Sacquépée. Gaz. hebdom. méd. et chirurgie

mentation des éléments figurés dans la plèvre, auraient accusé nos recherches d’être entachées d’erreur. D'ailleurs la grande et rapide diffusibilité du: bleu de méthylène dans le liquide pleural était déjà pour nous un argument contre la sédimentation des globules blancs dans la plèvre ; nous pensions qu’il en était de même pour les leucocytes, beaucoup pluslégers que les hématies, que pour cette matière colorante, et que l’épanchement, continuellement brassé par les mouvements respiratoires, devait les répandre uniformément dans toute sa masse. L'expérience a confirmé notre hypothèse : nous avons plusieurs fois numéré lés éléments blancs dans des sérosités prélevées en même temps à des hauteurs différentes, et rencontré toujours des chiffres à peu près semblables (v. Obs. XI et Obs. XIIT. ?

Les ponctions lombaires, que nous avons pratiquées en série, étaient également faites autant que possible dans le même espace intervertébral.

Couleur. Limpidité. — La couleur et la limpidité des liquides examinés aété notée chaque fois. Cette recherche banale pour les liquides pleuraux, toujours citrins et limpides, est surtout intéressante dans les méningites.

Recherche des pigments biliaires. — Nous avons pratiqué la recherche des pigments biliaires dans les liquides pleuraux centrifugés, chaque fois que nous avons eu le moindre doute sur leur existence.

Le spectroscope et la méthode de Gmelin nous ont toujours donné des résultats négatifs.

Fibrine. — Pour apprécier la quantité de fibrine contenue dans un épanchement pleural ou dans un liquide céphalo-rachidien tuberculeux, nous n’avons pas comme M. Letulle et Marette, Mehu, Gautier procédé à des dosages exacts de la fibrine et du fibrinogène ; nous nous sommes contenté, comme M. P. Ravaut (1) de l'évaluer approximativement

1. P. Ravaut. Le diagnostic de la nature des épanchements séro- Jibrineux de la plèvre. Cylo. Diagnostic. Thèse de Paris, 1901.

ET MÉNINGITE TUBERCULEUSE y

d'après la rapidité de formation, le volume et la consistance du coagulum constitué dans le liquide. Cette technique manque certainement de précision, mais, employée toujours par le même observateur, elle donne des résultats suffisants.

Cryoscopie. — Nous avons recherché systématiquement le point cryoscopique de nos liquides. Afin de rendre nos observations plus rigoureuses, nous déterminions leur A le plus tôt possible après leur évacuation, et, si nous ne pouvions le faire, nous les conservions à la glacière dans des tubes bien bouchés. Tous les huit jours notre thermomètre était vérifié à l’eau distillée, et nous avions soin de nous assurer, avant chaque examen, qu'il ne restait pas de parcelles de mercure callées à la paroi de l’ampoule supérieure.

Cytologie. — Nous ne nous sommes pas borné à rechercher la nature des éléments contenus dans un épanchement ; nous ävons déterminé en outre à chaque examen le rombre de globules blanes et rouges qu'il contenait.

1° Numératian par millimètre cube. — Pour faire la numération des éléments figurés contenus dans un liquide pleural, onse sert comme pour le sang du compte-globules de Malassez, ou de tout autre hématimètre, sur la lame porte-objet duquel où dépose une goutte de la sérosité à étudier. Les éléments étant beaucoup moins nombreux que dans le sang, il n’est pas besoin de faire de dilution ; mais il faut avoir soin de faire la numération aussitôt après la ponction, car le moindre début de coagulation en fausserait les résultats. Nous avons toujours compté les globules rouges et blancs dans cinq grands carrés au moins ; en multipliant le chiffre moyen d’un grand carré par 100, nous avons obtenu la quantité de ces globules contenus dans un millimètre cube du liquide

examiné (1).

1. MM. A. Jousset et P. Cartier ont après nous fait des numérations de leucocytes au sein du liquide pleural; ils diluent la sérosité dans un égal volume de liquide de Marcano (ce que nous croyons une complication inutile lorsque lou peut faire la numération extemporané-

ni PLEURO-TUBERCULOSE PRIMITIVE

La numération des cellules contenues dans un liquide céphalo-rachidien pathologique se fait exactement de la même façon ; les mêmes précautions sont nécessaires, à cause de la rapidité possible de formation du coagulum fibrineux.

20 Pourcentage. — Nous avons étudié la formule cytologique de nosliquides, en appliquant la technique recommandée par MM. Widal et Ravaut (1). Néanmoins, nous avons centrifugé nos tubes immédiatement après la ponction, avant toute coagulation, et sans défibrination, ainsi que le conseillent MM. Muratet et Sabrazès. Nous ne désirions pas, en effet, seulement connaître l'espèce cellulaire prédominante, afin de préciser le diagnostic étiologique de la maladie, mais être renseigné sur toutes les variétés d'éléments figurés contenus dans l’exsudat et sur leurs véritables proportions.

Nous avons compté toujours au moins 300 éléments blancs, et, tout en le faisant remarquer en note, nous avons numéré les cellules détruites encore reconnaissables.

Evaluation de la quantité de l’épanchement pleural. — Nombreux sont les moyens qui ont été proposés dans le but de déterminer le volume d’un épanchement pleural, et le sens dans lequel il varie. Laissant de côté les méthodes complexes telles que les recherches de la perméabilité pleurale (F. Ramond) (2), des points cryoscopiques du sérum et

de l’épanchement (J. Castaigne) (3) du rapport en dans les

ment) ils arrivent aux mêmes conclusions que nous-mêmes (Compte rendu de la Soc. de biologie, t. LX, 1906, p. 373).

G. Froin et L. Ramond. — C. R. de la Soc. de Biol., t. LIX, 1905, p. 417 e 594. l

1. Widal et Ravaut, —\Cyto-diagnostic desépanchements séro-fibrineux et du liquide céphalo-rachidien, in Traité de Pathologie générale de Bouchard, t. VI.

2. F. Ramond et Tourlet. — Pouvoir absorbant de la plèvre au cours de la pleurésie séro-fibrineuse. Presse médicale, 14 mars 1900, pr128

3. J. Castaigne. — Etude physiologique de la plèvre malade. Bull. el mémoires de la Société médic, des hôpit. 6 juillèt, 1900, p. 830.

ET MÉNINGITE TUBERCULEUSE ÿ

urines (Lesné et Ravaut) (1), ou les procédés impossibles à appliquer dans un service hospitalier non organisé à cet usage, comme la radioscopie et la radiographie proposées par MM. Bouchard et Béclère{2), nous avons, pour arriver à évaluer l'abondance des épanchements pleuraux examinés, adopté trois méthodes : 1° la méthode clinique : + la méthode des pesées quotidiennes ; 3° la méthode du bleu de méthylène.

1° Méthode clinique. — Exposée et défendue surtout par MM. Dieulafoy (3) et Pitres (4), cette méthode est basée comme l'on sait sur la recherche attentive des signes physiques. Elle apprécie le volume du liquide d’après l'existence ou l'absence de certains symptômes constatés au niveau des zones liquidienne ou sus-liquidienne, d’après la plus ou moins grande netteté des phénomènes dus à l’hypertension thoracique (déformation du thorax, déviation du cœur, refoulement du diaphragme, altération du rythme respiratoire).

C'est un procédé dont la rigueur est loin d’être absolue, lorsqu'il s’agit de reconnaître d'une façon exacte le volume d'un épanchement, mais qui fournit d’utiles indications sur l’évolution du liquide en indiquant s’il augmente ou diminue. Ce dernier renseignement nous étant surtout nécessaire, nous avons, au début de nos recherches, employé presque exclusivement cette technique. Les résultats qu’elle nous a donnés nous ont été précieux, et on verra qu ils sont conformes à ceux que nous avons obtenus avec des méthodes plus sensibles.

20 Méthode des pesées quotidiennes. — On sait que cette

1. E. Lesné et P. Ravaut. — Renseignements fournis par la cryoscopie et le dosage des chlorures sur l’évolution des pleurésies séro-fibrineuses. Presse médicale, 20 février 1901, p. 82.

>. Béclère, — Les rayons de Roentgen dans le diagnostic des affec- {ions thoraciques non-luberculeuses. Paris, 1901.

3. Dieulafoy. — Manuel de Pathologie interne,t.1. Maladies de la plèvre.

4. A. Pitres. — Les signes physiques des épanchements pleurauæ. Bordeaux, 1900, ef Semaine médicale, 1900, p. 342-343.

méthode proposée par M. Chauffard (r) est basée sur cette constatation «que le poids d’un pleurétique, non œdémafeux et non soigné par les drastiques et les diaphorétiques (médications capables à elles seules d'entraîner des pertes dè poids) augmente, si l’épanchement s’accroît, diminue lorsqu'il se résorbe ».

Nous avons dans un certain nombre de cas suivi point par point la pratique de M. Chauffard ; c’est-à-dire que nos pleurétiques, soumis à un régime fixe, étaient pesés chaque matin à la même heure, dans des conditions identiques de vêtement et après urination préalable. En tenant compte, comme Île recommande M. Chauffard, de l’amaigrissement du malade dans l'interprétation des courbes descendantes, nous avons obtenu par cette méthode d’excellentes indications que dans certains cas (obs. XIII notamment), la technique suivante nous a permis de contrôler.

3° Méthode du bleu de méthylène. — Cette dernière méthode, imaginée par M. Niclot (2), simplifiée par M. Achard (3), sur les conseils duquel nous l'avons appliquée à nos recherches, a fait l’objet de la thèse de M. B. Granier (4). Elle offre l’avantage d'une précision rigoureuse, car elle s'adresse directement au liquide lui-même. Son principe est fondé sur la mesure par Ja chromométrie du degré de dilution qu’a subi, dans le liquide pleural, une quantité déterminée de bleu de méthylène injectée dans la plèvre.

1. À. Chauffard. — De la méthode des pesées quotidiennes pour l’évaluation quantitative des épanchements du péritoine et de la plèvre. Semaine médicale, 17 juillet 1901, p. 233.

2. Niclot. — Soc. de méd. de Lyon 1900, et Semaine médicale, 28 nov. 1900, p. 409.

3. Ch. Achard. — Procédé simple pour la mesure approximative des épanchements pleuraux. Bull. et Mémoires de la Soc. Méd. des hôpitaux. Paris, 1902, p. Br9.

4. B. Granier. — Le diagnostic de l'abondance des épanchements pleuraux. Thèsé. Paris, 1902.

ET MÉNINGITE TUBERCULEUSE il

Nous avons employé la technique décrite par M. Achard de la façon suivante :

« On commence par éxtraire au moins 25 centimètres cubes de liquide pleural ; puis, sans retirer l'aiguille, on injecte dans la plèvre 1 centimètre cube d'une solution de bleu à 1 p. 40, soit 2 milligrammes, On prépare énsuite une dilution de bleu à titre connu en ajoutant celte même dose à un litre d'eau pure. Il importe peu, d'ailleurs, d'avoir une solution de bleu très rigoureusement titrée ou une seringue très bien graduée. L'important est de mettre exactement avec cette seringue la même dose dans la plèvre du malade et dans le litre d’eau pure ». |

« Pour faciliter le mélange dans toute la masse de l’épanchement on fait prendre au malade diverses positions, comme le recommande M. Niclot; on le fait asseoir, se coucher sur le dos, sur les côtés, sur le ventre, mais dans la mesure du possible, doucement et sans le fatiguer. Puis, au bout de cinq minutes environ, l’on fait la ponction évacuatrice, ou tout au moins l’on retire 25 centimètres cubes du liquide qui sort plus ou moins coloré par le bleu ».

« Pour procéder à la comparaison chromométrique de ce liquide avec la dilution préparée précédemment, on prend deux verres pareils, et l’on verse dans chacun quatre grandes cuillerées d’eau pure. Puis dans l’un, qui servira pour l'étalon de comparaison, on verse une cuillerée à café de la dilution qui fait office de solution titrée, et une cuillerée à café de liquide pleural non teinté recueilli avant l'injection. Dans l'autre, on verse une cuillerée à café d’eau pure et une cuillerée à café de liquide pleural teinté de la deuxième ponction. Ainsi tous deux contiennent autant d’eau et autant de liquide pleural : seul, le bleu peut différer. On compare donc les deux teintes : si élles sont égales c’est que l’épanchement est exactement d’un litre ; si la teinte de l’étalon est plus claire : c'est qu’il est inférieur à un litre ; si elle est plus foncée, c’est qu'il dépasse un litre. Ge dernier cas est le plus fréquent ».

« Pour déterminer alors de combien il dépasse un litre, on

ajoute dans le verre de l’étalon une nouvelle cuillerée à café du liquide pleural non teinté, et dans l'autre une cuillerée à café du liquide teinté. L'égalité des teintes correspondrait à un épanchement de deux litres. On jugerait de même en ajoutant d’autres cuillerées à café, si le volume atteint trois ou quatre litres. Il est rare que ce chiffre soit dépassé, et c’est pourquoi les 25 centimètres cubes de liquide pleural, correspondant à quatre cuillerées à café, sont généralement suffisants ». |

« Quand on a dépassé la teinte, c'est-à-dire quand le verre contenant le liquide pleural extrait après l’injection est plus foncé que l’étalon, on peut pousser l’approximation plus loin, au demi-litre. Il suffit, en effet, d’ajouter à l’étalon une demicuillerée à café du litre de la dilution préparée, pour savoir si la teinte a été dépassée d'une quantité inférieure, égale, ou supérieure à un demi-litre. Pour obtenir la couleur équivalente à cette demi-cuillerée à café on n’a qu'à verser dans un verre vide parties égales de la dilution et d’eau pure, puis à prendre une cuillerée à café de ce mélange »..

« Ilest à noter qu’on n’a pas à tenir compte du chromogène, car il n'a pas le temps de se former dans le court intervalle de temps qui sépare les deux ponctions ».

La seule modification que nous ayons apportée à cette technique a été de tâcher d'approcher l’approximation plus près encore que M. Achard ne l'indique, en nous servant, lorsque nous étions près de l’égalité des teintes, d’une pipette graduée de 1 centimètre cube : au lieu de mettre d’emblée une cuillerée à café, c'est-à-dire 5 centimètres cubes de liquide pleural teinté ou non teinté dans chaque verre, nous fractionnions ainsi les doses et pouvions apprécier des différences inférieures au demi-litre. |

Ce procédé nous a toujours donné d’excellents résultats. Il ne s'est trouvé en défaut qu’une seule fois (Obs. XX) ; nous avons eu dans la suite la certitude qu’il s'agissait d’une pleurésie pluriloculaire, cloisonnée.

Evaluation de la quantité du liquide céphalo-rachidien.

ET MÉNINGITE TUBÈRCULEUSE 13

— Il n’existe pas encore de méthode qui permette sur le vivant d'apprécier la quantité du liquide céphalo-rachidien. Les recherches entreprises sur ce sujet ont toutes été faites sur le cadavre. M. Charpy (1)en s'appuyant surlesrésultats obtenus par Magendie et Luschka suppose qu'il y à 60 à 70 grammes de liquide dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne ; Cotugno avait estimé sa quantité à 125 ou 155 grammes, moyenne de 20 cadavres. Nous avons pris dans nos observations comme quantité de liquide céphalo-rachidien, lechiftre moyen approximatif de 70 grammes. L'inextensibilité de la boîte cranienne et du canal rachidien d’une part, la compressibilité très faible de l’axe cérébro-spinal de l’autre, nous font en effet supposer que dans les processus pathologiques la capacité des espaces sous-arachnoïdiens ne peut varier que dans des proportions très faibles.

Numération de la totalité des éléments contenus dans les cavités pleurale et sous-arachnoïdienne. — En possession d’un renseignement aussi important que celui de la connaissance exacte de la quantité d’un épanchement pleural, nous avons pu connaître le chiffre des éléments blancs contenus dans la totalité de la plèvre malade, il nous a suffi de multiplier le nombre de leucocytes comptés dansun millimètre cube par le chiffre en litre de l’épanchement. Les globules blancs étant, comme nous l'avons montré, également répartis dansle liquide, cette multiplication donne des résultats rigoureux lorsque ses deux facteurs ont été scientifiquement reconnus justes.

Pour le liquide céphalo-rachidien il n’en est plus de même. Le chiffre de 70 cc. que nous avons choisi comme moyenne de la quantité de ce liquide n’est qu’approximatif : et fut-1l d’ailleurs exact qu'il n’estnullement prouvé (le contraire est même plus vraisemblable) que les leucocytes soient uniformément répandus dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne dont nous ne pouvons explorer qu'une infime partie, le cul-de-sac inférieur.

1. A. Charpy. Liquide céphalo-rachidien in Traité d'anatomie humaine de Poirier. T. HI, premier fascicule, p. 149.

Ces réserves faites nous rapporterons néanmoins les résultats que fournit la même multiplication dans les liquides de méningite tuberculeuse; il est probable que dans la plupart des cas ils approchent de la vérité.

Détermination de la nature tuberculeuse des liquides pleuraux et céphalo-rachidiens. — Si l’allure clinique de la maladie est une présomption en faveur de la nature tuberculeuse d'une pleurésie ou d'une méningite, elle ne constitue pas une preuve scientifique de leur véritable origine ; aussi, en dehors des résultats fournis par l’anatomie pathologique, avons nous demandé aux recherches de laboratoire des arguments péremptoires sur l’étiologie véritable de ces affections pleurales et méningées.

La méthode de culture du bacille de Koch sur sang gélosé, préconisée par MM. Bezançon et Griffon (r), les injections de tuberculine, surtout employées en Allemagne, le séro-diagnostic de la tuberculose de MM. Arloing et P. Courmont (2), sont des méthodes excellentes. Nous avons préféré avoir recours, en dehors de la cytologie : 1° à la recherche directe du bacille de Koch dans les culots de centrifugation et 2° à l’inoculation aux cobayes. |

1° Recherche directe du bacille de Koch dans le culot de centrifagation. — Ce procédé d'investigation a été systématiquement appliqué à tous les liquides céphalo-rachidiens ; nous dirons plus loin quels excellents résultats nous avons retirés de son application. ?

La technique est simple. On dépose sur le moins de lames possible Ja totalité du culot de centrifugation de 4 à 5 centimètres cubes de liquide ; on étale modérément afin de restrein-

1. F. Bezançon et V. Griffon. — Bull. Soc. méd. des hôpilaux. 1899, 2h} mars, p. 371.

2. P. Courmont. — Sérod-Diagnostic des épanchements tuberculeux. Congrès de la tuberculose 1898 et Arch. de méd.expérimentale, nov.

dre le champ d'investigation ; on recherche les bacilles après coloration par la méthode de Ziehl.

Pour la sérosité pleurale nous avons fait des examens analogues mais moins nombreux, car les résultats négatifs observés par les auteurs, et par nous-mêmes, sont trop fréquents pour que la recherche directe du bacille dans les exsudats pleuraux devienne un procédé clinique d'exploration. Les techniques applicables au sang et aux sérosités pathologiques spontanément coagulables et qui ont pour but, comme l’inoscopie de Jousset (1), de digérer le caillot à 38° par un suc gastrique artificiel fluoré, ou l’homogénisation des caillots par l’ébullition en présence de lessive de soude suivant la méthode de Bezançon, Griffon et Philibert (2), les méthodes plus récentes de MM. Lœper et Louste (3), Zebrowski (4), L. Nattan-Lar-

rier et A. Bergeron (5), auraient pu nous aider dans le dia-

gnostic de la nature de nos pleurésies. Mais, d’une part elles ne sont pas à l'abri de toute critique, car plusieurs d’entre elles exposent à des contaminations secondaires, ou nécessitent l’examen d'un trop grand nombre de lames, et d'autre part nous avons obtenu par nos inoculations des résultats suffisamment démonstratifs pour abandonner ces techniques surtout utiles au clinicien désireux de poser un diagnostic précoce de la nature tuberculeuse d’un épanchement.

1. À. Jousset. — Nouvelleméthode de recherche des bacilles tuberculeux (Bull. Soc. méd. des hôp. de Paris. 1903, p. 23 et p. 519). L’inoscocopie (Semaine médicale. 1903, p. 22). Arch. de méd. expériment. 1903, p. 289.

>. Bezançon, V. Griffon et Philibert. — Recherche du bacille tuberculeux dans le sang par homogénisation du caillot. €. À. de la Soc. de PBiologie.'1903, p. 35. Presse médicale, 1903, p. 56.

3. Læœperet Louste. — Archives de médec. expériment. mai 105.

4. E. Zebrowski. — De la recherche du bacille de Koch dans les .exsudats de la plèvre. Deutsche med. ‘Wochenschrift. 7 sept. 1905, p- 1425. F

5. L. Nattan-Larrier et A. Bergeron. — L'hydrohémolyse et la recherche des bacilles de Koch dans le sang. Journ. de Physiol. et de Pathol. générale, nov. 1905, p. 1098.

20 /noculations. — Presque toutes nos sérosités pleurales ont été inoculées dans la cavité péritonéale des cobayes suivant la technique de MM. Widal et Ravaut. Chaque liquide était injecté au moment de la ponction, avant toute coagulation, à deux animaux : l’un recevant 20 centimètres cubes, l’autre 30 centimètres cubes. Nous avons opéré de même pour les liquides céphalo-rachidiens, mais les dosesque nous injections ont varié suivant les cas de 1 ou 2 à 15 et 20 centimètres cubes. On sait en effet depuis les constatations de MM. Widal et Le Sourd (1) que l’on peut tuberculiser le cobaye avec des doses infimes de liquide de méningite tuberculeuse. Lutier (2) rapporte trois cas dans lesquels 1/4 de centimètre cube injecté dans le péritoine a donné un résultat positif. MM. Bezançon et Griffon ont vu la même dose injectée sous la peau déterminer la tuberculose.

On verra que dans le but de déterminer certains points de l'étude de ces liquides tuberculeux nous avons plusieurs fois inoculé séparément des liquides centrifugés et leur culot de centrifugation. Voici comment nôus avons procédé.

Le liquide pleural à examiner est placé dans un gros tube à centrifuger de la contenance de 30 à 4o cc. environ. On met celui-ci dans un centrifugeur à eau ou à électricité et l’on fait tourner l’appareil à toute vitesse pendant 2 heures 1/2 ou 3 heures. Cette centrifugation doit être interrompue au bout d'une 1/2 heure environ après son début, afin de libérer le coagulum qui s’est formé, el favoriser sa précipitation dans le fond du tube ; on la reprend ensuite.

Rien de plus aisé quand la centrifugation est terminée que d’injecter la partie supérieure du liquide qu’on décante avec