I. PNEUMONIES ENVISAGÉES SELON LE SIÈGE

Il y a lieu de distinguer :

Les pneumonies du sommet ;

Les pneumonies de la partie moyenne du poumon (figures sous-axillaires) ;

Les pneumonies de la base.

A. Pneumonies du sommet.

Sauf-chez les débilités, la pneumonie du sommet chez l'enfant n’a ni signification, ni gravité spéciales. C'est l'étendue de la pneumonie et la réaction générale qui en font la gravité le cas échéant. Le sommet droit, avec la base gauche, constitue la localisation habituelle de la pneumonie chez l'enfant, alors qu'au contraire le sommet gauclie est rarement atteint. On

sait que chez l'adulte l’affinité des deux sommets pour la pneumonie est moins inégale.

On a expliqué cette préférence pour le sommet droit par le décubitus latéral droit habituel, le volume plus grand du poumon droit et du lobe supérieur droit (Grisolle), le calibre plus grand de la bronche droite et des bronches apicales droites.

Nous rapportons vingt-trois pneumonies du sommet droit, contre sept du sommet gauche. Cette proportion concorde avec celle des statistiques de Rülliet et Barthoz, Grisolle, Baginsky, Henoch, Helstroem., Comby, Nobecourt, Haushalter, Kaler Jeandelize et Lefèvre, Weill et Mouriquand. Peut-être celle des pneumonies du sommet gauche est-elle un peu plus élevée.

Vingt de ces pneumonies ont été observées chez des enfants âgés de moins de sept ans.

Nous n'avons pas constaté que les températures fussent moins élevées dans les pneumonies du sommet que dans celles des bases.

Ce qui a été dit de l'existence du point de côté abdominal, de l'hypéresthésie dans l’hémithorax et le bras du côté de la pneumonie {obs. V, Clémentine), de la rougeur de la pommette du côté correspondant, nous paraît exact. La participation de la corticalité et celle légère de la plèvre se trahissent, comme le dit Paillard, par la sensibilité anormale du phrénique ou par la présence de quelques cuillerées de liquide dans le fond de la cavité pleurale. Cette présence y est décelée par un léger obscurcissement qu’on reconnaîtra avec l'habitude et en y prêtant attention. Les caractères de la toux sont bien ceux décrits ; elle est répétée par petits

coups brefs et secs ou bien plutôt déchirante et écorchante par pelites quintes que n’accompagne pas de sifflement inspiratoire. Contrairement à ce que disent Bouillaud, Andral, Hourmann et Dechambre, conformément à l’assertion de Grisolle, Durand Fardel, Saint- Ange, à gravité égale il y a moins de dyspnée dans la pneumonie du sommet que dans celle de la base chez l'enfant. Le sommet est en effet un lobe de suppléance.

Ilest bien connu que les signes stéthoscopiques se font ici plus attendre que dans les pneumonies de base. Ceci est vrai particulièrement pour le sommet droit. C'est ce qui faisait dire aux anciens auteurs : Quand depuis plusieurs jours onflaire la pneumonie sans pouvoir en dépister la localisation,‘il faut fixer son attenton sur le sommet droit. Le retard des signes pulmonaires sur les signes généraux est irès souvent de cinq à six jours ; de ceci résulte le bien-fondé de cette autre assertion, savoir que le souffle dans la pneumonie du sommet droit ne disparaît jamais avant le cinquième jour. Bien au contraire souffle et râles se prolongent maintes fois jusque et après la défervescence, qui se fait plus attendre dans la pneumonie du sommet et a lieu en moyenne vers le neuvième jour. Le retard d'apparition des signes pulmonaires est subordonné à l'importance de la zone d’engouement, à sa situation ; cette zone est souvent profonde et ne vient que lentement s'étendre à la surface de l'organe, ou bien elle siège dans la région inauscultable, à laquelle ne peut accéder l'oreille.

Quant à la date de la disparition des signes pulmonaires, elle ne peut être prévue au moyen de l'écran,

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puisqu'elle n'est pas nécessairement subordonnée à la durée du foyer d’hépatisation et que ses signes prennent leur source dans des points d'engouement perméables aux rayons. Il n’y a pas de relation entre l'étendue de la zone où se perçoivent les signes pulmonaires et l'importance du foyer hépatisé.

C’est dans les pneumonies du sommet qu'on observe surtout la prolongation des signes stéthoscopiques après la défervescence. La région où 1ls tiennent le plus longtemps est la fosse sous-épineuse.

Nous avons rarement noté des signes” pseudocavitaires au cours de la pneumonie du sommet, et c'est toujours peu avant la résolution ou au moment de celle-ci, et dans la fosse sous-épineuse. Lorsqu'ondes rencontre pour la première fois il faut toujours songer à l'éventualité d’une complication pleurale.

__. La date d'apparition de l’image est en moyenne plus

tardive que dans les pneumonies de la base (sixième jour). Sa précocité a ici une signification de gravité plus certaine. L'existence ou non de pneumopathies, en particulier de pneumonies antérieures, paraît sans influence sur la date d'apparition de l’hépatisation, c’est-à-dire de l’image.

Celle-ci se prolonge souvent après la défervescence, ne disparaît que progressivement. Presque toutes les pneumonies à images prolongées, à résolution radioscopique lente, sont des pneumonies du sommet. La convalescence de ces pneumonies voit par suite sa durée accrue.

Ce que nous avons dit de la lenteur, de l'hésitation que mettent les signes d’auscultation à apparaître au

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cours de la pneumonie du sommet droit, la difficulté qu'il y a à les percevoir dans cette variété de pneumonies expliquent que presque toutes les pneumonies muettes soient des pneumonies du sommet droit. Dans la pneumonie du sommet, l'image revêt toujours la forme triangulaire à un moment donné de son évolution. On peut ne pas surprendre le triangle, parce que l’on a radioscopé trop tard ou point assez souvent!. La base du triangle est située :

1° Soit en partie au-dessus de la clavicule, sur le versant externe de la coiffe pulmonaire. Le sommet se dirige en dedans el en bas, la zone sombre coupant le trajet de la clavicule. La base du triangle confine à l'extrême sommet de l’aisselle, mais en un point seu- - lement, au point où elle rejoint le côté inférieur du triangle. C’est la variété axillo-sus-claviculaire,

29 Soit immédiatement au-dessous de la celavicule, c'est la variété axillo-sous-claviculaire ;

3° Soit dans le creux axillaire, sans point de contact avec la clavicule ; c’est la variété axillaire :

Quand la base du foyer d'hépatisation est en grande partie sus-claviculaire, la pneumonie est fréquemment muette. La région inauscultable empêche de constater les signes propres de l’hépatisation, matité et diminution du murmure, ou bien on les relève dans la partie externe, soit de la fosse sous-claviculaire, soit de Ja fosse sus-épineuse. Parfois il n'y a que la résistance au doigt. La région sous-claviculaire dans la

1 Si la radioscopie ne montre d'un bout à l’autre de l’évolution qu'une .opacité diffuse, immuable, coiffant le sommet en forme de casque, il ne s'agit pas de pueumonie franche (Edm. Weil.)

pneumonie du sommet est quelquefois plus sonore que normalement, du fait de l'emphysème développé en avant du foyer. Elle peut être aussi le siège d'un skodisme. attribué à la raréfaction d’air dans des alvéoles déplissées et tendues par un bloc hépalisé pesant en arrière d'eux.

Comme signes pulmonaires on doit souvent se contenter de quelques râles sibilants. Les râles et le souffle, lorsqu'ils existent, s’observent en général audessous et en arrière du foyer d’hépatisalion. On les perçoit habituellement dans la partie externe de la fosse sus-épineuse ou à l'extrême sommet du creux de l’aisselle : 1l est plus rare de les frouver dans cette dernière région; on doit déprimer fortement avec le stéthoscope le fond du creux axillaire pour parvenir à les y percevoir. L'hépatisation ne s'étend vers l'extrême sommet qu'à l’apparition des ombres secondaires, mais, même à ce stade de diffusion, l'apex est toujours respecté, et l'engouement de son côté, si étendu soit-il, n'envahit jamais les lobules les plus élevés sur le versant interne de la coiffe pulmonaire. C'est en radioscopie postérieure surtout que la chose est visible.

Il est moins commun de noter les signes d’engouement au-dessus el en avant du bloc hépatisé dans la partie externe du creux sus-claviculaire. Dans la fosse sous-claviculaire on trouve les signes d’un emphysème développé en avant du foyer. S'il s'y rencontre du souffle ou des râles fins, 1l y a lieu d'appréhender que la pneumonie franche ne se soit développée en terrain tuberculeux. Dans une poussée pneumonique de cause tubereuleuse ils sont au contraire très fréquents en cet

os

Te endroit. La radioscopie renseigne d'ailleurs sur la nature de l’affection. |

Quand la base du foyer est immédiatement sousclaviculaire, 1l y a de la matité et de l’obscurité dans la partie externe de la fosse sus-épineuse ou au niveau de la moitié externe de l’épine de l’omoplate. Le souffle et les râles fins s'entendent, soit dans l’aisselle, soit entre l’épine et la colonne. Se méfier ici de la rudesse normale du murmure au sein de la bronche droite : elle peut donner le change. |

Quand la base du triangle s’'insère sur le creux axillaire à quelque distance au-dessous de la clavicule, ne pas s'attendre à trouver de malité vraie dans l’aisselle. Ce signe (G. Mouriquand) est l'apanage d’une pleurésie en voie de développement et sert à déceler les complications pleurales de la pneumonie. Dans la pneumonie du sommet, la sonorité axillaire, déjà relative en elle-même, est simplement diminuée à la percussion légère el superficielle, ou bien on n’a que de la résistance au doigt. Le souffle et les râles ne sont pas trouvés dans l’aisselle, mais au-dessous du foyer d’hépatisation (entre la colonne et le bord spinal de l’omo-

plate, dans la fosse sous-épineuse), plutôt qu'’au-dessus (fosse sus-épineuse). |

Les ombres secondaires moins teintées, moins opaques que le foyer primordial, répondent à des exsudats d’une densité, d’une homogénéité moins grande. Le foyer triangulaire dans la pneumonie du sommet est celui à condensation maxima. Les observations le prouvent, où, pendant la totalité du

stade des ombres secondaires parfois, le plus souvent