elle fut guérie par la compression.
La fistule était située à deux centimètres au-dessus delà clavicule. M. Ansiaux appliqua une compresse graduée entre la fistule et le faisceau sternal du sterno-cleido-mastoïdien et la maintint avec des tours de bande. La fistule ne tarda pas à se fermer sous l’influence de ce traitement. De temps en temps il se formait une espèce d’ampouie que le malade ouvrait lui-même avec une épingle, il en sortait un peu de sérosité, puis elle se refermait. Dans l’article qu’il publia en faisant connaître ce fait (Gaz. dei s hop., 1848) ce chirurgien parle des fistules œsophagiennes guéries par des injections d’huile de foie de morue.
3° B étrécissement. - Longtemps regardés comme au-dessus des ressoui ses de l’art, les rétrécissement
traumatiques du larynx étaient tout à fait abandonnés, aussi leur thérapeutique est-elle toute moderne.
En 1855, M. Houel fit connaître à la Société de chirurgie (26 janvier) l’observation suivante recueillie à la clinique duDrLangenbeck parle Dr Breslau, de Munich.
11 s’agissait d’un malade atteint de rétrécissement du larynx survenu à la suite d’une plaie du ligament cricothyroïdien faite avec un rasoir.
Le blessé ne respirait plus que par la fistule trachéale; M. Langenbeckse décida à tenter, s’il le pouvait, de disjoindre avec unténotome la cicatrice qui s’était faite entre la partie supérieure et la partie inférieure du larynx. En effet, il réussit si bien qu’on entendit brusquement entrer et sortir l’air et qu’on put faire passer une mince bougie qui sortait par la bouche. L’opération occasionna un peu d’étouffement qui ne dura que quelques minutes. Le malade put prononcer quelques mots avec une voix rauque. On introduisit une canule, de manière que d’un bout elle pendait dans la cavité de la trachée et de l'autre elle sortait par la bouche.
L’instrument ne put être supporté que pendant quelques minutes; mais après un exercice continué, on put laisser la sonde jusqu’à dix minutes en place. On augmenta immédiatement le volume de la sonde et on parvint à en introduire une du diamètre du petit doigt. Le malade, en mettant un doigt sur l’ouverture externe de la fistule, pouvait bientôt se ‘aire
comprendre ; la voix s’améliorait de semaine en semaine.
Au bout de quatre mois, M. Langenbeck pensa à faire une seconde opération; il rafraîchit les bords de la fistule et les réunit ensuite ; l’opération donna un plein succès et le malade sortit entièrement guéri.
Quoique l’observation ne le dise pas, il est probable que le rétrécissement permettait le passage du ténotome, car il ne serait pas possible, dans le cas d’un rétrécissement absolu, de sectionner de bas en haut, sans avoir de points de repère. On serait alors amené à exécuter l’opération que M. Dolbeau a pratiquée l’année dernière et dont larelation est publiée tout au long dans la thèse de M. Planchon.
Obs. L. Fille de 29 ans. entrée le 4 novembre 1868 à l’hopilalBeaujon, dans le service de M. Dolbeau. Elle s’est sciée le cou jusqu’à la colonne vertébrale avec un couteau de cuisine coupant mal. Plaie ayant 8 centimètres transversalement et trois centimètres d’écartement de ses bords à la partie médiane. Pas de lésion de vaisseaux sanguins importants. L’œsophage est coupé à sa partie antérieure. L’écartement entre deux bouts de la trachée est de 1 cenlim. et demi environ. Au fond de la plaie, on voit des fragments cartilagineux provenant des anneaux du conduit aérien.
La malade est placée la tète inclinée en avant, avec des compresses d’eau fraîche sur la plaie.
Des parcelles d’aliments, sortant par la boutonnière de l’œsophage, s'introduisent dans la trachée, et sont rejetées par des quintes de toux.
Le 12 novembre, le bout inférieur, par lequel se faitexclusivement la respiration, tendant à se rétrécir, une canule est introduite à l’aide d’une petite incision faitesur la ligne médiane.
Le 15, la plaie de l’œsophage est complètement guérie; la plaie du cou est cicatrisée; il reste seulement l’orifice de la trachée par lequel se fait la respiration.
Depuis l’accident, l’air n’a pas traversé le larynx. L’orifice inférieur du bout supérieur est complètement fermé ; il existe là une cicatrice complète, qui a englobé les fragments cartilagineux. Un stylet fin ne peut être introduit; la cicatrice est résistante, et la malade est prise, pendant ces tentatives, de violentes quintes de toux.
Section du cartilage thyroïde sur la ligne médiane. A travers les deux lames écartées, introduction forcée d’une canule qui traverse la partie oblitérée du larynx et pénètre dans la trachée. Au-dessus de la partie oblitérée, il est facile de constater que la cavité du larynx est rétrécie.
Tout le pont, conservé entre le trou par lequel passe la canule et la plaie primitive, est détruit à la suite de l’inflammation qui survient dans cette partie.
Des tentatives infructueuses ont été faites pour mettre une canule à double courant, dont la branche ascendante était placée entre les lames du cartilage thyroïde.
Quelques accidents survenus du côté du poumon nécessitent le repos de la malade. Elle respire avec une canule ordinaire introduite dans la trachée.
La cavité du larynx, au-dessus de la plaie faite par la laryngotomie, tend à se rétrécir. M. Dolbeau fait construire un appareil prothétique, tormé par une canule à double courant, qui permet, par la dilatation progressive de la cavité du larynx, d’arriver à rendre à la malade et sa respiration normale et sa voix basse.
En 1 867, M. Le Fort a pratiqué une opération analogue pour rendre perméable un larynx. 11 lui fut impossible de faire pénétrer un stylet de bas en haut dans l’intérieur du larynx, etsachantpar l’examen laryngoscopique que les cordes vocales supérieures obstruaient la cavité, mais qu’elles ne paraissaient pas altérées, il se décida à pratiquer la
laryngotomie pour pouvoir dilater les points rétrécis.
M. Lefort a bien voulu, en me la communiquant, m’autoriser à la publier.
Obs. LI. — Ch. (Jean), âgé de 42 ans, cordonnier, voulant se suicider, se sectionna la gorge avec un rasoir. La section porta sur l’espace crico-thyroïdien. Le malade fut amené à la Charité le 28 mars 1867.
Au mois d’août, suppléant le professeur Velpeau , M. Léon Lefort trouva le malade dans l’état suivant : une plaie assez large existe à la partie inférieure du cartilage thyroïde, qui paraît même, du côté gauche, avoir été entamé par l’instrument. Le bord supérieur de l’ouverture forme un plan oblique en bas et en arrière, constitué superficiellement par la peau, plus profondément par un tissu rouge recouvert de bourgeons charnus, et de place en place par une cicatrice d’une résistance et d’une fermeté assez grande. Le stylet , enfoncé dans les anfractuosités de cette surface irrégulière, cherche en vain un orifice qui lui permette de pénétrer dans le larynx.
La respiration s’effectue uniquement par la plaie laryngotrachéale. En faisant faire au malade une forte expiration , après qu’on a eu soin de boucher avec le doigt l’orifice anormal , on constate quelques oscillations de la flamme d’une bougie placée devant la bouche. Il paraît plus que probable qu’un peu d’air peut arriver dans le larynx; mais cette quantité est si faible , si minime, si peu appréciable , qu’elle ne peut jouer aucun rôle dans la phonation ou dans la respiration.
Cependant, la mutité n’est pas complète. En approchant l’oreille des lèvres du malade , on entend et l’on comprend assez facilement ce qu’il dit, bien que le murmure de la voix soit très-défectueusement articulé.
En étudiant le mécanisme de la phonation chez ce malade, on constate facilement les faits suivants : la bouche, d’abord fortement ouverte , est brusquement fermée , en même temps que la contracture des muscles des joues semble refouler l’air
dans le pharynx. Cet air, par une contraction des muscles (lu cou et du pharynx, est repoussé au travers des lèvres à peine entrouvertes, et quelques mots sont ainsi prononcés, grâce aux mouvements des lèvres et de la langue. A cette expiration buccinato-pharyngienne succède une aspiration , pendant laquelle quelques syllabes sont également murmurées.
IAexamen laryngoscopique, fait à plusieurs reprises par MM. Léon Le Fort et Moura Bourouillou, montre que le larynx rétréci est presque oblitéré au niveau des cordes vocales supérieures, et qu’il le serait complètement au niveau des cordes vocales inférieures si celle de gauche n’avait pas été en grande partie sectionnée lors delà tentative de suicide.
Le malade, désespéré de sa mutité presque complète, demande instamment quelque chose pour lui rendre la voix; dans l’espoir d’obtenir ce résultat et de pouvoir aussi supprimer les dangers que parait faire courir à un malade l’accès direct de l’air dans la trachée, M. Le Fort se décide à pratiquer une opération qui permette de rendre le larynx perméable à l’air.
L’opération est faite le \ 9 septembre en présence de M. Moura Bourouillou et de M. le professeur Rauchfuss de Saint-Pétersbourg. Une incision, pratiquée sur laligne médiane dans toute la hauteur du cartilage thyroïde, met à nu l’angle de ce cartilage. M. Le Fort essaie alors de le sectionner avec la pointe d’un couteau à forte lame et légèrement recourbé comme une serpette. Le cartilage se laisse à peine entamer par l’instrument. On détache alors sur toute sa circonférence, et après l’avoir incisé sur la ligne médiane, le tissu semi cicatriel qui oblitère le larynx au niveau de l’ouverture trachéo-laryngienne. Une des branches de la cisaille tranchante à résection est introduite de bas en haut et avec précaution dans lelaryn.v, l’autre lame répondant exactement à la ligne médiane. Une forte pression sectionne le cartilage thyroïde dans toute sa hauteur, sauf toutefois une petite partie de son bord supérieur qu’on conserve à dessein, afin d’éviter le déplacement réciproque des deux moitiés du cartilage. Cela tait, une petite pince à polypes, courbe, est introduite de bas en haut dans le larynx et par l’écarteïhent des mors opère la dilatation du larynx.
Cette manœuvre est exécutée de manière a ne pas blesser les cordes vocales, aussi la pince n’est-elle enfoncée qu’à une trèsfaible hauteur. Un petit cône d’épong’e préparée, retenu par un fil solide, est alors enfoncé de bas en haut dans le larynx, de manière que la partie apparente à l’extérieur et saillante du côté de la trachée ne puisse gêner la respiration. Après quelques jours, l’éponge, qu’on renouvelle chaque matin, est remplacée par une canule spéciale, construite par MM. Robert et Collin sur les indications de M. Le Fort.
Cette canule est constituée par trois pièces emboîtées les unes dans les autres, de la manière suivante :
La canule extérieure, munied’unpavillonn0 1, sur lequel s’attachent les rubans, est très-courte mais assez large. Très-légèrement courbée, elle arrive à peine à toucher la paroi postérieure de la trache. Sur sa convexité et par conséquent dans la partie qui correspond au larynx, elle est percée d’un orifice circulaire. Sur les côtés de cet orifice s’attachent aux parois latérales, au moyen de deux rivets, deux ailettes n° 2 mobile courbes sur le plat et sur le champ. La mobilité des ailettes, le peu de longueur de la canule permettent son placement facile dans le larynx et la trachée. Pour l’effectuer, après avoir couché le plus possible les ailettes le long de la canule, on les introduisait dans le larynx, puis, au fur et à mesure qu’elles y pénétraient, on rapprochait de la plaie l’extrémité libre de la canule, qui s’y enfonçait sans trop de peine, grâce au redressement facile et spontané des ailettes.
La seconde canule (n. 3), semblable comme longueur et comme forme aux canules ordinaires de la trachéotomie, est percée sur sa convexité d’un orifice (n. 4), qui correspond au niveau du larynx. La troisième canule conique (n. 5) est à peu près semblable à la précédente, pas plus courte; mais, au lieu de la faire pénétrer dans la trachée, on l’introduit dans la concavité en haut du côté du larynx. Elle joue donc le rôle d’un mandrin servant à écarter les ailettes, à empêcher leur rapprochement et à s’opposer au retrait du larynx. L’air qui arrive par la canule intermédiaire, en pénétrant dans l’orifice dont est creusée la canule interne, pouvait donc ou s’échapper à la fois par le larynx et la plaie extérieure, ou passer exclu-
sivement par le larynx lorsqu’on bouchait avec le doigt l’orifice externe de la canule. Après six à huit jours, la plaie laite au devant du cartilage thyroïde était cicatrisée et l’interligne, laissé par la section entre les deux moitiés de ce cartilage, commençait à s'effacer et à disparaître.
L’examen laryngoscopique permet de voir les ailettes et le tube interne en rapport avec les cordes vocales inférieures et les ventricules du larynx; elle ne fait qu’arriver au-dessus des cordes vocales supérieures. Tous les quatre ou cinq jours, après
qu’on a retiré lacanuleintérieure, une grosse sonde de gomme élastique est enfoncée du côté du larynx et poussée jusqu’à ce qu’elle arrive dans l’arrière-gc-ge. Les tentatives amènent chaque fois une toux convulsive qui va presque jusqu’à la suffocation. Les phénomènes furent surtout marqués lors de la première introduction de la canule; l’accès de toux fut des plus violents, convulsif, suffocant, amenant une tranpsiration abondante, une rougeur bleuâtre de la face et dura plus d’une demi-heure; le malade, très-énergique et très-courageux, sut vaincre cette douleur et la canule fut dès lors assez facilement tolérée.
Tous les trois ou quatre jours les canules sont retirées pendant un instant pour être nettoyées, et tous les huit jours environ M. Le Port, avec une litne fine, diminue quelque peu la largeur des ailettes etde la canule interne.
La déglutition s’opère sans difficulté. En obturant l’orifice extérieur des canules, l’air passe facilement par le larynx, et le malade peut alors, par le jeu des cordes vocales supérieures, parler à voix assez haute pour être entendu et compris à une distance de deux mètres au moins.
Tel était l’état du malade lorsque M. Le Fort quitta l’hôpital, vers le 15 novembre. Soit qu’on eût éprouvé quelque difficulté à replacer la canule après son enlèvement nécessité par le nettoyage, soit pour d’autres causes que nous n’avons pas à rechercher, le traitement fut interrompu ; aussi, le 13 décembre, sentant que les bénéfices de l’opération étaient fort compromis, le malade demanda à quitter l’hôpital.
Lorsque, quelques jours après, il se présenta de nouveau à l’observation, M. Le Fort constata que la partie inférieure du larynx était à peu près complètement oblitérée par une cicatrice et la voix était de nouveau perdue. Une tige de laminaria digitata, de la grosseurd’un stylet de trousse, fut enfoncée dans l’orifice subsistant; le lendemain une tige plus grosse lui fut substituée, et après trois applications semblables l’ouverture put de nouveau recevoir la canule primitivement employée.
Il s’écoula ainsi plusieurs mois. Espérant la tendance à l’oblitération du larynx suffisamment diminuée, ou tout à fait disparue, M. Le Fort modifia la canule et en fit construire une nouvelle composée seulement de deux pièces : une extérieure, portant, au niveau du larynx et sur sa convexité , une petite cheminée de forme oblongue , appropriée aux dimensions de l’ouverture inférieure du larynx, et destinée à s’enfoncer de quelques millimètres seulement dans sa cavité; une intérieure semblable à la canule ordinaire, mais percée d’un orifice sur sa convexité.
Cet appareil fut facilement toléré. Après qu’il eut été porté quelque temps, M. Le Fort, voyant la perméabilité du larynx se maintenir, grâce aux précautions que prenait le malade d’oblitérer de temps en temps l’orifice externe de sa canule, afin de faire passer l’air au travers du larynx, fit appliquer à cet orifice un petit obturateur, composé d’une soupape mobile s’ouvran dans l’inspiration, se fermant dans l’expiration, de telle sorte que le malade pût facilement parler, et que l’air expiré passât
par le larynx, tandis que l’air inspiré arrivait directement de l’extérieur, au travers de la canule.
Tous les mois, environ, le malade se présentait à l’observation. Plusieurs fois on tenta de supprimer la canule; toujours on éprouva à la remettre des difficultés légères, mais qui suffisaient à montrer qu’elle serait probablement toujours nécessaire.
Le malade se présenta, pour la dernière fois, pendant le mois de mars 1869, à la consultation de l’hôpital Cochin. Le travail manuel est redevenu facile ; la voix, assez nettement articulée, est distincte et s’entend à plusieurs mètres de distance; elle a conservé toutefois lin timbre un peu nasonné. La canule est facilement supportée, et le malade, retirant l’obturateur mobile, l’oblitère ordinairement d’une manière permanente , au moyen d’un petit bouchon. Outre la tendance probable à la rétraction , les dimensions énormes de la plaie extérieure, au travers de laquelle on peut introduire une assez volumineuse canule, ont empêché de tenter l’oblitération de l’orifice accidentel.
De ces trois observations, on peut conclure qu’en présence d’un rétrécissement du larynx on doit pénétrer dans le larynx , il faut essayer de sectionner le diaphragme avec un ténotome, puis passer ensuite des bougies dilatatrices; mais, si l’oblitération est complète, il est bien préférable de sectionner le thyroïde et ensuite de chercher à dilater le larynx doucement et longtemps.
Cette reproduction du rétrécissement, observée chez le malade de M. Le Fort, montre 1 importance de ce principe ; car si on pouvait craindre que le rétrécissement se reproduisît quelle pourrait être 1 utilité d’oblitérer la fistule?
Aussi peut-on se demander si le malade de M. Lan-
geubeck n’a pas été opéré trop tôt et si de nouveaux accidents d’asphyxie n’auront pas pu nécessiter une autre opération.
Je n’ai pas besoin de rechercher quels sont les avantages apportés par l’opération; la lecture des observations l’indique suffisament. Je dirai seulement que M. Le Fort a.revu, le 16 mai 1869, son malade qui venait faire nettoyer sa canule. Dans le jour, il place à l’orifice extérieur un petit bouchon et parle de façon à être entendu comme le premier venu, et sa voix est presque normale.
Je suis arrivé à la fin du sujet que j’avais à traiter, je ne m’en dissimule ni les imperfections ni surtout les lacunes ; mais j’ai voulu exposer f histoire des plaies du larynx , de la trachée artère et de l’œsophage en ne m’appuyant que sur les observations que j’avais pu rassembler, et certainement bien des détails auront dû m’échapper.
