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(Expériences relatives à leur traitement par la laparotomie et la cystoraphie)

Cuî persecta vesica lethale, a dit Hippocrate. Cet arrêt fatal, prononcé par le Père de la médecine, doit-il encore être maintenu sans appel ni commentaire? La chirurgie moderne a le droit, ce nous semble, de protester contre cette sentence qui englobe sous une loi commune des faits qu’il importe de distinguer. Il faut, en effet, distinguer les perforations de la vessie communiquant avec le péritoine de celles qui siègent en dehors de cette séreuse. La gravité de ces deux genres de blessure n’est point semblable. Pour les premières, l’aphorisme d’Hippocrate n’est que trop justifié, mais il n’en est pas ainsi heureusement pour les autres. Le mémoire de M. Max Bartels, de Berlin \ si riche en observations, montre que, si la plupart des plaies pénétrantes intrapéritonéales de la vessie ont été suivies de mort, les plaies pénétrantes extrapéritonéales guérissent en assez grand nombre. Il paraîtra bientôt une thèse inaugurale (celle de M. Maltrait) ^ dans laquelle tous les traumatismes de la vessie seront colligés avec soin.

Le mémoire que nous publions aujourd’hui a pour objet de faire connaître : 1“ l’historique du traitement opératoire des perforations vésicales ; 2“ les résultats des expériences que nous avons entreprises dans le but d’étudier la réparation des plaies de la vessie par instrument tranchant, piquant, contondant, par armes à feu, par déchirure, etc., siégeant dans les portions de la vessie, revêtues de péritoine, et donnant lieu à une communication de sa cavité avec celle de la grande séreuse abdominale.

1. Die Traumen der Harnblase, von D'' Max Bartels, in Berlin, Arch. fur klin. Chirurgie von Langenbeck, Bd. XII, p. 518, 715, 1878.

2. Contribution à l’étude des traumatismes de la vessie. Thèse de Lyon.

VINCENT. l

Réfléchissant aux causes de l’effroyable léthalité des blessures intrapéritonéales de la vessie, quand elles sont perforantes et compliquées d’un épanchement d’urine, il nous a semblé que le seul moyen rationnel à tenter pour sauver les blessés de cette catégorie était de pratiquer la laparotomie aussitôt que possible, d’aller à la recherche de la vessie par cette voie, d’en fermer la solution de continuité au moyen d’une suture appropriée, d’enlever de la cavité péritonéale tout le liquide épanché ; sang, urine, extravasat inflammatoire, s’il en existe déjà, puis, la toilette du péritoine achevée, et bien faite antiseptiquement, de réunir, lege artis, la section des parois abdominales, le tout avec les précautions listériennes les plus minutieuses, qu’on a l’habitude de prendre aujourd’hui dans les opérations et notamment dans l’ovariotomie.

En présence, d’une iJart, de l’extrême gravité, on peut dire de la mortalité à peu près fatale des perforations intrapéritonéales de la vessie, qui, jusqu’à présent, ont toutes, sauf une seule, entraîné la mort (93 fois sur 94 cas, Bartels, loco citato) ; en présence, d’autre part, des merveilleux résultats que la chirurgie abdominale obtient grâce au pansement de Lister % nous pensons qu’on est autorisé à recourir à l’opération dont nous venons de parler et que l’avenir est là pour la thérapeutique de ce genre de traumatisme, comme nous croyons que, pour la taille, l’avenir est dans la cystotomie suspubienne suivie de la cystorraphie. Pourquoi le condamné à mort d’Hippocrate ne serait-il point gracié par Lister ? L’illustre chirurgien anglais en a sauvé bien d’autres. Du reste, Walther, de Pittsbourg, a obtenu, en 1862, un résultat très beau par une opération semblable. C’est lui qui, le premier et le seul, a sauvé un malade atteint d’une perforation intrapéritonéale de la vessie. Son exemple doit donc être suivi, et avec d’autant plus de confiance que nous possédons aujourd’hui la méthode antiseptique et par elle d’innombrables succès à l’actif de la chirurgie péritonéale. Sous l’impulsion de Lister, cette méthode a ouvert une ère nouvelle à la chirurgie en général ; la chirurgie vésicale ne pouvait être exclue de ses bienfaits.

En 1873, Lister, procédant aune taille sus-pubienne chez un enfant âgé de quatorze ans, ouvrit le péritoine. Le calcul extrait. Lister sutura au catgut la vessie, qui avait été préalablement distendue par une injection phéniquée au 1/40; ensuite, il sutura de môme le péritoine et la paroi abdominale. Un drain fut placé dans l’angle infé-

]. Zagas-Bazan, Sur le système de traitement antiseptique tel quHl est pratiqué chez les Anglais et principalement par le D'' Lister, d’Edimbourg. Thèse de Paris, 1873, n“ 39, p. 43.

rieur de la plaie ; pansement antiseptique sur le ventre et, comme d’habitude, guérison. La méthode antiseptique a procuré, en 1879, un beau succès à Ultzmann’ dans une taille sus-pubienne suivie de la suture au catgut de la plaie vésicale, et à E. Albert^, la même année, dans une taille vésico-vaginale suivie également de la suture de la plaie. Ces résultats encourageants nous permettent d’espérer, dans une certaine mesure, qu’avec le pansement antiseptique il sera possible peut-être de diminuer la mortalité des blessures vésicales qui nous préoccupent et qui sont autrement graves que la taille périnéale ou sus-pubienne.

Historique critique.

Quels moyens, avant l’ère antiseptique, a-t-on opposés aux solutions de continuité perforantes de la vessie, surtout à celles qui sont intrapéritonéales ? J’élimine les moyens médicaux. Les moyens chirurgicaux, opératoires, peuvent se catégoriser de la manière suivante :

lo Cathétérisme uréthral simple, ou cathétérisme uréthral poussé au travers de la vessie et de la déchirure jusque dans la poche urineuse {procédé de Thorp). Nous nous bornons à signaler le cathétérisme uréthral simple, temporaire ou permanent. C’est un adjuvant toujours utile, mais très rarement un moyen curatif par lui seul.

Dans le procédé de Thorp on pousse la sonde, de l’urèthre jusque dans la poche urineuse, en traversant la vessie et en passant par la déchirure de ce réservoir. Thorp fut assez heureux pour faire ainsi cheminer sa sonde, laver la cavité contenant l’urine épanchée et en obtenir l’oblitération. Son malade guérit en quatorze jours. Mais, de l’avis de Bartels, il s’agissait, dans ce cas, simplement d’une collection extrapéritonéale d’urine. Thorp, lui, croit s’être trouvé réellement en présence d’une rupture de la vessie avec épan-

1. Ultzmann, Hoher Blasenschnitt unter aseplischen Kautelen (Wiener medicin. Presse, 1879, n“ 1, p. 9).

2. E. Albert, Zwei Cyslotomien mit Nah [Wiener medic. Presse, 1879, n“ 8, p. 83). — Voyez aussi Jeannel, De la fièvre consécutive aux plaies cavitaires et de é application de la méthode antiseptique au traitement des cavités muqueuses, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, déc. 1880, p. 973.

3. Thorp H., Observations on rupture of the urinary bladder Vûith a history of a case ended in recovery [Dublin quaterl. Journ,, nov., p. 366, 1868)..

chement d’urine dans le sac péritonéal. Quoi qu’il en soit, le fait est assez instructif pour être reproduit.

Un fermier, âgé de trente ans, en état d’ivresse, tombe de cheval. Thorp le trouva quatre heures plus tard, assis et souffrant d’un violent besoin d’uriner qu’il ne pouvait satisfaire. Douleurs brûlantes à l’hypogastre, muscles abdominaux tendus; pas de signes d’une contusion externe, pas de vomissement, pas de frissons. Une sonde élastique parvint sans difficulté dans la vessie; il ne s’écoula d’abord point de liquide; mais l’instrument poussé un peu plus avant, en lui faisant opérer un mouvement de rotation sur son axe, il s’écoula une cuillerée à soupe d’une urine sanglante, puis environ une once encore lorsqu’on réitéra cette manœuvre. On introduisit ensuite une sonde d’argent, et l’on fit placer le malade sur les genoux ; il s’écoula aussitôt environ une demipinte d’urine teintée de sang. Thorp replaça la sonde élastique en ne faisant pas pénétrer son extrémité au delà du col de la vessie; puis, il fit coucher le malade dans une position demi assise, les épaules relevées ; quelques gouttes d’urine claire s’écoulèrent. Quelques heures plus tard, il introduisit un cathéter élastique muni d’un mandrin; sa progression fut d’abord empêchée. Mais, en le tournant avec douceur sur son axe longitudinal, on parvint à le passer librement : une cuillerée à soupe d’urine rouge s’écoula. Thorp lança ensuite des injections d’eau tiède pour laver le sac péritonéal de l’urine épanchée qui pouvait y rester, en faisant changer plusieurs fois de position au malade. Dès que l’eau mêlée d’urine se fut écoulée, le malade reprit sa position première demi assise, et l’on fixa à demeure une sonde élastique n’allant que jusqu’au col de la vessie ; l’urine s’écoula goutte à goutte. Ce traitement, associé à des applications fréquentes de sangsues, de compresses chaudes sur Tabdomen, et à l’usage du calomel et de l’opium, procura une guérison complète du malade en l’espace de quatorze jours.

Thorp pense que : 1° l’enlèvement de l’urine de la cavité péritonéale au moyen de lavages avec de l’eau tiède, et 2° l’état constant de vacuité et de contraction de la vessie, grâce au cathéter à demeure introduit jusqu’au col, ont contribué particulièrement à cette heureuse terminaison. Bien que l’on soit en droit, par les révélations cadavériques, de compter sur la cicatrisation complète d’une déchirure de la vessie en l’espace de huit jours, Thorp affirme cependant que la vessie n’est pas capable de se vider, par une contraction propre, avant quatorze jours. Cette assertion est absolument contredite par nos expériences. L’absence de tout phénomène de réaction péritonitique dans son observation permet de supposer que la déchirure de la vessie a été seulement extrapéritonéale. Il ne faut donc pas étendre les déductions de ce fait aux perforations intrapéritonéales. Du reste, même pour les déchirures extrapéritonéales, ce

procédé n’est pas acceptable comme règle commune. C’est un pur hasard que de rencontrer ainsi la déchirure de la vessie. S’obstiner à la chercher quand on ne la trouve pas du premier coup, c’est s’exposer à labourer la muqueuse d’une façon très préjudiciable. D’un autre côté, lorsqu’on y parvient d’embl'ée, est-on sûr de pouvoir entraîner par des injections toute l’urine, tout le sang coagulé de la poche pathologique? En thèse générale, la cystotomie périnéale nous semblerait un procédé plus sûr, dans certains cas de perforation extrapéritonéale.

2“ On a ouvert l'urèthre par le périnée. — Boutonnière périnéale, uréthrotomie externe. Bartels relève quatre fois ce mode d’intervention qui ne peut, évidemment, avoir d’autre justification que l’impossibilité de passer une sonde dans l’urèthre, comme, par exemple, lorsqu’une esquille détachée du pubis ou de l’ischion comprime ce canal. Des quatre blessés traités ainsi, un seul a survécu.

3“ On a ponctionné le cul-de-sac antérectal du péritoine par le rectum. — Cette opération s’est inspirée de l’idée erronée que, dans les ruptures intrapéritonéales de la vessie, l’urine, qui s’épanche, se collecte, en vertu des lois de la pesanteur, dans la portion la plus déclive du sac péritonéal. Les recherches de Georges Wegner* ont montré que, dans les premiers instants d’un épanchement, le péritoine absorbe le liquide avec une rapidité extraordinaire, et d’autant plus, que la présence d’un fluide étranger (bile, urine, etc.), irritant les anses intestinales, provoque des mouvements péristaltiques et antipéristaltiques qui ont pour effet de diffuser le liquide dans tous les sens, sur toute la surface du revêtement péritonéal, comme l’enseigne HyrtF dans son Anatomie chirurgicale. Ce n’est que lorsque le pouvoir absorbant du péritoine est épuisé, lorsque les anses intestinales sont paralysées, du fait de l’inflammation, qu’une collection liquide peut se constituer. Mais alors l’intoxication est si avancée déjà, que toute intervention a bien peu de chances de réussir. Cette opération, la ponction rectale, a été recommandée par Harrisson et Thorp, mais elle n’a encore été mise en usage que par Cusack, au dire de Bartels.

4“ On a ponctionné le ventre : A. au-dessus du joubis. — Il faut, cela va de soi, que la collection liquide siège dans la région hypogastrique, en avant de la vessie, fait rare ; et, par suite, ce moyen

1. Georg Wegner, Chirurgische Bemerkungen über die Peritonealhôhle mit besonderer Berücksichtigung der Ovariotomie ( Verhandl. der deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, Bd, V, p.. l, Berlin, 1877, et Archiv. für klinische Chirurgie, Bd. 20, Heft 1, p. 51, 1876.

2. J. Hyrtl, Handbuch der topographischen Anatomie, II, 463. Wien, 1847.

ne saurait être qu’exceptionnel. Voici une observation, la seule d’après Bartels ; elle est de Cusack.

Homme, vingt-six ans; chute sur un banc, la vessie étant pleine, sensation d’éclatement dans le coi’ps. Douleur au niveau de l’ombilic, surtout lorsque le blessé se lève debout. Faciès anxieux; ténesme constant et infructueux. Ventre ballonné. Pouls 126. La sonde retire très peu d’urine ; mais le lendemain, en lui imprimant un mouvement de rotation, elle retire trois pintes d’urine. Le troisième jour, paracentèse do l’abdomen au-dessus du pubis ; il s’écoule une quantité considérable d’urine claire. Soulagement passager. Pollutions. Le huitième jour, délire et mort. — Autopsie. Déchirure intrapéritonéale de la vessie, oblique, d’un pouce de long, sur sa paroi postérieure et à droite. .Vessie vide, rétractée. Signes peu accusés d’inflammation dans la région épigastrique, très prononcés dans la région hypogastrique, surtout au niveau de la ponction. Les intestins sont adhérents entre eux et au péritoine et recouverts de lymphe. Au-dessous des adhérences vésico-intestinales, il y a une pinte d’urine dans le bassin, (In Bartels, p. 731, L c.)

On ne voit pas dans cette observation le symptôme qui a déterminé Cusack à faire une ponction sus-pubienne . La seule indication rationnelle serait l’existence d’une tumeur prévésicale ayant les caractères de matité et autres qui appartiennent aux tumeurs liquides. Et encore, ce moyen est-il insuffisant, parce qu’il ne permet pas de purifier la poche ni de prévenir un nouvel épanchement par une suture de la solution de continuité de la vessie.

B. Dans un autre point. — La paracentèse abdominale a été faite une fois dans le flanc à la hauteur de l’ombilic, également pour une déchirure intrapéritonéale de la vessie. Le blessé est mort le second jour. (Voyez dans Bartels, l. c., p. 726 : obs. 67. Bonetus, ponction iliaque, à 4 travers de doigt à droite de f ombilic, mort; et plus loin, obs. 97, Syme, obs. 170, Willett et Andre\v, ponction iliaque, mort).

G. En combinant Vaspiration à la ponction. — La ponction aspiratrice n’a été faite qu’une fois, et il n’est pas douteux qu’il s’agissait simplement d’une déchirure extrapéritonéale avec dépôt prévésical d’urine. Il fallut, au bout de quelques heures, recourir à une ponction avec un trocart, qui fut suivie d’une nouvelle aspiration. Après deux aspirations, il survint des phénomènes très graves qui durèrent plusieurs jours. Le malade guérit finalement. Une bonne incision, à ciel ouvert, aurait mieux valu, dit M. Bartels ; c’est probable. (Bartels, obs. 134, Macdogall, p. 737.)

5° On a ouvert la vessie par le périnée. — Incision périnéale. Six fois employé, ce procédé a donné deux guérisons. Il n’a vraiment

chance de réussir que dans les perforations en dehors de l’enceinte péritonéale. Cependant, dit Bartels, on serait autorisé à l’essayer pour les ruptures intrapéritonéales, en ayant soin d’introduire par la boutonnière périnéale une sonde jusque dans la collection liquide intrapéritonéale, en traversant la brèche de la vessie pour aller étancher l’épanchement, laver et désinfecter la poche qui le contenait. Bryant conseille pareillement cette manière de faire. Il est certain qu’elle semble, à première vue, mériter la préférence sur celle de Thorp. Si l’on pouvait, à coup sûr, parvenir ainsi dans le foyer de ^épanchement, le laver et le purifier, cette conduite devrait être adoptée en principe et pour la majeure partie des cas ; mais il ne peut en être de la sorte. En admettant que la sonde arrive dans l’épanchement péritonéal, il parait difficile, presque impossible qu’on enlève bien tout le sang et l’urine épanchés, presque impossible qu’on répète cette manœuvre plusieurs fois sans s’exposer à blesser les anses intestinales, car il faut s’attendre à être obligé de la répéter. Si la perforation vésicale est assez large pour laisser passer facilement une sonde destinée à opérer des lavages antiseptiques, elle n’est pas de celles qui se réunissent per primam, grâce au simple retrait de l’organe vide. D’un autre côté, même en laissant une sonde à demeure pour que l’urine ne séjourne pas dans la vessie et, partant, ne la distende pas, ce qui troublerait le travail de prolifération qui doit conduire à la réparation de la plaie vésicale, il faut s’attendre à ce que la sonde se bouche par moment, à ce que le malade, pendant son sommeil, ou par indocilité, fatigue, manque d’intelligence, ne garde pas la position qui lui aura été donnée et qui devra, naturellement, être telle que la perforation occupe le point le plus élevé, toutes circonstances capables de donner lieu à une rétention d’urine ou à un changement de direction dans son écoulement, c’est-à-dire, en définitive, à un nouvel épanchement soit intra soit extrapéritonéal. La boutonnière vésico-périnéale est donc un bon moyen, mais un moyen qui peut être insuffisant, surtout dans les lésions intrapéritonéales, parce que, la vessie n’étant pas suturée, on est toujours exposé plus ou moins à un nouvel épanchement, en admettant même qu’on puisse parvenir à vider et purifier la poche pathologique intrapéritonéale, si poche il y a, car le plus souvent l’épanchement est diffus.

Deux chirurgiens qui se sont occupés du traitement des déchirures vésicales doivent être cités, à propos de la cystotomie. Gouley ‘

1. Gouley, Rupture of the bladder from rétention of urine due to stricture of the urethra with cases and remarks {New-York med. Record, n» 1, 1872).

recommande non seulement de placer un cathéter pour retirer Turine épanchée dans la cavité péritonéale et le tissu cellulaire pelvien, mais, en même temps, de faire une incision à la vessie dans le genre de celle de la taille latérale, de telle sorte que l’urine ne puisse trouver d’écoulement qu’au dehors. Mason ‘ préconise la conduite qui a réussi dans le cas suivant :

Homme, vingt-six ans, 1871, Chute d’escalier. Le lendemain, ténesme vésical sans pouvoir uriner. La sonde retire quelques gouttes d’urine. Le second jour, ventre ballonné : la sonde retire 4 onces d’urine sanguinolente. Le soir, miction volontaire. Le troisième jour, péritonite déclarée, ventre très tendu, renvois, vomissements, enflure des cuisses. On sent par le rectum une tumeur fluctuante derrière la prostate. La taille latérale donne passage à une grande quantité d’urine sanglante et permet d’atteindre la déchirure de la vessie sur sa face postérieure ; on ne sent plus dès lors de tumeur par le rectum. Deux jours après cette opération, on voit apparaître du gonflement dur et brunâtre au pli de l’aine, au ventre, aux cuisses. Sueurs abondantes exhalant une odeur fortement urineuse. Le quatrième jour, l’infiltration rétrograde; le quatorzième, convalescence. Guérison le cinquantième jour.

Bartels n’accepte pas ce fait comme étant un cas de déchirure intrapéritonéale de la vessie, ainsi que le prétend son auteur. L’infiltration urineuse du pli de l’aine, du ventre, des cuisses ; la lenteur de l’évolution de la péritonite s’accordent mieux, en effet, avec les allures d’une perforation extrapéritonéale.

6“ On a ouvert la cavité abdominale par une incision sur la ligne blanche, enlevé au moyen d’éponges propres les liquides épanchés dans le ventre. Tout le monde est d’avis de suturer la boutonnière abdominale ; cela tombait sous le sens. Mais on se partage en deux camps, au sujet de l’opportunité de suturer la vessie rompue.

Les uns, prétextant la facilité du rapprochement des bords d’une solution de continuité de la vessie, en vertu de sa rétractilité, ou redoutant les dangers d’une suture dont les agents (fils métalliques ou organiques), restent incarcérés dans le péritoine, ne veulent pas que, après avoir nettoyé cette séreuse et réuni la boutonnière ventrale, on fasse autre chose que placer une sonde en permanence dans l’urèthre. C’est ainsi que se conduisit Walter dans sa célèbre observation publiée en 1862 et que nous retrouvons dans le recueil de Bartels.

1. Mason, Operative treatment of rupture of the bladder. {New-York medical journal; Phïlad. med and surg. Reporter, sept. 14, p. 246, 1872.)

Un homme de vingt-deux ans reçoit, dans une rixe, un coup sur le bas-ventre. Il ressentit immédiatement, à ce niveau, une vive douleur qui persista, et, en même temps, il éprouva un violent besoin d’uriner sans pouvoir le satisfaire. Au bout de quelques heures, le ventre se tuméfia, le pouls devint petit et fréquent, la respiration s’accéléra; les nausées et les vomissements éclatèrent. La sonde évacua une faible quantité d’urine sanglante. On porte le diagnostic de déchirure intrapéritonéale de la vessie, et, comme les symptômes allaient s’aggravant d’heure en heure, Walter procéda à la laparotomie, dix heures après l’accident. Une incision longue de six pouces, sur la ligne blanche, ouvrit la cavité abdominale, d’où les intestins gonflés et légèrement injectés s’échappèrent aussitôt. Après avoir enlevé de la cavité péritonéale environ une pinte d’urine et de sang, au moyen d’éponges molles, on aperçut une déchirure de deux pouces de long sur le fond de la vessie. La paroi abdominale fut exactement fermée par une suture entortillée. On plaça une sonde à demeure, et le patient fut tenu à la diète la plus sévère et sous l’influence de l’opium. Au bout d’une semaine, la plaie était cicatrisée. Le dixième jour, on donna un lavement nutritif. Au cours de la troisième semaine, la sonde à demeure fut supprimée ; on ne l’introduisit ensuite que toutes les quatre heures. Au bout de la troisième semaine, l’opéré urinait volontairement, et enfin il se rétablit tout à fait.

Remarquons-le, ce point est capital, Walter a opéré un homme jeune, dix heures seulement après l’accident. C’est certainement à cette promptitude d’exécution qu’il a dû son succès. Willett et Heath, dont nous rapporterons les opérations malheureuses plus loin, ont échoué parce qu’ils sont intervenus trop tard, l’un trente-six heures, l’autre quarante heures après la déchirure. Ces faits cliniques sont en parfait accord avec les faits expérimentaux de Wegner, de Hyrtl et les nôtres.

D’autres chirurgiens, et parmi eux, autant qu’on sache, dit Bartels, Benjamin Bell paraît être le premier, ont proposé d’aller à la recherche de la vessie pour en coudre la déchirure avant de refermer l’incision du ventre. Cette proposition a été faite, dit-on, dès les premiers âges de la chirurgie pour les plaies par armes à feu. Cette idée devait, en effet, venir tout naturellement à l’esprit ; mais personne, croyons-nous, ne l’a réalisée sur l’homme ni sur les animaux. Nous l’avons tentée avec succès dans quelques-unes de nos expériences que l’on trouvera plus loin. Revenons à Benjamin Bell. Cet auteur raconte ^ que, pour prévenir l’épanchement de l’urine, on a conseillé de coudre la plaie de la vessie à la paroi du ventre. Cela est facile, dit-il, lorsque la

1. Benjamin Bell, Lehrbegriff der Wundarzneikunst, Leipzig, 1789, Bd. IV, p. 169.

plaie vésicale siège en avant, mais impossible « sans causer de grandes douleurs et sans courir de grands périls », lorsque la plaie siège en .arrière. Il s’exprime plus loin en ces termes : « Je conseillerais plutôt de coudre proprement la plaie en pareil cas, de réduire ensuite les parties et de traiter les malades comme je l’ai prescrit aux plaies de l’intestin. »

Parmi les chirurgiens militaires, nous voyons Larrey et Legouest préconiser aussi la suture vésicale. Legouest, parlant de ce moyen, dit ; « Serait-il également applicable aux plaies par armes à feu ? Rien n’empêcherait de le tenter, si les difficultés d’exécution n’entraînaient pas des manoeuvres dangereuses pour le malade. La suture à points séparés ou la suture du pelletier serait celle que l’on choisirait en prenant la précaution indispensable de couper les fils et de les retirer par la plaie vers le quatrième jour, afin qu’ils ne tombent pas dans la vessie et ne deviennent pas l’occasion de dépôts lithiques. La suture est le seul moyen direct de s’opposer à l’épanchement d’urine L »

Nous verrons dans nos expériences le meilleur procédé à employer. Il faut choisir celui qui adosse le mieux le revêtement séreux et qui évite le plus de toucher à la tunique muqueuse. Quant au dan» ger de voir tomber les fils dans l’intérieur de la vessie, il est absolument prévenu par notre mode de suture et par l’emploi des fils absorbables. Poursuivons nos excursions bibliographiques.

L’idée de l’ouverture du ventre avec suture consécutive de la vessie se trouve consignée dans un livre plus ancien que celui de Benjamin Bell. Jacob Woyt (1716), dans ses Leçons sur les i^laies mortelles de tout le corps humam 2, s’exprime comme suit : «C’est bien plus grave lorsque les côtés de la vessie sont atteints; car alors ni la suture ni l’art ne peuvent rien, parce que, la blessure siégeant profondément, l’urine s’épanche plus volontiers dans le ventre, et que la plaie extérieure ne peut l’éconduire. Il est vrai qu’en faisant une grande incision au bas-ventre, en attirant la vessie au dehors pour réunir les lèvres de la plaie, on pourrait guérir la blessure, pourvu que l’inflammation n’y mît obstacle ; mais encore, si l’on réussissait par ce moyen, il faudrait l’attribuer absolument au hasard, et l’on ne serait pas en droit d'en rien conclure de spécial ni de certain. » Celte réflexion terminale ne témoigne rien moins qu’une grande confiance de l’auteur dans l’excellence de son idée.