VINCENT

par première intention, à la faveur d’une bonne suture et même spontanément dans certaines conditions tout à fait exceptionnelles, sur lesquelles il ne faut pas compter, et pour lesquelles on ne songera même pas à intervenir parce que, alors, aucun symptôme grave ne révélera la lésion péritonéale .

5. La réunion s’accomplit avec une très grande rapidité par toutes les couches de la vessie , excepté par la couche épithéliale de la muqueuse. Le chorion de la muqueuse, la couche musculeuse s’agglutinent très vite, mais avec moins de facilité que la tunique péritonéale, dont la prolifération commence peu d’instants après la coaptation. C’est donc à cette couche séreuse qu’il faut s’adresser particulièrement dans l’établissement de la suture.

6. La suture intrapéritonéale de la vessie n’est pas un problème insoluble, comme on l’a prétendu. En rapprochant de très près les anses de fil, en évitant de les faire pénétrer au delà de la muqueuse, en réalisant un adossement très-large et très serré de la tunique péritonéale, en doublant et superposant les rangées de points, comme nous l’avons fait dans nos expériences et comme nous conseillons de le faire chez l’homme, on obtient une suture très-solide, qui résiste au ténesme vésical, à la distension et au retrait de la vessie, en un mot, à tous les efforts de contraction active ou d’expansion passive, que le réservoir urinaire accomplit ou subit, dès le moment où la réunion des parties divisées le met en demeure de reprendre ses fonctions physiologiques,

7. En pratiquant la suture comme nous l’indiquons, il n’y a pas à redouter l’apparition ultérieure de fistules soit entre les anses de fil, soit autour des fils, accident qui survient lorsqu’on espace trop les points, lorsqu’on fait pénétrer les anses au delà de la couche épithéliale de la muqueuse, lorsqu’on ne réalise pas un adossement étendu des surfaces séreuses.

Il n’y a pas non plus, avec notre suture, à craindre l’accident qui préoccupait M. Legouest, celui de la formation de concrétions lithi^ues autour des fils, à la suite de leur chute dans l’intérieur de la vessie. Les fils étant intrapariétaux, ne prenant appui que dans les couches superficielles de l’organe, ne désertent point sa surface pour gagner sa cavité. S’ils se détachent, c’est pour glisser à quelques millimètres de là et s’enkyster bientôt au sein des exsudais dont ils provoquent la formation.

Les fils organiques de catgut et même de lin et de soie finissent, du reste, par se dissocier et par disparaître ; les fils métalliques demeurent comme des corps inertes et inoff'ensifs dans leur poche d’enkystement. Fils organiques et fils métalliques doivent être coupés

très près du nœud, pour laisser le moins possible de corps étrangers dans la cavité péritonéale, à la surface de la vessie.

Nous reprochons au catgut d’être peu maniable, de se rompre aisément, lorsqu’on serre le nœud, et de se résorber parfois trop vite. Le fil ordinaire phéniqué nous paraît, en général, devoir être préféré pour les cystoraphies, surtout quand on n’établit qu’un plan de points de suture. Dans la combinaison des deux plans, on peut utiliser sans danger la résorbabilité du catgut pour le plan profond.

Avant de réunir la boutonnière abdominale , il sera utile , chez l’homme, de s’assurer des bonnes conditions mécaniques de la suture en poussant une injection colorée et indifférente dans la vessie.

8. Les perforations par armes à feu se comportent comme des perforations par instrument tranchant (exp. VII, XIV); la suture, établie comme nous l'indiquons, en procure la réunion immédiate avec certitude, à la condition que la déflagration de la poudre ou la chaleur du projectile n’aient pas déterminé une brûlure marginale telle que la vitalité des tissus soit absolument compromise et que la gangrène soit inévitable (exp. XII, XXIII). En pareil cas, il est indiqué d’affranchir les lèvres brûlées de la perforation, d’inciser jusqu’à ce qu’on arrive sur des points qui saignent à la coupe, et de faire ensuite la suture comme dans une plaie par instrument tranchant.

L’avivement doit être fait aussi sur les bords diphthéroïdes de la perforation, lorsqu’on procède tardivement à la suture de la vessie dans les autres genres de solution de continuité.

9. La déchirure de la presque totalité de la vessie, avec tiraillement et dissociation des tuniques, avec attrition des tissus, constitue un traumatisme de la plus haute gravité, à peu près au-dessus de toute ressource (exp. XIX). Néanmoins, il faut procéder à la suture des parties avec le plus grand soin. On réussit quelquefois, contre toute espérance.

Moins étendue, la déchirure guérit très bien, per primum, avec la suture, même quand elle occupe la moitié de la surface de la vessie, comme dans notre expérience X.

10. Les perforations par instrument tranchant se réparent avec la plus grande facilité sous la suture. Le succès a été constant, lorsque nous avons pris plus de précautions contre la septicémie.

11. La contusion de la vessie ne paraît pas un traumatisme toujours très grave (exp. IV).

12. Les pertes de substance de la vessie par excision se comportent comme les perforations par instrument tranchant (exp. VI, XIII, XXII).

13. Les ponctions capillaires ou les perforations reconnaissant pour agent un instrument piquant de petit diamètre, guérissent sponta-

nérnent et peuvent être considérées comme parfaitement innocentes (exp. I, II, VIII).

14. En thèse générale, dans nos expériences, la réunion immédiate a été la règle pour les perforations intrapéritonéales de la vessie par déchirure, ou par instruments tranchants, ou par armes à feu, lorsque nous avons fait la suture immédiate.

15. L’opération (c’est-à-dire : réouverture du ventre, suture de la vessie, enlèvement de l’urine et du sang épanchés dans la cavité péritonéale, suture de la boutonnière abdominale) a été suivie de guérison encore, lorsqu’elle a été pratiquée six heures et demie (exp. XV), huit heures et demie (exp. XXII) seulement après la perforation de la vessie avec épanchement intrapéritonéal d’ urine et de sang. Ces faits expérimentaux concordent bien avec le fait clinique de Walter.

16. Mais, pratiquée vingt-cinq heures (exp. XVIII), vingt-quatre heures et demie (exp. XIX), vingt-cinq heures (exp. XXI), vingtcinq heures et demie après (exp. XXIII), l’opération a constamment échoué ; et les animaux semblent avoir succombé plutôt à l’intoxication urineuse qu’à la violence de la péritonite : concordance avec les faits cliniques de Willett et de Heath.

17. Un chien vigoureux survit environ quarante-huit heures à une large perforation de la vessie accompagnée d’épanchement et de collection de l’urine dans le sac péritonéal, lorsqu’on abandonne les choses à l’expectation (exp. XVI).

Si l’urine parvient à trouver une issue entre les fils de la suture de la boutonnière ventrale, l’intoxication urineuse et la péritonite sont moins graves, et l’on conçoit, dans ces conditions, la possibilité d’une longue survie et même de la guérison spontanée (exp. XXIII).

Du reste, il faut bien savoir que, chez les animaux et chez l’homme, la susceptibilité du péritoine offre de grandes variétés individuelles. Cette terminaison ne saurait être que très aléatoire chez l’homme, dont le péritoine est plus sensible. D’un autre côté, la création d’une fistule péritonéo-cutanéc, qui a été proposée chez l’homme, entraînerait comme conséquence l’obligation d’un decubitus plus ou moins abdominal en permanence, sans avoir même la certitude que l’urine trouverait son écoulement complet par cette voie. Cette soupape do sûreté ne serait le plus souvent qu’un piège, chez l'homme.

18. Dans l’emploi de l’acide phénique, il faut prendre gai’de de ne point intoxiquer les sujets par cet agent antiseptique précieux, en voulant les préserver de l’intoxication par les germes de la septopyémie (exp. XVIII, XIX, XXI, XXIII). Avoir encore présent à l’esprit le péril résultant de la réfrigération du péritoine .

19. Chez le chien, la, disposition de l’épiploon et l’attitude quadrupède favorisent la réparation spontanée des plaies siégeant sur la paroi antérieure de la vessie. La réparation spontanée ne s’effectue cependant que d’une manière très exceptionnelle. Nous ne l’avons vu aboutir qu’une fois (exp. XX). La règle est que les perforations un peu étendues, même sur la paroi antérieure, ne se cicatrisent point spontanément. Jamais nous n’avons vu de réparation spontanée sur l’extrémité inférieure ni sur la paroi postérieure de la vessie. Les grandes entailles que nous avions produites se transformaient, au contraire, très vite en orifices béants, par suite de la contraction et du retrait de la vessie, qui avaient pour effet d’incurver excentriquement les lèvres de la boutonnière à bords contigus primitivement. Læ bords des plaies se recouvrent d’un enduit grisâtre, diphthéroïde, peu propice à une adhérence réparatrice. En outre, la muqueuse ne tarde pas avenir faire hernie, à l’instar de la muqueuse intestinale, dans les anus contre nature (exp. XXIII). Ce sont là des conditions assez peu favorables à une réparation spontanée. Quand on rencontre ces bords grisâtres et cette hernie de la muqueuse au moment de l’opération, il faut aviver ces bords et exciser cette muqueuse (exp. XXIII).

20. D’après tout ce qui précède, n’avons-nous pas le droit de protester contre la défaveur que M. Heath a voulu, dans un moment de tristesse qui l’honore d’ailleurs, jeter sur une opération dont le grand et capital défaut a été d’être venue trop tard?

L’analyse des trois faits cliniques connus actuellem.ent et celle de nos faits expérimentaux nous semblent établir cette loi : que le succès appartiendra au chirurgien qui opérera le plus tôt. La laparotomie doit être hâtive. Pratiquée immédiatement ou au bout de peu de temps, elle réussira ; dans les dix à douze premières heures, les chances de succès sont très grandes; elles diminuent à mesure qu’on s’éloigne de l’instant du traumatisme. Néanmoins, si l’état général du blessé n’est point trop compromis, si la péritonite n’est pas généralisée ni trop intense, si l’intoxication urineuse n’est point trop accusée (je suppose bien établi le diagnostic de la perforation intrapéritonéale de la vessie et de l’épanchement d’urine dans le péritoine), il faudra recourir à l’opération, quel que soit l’intervalle de temps qui sépare du moment de l’accident initial. Bref, pour nous résumer, nous disons, de par la clinique et de par l’expérimentation : La laparotomie et la suture vésicale doivent être hâtives comme la kélotomie, si l’on veut réussir. Dans la chirurgie civile, l’opération hâtive est parfaitement exécutable, comme la kélotomie, pourvu, c’est évident, que le blessé se présente assez tôt et que le

chirurgien pose avec certitude un prompt diagnostic, suivi promptement de l’opération. Une erreur de diagnostic qui conduirait à faire une laparotomie sans qu’il y ait effectivement perforation de la vessie et issue d’urine serait moins grave qu’une erreur de diagnostic qui lierait les mains du chirurgien, alors que la perforation et l’épanchement existent réellement. Grâce à la laparotomie, on peut, du reste, découvrir les causes (perforations d’intestin, etc.) qui ont donné naissance à des symptômes simulant l’épanchement urinaire et y porter remède. Ces considérations doivent donc rendre le chirurgien moins timide à se prononcer et à agir, dans une situation où le temps vaut plus que de l’argent, où le temps vaut la vie. Les pansements antiseptiques autorisent aujourd’hui ce qui eût été jadis de la témérité impardonnable. Autre temps, autre chirurgie.

22. Les traumatismes dont nous nous occupons sont rares en temps de paix (excepté peut-être les ruptures et déchirures, chez les Anglais et les Américains) ; ils sont plus fréquents en temps de guerre. La laparotomie peut-elle leur être appliquée? Nous avons vu, dans nos expériences, les plaies par armes à feu guérir par l’opération. Il faut donc la pratiquer et ne plus dire qu’il ne vaut pas la peine de ramasser un soldat qui a une balle dans la vessie. Non, ce soldat doit être ramassé comme les autres blessés ; et, plus vite que beaucoup d’autres, il doit être opéré. On le peut avec les services actuels d’ambulance ; donc on le doit. Nous ne doutons pas que, en recourant à l’opération hâtive, les statistiques de l’armée, si navrantes au chapitre des perforations intrapéritonéales par armes à feu, ne s’améliorent beaucoup. Pourvu qu’il n’y ait pas d’autres désordres graves dans les organes voisins, pourvu que la plaie de vessie ne soit pas accompagnée de complications qui ruinent la vitalité de son tissu, la suture aura infiniment de chances de réussite, d’autant plus que les hommes blessés sont jeunes, en général, et que leur vessie n’est point altérée par l’alcoolisme (substratum fréquent des déchirures et ruptures dans les rixes et les luttes de la boxe, etc.) ni par l’influence de la cystite parenchymateuse ou catarrhale, sénile ou calculeuse.

22. En dehors des solutions de continuité traumatiques de la vessie dans le domaine du péritoine, et avec épanchement d’urine et de sang dans l’intérieur de cette séreuse, lésions que nous avons eues pour objectif principal dans cette étude, les résultats que nous avons acquis peuvent être utilisés au bénéfice des perforations extrapéritonéales de la vessie, en ce qui concerne la suture, je n’insiste pas, et notamment au bénéfice des opérations ayant pour but l’extraction de calculs ou autres corps étrangers situés dans la vessie et ne

pouvant en être extirpés par la voie de l’urèthre. Pourquoi, par exemple, si la suture immédiate de la vessie réussit, à coup sûr, quand elle est bien faite, ne donnerait-on point. plus souvent à la taille sus-pubienne la préférence sur la taille périnéale? La cystotomie périnéale lèse toujours plus ou moins les canaux éjaculateurs et compromet ainsi les fonctions génésiques: d’une autre côté, le danger de blesser l’artère transverse du périnée n’est-il pas toujours comme une épée de DamoQlès suspendue sur la tête de l’opérateur qui pratique cette taille? et de plus n’a-t-on pas avec elle à courir cet autre péril, non moins sérieux, d’entamer le bulbe ou d’intéresser les plexus veineux périprostatiques et d’ouvrir ainsi la porte à l’infection? Enfin, l’accès par le périnée n’est pas facile, et la voie qu’on y trouve n’est point très large, puisque, pour les très gros calculs, on est forcé de recourir à la taille sus-pubienne. Pourquoi cette dernière opération, qui donne un accès facile, large, exempt du danger de blesser des vaisseaux importants, et par suite d’avoir une hémorrhagie et des phénomènes de phlébite, d’intoxications septiques, pourquoi n’estelle pas pratiquée plus souvent? On a peur; on a peur de rencontrer le péritoine ; on a peur d’avoir une fistule urinaire par défaut de réunion de la section vésicale; on redoute l’infiltration d’urine. Ces craintes ne doivent plus inquiéter autant. Si l’on rencontre le péritoine, on le décollera doucement; si on l’a coupé par mégarde, on suivra l’exemple de Lister ; on le suturera ; si on le déchire en le décollant, on agira de même. Avec le pansement antiseptique, le danger de la péritonite est à peu près sûrement conjuré. Quant à l’appréhension d’une infiltration, d’une fistule urinaire avec leurs fâcheuses conséquences, elle doit se calmer, ce nous semble, en présence des résultats que la suture nous a donnés dans nos expériences. Si la section opératoire portait sur un point revêtu de péritoine, nous n’avons rien à ajouter à ce que nous avons dit en exposant les procédés de suture.

Mais si, comme ce doit être dans la taille sus-pubienne, on a ouvert la vessie sur une partie non pourvue de revêtement péritonéal, il sera bon d’aviver obliquement les bords de la section, à l’exemple de ce que l’on fait pour l’opération de la fistule vésico-vaginale par le procédé dit américain. De cette façon, on pourra réaliser un adossement convenable de surfaces cruentées de la couche musculeuse, qui est très apte à la prolifération réparatrice, comme nous l’avons vu. Mêmes soins et mêmes préceptes, du reste, que pour la suture dans une partie pourvue de péritoine.

Il va de soi que les procédés de suture dont nous avons reconnu les avantages pour la réunion des plaies de la vessie se recomman-

dent aussi pour les plaies accidentelles ou opératoires de l’utérus, dè l’estomac, etc. Enfin, comme conclusion terminale, nous reprendrons l’antique aphorisme d’Hippocrate, que nous citions au début de ce travail : « Gui persecta vesica, lethale, » aphorisme qui n’est vraiment applicable qu’aux perforations intrapéritonéales de la vessie, en ajoutant : oui, si, à l’exemple des anciens, on reste spectateur découragé et inactif. Ces plaies, malgré leur extrême gravité, ne sont point fatalement mortelles si, après un diagnostic rapide, on procède sans retard à l’opération. Pour sauver, la laparotomie et la cijstoraphie doivent être hâtives.

Appendice. — Depuis la rédaction de ce mémoire, nous avons fait quelques recherches bibliographiques pour savoir si nous n’avions point foulé un terrain battu depuis longtemps. Jusqu’à ce jour, nous n’avons trouvé personne qui nous ait précédé dans cette voie de l’expérimentation dos traumatismes intrapéritonéaux, qui font l’objet du présent travail. On s’est livré à des expériences- de suture en vue seulement de la taille haute ; et en recourant à des procédés défectueux (suture du pelletier, suture commune de la vessie et de la paroi abdominale, etc.). En ce qui concerne la suture dans la taille hypogastrique, nous renvoyons aux publications de Rosset ou Rousset, 1580,81, de Sollingen 1598, de Dionis, de Pinel-Grandchamp 1826, d’Amussat 1832, de Günther 1851, de Tisseire 1859, de Baudon 1875, do Dulles 1878, Leschick 1877, Goudawer 1879, Albert, Ultzmann, Mac Dougall 1879. Les ouvrages de ces auteurs son soigneusement catalogués dans l’index bibliographique (p. 268) qui suit le savant article cystotomie, de M. Chauvel, dans le Dictionnaire encyclopédie de Dechambre. Nous signalerons encore à l’attention du lecteur le mémoire de M. Petersen de Kiel : ueber die sectio alta. L’auteur conseille de placer un colpeurynter dans le rectum pour refouler la vessie au-dessus du pubis. V. Verhandl. der deutsch. Gesellschaft für chirurgie, 9 hongres, april 1880. Berlin, 1881.

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