CHAPITRE PREMIER Endocardites et périeardites

Résumé clinique. — Causes des endopéricardites. Modes de début. Symptômes. Complications : compression du cœur dans les épanchements ; paralysie du cœur, formes infectieuses ; embolies. Mort dans les endopéricardites. Lésions chroniques. Périeardites chroniques d'emblée.

Traitement. — Début. Antiphlogis tiques, digitale. — Formes infectieuses : lait, alcool, quinine, acide salicylique. — Traitement de la douleur, du collapsus cardiaque. — Hygiène. — Indications et technique de la paracentèse du péricarde. Pyopéricardites. — Traitement de la convalescence. — Hygiène générale des sujets menacés de lésions cardiaques. Accidents gravidocardiaques .

Résumé clinique. — Les endopéricardites primitives cause'es par le froid, par un traumatisme sont rares. Elles apparaissent le plus souvent secondairement au cours d'une autre affection. C'est dans le rhumatisme articulaire aigu généralisé qu'il faut avant tout se défier de cette complication, si fréquente, presque constante chez les jeunes sujets. Dans le rhumatisme blennorrhagique, elle est déjà plus rare. Elle est plus rare encore dans l'érythème noueux, dans l'érysipèle, la fièvre typhoïde, la scarlatine, la variole, la diphtérie. Enfin quelques variétés exceptionnelles de péricardite, semblent dues à des lésions de voisinage : pleurésie, pneumonie, tuberculose, anévrysme de l'aorte, cancer de l'œsophage, ab-

cès du médiastin. Telles sont les principales affections où il l'aut rechercher avec soin l'endopéricardite. Cette recherche doit, dans le rhumatisme en particulier, être une préoccupation constante. Dans la chorée, l'endocardite est assez fréquente, la péricardite est au contraire très rare.

Exceptionnellement les endopéricardiles auront un début bruyant, avec douleurs, frissons, dysphagie, dyspnée, détresse cardiaque. Presque toujours les troubles fonctionnels resteront absolument latents. Pour faire soupçonner les lésions cardiaques, le grand guide restera l'examen du pouls ; son irrégularité, sa faiblesse, sa lenteur doivent toujours donner l'éveil. La douleur à la pression au niveau de la région précordiale, dans Finterstice des scalènes est aussi un signe utile. L'examen minutieux parla palpation, la percussion, l'auscultation trancheront enfin le diagnostic. L'interprétation des signes constatés est souvent délicate ; en pratique la meilleure règle est dans toutes les affections à lésions cardiaques dé se défier beaucoup de tout bruit anormal, de ne pas croire trop facilement qu'il s'agit d'un simple souffle anémique ou extracardiaque.

Parmi les accidents immédiats des endopéricardites, on a surtout à redouter : 1° l'abondance de .l'épanchement; 2° la parésie cardiaque ; 3° l'infection concomitante. L'abondance de l'épanchement dans certaines péricardites constitue un danger permanent de syncope. C'est la recherche du choc de la pointe, l'étendue de la matité précordiale qui feront, plus que les troubles fonctionnels souvent latents jusqu'au moment de la syncope finale, soupçonner cette abondance de l'épanchement.

La forme paralytique des endopéricardites, forme liée sans doute à des altérations concomitantes du myocarde, expose, elle aussi, à la mort par syncope. Elle sera soupçonnée parla détresse cardiaque et les altérations du pouls. Enfin bien des endocardites s'accompagnent d'accidents infectieux graves; souvent même l'intensité de ces accidents fait croire à une infection purulente, à une fièvre typhoïde. Ce sont les signes stéthoscopiques seuls qui font le diagnostic d'endocardite in-

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fectieuse. Ces endocardites infectieuses sont surtout consécutives à lapuerpéralité, aux fièvres graves, à la diphtérie. L'alcoolisme, le surmenage, la misère y prédisposent. En outre de leurs accidents généraux graves, elles exposent à de nombreuses complications locales, produites par les embolies dont les ulcérations et végétations de l'endocarde deviennent la source ; c'est ainsi que l'embolie cérébrale est une complication assez fréquente. Les embolies rénales, hépatiques, intestinales passent souvent inaperçues.

La mort est fréquente dans les endocardites infectieuses ; elle est ordinairement causée par les accidents généraux ou les embolies. Dans les formes ordinaires d'endopéricardites, la mort est beaucoup plus rare, sauf le cas d'épanchement très abondant et de paralysie du myocarde. Le plus souvent même la guérison survient assez rapidement, et parait complète. Il y a là un fait bien trompeur au point de vue du pronostic. Peu à peu chez ce malade en apparence guéri apparaîtront les accidents de lésions valvulaires, de symphyse cardiaque, d'asystolie. Ainsi le traitement doit-il toujours être continué longtemps après la crise aiguë, après la guérison apparente.

Certaines péricardites ont d'emblée une marche chronique ; l'épanchement est abondant, il est souvent h é m or rh agi que. On doit toujours, en pareil cas, songer à la tuberculose ou au cancer du péricarde ; on conçoit toute la gravité du pronostic.

Traitement. — Au début de l'endopéricardite, la méthode antiphlogistique s'impose, quelle que soit l'anémie et la faiblesse du sujet. C'est surtout s'il y a de la douleur locale, de la dysphagie, de l'angoisse précordiale que l'application de sept à huit ventouses scarifiées, d'une dizaine de sangsues sera utile. Les vésicatoires viendront ensuite et ce moyen, dont on a trop abusé en thérapeutique, mérite de garder sa place dans le traitement de l'endopéricardite. Les vésicatoires devront être trèslarges, dix centimètres sur douze au moins, très fortement camphrés ; il suffit de les laisser cinq à six heu-

res. On pourra de la sorte répéter plus tôt l'application d'un second vésicatoire. Exceptionnellement chez des rhumatisants très affaiblis, très anémiques, on se contentera de l'application des vésicatoires et l'on renoncera aux ventouses scarifiées et aux sangsues.

A cette période aiguë, la digitale parait le médicament interne le plus utile. Les doses seront faibles ; on donnera par exemple dans les 24 heures, l'infusion de 0 gr. 30 cent, de feuilles, ou bien vingt à quarante gouttes de teinture.

Dans les formes infectieuses, le sulfate de quinine à hautes doses, 0 gr. 80 à 1 gramme par jour est un médicament utile.. Les frictions mercurielles sur la région précordiale semblent en pareil cas être plus utiles que la révulsion.

Jaccoud préconise surtout : 1° le régime lacté ; 2° l'alcool à hautes doses et sous toutes ses formes; 3° l'acide salicylique, qui lui semble plus efficace encore que le sulfate de quinine.

Dans une forme grave il faut dès le début donner de fortes doses d'acide salicylique, 2 grammes chez un malade robuste, 1 gr. 50 au moins chez un malade moins résistant. Ces fortes doses sont maintenues deux, trois, quatre jours. Puis pour assurer la tolérance, on réduit, sans suspendre complètement le médicament, la dose quotidienne à 0 gr. 50. En cas de nouvelle poussée, de recrudescence de la fièvre, on reprend pour trois h quatre jours les doses élevées.

Si la douleur est vive, atroce, si elle résiste à la révulsion et à la déplétion sanguine, on peut être forcé de donner du chloral, soit par la bouche, soit en lavements et même de pratiquer des injections de morphine. Gendrin, dans ces formes très douloureuses avechyperthermie, fréquence excessive du pouls, employait souvent des vessies de glace, appliquées pendant une heure ou deux sur la région précordiale. Il n'hésitait pas à les conseiller même dans les cas compliqués de pleurésie, mais regardait la pneumonie comme une contreindication.

En cas de collapsus, de détresse cardiaque, on doit insister sur la digitale; on doit de plus prescrire l'alcool sous forme

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de potion de todd, de cognac, de vin de Champagne. On conseillera e'galement le cafe'. Les inhalations d'oxygène seront très utiles, surtout si le collapsus cardiaque s'accompagne d'accidents infectieux. M. Jaccoud fait en pareil cas inhaler par jour jusqu'à cent litres et plus d'oxygène. En cas d'accidents menaçants de syncope, on aurait recours aux injections sous-cutanées d'éther, de caféine (Voyez Formulaire), aux applications de marteau de Mayor, à lafaradisation énergique de la région précordiale. S'il s'agissait d'une compression produite par un épanchement péricardique très abondant, la ponction du péricarde qui sera étudiée plus loin, pourrait être indiquée ; mais le fait sera bien exceptionnel.

Vhygiène des malades atteints d'endopéricardites sera très sévère. Ils éviteront le moindre refroidissement, la moindre fatigue, la moindre émotion. Les visites, les conversations prolongées seront défendues. Comme régime, le lait pris en abondance constitue le meilleur des aliments.

Il est tout à fait exceptionnel que les péricardites aiguës laissent après elle un épanchement nécessitant la paracentèse du péricarde. La révulsion, les frictions mercurielles, les diurétiques, les purgatifs, seront employés contre les épanche- ■ments à résolution un peu traînante, et la dyspnée qui en résulte. Il est rare que l'abondance de l'épanchement pendant la période aiguë de la maladie force à la paracentèse. C'est surtout dans des, péricardites subaiguës ou chroniques •d'emblée que cette opération peut devenir nécessaire. La ponction sera faite dans le cinquième espace intercostal gauche, à quatre ou six centimètres du bord gauche du sternum. Mais assez fréquemment la disposition spéciale de la malité, l'empiétement du poumon dans le cas d'emphysème pulmonaire, empêcheront de choisir le lieu d'élection. L'essentiel ■est de toujours ponctionner sur un point où n'existe aucun battement cardiaque. La ponction a été en effet faite quelquefois par erreur dans des myocardites qui par suite de l'étalement et de la dilatation du cœur simulaient un épanchement péricardique (Peter). On emploiera le plus petit des trocarts

de l'aspirateur, et on évacuera le liquide avec une lenteur extrême ; une évacuation trop rapide peut en effet amener la mort par syncope, par convulsions môme. Ces péricardites avec épanchement chronique sont liées presque toujours à la tuberculose ou au cancer. Si le liquide est hémorrhagique on peut presque affirmer l'une ou l'autre de ces deux affections ; c'est dire le peu de chances de guérison que donne la paracentèse du pe'ricarde.

Traitement de la convalescence. — Môme quand est survenue la convalescence apparente, que le malade semble rétabli, il faut empêcher l'installation de lésions durables. La révulsion longtemps continuée, pendant des mois, par la teinture d'iode et surtout les pointes de feu, constitue le meilleur des moyens. Les onctions mercurielles semblent de quelque utilité. A l'intérieur, en dehors des indications fournies par l'anémie, la neurasthénie de la convalescence c'est l'iodure de potassium à faibles doses (0 gr. 20 cent.) par jour qui paraît avoir le plus ■d'efficacité. On doit de plus insister pour que le malade observe une hygiène rigoureuse. C'est à cette période surtout qu'on peut attendre la guérison de l'hygiène. Indispensable aux périodes avancées des affections du cœur, l'hygiène ne l'est pas moins à cette période sournoise et de transition.

Voici les règles fondamentales de l'hygiène des sujets menacés ou atteints d'affection cardiaque. L'air pur constitue pour eux une nécessité ; la campagne conviendra mieux que la mer ou les montagnes. Le bord de la mer ne pourra être toléré qu'à condition d'éviter, les bains, et d'habiter une des plages tempérées. Dans le séjour des montagnes, on se défiera en particulier des ascensions. Les climats trop froids, trop chauds, trop brusquement variables (littoral méditerranéen), exposés à des vents trop violents, devront être proscrits. Le calme enfin constitue une des conditions les plus indispensables du séjour à conseiller. Les vêtements devront bien protéger contre le froid et l'humidité ; ils ne devront exercer aucune compression au cou, à la taille, aux membres. L'exer-

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cice sera modéré, sans fatigue; l'équitation, les promenades en voiture bien suspendue, le massage constitueront en général les plus avorables des exercices. Il s'agit souvent d'adolescents et l'on doit dès la première atteinte leur déconseiller certaines professions dangereuses par les fatigues, les intempéries, les émotions auxquelles elles exposent. Ce serait folie pour un cardiaque même atteint légèrement, de se faire soldat, marin, grand commerçant, médecin surtout. Les professions à poussières, à air vicié seront également très dangereuses. Le régime offre peu d'indications spéciales ; l'utilité des cures de lait, de petit lait, de raisin s'impose particulièrement en cas d'asystolie chronique à congestions passives. A la période de début que nous étudions, le régime doit être avant tout calculé pour éviter l'obésité. Il comprendra peu de boissons, peu de corps gras, peu de féculents, peu de pain. — La constipation sera combattue avec soin. Les malades lutteront contre la tendance qui les porte souvent àrester très tard au lit le matin. Le café pur sans excès n'est pas nuisible ; l'alcool et le tabac doivent être au contraire sévèrement proscrits.

Pour assurer l'activité fonctionnelle de la peau, on se contentera de frictions sèches ou alcooliques. Les bains seront tièdes et très courts (quatre à cinq minutes). Ils seront même défendus chez les cardiaques avancés. Les douches sont très dangereuses. Les cures thermales sont souvent aussi très nuisibles.

Chez l'homme les rapports sexuels pourront être permis à condition d'être rares et modérés. Chez la femme cardiaque, il faut autant que possible déconseiller le mariage. La grossesse surtout exerce une influence néfaste sur l'évolution des maladies de cœur; souvent même elle se complique d'accidents gravidocardiaques mortels ; les enfants survivent rarement. Dans une statistique de Duroziez, sur 41 grossesses chez des cardiaques, on nota 21 fausses couches, 16 enfants morts avant un an. Quand une cardiaque devient enceinte, le régime lacté intégral paraît constituer le meilleur moyen de diminuer et de prévenir les accidents. L'allaitement sera toujours défendu aux femmes atteintes de lésions cardiaques.

En présence d'accidents gravidocardiaques graves, il peut-être indiqué de pratiquer l'accouchement pre'maturé artificiel, et même l'avortement. Le chloroforme est parfois nécessaire au cours de ces manœuvres ou au cours de l'accouchement. 11 est assez bien toléré à condition d'être donné avec beaucoup .de prudence (Leyden).