Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Paris

2. Joh. Jacob Woyt, Unterrlcht von den tôdtlichen Wanden des gantzen menschjichen Leibes, Dretzen, 1716, p. 417.

Bartels ne s’est point encore fait d’opinion arrêtée sur la nécessité d’adjoindre à la laparotomie la suture vésicale. Il se déclare très partisan de la laparotomie suivie de la toilette péritonéale. « Nous pouvons nous convaincre par la statistique, dit-il, que tous les blessés chez lesquels on a pu diagnostiquer-avec un certain degré de vraisemblance unô blessure intrapéritonéale de la vessie, et, dans un grand nombre de cas, ce diagnostic a été vérifié par l’autopsie; que, dis-je , tous ont succombé fatalement et la plupart après avoir horriblement souffert. Cette opération est une tentative, il est vrai, mais une tentative qui s’est une fois déjà montrée couronnée de succès. » Cas de Walter de Pittsbourg (Bartels, l. c., p. 778).

Il ajoute avec raison, en s’appuyant sur les expériences de Wegner et de Hyrtl, qu’il importe de pratiquer la laparotomie le plus vite possible, c’est-à-dire avant qu’il se soit produit une résorption trop considérable d’urine et autres liquides, avant que la péritonite ait atteint de grandes proportions. Mais, pour agir vite, il faut diagnostiquer vite. Ce n’est point chose toujours facile. La réaction du péritoine sera le guide essentiel dans la reconnaissance d’un épanchement intrapéritonéal. Bartels indique un autre signe. Quelquefois il survient, peu d’instants après la blessure vésicale, une tumeur mate dans la région hypogastrique ; elle est bilatérale et symétrique dans les épanchements d’urine intrapéritonéaux. Cela se comprend, l’urine est libre dans le sac péritonéal et se comporte comme un épanchement ascitique. En ce cas, faire vite la laparotomie. La tumeur urinaire est, au contraire, asymétrique, unilatérale, lorsque la perforation de la vessie est extrapéritonéale. Bartels demande des faits nombreux pour trancher la question de la suture vésicale. Walter a réussi sans suture ; Willett, qui l’a pratiquée, a perdu son opéré. Voici l’observation d’Alfred Willett qui, le premier, a suturé la vessie chez l’homme, au dire de Bartels.

Un homme de quarante-huit ans fut jeté à terre, dans une rixe, et reçut un coup de pied ou un coup de poing sur le ventre, au-dessus du pubis. Outre une vive douleur, il éprouva aussitôt une sensation comme si quelque chose s’était déchiré dans le bas-ventre. Collapsus profond et violent besoin d’uriner, sans parvenir à le satisfaire. Au bout de quatre heures et demie, on le transporte à l’hôpital. Le ventre est tendu, douloureux, la peau froide, le faciès anxieux, le pouls faible, la respiration accélérée, la langue sèche. Le cathéter évacua d’abord 8 onces à la fois, puis encore un peu, à différentes reprises, d’urine sanglante. On diagnostique une déchirure intrapéritonéale de la vessie. La nuit fut très mau-

1. Alfred Willett, Abdominal section in a case of ruptured bladder (St. BarthoV Hosp. Rep., vol. XII, p. 209, 222, 1876).

vaise. Le lendemain, il s’écoula, par une sonde métallique, environ 10 onces d’urine couleur chocolat, en jet interrompu et manifestement synchrone aux mouvements de la respiration. Uaprès-midi, on fit la laparotomie. Une incision de 6 pouces de long sur la ligne blanche ouvrit le ventre, de l’ombilic au pubis. L’hémostase achevée, on incise le péritoine, efaussitôt il s’échappe par la plaie plusieurs onces d’un liquide trouble, brunâtre, qui répandait une odeur fortement urineuse. En même temps, les intestins très-dilatés firent hernie. Après avoir rompu quelques adhérences, on refoula en haut l’épiploon et les anses intestinales, en les recouvrant d’une flanelle imbibée d’eau tiède. Ensuite, on retire encore soigneusement de la cavité abdominale une demi-pinte dourine sanglante. On aperçoit alors une déchirure de 3 pouces et demi de long, sur le fond de la vessie, se dirigeant de droite à gauche et d’avant en arrière. Les bords en furent adaptés et réunis, au moyen de huit points de suture en fil de soie. La réduction des intestins fut laborieuse. On ferma la plaie du ventre par des points de suture, on plaça un drain, et l’on établit à demeure une sonde dans l’urèthre. La douleur disparut à partir de ce moment, et le malade prit une physionomie plus calme. Mais, au bout de quelques heures, il survint une sueur abondante, et il s’écoula par la sonde un peu d’urine sanglante. La nuit suivante, l’opéré dormit avec des intermittences ; il vomit par deux fois. De l’urine claire sortit par la sonde. Le lendemain matin, l’urine s’écoula trouble., Le patient entra ensuite graduellement en collapsus et mourut subitement dans l’après-midi, après avoir vomi, un peu auparavant, une grande quantité de liquide trouble. La mort eut lieu vingt-deux heures et demie après l’opération et environ cinquante-deux heures après l’accident. L’opération avait été pratiquée trente-six heures après l’accident. A Vautopsie, on trouva la plaie abdominale accolée et les intestins agglutinés avec elle et entre eux. La plaie vésicale était aussi accolée, excepté au niveau des deux derniers points, par où le liquide trouvait passage. Il y avait 2 onces de fluide sanguinolent dans la cavité abdominale, qui présentait en divers points des exsudais récents.

Willett exprime le regret de n’avoir pas procédé plus tôt à cette opération, avant l’apparition des phénom.ènes de péritonite. Il croit aussi qu’un grand avenir est réservé à la laparotomie suivie de la suture vésicale. Gomme cette opération enlève l’urine extravasée et s’attaque au siège même de la lésion intrapéritonéale, il la préfère au traitement proposé par Gouley et Mason pour les ruptures de vessie, c’est-à-dire à la taille latéralisée.

On peut expliquer aisément l’insuccès de Willett. Il a opéré trop tard ; la blessure avait trente à trente-six heures de date, il existait déjà des phénomènes de péritonite très accusés. D’un autre côté, la suture a manqué et c’est à cela que l’on doit attribuer aussi une bonne part de l’insuccès. On fait, à tort, porter toute la respon-

sabilité de cet échec au défaut de la suture. S’il en est ainsi, on juge donc la suture utile, sinon nécessaire. Le cas de Willett ne plaide pas contre la suture vésicale en général, mais bien contre la suture vésicale mal faite; il plaide pour la suture vésicale bien faite et, par suite, il constitue un argument défavorable à ceux qui, invoquant le succès de Walter, préconisent la laporotomie sans suture de la vessie.

Bartels nous apprend que l’incision des parois abdominales a été faite dans cinq cas (dont deux sont probablement identiques] de collections urinaires extrapitonéales diagnostiquées comme telles et que le but désiré, la guérison ne fut malheureusement obtenu qu’une seule fois.

Il y a peu de temps, la question du traitement des déchirures de la vessie a été remise en discussion, en Angleterre, à l’occasion d’un nouveau fait de laparotomie, celui de Heath, qui est la troisième opération de ce genre pratiquée pour un épanchement avéré d’urine dans le sac péritonéal.

Il s’agissait d’un ouvrier âgé de quarante-sept ans, qui avait été jeté violemment à terre dans une rixe. Christopher Heath posa le diagnostic d’une rupture de la vessie. Quarante heures après l’accident, il exécuta la laparotomie, comme l’avait déjà fait Willett, en 1876. Il eut soin de clore la déchirure, qui était située à la partie supérieure de la paroi postérieure de la vessie et avait la direction du grand axe de l’organe. Il fit une suture continue au catgut. Après avoir nettoyé la cavité péritonéale de l’urine et des caillots de sang, il réunit la plaie de l’incision abdominale, à l’exception de l’angle inférieur, où il plaça un tube à drainage. L’opération se termina par la mise à demeure d’une sonde dans l’urèthre. Le blessé rendit par la sonde de l’urine exempte de sang; mais, le quatrième jour , ce liquide redevint sanglant ; puis la péritonite éclata, et enfin la mort survint le sixième jour après l’accident. On trouva, à l’autopsie , que l’angle inférieur de la déchirure vésicale s’était réouvert, Il y avait 6 onces de sang noir, fétide, dans une poche recto-vésicale du péritoine i.

L’insuccès de cette opération s’explique, ce nous semble, comme celui de Willett, surtout par le retard volontaire ou forcé qu’on a mis à la pratiquer et, en partie, aussi je ne nie point, par la défection de la suture vésicale. Cela ne constitue pas un argument contre l’opération, mais contre la temporisation et les mauvaises conditions de la suture. Donc, il faut opérer vite et suturer mieux. En général, la

1. Heath Christopher, On the diagnOsis and treatment of rupture lladder (Média chir. Trans., vol. 62, p. 335, et Royal med. and chir. Soc,, febr. Ho ; Lancet march 1 j Med. Times and Gaz., march 15, 1879).

suture continue (surtout avec le catgut qui se résorbe souvent trop vite) est un mauvais procédé de déligation. N’étant composée que d’une anse de fd, quand cette anse vient à se relâcher, la suture se disloque sur toute la ligne. La suture doit être faite à points séparés, avec du catgut ou du fil de lin, de soie, de telle sorte que l’aiguille ne franchisse pas l’épaisseur de la couche musculeuse et que la membrane péritonéale soit largement et solidement adossée. Nos expériences tendent à l’établir péremptoirement; on le verra plus loin.

Le cas de Heath donna lieu à une longue discussion à la Royal med. and chir. Society de Londres. Heath fit son rneâ culpâ de la façon la plus honorable. Il blâma son opération et celle de Willett son devancier. Il parla de quatre cas de rupture intrapéritonéale de la vessie arrivés à guérison. Nous avons déjà dit que Bartels n’admet point ces diagnostics. Il est persuadé que les auteurs se sont fait illusion, qu’ils ont pris des blessures extrapéritonéales pour des intrapéritonéales. Sur les 94 observations positives, indubitables, qu’il a recueillies, de perforations de la vessie avec épanchement d’urine dans le péritoine, il ne trouve qu’une seule gnérison, celle que Walter, de Pittsbourg, eut le bonheur d’obtenir en 1862. (Bartels, 1. c., p. 756.) — Heath termina sa confession en prenant la résolution de suivre à l’avenir l’exemple donné par Thorp : faire le cathétérisme par la déchirure de la vessie, vider et laver par cette voie la cavité péritonéale. — Il ne serait pas sans utilité, ce nous semble, avant de se prononcer ainsi en faveur de ce procédé de Thorp, de posséder un certain degré de certitude à l’endroit de la pénétration péritonéale de l’épanchement, pour ce qui regarde le cas particulier de Thorp. Nous avons vu que rien n’est moins démontré. Lorsque la déchirure ne peut être atteinte avec la sonde, Heath déclare qu’il essayerait la taille latéralisée.

Bryant regarde comme difficile et dangereuse la manœuvre de Thorp. A son avis , il serait préférable de recourir à la cystotomie périnéale et de purifier, par cette voie, le péritoine de l’urine et du sang qui peuvent s’y être épanchés. Willett, qui avait été blâmé par Heath, ne partage pas le repentir de son imitateur malheureux et trop prompt au découragement. Il nelui semble pas que le cas de Heath soit décourageant au point de forcer à l’abandon de la méthode. Son malade n’a-t-il pas été bien pendant quarante-huit heures, dit-il, jusqu’au moment où la plaie vésicale s’est réouverte? Le cathétérisme, dont on parle, ne saurait permettre l’enlèvement des caillots de sang. Willett referait, le cas échéant, la laparotomie en donnant tous ses soins à la suture de la vessie. Holmes est du même avis; il préfère de beau-

coup la manière de Willett à celle recommandée par Thorp et Bryant. Morris exprima une opinion semblable. Si la rupture de la vessie s’est produite à l’intérieur du péritoine, dit-il, il convient de recourir à la laparotomie de Willett; si elle n’empiète pas sur le péritoine, la cystotomie suffit. — Cette manière de voir paraît sage.

Quelque temps apres la discussion que nous venons d’analyser, Morris ' reprit cette question de l’intervention opératoire dans les déchirures de la vessie, à l’occasion d’un fait qu’il eut à observer et qui se résume comme suit :

Un homme, âgé de trente-neuf ans, avait, vingt-quatre heures avant son admission à l’hôpital, été renversé à terre, dans une rixe, et l’eçu de son adversaire un coup de genou sur le ventre, sa vessie étant pleine. Le malade ressentit aussitôt les douleurs les plus vives à l’hypogastre. Malgré les pressions variées que le chirurgien exerça sur cette région, il ne put retirer, au moyen de la sonde uréthrale introduite trente-six heures après le traumatisme, plus de trois quarts de pinte d’urine contenant des caillots de sang. Des phénomènes de nausées et de collapsus ne tardèrent pas à se montrer; la vie du blessé fut très sérieusement compromise. Ce ne fut que le douzième jour qu’il apparut un mieux réel. Le traitement consista uniquement en l’emploi de la sonde à demeure.

Morris émet lui-même des doutes sur les communications de cette plaie de vessie avec le péritoine. Dans son incertitude, il la fait intra et extrapéritonéale. C’est de la prudence, mais ce n’est pas une démonstration. Il raconte, à ce propos, qu’il a pratiqué l’autopsie d’un malade qui mourut trois jours après une chute d’escalier. Il trouva sur la paroi postérieure de la vessie et à droite un trou de la dimension d’un œuf de poule. A ce niveau, le péritoine était décollé et présentait une plaie sans la moindre apparence d’inflammation. Morris en conclut qu’une lésion du péritoine avec épanchement d’urine dans le sac péritonéal peut exister sans entraîner de péritonite. Il part de ce fait pour déconseiller les opérations qui ne sont pas urgentes, malgré le pronostic défavorable des déchirures de la vessie abandonnées à elles-mêmes (sur 169 cas, Morris ne compte que 18 guérisons. — Emprunté à Bartels sans doute). Il veut restreindre le plus possible la laparotomie avec suture de la vessie aussi bien que la cystotomie périnéale. Lorsque la plaie siège en avant et en haut sur le corps de la vessie, comme dans son cas, la suture, dit-il, ne pourrait. être exécutée qu’après avoir agrandi la solution de continuité du péritoine. De même, la laparotomie n’aurait pas de chance d’aboutir, lorsque la

1. Morris Henry, Clinical lecture on rupture of the bladder and its treatment {Med. Times and Gaz,, nov. 29, p. 603, 1879).

plaie vésicale se trouve en arrière au-dessus du point de réflexion du péritoine. Morris ne considère la cystotomie périnéale comme indiquée que lorsque la vessie a été touchée à sa base, c’est-à-dire, lorsque le péritoine n’est pas intéressé par le traumatisme et qu’il n’y a pas d’épanchement urineux, ailleurs que dans le tissu conjonctif pelvien. En thèse générale, dit-il, il faut se borner à l’emploi de la sonde à demeure dans les plaies de la vessie. Nous n’avons pas besoin de discuter ces idées de Morris, après les critiques auxquelles nous nous sommes livré dans les pages qui précèdent.

Tel est l’historique de la question.

Expériences.

Avant d’exposer quelques-unes de nos expériences, nous croyons utile d’enregistrer certains détails anatomiques et de décrire le manuel opératoire pour ceux qui voudraient les répéter.

A. Détails anatomiques. — Pour nous rendre compte de l’état de la vessie à son maximum de réplétion, chez le chien, nous avons incisé la paroi abdominale, après avoir poussé une injection forcée dans le réservoir urinaire. Dans cet état, la vessie est pyriforme, sa face antérieure vient toucher la paroi abdominale dont elle est presque toujours séparée par de l’épiploon ; elle mesure environ 8 centimètres de long sur 4 à 5 de large; ses parois sont minces et assez transparentes pour qu’on aperçoive le niveau et les fluctuations du liquide qu’elle contient. La vessie est recouverte dans tous les sens par le péritoine; cette séreuse lui forme des espèces de ligaments larges qui se portent en arrière de chaque côté du rectum, en délimitant un grand cul-de-sac recto-vésicaL Des rapports du péritoine avec la vessie, chez le chien, il résulte que, chez cet animal, toutes les plaies de la vessie sont forcément intrapéritonéales. De chaque côté de la vessie, quelquefois aussi sur ses faces antérieure et postérieure, on voit des vaisseaux sanguins, en saillie sous le péritoine, aller de l’extrémité inférieure au sommet, en décrivant des méandres, d’où partent les arborisations qui constituent le réseau vasculaire de cet organe.

Sur un chien de taille moyenne, la paroi vésicale à l’état de vacuité et de rétraction mesure 7 millimètres d’épaisseur, 1 millimètre pour le revêtement péritonéal, 5 pour la tunique musculeuse, 1 pour la couche muqueuse. Cesmesrues sont prises sur l’extrémité supérieure.

Avec une telle épaisseur, il est donc facile de faire une suture sang atteindre la couche muqueuse. On compte beaucoup sur la rétraction de la vessie pour boucher une perforation; les plaies de la vessie diminuent réellement d'étendue par le seul fait de la rétraction de l’organe. Mais ce retrait ne peut donner pareil résultat que pour les piqûres proprement dites, les ponctions de petit diamètre. Les grandes incisions de 3, 4, 5 centimètres ne sont pas effacées par ce retour de la vessie sur elle-même, lorsqu’elle se vide de son contenu. Ces incisions ne perdent pas plus de 10 à 15 millimètres. Dans des cas exceptionnels, et lorsque la solution de continuité siège sur la paroi antérieure, des perforations moyennes de la vessie peuvent se réunir spontanément, per primam, grâce au voisinage de l’épiploon qui recouvre en général toute sa face antérieure, son sommet et ses bords latéraux. L’épiploon se jette comme un vélum sur la perforation, s’y applique, y adhère promptement et remplit ainsi l’office d’un opercule, à la faveur duquel les lèvres de la plaie s’agglutinent par des produits plastiques.

B. Manuel opératoire. — Nous nous bornerons à formuler ici les procédés auxquels nous nous sommes arrêtés après bien des essais et que nous nous permettons de recommander à ceux qui voudraient répéter nos expériences. Ils peuvent, d’ailleurs, trouver leur application chez l’homme, dans une certaine mesure .

1“ Ouverture du ventre, laparotomie. Se placer à droite, chercher le bord supérieur de la symphyse pubienne. A quelques millimètres au-dessus, enfoncer d’un coup sec et retenu la branche pointue d’une paire de ciseaux, jusqu’à ce qu’on sente que la paroi abdominale est traversée, comme dans une ponction d’ascite. Les ciseaux qui étaient tenus presque verticalement, sont abaissés ensuite, autant que possible, et l’on coupe la paroi dans toute son épaisseur, sur l’étendue que l’on veut, de bas en haut naturellement. C’est ce que j’appelle la laparotomie sus-pubienne en un temps. Il suffît d’une boutonnière de 3 à 5 centimètres pour extraire la vessie. Grâce à cette exiguité d’ouverture, les intestins ne sortent pas, chose très importante. Car j’ai fort bien noté que les animaux dont les intestins étaient restés au dehors prenaient plus facilement de la péritonite, malgré l’acide phénique. Quand on s’est bien tenu sur la ligne médiane, on n’a jamais de vaisseau à lier. Chez le chien il faut avoir soin d’écarter, d’un centimètre à gauche, la verge, pour tomber juste sur la ligne blanche.

2“ Recherche et extraction de la vessie. Plonger l’index de la main gauche dans la boutonnière; il rencontre à coup sûr la vessie, pour peu qu’elle contienne de l’urine. Si elle est tout à fait à sec, il faut