DIAGNOSTIC

Les difficultés que nous avons rencontrées pour établir exactement le diagnostic chez nos malades nous montrent l'importance capitale du diagnostic différentiel.

Sans doute le diagnostic positif de ces pneumonies est facile au début, puisqu’elles présentent en général tous les signes classiques, mais ce diagnostic devient beaucoup moins aisé par la suite.

A cause de la longue durée de la maladie, de l’amaigrissement et dans certains cas, à cause de la persistance de la fièvre deux problèmes de diagnostic se posent :

a) Se trouve-t-on en présence d’une pneumonie compliquée, complication pleuro-pulmonaire ou autre ?

b) Ou s'agit-il de corriger le diagnostic primitif de pneumonie à laquelle on aurait pû confondre le début d’une tuberculose pulmonaire.

On doit donc envisager successivement le diagnostic différentiel des pneumonies prolongées et des pneumonies pulmonaires compliquées et le diagnostic différentiel de pneumonies prolongées et de tuberculose pulmonaire.

I. — Diagnostic différentiel des pneumonies prolongées et pneumococcies pulmonaires compliquées.

Nous devons tout d’abord nous demander si la persistance, soit des signes généraux, soit des signes fonction-

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nels et physiques est bien due à la prolongation de l’infection pulmonaire pneumococcique. Il faut d’abord éliminer la septicémie à pneumocoque sans localisation, puis les complications à distance, ce qui est facile dans la majorité des cas.

Les complications sont nombreuses :

Elles atteignent soit l'appareil cardio-vasculaire (péricardite, endocardites végétantes), soit le système nerveux (méningites, etc.) ; il peut encore s’agir d’otites (surtout chez les enfants), d’ostéo-arthrites etc.

Il est en général facile de faire le diagnostic de ces complications, car différents signes attirent le plus souvent l’attention sur la localisation nouvelle de l'infection.

Il est moins facile par contre de reconnaître une complication pleurale qui peut intéresser soit la grande cavité, soit se localiser sur la plèvre interlobaire, disphragmatique ou médiastinale.

« A la suite d’une pneumonie et en présence d’une fièvre prolongée avec persistance des signes fonctionnels et physiques, on peut et on doit penser à une complication pleurale. » (Carrat).

Chez nos malades ce diagnostic a été éliminé dès le premier examen radioscopique, aucun d’eux d’ailleurs n’a présenté des signes cliniques qui eussent pû nous faire soupconner cette complication.

Mentionnons encore le diagnostic différentiel des broncho-pneumonies pseudo-lobaires et grippales ; leur début se fait souvent au cours d’une affection antérieure, elles se caractérisent par une dyspnée très violente, une tem-

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pérature élevée, des signes physiques variables et peu en rapport avec les symptômes fonctionnels.

Il n’est guère possible de confondre une pneumonie prolongée avec un abcès du poumon, qui peut évoluer après une pneumonie. Vomique, fièvre hectique à grandes oscillations, haleine fétide, signes cavitaires à l’auscultation et l'aspect radiologique souvent typique, aideront à faire le diagnostic exact.

II. — Diagnostic différentiel des pneumonies prolongées et des séquelles radiologiques et de la tuberculose

pulmonaire

C’est le diagnostic le plus important qui se pose à propos des pneumonies prolongées et c’est lui qui constitue le but essentiel de notre thèse.

Il est aussi grave à notre avis de dire qu’il y a tuberculose là où elle n’existe pas, que de ne pas faire le diagnostic d’une bacillose existante.

Les cinq malades qui font l’objet de cette étude ont tous été étiquetés tuberculeux, et ce n’est qu’une analyse complète de leur anamnèse qui nous a permis d'établir l’étiologie exacte des signes pulmonaires qu’ils présentaient.

Chez nos cinq malades le diagnostic de tuberculose pulmonaire avait été porté de façon ferme, l’un d’entre eux avait été adressé au dispensaire en vue de l'établissement d’un pneumothorax artificiel (observ. N° 1.) et chez un autre un traitement par les sels d’or a même été institué et il a reçu 6 gr. 20 de crisalbine (observ. N° Il).

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Tout concourait d’ailleurs à nous faire soupçonner l'existence de bacillose, la longue durée de fièvre (un mois et demi dans l’observ. I ; 5.semaines dans l’observ. II) ; la persistance des signes physiques, les images radiologiques et leur aspect équivoque, l’amaigrissement qui a existé chez tous les cinq malades, était très marqué chez PAN.…. (observation III, 10 kgs.), et chez MOE.…. (observ. V, 7 kgs. 500), et enfin la laryngite suspecte chez ce dernier.

Ce n’est que par une analyse minutieuse de ces symptômes, qui nous avaient d’abord fait hésiter, que nous avons finalement rejeté le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

L’allure pneumonique de la maladie et la brutalité du début ne suffisaient pas à elles seules à faire éliminer la tuberculose. Car nous connaissons depuis la description de Mr. Rist les formes de tuberculose pulmonaire chronique à début brusque, simulant au premier abord une pneumopathie aigüe. Néanmoins l’histoire de la maladie orientait dans un autre sens : l’extrême brutalité du point de côté initial, l'existence chez la première et la cinquième malade d’une éruption herpétique plaidaient contre la tuberculose. Les très nombreuses analyses des crachats, avec ou sans homogénéisation, n’ayant pas montré de bacilles de Koch; la cuti-réaction négative chez l'enfant de l’observation II ont peu à peu dissipé nos doutes antérieurs.

Enfin l'aspect triangulaire de l’ombre pulmonaire nous a paru d’emblée assez significatif. Il est vrai que des aspects assez comparables sont réalisés quelquefois par le

CLÉ 4G El bacille de Koch, ces foyers parahilaires, si fréquemment constatés chez l’enfant et chez l'adulte, ces infiltrations intercléidohilaires que M. le Prof. Léon Bernard a le premier individualisées.

Nous tenons encore à rappeler que le bacille de Koch peut donner naissance à toutes les variétés de processus pneumoniques.

En dehors de la pneumonie caséeuse classique, il existe une forme de pneumonie tuberculeuse, de connaissance plus récente, qu’on désigne sous le nom de « pneumonie tuberculeuse curable >» et qui peut soulever des grandes difficultés de diagnostic avec la pneumonie prolongée à pneumocoques.

Les pneumonies tuberculeuses curables ont été étudiées par Tripier, Orsat, Brancçon et Braun, Lereboullet, Léon Bernard, Savy, Pelissier.

Au début les signes — surtout physiques — y sont comparables à ceux de la pneumonie franche, mais l’absence de défervescence, l’allure générale de l’évolution attirent ensuite l'attention.

En présence de toute pneumonie à évolution prolongée on est par conséquent en droit de se demander si on ne se trouve pas en présence d’une pneumonie tuberculeuse curable.

Pour trancher ce diagnostic, il nous faudrait faire une analyse minutieuse des résultats de l’examen clinique et radiologique ; de l’examen biologique des crachats et de la cuti-réaction chez l’enfant.

Tous nos malades ont été en bonne santé jusqu’au jour

de leur pneumonie, qui les a surpris en bonne santé, et l’un d’entre eux en plein travail.

L'étude des signes généraux physiques et fonctionnels ne permet pas toujours de faire au début le diagnostic précis de la nature pneumococcique ou bacillaire de l’affection. Cependant l’évolution clinique d’une pneumonie tuberculeuse diffère sur certains points de celle d’une pneumonie franche, même prolongée, et l’examen attentif des différents signes peut parfois nous donner des renseignements précieux relatifs à la nature du germe en cause.

Frissons, fièvre élevée, point de côté existent également dans les pneumonies tuberculeuses, mais s'installent moins brusquement, sont moins intenses, moins tenaces que dans les pneumonies à pneumocoques.

Les crachats ne sont jamais franchement rouillés, mais plutôt muco-purulents. Dans les antécédents du malade on trouve toujours une phase prodromique d’imprégnation tuberculeuse plus ou moïns nette. L’herpès y manque presque toujours. Il y a amaigrissement dans les pneumonies prolongées, mais beaucoup moins marqué que dans les pneumonies tuberculeuses.

Les oscillations thermiques sont aussi beaucoup plus prononcées dans cette dernière.

Mais ces signes cliniques, tout en permettant parfois d’avoir une présomption sur le diagnostic ne suffisent pas à eux seuls.

Pour se fixer, on a recours à eus autres examens,