Burnet. — L’éosinophilie pleurale. Thèse Paris

pleurésies tuberculeuses. Nous avons constaté leur présence chez huit de nos malades, par conséquent environ une fois sur trois (Obs. IT, III, V, VII, XI, XIV, XVI, XXI).

On s'explique que cette éosinophilie passe facilement inaperçue, car elle n’est que relative et ne dépasse guère 5 à 7 pour 100; de plus elle est passagère, quelquefois intermittente. Jamais elle n’atteint les chiffres élevés de 10 à 74 0/0 observés dans les liquides vraiment éosinophiliques.

Comme l'éosinophilie vraie, l’éosinophilie relative de la pleuro-tuberculose s’observe surtout dans des épanchements moyens ou peu abondants, au début, ou à la fin de la maladie ; et dans des liquides toxiques. Quatre fois sur cinq des sérosités pleurales légèrement éosinophiliques, injectées au cobaye à la dose de 20 à 3o cc., ont déterminé la mort de l’animal en quelques heures (Obs. IT, IIT, XVI et XXI). Plusieurs de ces pleurésies relativement éosinophiliques ont évolué rapidement vers la guérison, sans présenter, ou en présentant seulement pendant peu de temps, une phase de lymphocytose prédominante (Obs. III, VII, XIV). L’éosinophilie relative de la pleuro-tuberculose serait donc en général comme l’éosinophilie vraie l'indice d’un pronostic favorable.

En résumé, nous voyons qu’au cours de la pleuro-tuberculose primitive les réactions cellulaires qualitatives sont, à moins de phénomènes surajoutés, ou de complications intercurrentes, réglées d’unefaçon à peu près immuable.

L'élément primordial, celui que l’on rencontre pendant la plus grande partie de la maladie, c’est ainsi que l'ont montré MM. Widal et Ravaut, le lymphocyte. A la phase initiale de l'affection existe une polynucléose prédominante, et pourtant déjà, de nombreux lymphocytes, qu’on ne retrouve pas dans les pleurésies infectieuses ordinaires, trahissent l’originetuberculeusé de cet épanchement. Quoiqu'il en soit, deux grands stades se succèdent dans la pleuro-tuberculose primitive : un premier de polynucléose prédominante, un second de Iymphocytose presque pure. Le passage de l'une à l’autre de ses phases se fait progressivement par suite de la raréfaction des

polynucléaires neutrophiles et de l'augmentation constante du nombre des lymphocytes.

A côté de ces deux variétés cellulaires, dont le cycle nettement ordonné est prouvé par nos observations, on rencontre encore dans la plèvre de grands éléments uninucléés et des éosinophiles, dont il est plus difficile de préciser l’évolution.

2 Etude quantitative des éléments blancs. Numération. — La numération des éléments figurés contenus dans la plèvre n’a jamais été faite que pour les globules rouges par M. Dieulafoy, qui a décrit des pleurésies histologiquement hémorragiques contenant plus de cinq mille hématies par millimètre cube. En appliquant cette méthode d'investigation aux leucocytes, nous avons constaté les faits suivants.

Le nombre des éléments blancs contenus dans un millimètre cube de sérosité pleurale est très variable, non seulement suivant les malades, mais aussi chez un même individu suivant l’époque de sa maladie. Si nous prenons les chiffres extrêmes que nous ayons rencontrés, nous voyons que le malade dont l’observation porte le n° XVIII n’avait que. 125 leucocytes par millimètre cube, tandis que la femme dont nous rapportons l'histoire à l'observation XVI à eu, à un moment donné 6.800 globules blancs dans un millimètre cube de son épanchement. Chez le même individu (obs. XIIT), les éléments blancs contenus dans un millimètre cube de liquide pleural sont passés de 833 à la deuxième ponction à 6.733 à la septième. Nous pourrions ainsi multiplier les exemples, un simple coup d’œil jeté sur les tableaux que l’on trouvera à la fin de ce travail donnera mieux que toutes les descriptions une idée de la variabilité des réactions leucocytaires numériques (1).

Les variations leucocytaires numériques ne se font pas au

1. Les conclusions de MM. A. Jousset et P. Cartier confirment pleinement nos recherches. Les chiffres extrêmes de globules blancs qu'ils ont rencontrés sont 140 et 6.000, avec une moyenne de 300.

hasard, et chez tous nos malades nous les avons vu obéir aux mêmes lois. D'une façon générale si l’on examine une pleuréste récente, et si on la ponctionne en série en numérant systématiquement les globules blancs qu’elle contient par millimetre cube on voit que :

Pendant une première phase de la maladie les éléments se font plus rares à chaque nouvel examen.

Pendant.une deuxième phase ils augmentent au contraire de nombre.

Ces numérations, sont surtout intéressants quand on compare leur résultats avec ceux que fournissent l'étude de l’évolution de l'épanchement et celle de la formule cytologique.

-a) Evolution comparée de la réaction leucocytaire numérique et de la réaction séreuse. — Chez tous nos malades le stade initial de raréfaction des éléments blancs par millimètre cube, a correspondu avec la phase d'augment de la sérosité. Nous n'avons observé l'augmentation du nombre de leucocytes par mmc. que dans des épanchements en voie de résorption.

On peut donc dire que : dans une pleurésie (sa phase tout à fait terminale exceptée) le volume du liquide épanché et le nombre des éléments blancs contenu dans un millimètre cube de la sérosité varient suivant la formule suivante : plus l’épanchement augmente, plus les leucocytes diminuent ; inversement, plus il ya d'éléments par millimètre cube, moins il y a de liquide.

La première idée qui frappe l’esprit en lisant ces conclusions : c’est qu'il s’agit là de phénomènes de dilution d’abord, puis de concentration cellulaire. La seule façon d'être renseigné sur ce point était de rechercher le chiffre des leucocytes contenus non plus dans un millimètre cube de sérosité, mais dans la totalité de l’épanchement examiné. Si l’hypothèse de la concentration ou de la dilution cellulaire était juste, seul le nombre d’éléments blancs par millimètre cube devait varier, le chiffre global des éléments contenus dans la plèvre restant immuable. Dans les cas où nous avons pu apprécier le volume de l’épanchement exactement par la méthode du bleu de méthylène, ou d’une façon suffisamment

approximative par les pesées quotidiennes et la clinique, il nous a été facile, en multipliant le chiffre des éléments blancs d'un millimètre cube par celui de la quantité du liquide, de déterminer le nombre total de ces leucocytes. Nous avons ainsi remarqué que la diminution progressive du nombre des leucocytes pendant l’augmentation du liquide n’est pas seulement relative, mais absolue, un grand nombre d’éléments se détruisant sans doute dans la plèvre. On voit par exemple le chiffre global des leucocytes descendre de 7 milliards à 2 milliards 1/2 (obs. VIT), de 5 milliards à moins de 2 milliards (obs. XX).

Inversement, durant la phase de résorption de l’épanchement le nombre de leucocytes attirés dans la cavité augmente également d’une façon globale, atteint son maximum vers la fin de l’affection et commence seulement alors à diminuer. Le chiffre des éléments blancs s'élève quelquefois dans le cours d'une pleurésie de 3 à 10, r1 et 12 milliards (obs. V, IX, XIII, XNA)

Nous croyons utile d’insister sur ce que les règles, que nous ont permis de formuler nos recherches, ne s’appliquent qu'aux périodes initiale et moyenne d’une pleurésie. Elles cessent d’être vraies à la fin de la maladie. Le simple raisonnement permettait d’ailleurs de soupçonner ce fait; en effet, si les leucocytes augmentaient toujours à mesurequ'un épanchement se résorbe, il arriverait un moment où, l’épanchement étant minime et les cellules en augmentation continuelle, on n’au- . rait plus affaire à un épanchement séro-fibrineux, mais à une bouillie cellulaire, véritable liquide purulent. En réalité des constatations multiples (obs. V,IX, XI, XIII, XIV, XVI, XXT) nous ont montré qu’à partir du moment où le liquide est revenu aux environs du litre, les leucocytes diminuent à leur tour.

Cette restriction n’enlève à la numération en série des éléments blancs dans la sérosité de la pleuro-tuberculose primitive rien de sa valeur. Outre son intérêt au point de vue de la physiologie pathologique, elle présente un côté pratique, applicable surtout, il est vrai, dans un milieu hospitalier. Elle

permet chez un pleurétique, que l’on a déjà ponctionné, d’être fixé d’une façon à peu près certaine sur l’évolution de son épanchement, d'affirmer que le liquideaugmente ou diminue, etpar conséquent d'intervenir en toute connaissance de cause.

Nous nous élions un moment demandé si cette numération ne pourrait pas servir, non seulement à renseigner sur l’évolution d’un épanchement antérieurement ponctionné, mais aussi à apprécier la quantité de liquide contenu dans la plèvre d’un malade ponctionné pour la première fois. Nous nous sommes bientôt rendu compte qu’il n’en était rien. Deux pleurésies de même volume, chez deux sujets différents, ne renferment pas la même quantité de leucocytes et vice versa. (obs. XI, XIII, XIX et XX).

b) Evolution comparée de l’épanchement et des réactions leucocylaires qualitatives et quantitatives.

Si l’on compare les données de la numération des globules blancs aux renseignements fournis par la cytologie des épanchements pleuraux tuberculeux, on remarque les faits suivants : E

Tant qu'il existe des polynucléaires dans un liquide, les éléments blancs se raréfient par millimètre cube et l’épanchement augmente. Au contraire, dès que les polynucléaires ont disparu, et qu’il n'existe plus qu’une Iymphocytose plus ou moins pure, les leucocytes deviennent plus nombreux par millimètre cube et le liquide se résorbe peu à peu. Nous n'avons qu’une seule fois (Obs. XII) observé la raréfaction des éléments blancs en pleine période lymphocytique

En résumé, de cette étude sur les éléments blancs contenus dans la pleuro-tuberculose primitive, et leurs rapports avec la marche de la maladie, il résulte qu’on peut schématiquement diviser l’évolution d’une pleurésie en deux périodes.

Une première période caractérisée par l’augmentation du liquide, la raréfaction des leucocytes, la présence de polynucléaires dans la formule cytologique.

Une deuxième période, pendant laquelle le liquide se

Ramond ]

résorbe, les éléments blancs augmentent et sont presque uniquement constitués par des lymphocytes.

B) Globules rouges. — Commeon peut le voir dans nos observations, le nombre des hématies contenues dansun millimètre cube de liquide pleural tuberculeux se rapproche le plus souvent de celui des globules blancs ; il varie dans le même sens ; mais les lois suivant lesquelles évoluent les leucocytes, etque nous venons de formuler dans le paragraphe précédent, ne se vérifient pas pour les globules rouges.

Leur présence dans la plèvre n’a pas la même signification que celle des éléments blancs ; et d’ailleurs, les causes accidentelles, qui pourraient fausser le résultat de leur numération, sont si nombreuses(piqüre accidentelle du poumon, d’un vaisseau de la paroi, déchirure d’une fausse membrane, etc.), que l’on comprend aisément pourquoi leur étude ne peut fournir des renseignements aussi précis que celle des leucocytes.