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ce sont : l'examen radiologique des poumons et l’analyse bactériologique des crachais.

Examen radiologique

La radio, tout en étant un moyen d'exploration d’une importance primordiale, ne nous permet pas non plus — comme nous le verrons plus loin — à elle seule de faire le diagnostic différentiel entre une lésion tuberculeuse et un foyer d’hépatisation de pneumonie en voie de résolution lente. -

Depuis les travaux de Weill, Mouriquand, Barjon, Roubier, Paisseau et Solomon et autres, nous savons que le foyer pneumonique affecte le plus souvent sous l'écran une forme triangulaire, à sommet hilaire et à base axillaire. L'image triangulaire est très nette dans les pneumonies du lobe supérieur, localisation la plus fréquente chez l'enfant, et considérée presque comme pathognomonique.

Pour Barjon, Paisseau et Solomon, la forme de l’ombre radiologique est subordonnée au siège du foyer :

Elle est presque toujours triangulaire dans la pneumonie du lobe supérieur (il y a parfois déformation de l'ombre par extension du processus au sommet : pneumonie en casque de Weill).

Dans les pneumonies du lobe inférieur, l'ombre n’atteint en géréral pas le diaphragme, le sinus costo-diaphragmatique est libre. Les images sont soit quadrangulaires, soit affectent une forme vaguement hémisphérique, limitées

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en haut par la scissure, en bas les limites étant irrégulières,

Parfois tout le lobe inférieur est envahi, il y a alors immobilisation du diaphragme et participation pleurale.

Rarement enfin l’image est plus ou moins triangulaire.

Dans les pneumonies du lobe moyen, l’image peut être triangulaire ou en bande transversale.

Ces images sont-elles caractéristiques à un tel point pour nous permettre de faire le diagnostic de pneumonie sans hésitation ?

Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. M. Blanc- Perducet, dans sa thèse, dit que « l’ombre radioscopique

de la pneumonie franche a des caractères et une évolution

qui lui sont propres. Un triangle chez un tuberculeux répond à une pneumonie franche à pneumocoques, faisant ou non le lit à la tuberculose ».

M. Roubier, par contre n'est pas de cet avis et écrit « que la constatation d’un triangle signifie processus

pneumonique et que chez l’adulte on l’observe non seule- :

ment dans la pneumonie franche mais aussi dans Îla pneumonie tuberculeuse. « On sait depuis les travaux de Tripier que la tuberculose pulmonaire débute et procède par poussées pneumoniques successives. Il n’est par suite pas surprenant que les diverses images radiocopiques données par la pneumonie franche puissent également être fournies par des foyers pneumoniques tuberculeux. » Pour distinguer une image de pneumonie d’une image de tuberculose, il n’y a que l’évolution : tandis que la lésion tuberculeuse s'aggrave, des cavernes se forment et des taches sombres apparaissent dans les parties avoi-

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sinantes, l'ombre pneumonique évolue vers la résolution, s’éclaircie, les contours s’estompent et tout finit par s’arranger.

Un autre fait qui pourrait induire en erreur est signalé par M. Carrat. Au moment de la résolution du foyer pneumonique, on peut observer un aspect pommelé, dû à ce que le foyer ne se resout pas tout d’un bloc, mais par régions successives et ces images nous font admettre l'existence d’un tuberculose pulmonaire. Nous avons vu en effet que ce sont ces taches qui ont fait faire le diagnostic de tuberculose chez un de nos malades.

Quant aux séquelles radiologiques de pneumonies ayant fait leur défervescence, le diagnostic etiologique en est parfois encore beaucoup plus difficile. C’est que ces images n’ont rien de spécifiques et peuvent simuler en tous points l’aspect d’une tuberculose macro-nodulaire. Il ne faut point se hâter de porter un diagnostic de tuberculose, mais d’abord faire des nombreuses analyses des crachats du malade, pratiquer des cuti-réactions chez l'enfant, qui se montreront négatives dans ce cas. Un interrogatoire précis permettra enfin de trouver l’origine de ces anomalies radiologiques, sous forme d’une pneumonie franche aigüe lobaire, survenue quelques mois ou peut-être même quelques années auparavant.

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Examen bactériologique des crachats

I est de règle quand on a la moindre suspicion de se trouver en présence d’une tuberculose pulmonaire, de faire un examen bactériologique des crachats. On recherche des bacilles de Koch par l’examen direct d’abord, et en cas de résultat négatif, par homogénéisation.

Les analyses doivent être répétées de nombreuses fois. C’est ce que nous avons fait chez nos malades (5-8 examens de crachats avec résultat négatif). C’est alors seulement, et tenant compte des autres signes, que nous avons éliminé le diagnostic de tuberculose.

Avant de porter le diagnostic grave de tuberculose pulmonaire, il faut en avoir la certitude absolue. En faisant ce diagnostic le médecin n’engage pas seulement sa responsabilité, mais aussi et surtout l’avenir du malade.

Pas de pneumothorax, pas de sels d’or, avant d’avoir fait plusieurs analyses des crachats. Différer toute décision thérapeutique aussi longtemps que les résultats resteront négatifs pour éliminer enfin le diagnostic de tuberculose.

La Cutiréactoin

La cutiréaction qui chez l’enfant a une valeur diagnostique que l’on sait, nous a été utile dans l’observation II.

A ce propos nous insistons sur l'intérêt capital de la réaction tuberculinique, dont l’utilisation dans la pratique est à l’heure actuelle encore trop négligée.

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Cette épreuve donne des renseignements précis non seulement chez les jeunes enfants, mais encore — notion trop peu répandue — chez les adolescents.

A tel point qu’une cutiréaction négative chez ces sujets permet d'emblée et à coup sûr d’écarter le diagnostic redoutable de tuberculose.

En cas de doute on complètera le dépistage de la tuberculose par une intradermoréaction à la tuberculine.

En résumé, le diagnostic différentiel entre la pneumonie prolongée et la tuberculose pulmonaire, d’une importance pronostique capitale, se basera sur l’ensemble des constatations fournies par la clinique, l'examen radiologique et le laboratoire.

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Pronostic

Le pronostic des pneumonies prolongées est toujours favorable, malgré la durée parfois très longue de leur évolution.

Sur nos cinq malades, quatre sont complètement guéris et ne gardent aucune trace de leur maladie ; le cinquième, bien qu’il persiste encore chez lui une ombre pulmonaire, se porte très bien et travaille depuis plusieurs mois.

Tous les auteurs sont d’accord sur ce fait que les pneumonies prolongées se terminent par la guérison dans l'immense majorité des cas.

Pour Rénon, cependant, la pneumonie prolongée, peut favoriser l’éclosion de la tuberculose, mais cette hypothèse n’est nullement prouvée.

Traitement

Une thérapeutique spécifiquement dirigée contre le pneumocoque, telle que la sérothérapie ou la vaccinothérapie, simple ou associée, ne nous paraît en aucune façon justifiée, la pneumonie prolongée guérissant toujours.

Nos malades n’ont reçu aucun traitement médicamenteux. La seule cure hygiéno-diétique nous semble suffisante pour amener une résolution complète du foyer et la guérison définitive.

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Conclusions

1.) La prolongation de la durée d’une pneumonie au delà du neuvième jour, la persistance des signes fonctionnels, physiques et radiologiques pendant plusieurs semaines après le début de la maladie ne représentent pas une éventualité très exceptionnelle.

2.) Dans une première catégorie de faits la prolongation insolite de la maladie s’explique par l’absence des phénomènes critiques habituels ; on observe pendant plusieurs semaines la persistance d’un état fébrile, de symptômes physiques importants et de signes radiologiques étendus.

3.) Aüïlleurs la maladie se termine à la date normale, mais il peut persister pendant une très longue période des séquelles radiologiques.