DÉFINITION

Lapleurésie hémorragique est l’épanchement inflammatoire de la plèvre, épanchement à l'aspect franche ment hémorragique, et contenant un grand nombre de globules rouges du sang mèêlés à de la sérosité. À première vue on devine à lacouleur du liquide la présence de sang dans l’'épanchement. C’est en effet la définition acceptée par presque l’unanimité des auteurs qui ont traité la question. A

Nous disons épanchement inflammatoire, car qui dit pleurésie, dit inflammation. « J’appelle pleurésie hémorragique, dit Laënnec, la réunion d’une hémorragie ordinairement légère dans la plèvre à l'inflammation de la même membrane. » Nous pouvons donc distinguer la pleurésie hémorragique de l’hémothorax; celui-ci est aussi un épanchement de sang dans la plèvre, mais il y manque l’inflammation de la plèvre, ou bien si elle existe elle n’est que secondaire, la plèvre pouvant s'enflammer au contact du sang épanché.

Le liquide de la pleurésie hémorragique est franche-

ET

ment hémorragique ; il est rosé, rouge clair ou rouge foncé. Cette coloration est due à la présence dans le liquide d'un grand nombres de globules rouges sanguins, Mais, M. le professeur Dieulafoy l’a démontré, les pleurésies ordinaires, séro-fibrineuses, à liquide citrin, clair, contiennent elles aussi des globules rouges ; c'est par plusieurs centaines et même par milliers par millimètre cube que se chiffrent quelquefois les globules rouges dans ces pleurésies (200, 300, 1.000,2.000 et davantage par millimètre cube). La coloration du liquide reste néanmoins jaune citrin, et le microscope seul peut révéler la présence de ces hématies. Il y a même des pleurésies séro-fibrineuses qui renferment jusqu’à 5.000, 6.000 globules rouges par millimètre cube; c’est à peine si le liquide commence à devenir légèrement rosé et attire l’attention, c’est ce que M. Dieulafoy a appelé pleurésie histologiquement hémorragique. Toutes ces pleurésies malgré le grand nombre de globules rouges contenus dans l’'épanchement ne sont nullement hémorragiques ; au-dessus de 6.000 environ de globules rouges par millimètre cube, l’'épanchement devient franchement hémorragique, la coloration du liquide change et devient rose ou rouge.

La coloration rouge du liquide des pleurésies hémorragiques est due, nous venons de le voir, aux globules rouges du sang qui existent en grand nombre dans le liquide de l’épanchement. Ces globules rouges conservent leur forme grâce à la composition du liquide. Ceci nous permet de les différencier des pleurésies pseudo-

bémorragiques (ainsi dénommées par Jaccoud), qui, elles

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ne contiennent pas de globules rouges, mais sont aussi de coloration franchement rouge. Cette teinte rouge du liquide dans ce cas est due à la dissolution des globules rouges dans la sérosilé ; la matière colorante du sang dissoute est donc la cause de l'aspect hémorragique du liquide. Le professeur Bard (de Genève) a fait l’expérience suivante. Il a mis en contact le liquide: de la sérosité pleurale avec quelques gouttes de sang prélevé au même malade. Après quelques heures de contact il vit le liquide de la plèvre détruire la plupart des globules rouges du sang. Cela se voit (selon l’auteur) dans certaines pleurésies hémorragiques cancéreuses.

* Ainsi donc voilà définie la pleurésie hémorragique. Sous cette dénomination on réunit un grand nombre d'épanchements pleuraux d'aspect franchement hémorragique.

Si l’on a pu concevoir longtemps des doutes sur la nature tuberculeuse des pleurésies séro-fibrineuses, on a toujours pensé en présence d’une pleurésie hémorragique à une cause spécifique. Souvent la pleurésie hémorragique n’est qu’un épiphénomène au cours de la tuberculose et du cancer pleuro-pulmonaire. Tous les auteurs, aussi bien en France qu’à l'étranger, sont aujourd'hui d’accord à cet égard. D’autres fois elles prennent plus d'importance, la tuberculose ou le cancer se localisant primitivement à la plèvre ou bien quand ces pleurésies sont l'indice d’une lésion encore cachée. Dans d’autres circonstances l’hémorragie est due à un état particulier de la plèvre, comparable à la

pachyvaginalite chronique ; et dans ce cas la pleurésie

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hémorragique semble être primitive, c’est ce qu’on appelle hématome simple de la plèvre. Mais l'examen plus approfondi des malades, et le cours ultérieur de la maladie prouve souvent que ce qu’on croyait n'être qu’un simple hématome de la plèvre, était en définitive une pleurésie hémorragique de nature tuberculeuse.

« Mais cet hématome simple de la plèvre doit être extrêmement rare, et plus j'étudie la question, plus je crois que l’hématome pleural n’est autre chose qu'une pleurésie hémorragique tuberculeuse bénigne ou curable », dit M. Dieulafoy.Les auteurs français sont tous du même avis quant à l’hématome pleural. L'auteur allemand Strumpell dit à cet égard : « Quelquefois l’exsudat est hémorragique, et la plupart des pleurésies hémorragiques en apparence primitives sont de nature tuberculeuse. »

M. Dieulafoy a divisé les pleurésies hémorragiques en quatre groupes.

1° Dans le premier groupe sont classées un grand nombre de pleurésies hémorragiques qui surviennent chez des malades atteints de mal de Bright, de cirrhose atrophique du foie, de fièvres graves (fièvre typhoïde, variole, etc.), de scorbut, de grippe, de pneumonie, ete.

2° Le groupe des pleurésies hémorragiques tubercu-

leuses.

} 3° Pleurésies hémorragiques cancéreuses primitives ou secondaires à un cancer pulmonaire.

k° Hématome simple de la plèvre.

Laissant de côté les 1", 3° et 4° groupes, nous ne nous

occuperons dans les quelques pages suivantes que des

est CA pleurésies hémorragiques du 2° groupe, pleurésies hémorragiques tuberculeuses.

Trois variétés doivent être distinguées. Ainsi la pleurésie hémorragique tuberculeuse peut survenir chez un malade atteint de la forme aiguë pneumonique ou broncho-pneumonique de la tuberculose ou de la granulie ; c'est là une première variété. La pleurésie hémorragique est masquée le plus souvent par les symptômes des lésions pulmonaires. j

Voici une seconde variété. Un malade, tuberculeux

- chronique peut présenter un épanchement hémorragique

de la plèvre. La pleurésie hémorragique demeure encore dans ce cas au second plan. 3 Enfin dans une troisième variété, unindividuen pleine santé ou en apparence sain, présente un épanchement hémorragique de la plèvre ; la tuberculose chez cet homme a débuté par la plèvre comme elle pourrait le faire par tout un autre organe. Des granulations tuberculeuses sont développées d'emblée dans la plèvre. En définitive, la pleurésie hémorragique comme d’ailleurs la pleurésie séro-fibrineuse dans la tuberculose, peut survenir à toutes les périodes de la maladie ; comme accident primitif, le poumon étant sain ; au début de la tuberculose pulmonaire ; dans ce que l’on peut appeler la période d'état de la tuberculose pulmonaire. La pleurésie tuberculeuse peut survenir chez un malade qui fait de la tuberculose aiguë ; ceei est admis par tous. M. Moutard-Martin dans sa thèse de 1878 sur les pleurésies hémorragiques y a consacré tout un chapitre.

La pleurésie hémorragique peut survenir chez un tu-

berculeux chronique ; c'est ce que M. Dieulafoy a démontré, el on voit fréquemment dans les hôpitaux des malades tuberculeux ayantune pleurésie hémorragique. Avec M. Moutard-Martin on n’admettait que les pleurésies hémorragiques tuberculeuses dans la tuberculose aiguë.

Quant à la variété primitive des pleurésies hémorragiques tuberculeuses voilà comment se présentent les choses. On retire un liquide hémorragique de la plèvre du malade, mais cliniquement rien ne fait soupçonner la tuberculose, cause de la pleurésie hémorragique. La pleurésie peut guérir après une ou plusieurs ponctions, mais quelque temps après on retrouve le malade ou on

peut letrouver présentant des lésions tuberculeuses des sommets.