Lavage phéniqué

3 février, — Guérison.

10 février. — Emmené à la campagne.

27 février. — Ce chien se porte à merveille. Je l’utilise pour une expérience relative à l’ossification de la moelle.

27 mars. — Sacrifié par piqûre du bulbe. — Autopsie. Vessie de volume normal, pleine d’urine. Comme toujours, adhérences épiploïques, rattachant par des brides la vessie à la paroi de l’abdomen. Sur le bord droit, dépression cicatricielle répondant à l’orifice de sortie ; sur le bord gauche, rien ne trahit le siège de l’orifice d’entrée. A la coupe passant par la cicatrice de l’orifice de sortie, nous constatons que la réunion est, comme d’habitude, très solide et qu’elle s’est effectuée, surtout aux dépens des tuniques séreuse et muqueuse (chorion) et qu’au niveau de la jonction la membrane musculeuse s’est atrophiée. Nous avons eu de la peine à retrouver le siège de l’orifice d’entrée. C’est une tache de pigment (grains de poudre) ardoisant la muqueuse qui le révèle. La coupe à ce niveau montre une cicatrisation parfaite aux dépens de toutes les tuniques qui ont conservé leur épaisseur normale. La pièce anatomique très remarquable a été présentée à la Société de médecine le 28 mars.

Réflexions. — Cette plaie par arme à feu, cette double perforation qui constitue une perte de substance considérable relativement au volume de la vessie d’un chien, s’est donc comportée comme une plaie avec perte de substance par instrument tranchant. Le procédé de suture employé a procuré une guérison rapide, qui n’a été troublée par aucun incident du début à la fin. N’est-il pas permis de conclure de cette expérience que, suivi chez l’homme, le même moyen donnerait le même résultat? Pourquoi la chirurgie militaire n’adopterait-elle pas notre opération pour les blessés par armes à feu, lorsque tout indique une perforation intrapéritonéale de la vessie? On sauverait ainsi bien des blessés, nous en sommes persuadé ; ne rien faire, ou se borner à une intervention timide et insuffisante, c’est inscrire d’avance le blessé sur le tableau mortuaire. La statistique de G. Otis est tristement instructive à cet égard (Hist. II, p. 287).

XIV® Expérience. — Laparotomie, Plaie de vessie par arme à feu {coup de revolver à bout portant, balle de 7 millimètres). Issue d’intestins. Epanchement d’urine et du sang dans le ventre. Suture immédiate de la vessie par deux rangées de points {séro musculeux et séro-séreux). Toilette péritonéale, suture de la boutonnière abdominale par trois points profonds et trois points cutanés, Guérison. Curabilité des perforations par armes à feu de la vessie.

20 janvier 1881, matin. — Chien de chasse, braque, de forte taille. Le coup de feu a été déchargé suivant l’axe transversal de la vessie. La balle a traversé l’organe dans son quart supérieur. Les orifices d’entrée et de sortie sont très larges. Pas une goutte d’urine ne sort cependant par ces orifices. Nous en découvrons la cause en les sondant avec un stylet, qui va de l’un à l’autre, sans entrer dans l’intérieur de la vessie. Le trajet de la balle semble pariétal.

La section du pont de tissu qui sépare les orifices permet de voir que la muqueuse du fond de la vessie n’avait été entamée que sur une faible étendue.

Suture immédiate des deux orifices et de la section intermédiaire sans réséquer ni affranchir les bords, brûlés superficiellement ; deux plans de points, etc.

22 janvier. ^ Signes manifestes de péritonite ; vomissements, etc.

Les 24, 27, 29, lavage phéniqué.

5 février, — Guérison complète.

27 février. — Sacrifié par piqûre du bulbe. Nous trouvons la vessie de capacité normale adhérente par sa face antérieure à la paroi abdominale ; l’épiploon lui sert de moyen d’union. Sur les coupes, nous constatons que la cicatrisation très-solide, d’ailleurs, s’est opérée à peu près

uniquement aux frais de la tunique péritonéale. Aucune trace des fils. La pièce anatomique a été présentée aussi le 28 mars dernier, à la Société de médecine de Lyon i .

Conclusions et déductions.

1. L’insuffisance des moyens autres que l’opération qui consiste à pratiquer la laparotomie pour enlever les liquides épanchés, est démontrée par la statistique dans les perforations intrapéritonéales de la vessie, quelles qu’en soient la cause et la nature, lorsqu’elles sont suivies de l’écoulement de l’urine en abondance dans la cavité péritonéale. Aucun de ces moyens ne permet de se rendre compte de l’étendue de la solution de continuité ni des complications qu’elle peut avoir, par le fait de la blessure concomitante d’autres viscères ou du squelette pelvien ; aucun d’eux ne permet de parer à ces complications par un traitement spécial (par exemple, entérorraphie, rectoraphie, extraction d’une esquille du bassin fracturé comprimant ou déchirant un point de l’appareil vésico-uréthral, extraction d’un corps étranger : de celui qui a produit le traumatisme ou des objets qu’il a pu entraîner avec lui sur son passage ; ligature d’un tronc vasculaire lésé par l’agent vulnérant, etc.) ; aucun d’eux ne permet de mettre avec certitude un terme à l’écoulement de l’urine et du sang par une ligature, par la suture de la plaie vésicale ; aucun d’eux ne permet de purifier réellement et complètement la séreuse péritonéale du contact de l’urine et du sang, qui ne tardent pas à s’altérer.

Avec la laparotomie, on peut exercer une inspection complète de la région traumatisée, se rendre compte de l’existence, du siège, de l’étendue et de la conformation de la solution de continuité éprouvée par le réservoir urinaire ; se rendre compte de l’existence et de la nature des complications ; voir si une artère vésicale est blessée, si l’un des troncs vasculaires de la région est déchiré et en faire la ligature ; si les anses intestinales sont perforées et les suturer avec ou sans entérectomie préalable ; si la rectum est perforé, ce qui arrive souvent, et suturer la brèche qu’il présente ; si une esquille provenant de la fracture d’une des os du bassin pointe sur la vessie et la déchire, et en faire l’extirpation, la résection ou la réduction, suivant les cas ; si un corps étranger a été introduit dans le péritoine, et l’enlever ; voir si l’agent vulnérant s’est logé dans les parois de la vessie ou est resté dans l’intérieur de ce réservoir, ou s’est fixé dans

1. Nous avons communiqué nos expériences à notre élève et ami M. Maltrait pour sa thèse inaugurale. On pourra s'y rapporter pour les expériences que nous ne relatons point dans ce mémoire.

les parois du bassin, et en faire immédiatement l’extraction, qui préviendra ces fistules, ces suppurations, ces concrétions lithiques qui, lorsqu’elles n’entraînent pas la mort, nécessitent plus tard, quelquefois après des années et des années de malaise ou de souffrance, l’emploi du bistouri, du lithotriteur ou du lithotome. Avec la laparotomie, on peut enlever complètement l’urine et le sang épanchés, tous les liquides et caillots qui se trouvent dans la cavité péritonéale, laver et désinfecter tout ce qui a été souillé par l’urine, en un mot, faire une toilette antiseptique parfaite du péritoine ; avec la laparotomie, enfin, on peut tarir absolument la source de l’épanchement urinaire par une bonne suture de la vessie ; le cathéter à demeure ne saurait remplacer la suture, cela tombe sous le sens ; c’est pourquoi, nous nous permettrons de dire que Walter a été plus heureux qu’habile.

La méthode antiseptique justifie ce mode d’intervention, si rationnel d’ailleurs, par les nombreux succès qu’elle a procurés à la chirurgie abdominale, d’autant plus que la mort est à peu près fatale si l’on ne fait rien, ou si l’on s’adresse à d’autres moyens que la laparotomie.

2. Il y a dans la fameuse observation de Walter, de Pittsbourg, une circonstance qu’il importe de mettre en relief : Walter a opéré dix heures seulement après l’accident, c’est-à-dire avant que la péritonite eût pris de grandes proportions , avant que l’intoxication urineuse fût trop avancée. Willett et Heath, qui ont échoué, n’avaient opéré, le premier que trente heures, le second que quarante heures après la déchirure. Il est à présumer que cette différence dans le temps écoulé, depuis l’instant du traumatisme jusqu’à l’instant de l’opération, explique bien mieux la différence des résultats que la différence reposant sur l’omission ou la pratique consécutive de la suture vésicale. La mauvaise qualité de la suture dans les opération de Willett et de Heath n’a été qu’une circonstance aggravante d’une situation déjà compromise, par la longue durée du séjour de l’urine dans le sac péritonéal et par l’intoxication urineuse et la péritonite qui en sont la conséquence forcée. Une suture peut être mauvaise, mais elle ne saurait être nuisible en pareil cas. On ne l’a pas faite assez tôt.

3. De l’analyse des trois faits cliniques connus, il nous semble se dégager nettement cette conclusion : qu’il importe souverainement et avant tout de recourir le plus tôt possible à la laparotomie ; et, en second heu, que la suture de la vessie exige des soins particuliers pour ne point faiblir promptement.

4. Nos recherches expérimentales démontrent que les solutions de continuité intrapéritonéales de la vessie sont capables de se réunir