CONSÉQUENCES

Les conséquences des plaies du larynx, de la trachée et de l’œsophage portent sur leurs fonctions (passage de l'air, voix, déglutition, etc.), qui se trouvent modifiées différemment suivant le mode de terminaison. Aussi, est-il nécessaire de les examiner après la guérison complète, après la formation d’une fistule, et enfin lorsqu’il existe un rétrécissement ; je commencerai par étudier ce qui se passe dans le tube laryngo-trachéal, et ensuite dans fœsophage.

1° Conduit laryngo-trachéal. — A. Guérison. — Quand un individu a eu une plaie du larynx ou de la trachée, reste-t-il des troubles dans la respiration et dans la voix? (1)

Les troubles de la respiration sont difficiles à prouver par l’étude des observations, aussi bien pour les blessures accidentelles que pour les blessures chirurgicales; car, dans ces dernières, la gène respiratoire, si elle existe, tient probablement plus aux suites de la maladie qui a nécessité la trachéotomie, qu’à la plaie elle-même.

(I) On pourrait faire rentrer comme conséquence, la cicatrice vicieuse qui persiste après une plaie du conduit laryngo-trachéal; mais, sauf une dépression, elle n’apporte pas de gêne; cependant, dans un cas, on a signalé l’inclinaison de la lèle et de la difficulté dans les mouvements.

Il n’est pas douteux que la voix puisse présenter des altérations importantes à noter, seulement il faut ici distinguer ce qui survient à la suite d’une plaie chirurgicale et à la suite d’une plaie accidentelle.

Lorsque le chirurgien pratique une incision sur la trachée, on peut affirmer qu’elle ne doit pas amener de troubles dans la voix, et que la persistance de ceux-ci est la conséquence de la maladie qui exige cette opération.

Il n’en est pas de môme pour la plaie laryngée, et la crainte de ces altérations avait fait enseigner de ne jamais toucher au cricoïde et au thyroïde. J’ai montré dans le pronostic, qu’au point de vue de la mort, cette défense est beaucoup trop absolue ; en est-il de même pour les fonctions ?

Je prends la réponse dans la thèse de M. Planchon (1): dans 27 observations de laryngotomie thyroïdienne, on trouve :

2 cas dans lesquels l’air n’a plus traversé le larynx ;

4 cas pour lesquels il a fallu recourir à une canule à double courant ;

Et 21 cas où la respiration est revenue complètement normale.

(1) Pendant que j’écris ce travail, M. Planchon fait imprimer sa thèse, sur la laryngotomie, qui sera soutenue probablementavant la mienne. Je le prie de recevoir tous mes remercîments pour la complaisance avec laquelle il a mis son manuscrit à ma disposition.

l’ar rapport à la voix, ccs 27 observations se divisent ainsi :

2 cas on le malade perdit complètement la voix ;

S dans lesquels la phonation n’est pas revenue, les malades ne pouvant plus parler qu’à voix basse;

G cas dans lesquels la phonation a été conservée, après avoir subi des modifications : voix avec rau • cilé, voix avec un peu d’enrouement, voix voilée, voix claire avec un peu de raucité pour l’age de la malade ; voix avec ton plus grave, voix non normale, mais suffisamment forte.

Enfin 1 1 cas où la phonation a repris son intégrité la plus absolue.

Ccs chiffres prouvent bien nettement que la section du larynx n’est pas aussi grave qu’on l’avait admis, et que cette opinion avait été basée plutôt sur des comparaisons que sur des faits.

La lecture des observations de plaies accidentelles du larynx ne permet pas d'exposer une histoire des troubles de la voix, bien nette et bien en rapport avec les notions de la physiologie moderne.

On comprend aisément que toute action portant de loin ou de près sur les cordes vocales, doive nécessairement modifier leur fonctionnement.

Chez les animaux, la section des récurrents produit l’aphonie. Il doit y avoir eu certainement des plaies qui ont amené chez l’homme cette lésion; mais il est probable, comme je l’ai déjà dit, que les nerfs récurrents ne sont jamais coupés tous les deux à la fois. Si cette section a lieu, elle doit déterminer

une action sur les cordes vocales, action que j appellerai lointaine. Dans bien des cas, les cordes vocales sont directement lésées. 11 y a des observations où elles ont été coupées, où elles ont été modifiées par l’inflammation du voisinage, au point de ne pouvoir plus agir; d’autres fois on a noté 1 immobilité des cartilages les uns sur les autres, la section des muscles tenseurs de la glotte, ce qui a du nécessairement réduire les rubans vocaux a une inaction à peu près complète. Gomment donc expliquer les divers résultats que nous donnent les observations ?

Souvent la voix est à peine modifiée.

Ainsi, Tulpius, ch, 50, rapporte 1 histoire cfun jeune homme qui guérit, en un mois, d’une section de la trachée. L’altération de la voix était nulle; il ne resta pas d’inconvénient, si ce n’est qu’en chantant, la voix était moins haute que par le passé. (. Præterquam quod in concentu mitsico cogeretur submissius paulo cancre quam ante pla /am mflictam).

Mais toutes les plaies du conduit laryngo-trachéal ne se terminent pas d’une façon aussi heureuse et après quelques-unes, on trouve mentionné : voix rauque, voix sourde, voix enrouée, voix fort basse et rauque.

Cette modification disparaît souvent au bout de quelques semaines , quelques mois , quelques années.

Dans l’observation d’IIabicot (obs. 34), sa malade «fut deux ans entiers en aphonie, en sorte que fou

ne l’oyait parler, sinon l’oreille contre sa bouche: de manière qu’ayant été mariée, et devenue grosse après son enfantement , recouvrit la voix et la parole aussi forte cju’ auparavant.» Habicot s’étonne, à juste titre, de cette aphonie et du retour de la voix , aussi croit-il raisonnable de dire son avis « sur cette interseption et recouvrement de voix , sans préjudice de ceux qui voudront y adjouter le leur. Je dy donc que la privation occidentale de la voix , qui était arrivée à cette fille, procédait de l’ offense des nerfs de la six et septième paire du cerveau , qui ayant esté endurcis et boufchezs partie par la concussion du coup , qui ayant excarté et baillé l’espouvante aux esprits animaux, n’osaient retourner en leur lieu : partie aussi à raison que leur substance avait été desseichée par l’inflammation. Mais devenüe femme , au temps d’accoucher, la gorge s’enflat et les nerfs ramollis, l’esprit animal reprit le chemin des nerfs qu’il avait oublié, et par un tel effort ce fit le restablissement d’une telle action (1). » Malgré la latitude que nous laisse Habicot, de donner notre explication sur ce fait, je m’en abstiendrai, craignant qu’en 1869, la régénération des nerfs , et la physiologie pathologique de l’inflammation ne puissent pas plus la résoudre sans conteste que l’espouvante des esprits animaux de 1620.

b. Fistules. — L’existence d’une fistule trachéale

([) Habicot, Quest. chirurg p. 79.

ou laryngée amène une grande perturbation dans les phénomènes respiratoires.

L'effort devient plus difficile et beaucoup moins considérable. Il peut même être presque impossible, comme le prouve le malade dont M.- Roux a oblitéré la fistule ; car ce fut cette raison qui l’engagea à se faire opérer. Si l’on acceptait rigoureusement la théorie de F effort, il semblerait que cette impossibilité de l’exécuter devrait être complète ; pourtant elle n’est pasc absolue , pour plusieurs raisons dont on trouvera l'exposé très -complet dans l’ouvrage de M. Longet.

M. Denonvilliers a fait remarquer que , tombant à l’eau, un homme affecté de fistule aérienne, est exposé à une mort presque certaine.

La respiration s’effectue par l’ouverture de la fistule, et il ne passe de l’air par le larynx que lorsque le malade veut parler (IV

« Je me souviens, dit Van Svvïeten, d’avoir vu, il y a longtemps, un soldat qui, demandant l’aumône de porte en porte , faisait voir une large ouverture qu’il avait à la trachée-artère et qu'il avait coutume de couvrir d'une éponge ; alors il pouvait parler facilement; mais sitôt qu’il découvrait le trou, il perdait la voix. 11 avait eu, dans un combat, un grand morceau de la trachée-artère emporté par une balle (2). »

(!) Je ne parle ici que i es cas dans lesquels le larynx est reste perméable.

(2) Van Swieten, Aph. deBoer., Plaies , p. 357, Ed. Louis.

L’éponge clin malade de Van Swietcn est aujourd’hui remplacée avec avantage par les canules à double courant, portant une ouverture sur leur convexité , et à leur orifice extérieur une soupape qui s’ouvre pendant l'inspiration et se ferme pendant l’ expiration.

Cependant les malades ne supportent pas toujours la présence d’une canule. M. Maurice Laugier m’en a communiqué une observation. Le malade avait eu une vaste plaie de la trachée , qui s'était terminée par la formation d’une fistule; on voulut lui mettre une canule, mais il la retira en disant qu’elle l’empêchait de respirer.

Le timbre de la voix des individus porteurs de fistules laryngées est toujours modifié; cette modification dépend moins de la présence de la fistule que de l’altération laissée dans le larynx par la maladie première. Chez un jeune homme , dont M. Denonviiliers a publié l’histoire, une fistule laryngée a succédé à une maladie du larynx, que l’on n’avait jamais très-bien élucidée. La voix, revenue lentement, après plusieurs années, a conservé un enrouement qui ne tient en aucune façon à la présence de la fistule.

L’intensité de la voix en dépend davantage. Cela se conçoit aisément : le malade est dans l'impossibilité de faire aussi facilement un effort, de graduer la sortie de l’air d'une manière certaine, par conséquent d’obtenir un son un peu fort.

c. Rétrécissements. — La physiologie nous ap -

prend qu’jl y a bien des intermédiaires entre la voix normale et ce qui se passe chez un homme dont la communication entre le larynx et la trachée s’interrompt peu à peu jusqu’à la séparation complète. La voix se modifie petit à petit et arrive jusqu’à devenir totalement impossible. Cependant les faits disent que des individus, dans ces conditions, avaient la voix parlée, la parole, de telle façon que l’on pouvait les entendre à quelque distance. Je ne passerai pas en revue toutes les modifications possibles entre ces deux points extrêmes, car, jusqu’à un certain degré, la voix se produit parle mécanisme normal, ensuite le malade appelle à son secours tous les procédés que peut inventer et exécuter un homme affecté d’obstruction complète du larynx.

L’observation la plus détaillée et la plus curieuse que j’aie trouvée est celle de M. Reynaud. Je la transcris textuellement , car outre les renseignements très ~ circonstanciés sur le sujet qui nous occupe, elle contient plusieurs indications dont je me suis servi dans le cours de ce travail et que je devais mettre sous les yeux.

Obs. XLV1I. — Leblanc (Jean-Marie), forçat, né à Épernay, est soupçonné d’avoir avec sa famille coopéré à la fabrication de fausses monnaies. Il quitte brusquement son domicile et va se fixera Lesges, départementde l’Aisne. Pendant qu’il était dans un champ, il aperçoit deux gendarmes se diriger vers lui, croit qu ils viennent le saisir, et conçoit aussitôt le projet de se détiuire. De la main droite, il prend un bistouri à lame étroite qu il portait toujours sur lui (il avait quelques notions de

médecine vétérinaire et s’occupait de la guérison des bestiaux), avec la main gauche il se- saisit la gorge, la tire en avant; tournant alors le tranchant du bistouri en devant, il en enfonce la pointe du côté droit, à cette partie du cou qui répond à deux lignes au-dessus de l’union du cartilage cricoïde avec la trachée-artère et a 1 pouce de distance du larynx; il pénètre dans le pharynx, traverse de part en part cet organe, et fait sortir l’instrument du côté gauche, à peu près à 1 pouce de distance du larynx. Il coupe la face antérieure du pharynx, la face postérieure du cricoïde, ses faces latérales, immédiatement au-dessous des cornes inférieures du thyroïde, la membrane crico-thyroïdienne, et toutes les parties molles qui, latéralement et au devant, recouvrent le larynx.

Une hémorrhagie abondante a lieu; il fait des efforts inutiles pour répondre aux questions des gendarmes. Ces derniers, qui allaient lui demander quelques renseignements, ne soupçonnant point les motifs dece suicide, le font conduire dans son village. Quatre heures après, il reçoit les secours convenables. On veut le ranimer en lui donnant du vin chaud, mais ce liquide sort par la plaie, et la toux qu’il détermine procure la sortie d’une assez grande quantité de caillots de sang noir.

L’ouverture du pharynx n’étant point douteuse, on arecours aux moyens d’usage pour faire pénétrer les liquides dans l’estomac et favoriser la cicatrisation de la plaie.

Vingt jours après sa blessure, Leblanc commence à parler, mais sa voix est rauque. La respiration devient tous les jours plus difficile, et cette difficulté augmente à mesure que la cicatrisation de la plaie fait des progrès. Six semaines après, il ne reste qu’une petite ouverture fistuleuse au côté gauche, qui ne parait point pénétrer dans le larynx, puisqu’elle ne donne point passage à l’air.

Averti que les soupçons de la justice continuaient à planer sur son compte, il prend la fuite et va se réfugier chez son frère, à Villers-en-Bois, à 15 lieues de Lesges.

Les difficultés que le maiade éprouve pour respirer lui suggèrent de rouvrir sa plaie, dans l’intention ou de se détruire, ou de donner à l’air un libre passage, et dans l’un et l’autre cas ae terminer ses souffrances. En effet, il profite de l’absence de

fon frère pour introduire un petit couteau de droite à gauche, en suivant la direction de la cicatrice, afin de diviser les mêmes parties qui ont été coupées la première fois. Aussitôt après la section, Leblanc respire avec aisance; le pharynx est ouvert de nouveau, mais dans une moins grande étendue. Son frère arrive une demi-heure après, et, craignant de se compromettre, va faire part de cet événement à M. le maire, qui se rend auprès du patient avec le médecin du lieu. Le gendarme s’empare de Leblanc et le mène à l’Hôtel-Dieu de Reims. On essaye de réunir les lèvres de cette division, mais la suffocation qui survient oblige d’y renoncer et de laisser le malade respirer par la plaie. On se borne aux soins de propreté, et on abandonne la guérison aux soins de la nature. Après la blessure, le malade essaye de prendre quelques liquides; une grande partie passe dans l’estomac et une petite quantité par la plaie. La plaie du pharynx marche rapidement vers la guérison, et quinze jours après la blessure elle est entièrement guérie.

A mesure que la cicatrisation du larynx fait des progrès, la respiration devient plus pénible. Pour prévenir la suffocation, Leblanc se fabrique un tuyau de plomb de 2 pouces de longueur et d’un pouce et demi de circonférence, coudé un peu supérieurement et un peu évasé dans cette partie pour empêcher sa chute dans la trachée-artère. Il l’introduit avec quelque difficulté, et ce n’est qu’après quatre heures de travail qu’il parvient à le faire pénétrer dans la fistule; dès lors, la respiration devient beaucoup plus facile. Leblanc est obligé de retirer de temps en temps le tuyau pour le nettoyer et pour donner issue aux mucosités bronchiques. Sa convalescence fait des progrès, et deux mois après sa blessure il est complètement guéri.

On le transfère devant la cour d'assises, qui le condamne à mort. Il se pourvoit en grâce, et cette peine est commuée en celle des travaux forcés à perpétuité. Il est dirigé sur le bagne de Toulon, où il arrive le 11 novembre 1822.

La respiration de Leblanc devient plus difficile; il croit que des végétations se forment vers l’extrémité inférieure du tuyau et la bouchent en partie. Il imagine d’ajouter un tuyau plus petit a celui qu il porte, qui lui procure un allongement d’un

pouce, afin de dépasser la végétation qu'il croit exister. Aussitôt il respire avec plus d’aisance et peut plus facilement supporter les travaux auxquels il est soumis.

Dans le courant du mois d’août 1823, pendant qu’il se livre à un travail pénible, le petit tuyau de plomb tombe dans la trachée-artère, se place à l’entrée de la bronche droite, et détermine la toux la plus violente. Leblanc retire de suite le grand tuyau et fait beaucoup d’efforts pour faire remonter le petit, qu’il essaye en vain de faire remonter avec un crochet. On le transporte à l’hôpital. J’étais absent, etM. Sper, premier chirurgien en chef, en fit l’extraction. On lui fit construire un tuyau plus long, et son introduction rend la respiration plus facile.

Je profite de son séjour à l’hôpital pour m’assurer s’il n’existe aucune communication entre le larynx et la trachée-artère. Je suis surpris d’entendre parler cet homme distinctement, et j’ai peine à croire à l’occlusion complète du larynx. Je bouche l’ouverture fistuleuse, mais aussitôt la face s’injecte, et Leblanc est menacé de suffocation. Cette première tentative me donnede fortes présomptions en faveur de l’occlusion du larynx.

Le lendemain, j’introduis une sonde en gomme élastique par la glotte, et j’injecte de l'eau dans le larynx. La présence de ce liquide irrite le conduit et provoque la toux. Je retire la sonde; Leblanc penche sa tête en avant, et, par un fort mouvement d’expiration, il fait sortir l’eau restée dans le larynx. Aucune goutte de ce liquide ne pénètre dans le larynx.

Je fais part de mes essais à M. Sper, qui vient voir Leblanc; nous répétons ensemble les mêmes expériences, et nous introduisons du mercure dans le larynx. Aucun atome de ce métal ne s’introduit dans la trachée, ce qui prouve d’une manière évidente l’occlusion complète du larynx. Je renouvelle encore l’introduction de l’eau et du mercure par la glotte, en présence de MM. Fleury, premier médecin en chef, Dubrueil, Aubert et Laurent, professeurs de Montpellier.

Toutes ces expériences ont le même résultat et nous confirment dans l’opinion qu’il n’existe plus aucune communication entre le larynx et la trachée-artère. Nous sommes, dès lors, convaincu que la parole a lieu, chez Leblanc, sans 1 interven-

lion de l’air sorti des poumons, puisque ces organes n'ont plus aucune communica'.ion avec le larynx et la bouche. Cependant cet homme peu: parler assez distinctement et de manière à être entendu à quelque distance. Il m’a fourni lui -môme le détail de tous les événements qui ont eu lieu depuis sa fuite jusqu’à son arrivée à Toulon, assis à côté de mon bureau, à quatre pas de mon oreille droite. Souvent j’ai été obligé de lui faire répéter des mots pour le bien comprendre. Quelquefois il a éprouvé beaucoup de difficulté pour prononcer certaines syllabes, et alors il m’a transmis le mot qu’il n’a pu me faire entendre.

Leblanc peut prononcer assez distinctement les lettres b, c, d, f, g, h, i, j,. k, p, q, r, s, t, u, v, x, z.

Tl éprouve beaucoup de difficultés pour prononcer les lettres a, e, 1 et surtout la lettre o. On voit alors qu’il est obligé de faire des efforts considérables. Il lui est impossible de prononcer les lettres m, n.

Lorsqu’il veut parler, il ouvre la bouche, il abaisse le pharynx, et après avoir rempli d’air le tuyau vocal, il élève brusquement le larynx et parle par secousses, comme s’il crachotait, et en mettant toujours un peu d’intervalle entre la prononciation de chaque mot. La prononciation n’est point nette, cependant on l’entend assez distinctement. Les efforts qu’il est obligé de faire pour parler le fatiguent ; il ne peut soutenir une longue conversation sans se fatiguer. Lorsqu’il parie longtemps, sa face se colore, ce qui annonce que, pendant cet acte, la respiration est gênée.

Leblanc peut siffler, mais il est obligé de faire de plus grands efforts que pour parler. 11 ne peut point siffler longtemps et il est obligé d’élever fortement le larynx.

Il peut se moucher, puis opérer l’expulsion du mucus nasal ; il remplit le tuyau vocal d’air, ferme la bouche, il élève le larynx et fait sortir l’air et les mucosités par les ouvertures antérieures des fosses nasales.

Pour cracher, il ferme la bouche, élève brusquement le larynx, au même instant ouvre légèrement la bouche pour donner issue à la salive.

Lorsqu’il sent le besoin d’éternuer il ferme la bouche, élève

le larynx, et l’air contenu dans le tuyau vocal sort pai les fosses nasales.

Lorsqu'il veut se débarrasser de mucosités bronchiques, il retire le tuyau de plomb, et ce n’est qu’après plusieurs mouvements d’aspiration qu’il vient à bout de les expulser.

Leblanc peut parler, quoique avec plus de difficulté, quand

les ouvertures antérieures des fosses nasales sont fermées

11 mourut le 20 juillet 1828 A l’autopsie....,

Le larynx présentait le plus d’intérêf Nous avons fait

une incision longitudinale à la face postérieure du pharynx, alla de mettre la glotte à découvert. Nous avons vu l’épiglotte dans son état normal, la glotte un peu rétrécie, sans doute à cause des efforts que Leblanc était obligé de faire, soit pour parler, soit pour cracher, soit pour expulser les mucosités bronchiques. En écartant les cartilages aryténoïdes, qui jouissaient de toute leur mobilité, nous avons vu distinctement les ligaments supérieurs et inférieurs de la glotte, ainsi que les ventricules, dans leur état naturel. Nous avons rempli de mercuie la cavité du larynx, et nous n’avons vu aucune partie de ce métal passer dans h trachée-artère.

Nous avons ensuite examiné la cloison qui obture complètement le larynx au-dessous du cartilage thyroïde; elle est oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Elle nous a paru formée dans ses deux tiers antérieurs par les téguments, et dans son tiers postérieur par la face antérieure du pharynx, qui est venue, pour ainsi dire, à la rencontre de ces derniers. L’ouverture fîstuleuse a environ 8 à 9 lignes de diamètre.

Pour parler, cet homme ouvrait la bouche, abaissait le pharynx, faisait un mouvement de déglutition, remplissait son pharynx d’air, et ensuite il le crachottait , en mettant un certain intervalle entre la prononciation des mots.

Dans ce cas, l’ oblitération laryngée siégeait audessous des cordes vocales qui étaient intactes; il restait une petite cavité qui, pour M. Reynaud, sc

remplissait d’air et permettait ainsi de communiquer quelques mouvements aux cordes vocales.

Dans d’autres observations, l’oblitération existait au-dessus des cordes vocales, et cependant les sujets pouvaient donner un peu de voix. Le malade de M. Lefort, dont je parle plus loin, avait le siège de son obstruction au niveau des cordes vocales supérieures; néanmoins, en approchant l’oreille de sa bouche, il était possible de comprendre assez facilement; ceci prouve bien qu’il n’y avait pas simple mussitation.

Pour parler, il ouvrait fortement la bouche et la refermait brusquement; puis, les muscles des joues refoulaient l’air dans le pharynx et l'œsophage. Alors, par les muscles du cou et du pharynx, l’air était chassé à travers les lèvres à peine entr’ ouvertes, et quelques mots étaient ainsi prononcés, grâce aux mouvements des lèvres et de la langue. A cette ex piration pharyngienne bien nette, succédait une aspiration pendant laquelle quelques syllabes étaient également murmurées.

Quand M. Denonvilliers communiqua l’histoire de son jeune malade, il exposa qifon peut parler sans larynx, au moyen de la colonne d’air introduite par les fosses nasales et modifiée ensuite par les muscles de l'isthme du gosier et par les lèvres.

Dans un mémoire à l’Académie, 1829, M. Deleau (1) jeune prouva que l’on peut parler sans Isrifn.x, c c

(I) Doleau, Acad. ro\ c< îûclec.. 17 mai 4839.

IJortcloup. i

qu’il désignait sous le nom de parole aplioniquc. Voici l’expérience sur laquelle il se basait : Il introduisait par les narines une sonde en gomme, faisait exécuter une profonde expiration, puis, au moyen d’une pompe adaptée à l’extrémité de la sonde, il envoyait de l’air dans le pharynx. Chassé par la contraction des muscles et aussi par la tension à laquelle on le soumettait, l’air sortait par les lèvres en produisant des sons distincts. Pour expliquer ce qui devait remplacer les mouvements de la glotte, M. Delcau y arrivait en admettant un choc de la colonne d’air sur le palais pour a, ei, é, i; sur les dents légèrement écartées pour l’o, et enfin sur les lèvres diversement configurées pour e, eu, u, ou.

Bennati (1), dans ses recherches sur la voix, est venu confirmer les opinions de M. Deleau, en établissant que, chez certains chanteurs, soprani, ténors, il y avait des notes dans lesquelles les cordes ne fonctionnaient qu’ accessoirement, ce qu il désignait sous le nom de voix sus-laryngienne.

MM. Rcynaud, Denonvilliers, Lefort, par les observations que j’ai indiquées plus haut, ont montré le mécanisme que les malheureux infirmes emploient pour accumuler, dans ce réservoir approprié à la circonstance, un peu d’air qu’ils lancent au dehors pour tâcher de se faire comprendre. Malgré les artifices qu’ils appellent a leur aide, le suc-

(t) Bcnnâtti,i\Iém. sur le mécanisme fie la voix humaine. Collect,

cès n’est pas assez brillant pour que le chirurgien ne cherche pas activement à venir à leur secours.

2° Œsophage. — Les conséquences des plaies de l’œsophage sont bien moins connues en raison de la rareté des observations et du silence de celles-ci à ce sujet.

11 doit probablement rester delà dysphagie, mais nous ne la trouvons point mentionnée dans l’exemple publié par Boyer.

Les rétrécissements, ainsi que nous l'avons dit plus haut, ne sont prouvés par aucun fait.

Quant à la fistule, elle n’est pas douteuse ; l’observation de Trioen en est une preuve certaine. Écrite en mauvais latin, elle dit bien que le blessé était obligé de se servir d’un petit entonnoir pour faire passer ses aliments, mais on ne comprend pas quelle était la disposition respective des deux orifices œsophagien et trachéal ; il est question d’un cloaque, mais absence de détails.