CHAPITRE II Asystolie

Résumé clinique. — La période de compensation dans les affections du cœur. Accidents cardiaques pulmonaires, abdominaux, rénaux, cérébraux de l'asystolie. Cacbexie cardiaque.

Traitement. — I. Lutte contre l'élévation de la tension veineuse: saignée, sangsues, ventouses, purgatifs, diurétiques. — IL Lutte contre l'abaissement de la tension artérielle : digitale, digitaline et lecbnique de leur emploi ; spartéine, caféine, muguet. — III. Indications spéciales : syncope, dyspnée, troubles pulmonaires, cirrbose cardiaque, ascite, œdèmes périphériques.

Résumé clinique. — Quelle que soit la nature des affections du cœur: symphyse pe'ricardique, dégénérescence du myocarde, rétrécissement ou insuffisance des orifices valvulaires, il y a toujours une période de compensation plus ou moins longue. Pendant cette période l'hygiène minutieuse étudiée plus haut constitue la partie principale du traitement; mais peu à peu et surtout si cette hygiène est mal observée, des troubles circulatoires apparaissent; légers d'abord et passagers ils deviennent de plus en plus profonds et durables. Le malade a des palpitations, des tendances à la syncope ; le pouls est petit, faible, irrégulier; les extrémités périphériques sont froides, violacées, elles sont le siège d'un œdème parfois énorme. Cet œdème prédispose singulièrement aux érythèmes, à l'érysipèle.

L'appareil pulmonaire est lui aussi un des premiers et des plus touchés ; au simple catarrhe bronchique succèdent la congestion, l'œdème, l'apoplexie pulmonaire. Souvent aussi en même temps que les autres œdèmes surviennent des épanchemenls pleuraux, hydrothorax d'origine passive >et non inflammatoire, Toutes ces lésions entraînent des accidents de

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m MALADIES DU CŒUR

dyspnée intense ; qui sont assez souvent pris pour de l'asthme. Souvent aussi ils sont confondus avec la dyspnée urémique.

Du côté de l'abdomen, les deux grands accidents sont la congestion' passive du foie, qui finit souvent par entraîner une forme spéciale de cirrhose avec ictère, épistaxis et ascite- Celle-ci peut devenir très considérable et contribue à augmenter la dyspnée. Les malades sont tourmentés aussi par des indigestions fréquentes avec vomissements, diarrhée. Du côté des reins surviennent souvent des congestions et de l'albuminurie ; peu à peu se produit une véritable néphrite qui aggrave encore les accidents de dyspnée. Enfin, du côté du cerveau, la congestion explique l'insomnie, l'agitation nocturne, souvent aussi les troubles profonds du caractère pouvant aller jusqu'à la folie cardiaque.

On voit combien sont variés les accidents de l'asystolie. Tout d'abord ces accidents n'apparaissent qu'après une cause occasionnelle, fatigue, émotion ; puis ils persistent en permanence. Une des causes des accidents les plus graves est, chez la femme, la grossesse. Les accidents de dyspnée compromettent souvent la vie de la mère et de l'enfant. Ils peuvent parfois obliger à pratiquer l'accouchement prématuré.

A la dernière période des accidents cardiaques, il est important pour le pronostic de distinguer ce qui appartient: l°à l'insuffisance circulatoire, à l'asystolie ; 2° aux troubles organiques entraînés à la longue par la congestion dans les divers organes à la cachexie cardiaque. C'est par ces lésions définitivement constituées, cirrhose, néphrites, bronchite chronique que s'explique l'impuissance de traitements ayant réussi dans les accès antérieurs ; c'est par la cachexie, bien plus que par l'asystolie aiguë, que succombent un grand nombre de cardiaques. Souvent aussi la mort est le fait d'une affection intercurrente, grippe, bronchite, érysipèle qui prend toujours chez eux la plus grande gravité.

Traitement. - En dehors des règles hygiéniques données ■ dans le chapitre précédent et qui devront être imposées avec une rigueur extrême, deux indications générales se présen-

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tent chez le cardiaque asystolique. La première est d'abaisser la tension veineuse; la seconde est de relever la tension arte'rielle. Mais, en dehors de ces indications générales, bien des indications spéciales seront fournies par les palpitations, la tendance aux syncopes, la dyspnée, les troubles digestifs,

• la cirrhose, l'ascite, les hydropisies diverses. Souvent au début, les troubles asystoliques seront encore limités à un seul organe ; le foie, le poumon seront plus faibles, plus vulnérables chez le malade du fait de l'alcoolisme, de bronchites anciennes, de pneumoconioses. Ils seront les premiers frappés, et seront profondément atteints avant que la compensation générale n'ait disparu. C'est alors telle ou telle indication spéciale qui occupera le premier rang.

1° Pour abaisser la tension veineuse, on peut employer trois ordres de moyens: les déplétifs, les purgatifs, les diurétiques. S'il faut agir vite, si le malade est suffocant, cyanose, c'^est au plus énergique des déplétifs, à la saignée, qu'il faut s'adresser tout d'abord. La saignée sera peu abondante, 2 à 300 grammes au plus. Le soulagement qu'elle donne sera souvent merveilleux ; chez les cardiaques elle produit de véritables résurrections. Aussi si en théorie il faut chercher à distinguer soigneusement les dyspnées d'origine cardiaque et d origine urémique, en pratique il faut faire d'emblée dans les cas douteux le même traitement, la saignée.

Les sangsues sont beaucoup moins efficaces que la saignée Ce n est guère que lorsqu'existent des accidents prédominants de congestion cérébrale qu'elles peuvent être indiquees.

Les ventouses constitueront au contraire un des moyens les plus utiles pour les cardiaques; elles ont cet avantage préoieux qu on peut en répéter chaque jour et même plusieurs fois par jour 1 application. Rien n'est plus utile que d'appren- ZLTe Ti0™6 ^ 1,entourage d" cardiaque à poser les

Tra aZ', , S,mettanten qUantité ^ P^mier indice d'ag^ grava ion de la dyspnée et des palpitations, on réussira souvent a enrayer l'attaque. Si les ventouses sèches doivent être

* un emploi très fréquent, on mettra beaucoup plus de ré t

dans remploi des ventouses scarifiées. Les moindres plaies chez les cardiaques peuvent devenir l'origine de complications. Les vésicatoires,.les sinapismes ne seront aussi employés qu'avec prudence.

Un dernier moyen inoffensif et assez utile a été indiqué par Morgagni pour dégager le système veineux central ; ce moyen consistait dans l'immersion prolongée et répétée des mains et des pieds dans l'eau très chaude. L'immersion des mains est en particulier un moyen assez pratique et donnant de bons résultats.

Les diurétiques sont d'autant plus utiles que les urines sont presque toujours très rares et très chargées. Le lait est l'un des meilleures diurétiques. Il offre de plus cet avantage de ne renfermer que très peu de toxines, toxines qui augmenteraient singulièrement la dyspnée. Il peut enfin être donné à doses très fractionnées ce qui permet d'éviter la poussée congestive qui accompagne toujours la plénitude de l'estomac. Le mieux est de donner des quantités égales à intervalles égaux, 200 grammes par exemple toutes les deux heures. On peut augmenter beaucoup le pouvoir diurétique du lait en ajoutant par litre de vingt à trente grammes de lactose. Le café au lait très faible, qui plait à certains malades peut être également prescrit. Les tisanes diverses : queue de cerises, chiendent, uva ursi, stigmates de maïs, pariétaire doivent être simplement mentionnées. On peut les sucrer avec le sirop des cinq racines, assez bon diurétique et inoffensif. Mieux vaut au contraire éviter de les additionner de nitre dangereux au point de vue toxique, comme tous les sels de potasse. Les doses de nitre ne dépasseraient pas, en tous cas, deux grammes par jour.

Comme eaux minérales on peut prescrire utilement I eau de Vittel et l'eau d'Evian.

La scille est souvent donnée sous forme d'oxymel scilhtique, de vin amer scillitique. L'oxymel scillitique se donne a doses de 10 à 50 grammes dans une tisane quelconque. Le vin amer scillitique se donne à dose de 60 à 100 grammes pris le matin en une fois. Le terme de vin amer scillitique sera préfère

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au terme de vin diurétique de la Charité ; en effet ce nom est facilement confondu avec le vin diurétique de l'Hôtel-Dieu, ou vin de Trousseau, très riche en digitale, le vin de Trousseau ne peut être pris qu'à dose de 2 à 3 cuillerées par jour.

On facilitera souvent beaucoup Faction de ces divers diurétiques en décongestionnant le rein par des applications fréquentes de ventouses au niveau de la région lombaire. Mais dans bien des cas les diurétiques resteront sans effet, tant qu'on n'aura pas relevé la tension artérielle. C'est en relevant la tension artérielle que la digitale constitue le meilleur des diurétiques ; c'est surtout sous forme de macération qu'elle possède une action diurétique puissante; ses divers modes d'administration seront d'ailleurs étudiés plus loin.

Les purgatifs les plus utiles seront les purgatifs salins et les drastiques. Les doses seront toujours faibles ; on prescrira par exemple 25 grammes de sulfate de soude ou de sulfate de magnésie, un verre d'eau de Seidlitz,de Birmenstorff, un verre et demi d'eau de Chatel-Guyon. L'eau-de-vie allemande ne sera donnée en général qu'à dose de 10 grammes mélangée de partie égale de sirop de nerprun. Ce n'est qu'exceptionnellement, chez des malades très constipés, quand il s'agit d'obtenir une action violente, qu'on dépassera cette dose.

Le soulagement assez marqué qui suit l'emploi des purgatifs conduit souvent les cardiaques à répéter fréquemment leur administration ; cet abus produit vite une constipation opiniâtre. Les purgatifs ne seront donc regardés que comme des moyens accidentels. C'est par le régime, les laxatifs légers, les grands lavements qu'on cherchera à obtenir la fréquence des garde-robes, très nécessaire chez les cardiaques.

Un mot suffit pour les sudorifiques, en particulier le jaborandi et la pilocarpine. Leurs avantages sont nuls ; leur emploi est des plus dangereux.

Les principauxmédicaments susceptibles d'élever la tension artérielle sont la digitale, la spartéine, la caféine.

Dans cette liste la digitale occupe une place analogue à celle qu'occupait la saignée dans les moyens d'abaisser la

tension veineuse. C'est le médicament des situations graves, des grandes crises d'asystolie. Les autres médicaments peuvent être essayés pour remplacer la digitale, quand son action s'est e'puisée à la longue, pour la suppléer momentanément, quand on craint les effets toxiques de son accumulation mais aucun d'eux n'a sa puissance thérapeutique.

Le mode d'administration de la digitale est dominé par ce fait physiologique qu'elle ne donne pas d'emblée toute son action, qu'elle s'accumule dans l'économie. La méthode des doses fortes le premier jour, puis très rapidement décroissantes est donc la plus logique. Souvent même MM. Huchard et Potain donnent une seule dose massive, laissant à l'organisme le soin de fractionner en quelque sorte le médicament.

Gomme préparation, celle qui paraît donner le maximum d'effet diurétique est la macération de digitale. Elle sera donnée pendant quatre jours à doses successives de 0 gr. 25, 0 gr. 20, 0 gr. 15, 0 gr. 10 dans 120 grammes d'eau.

La macération durera douze heures; on la filtrera soigneusement pour qu'il ne reste pas de particules solides irritant l'estomac. Elle sera bue en trois fois dans les 24 heures avant les trois repas.

L'infusion, moins active, a cet avantage d'être préparée plus vite que la macération. On peut dans un cas pressant débuter par donner l'infusion de 0 gr. 40 de poudre de feuille de digitale dans 150 grammes d'eau. L'infusion durera une demi heure. Elle sera filtrée. Jaccoud la sucre assez souvent avec 30 grammes de sirop de digitale. — L'infusion sera bue comme la macération en trois fois.

La poudre de feuilles a été aussi donnée en nature à doses décroissantes de 0 gr. 25, 0 gr. 20, 0 gr. 15, 0 gr. 10 cent, par jour. Son action sur le cœur est énergique, mais il est rare qu'elle n'irrite pas l'estomac.

L'inconvénient de toutes ces préparations est d'avoir suivant la conservation plus ou moins parfaite des feuilles, les conditions même où elles ont été récoltées, une activité très variable. Aussi de nombreuses tentatives ont-elles été faites pour employer la digitaline. L'emploi de la solution de digi-

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taline cristallisée au millième clans l'eau distillée est préférable comme dosage exact et facilité de fractionnement, à l'emploi des granules. Cinquante gouttes équivalent à la dose maximum à donner, un milligramme de digitaline. Huchard donne souvent ces cinquante gouttes en une fois. — Cette dose unique suffit à assurer l'effet thérapeutique pendant une huitaine de jours. Par prudence on peut aussi fractionner ces cinquante gouttes en cinq doses de dix gouttes chacune, prises dans les 24 heures.

Pour que la digitale agisse bien, un certain nombre de précautions préliminaires sont fort utiles. Parfois la dilatation énorme du cœur, l'intensité de l'œdème périphérique, la congestion du foie, la congestion du rein, sont telles qu'elles opposeraient un véritable barrage ; la digitaline donnée échoue. Mais qu'on fasse précéder son emploi d'une saignée dans le cas de dilatation du cœur, de mouchetures dans le cas d'œdème périphérique, de calomel et de ventouses scarifiées dans le cas de congestion hépatique, de ventouses dans le cas de congestion rénale, une nouvelle dose de digitale produira, les voies ainsi préparées, un effet excellent.

L'emploi du régime lacté absolu doit toujours précéder l'administration de la digitale. Bien des dyspnées chez les cardiaques sont en effet d'origine alimentaire et toxique. Le régime lacté les fera disparaître à lui seul avec une facilité surprenante. Si la dyspnée est vraiment d'origine cardiaque, son action ne s'en ajoutera pas moins utilement à l'action de la digitale.

De même dans le cas de troubles digestifs marqués, il sera souvent utile de traiter d'abord ces troubles digestifs par un purgatif, par l'administration d'acide chlorhydrique. M. Potain a en effet bien montré les troubles circulatoires réflexes qui peuvent résulter de simples dyspepsies.

Pendant la période d'administration de la digitale, le malade devra être très attentivement surveillé, vu deux et même trois fois par jour. Les doses qui ont été indiquées plus haut n'ont rien d'absolu. On peut les diminuer plus vite, si l'effet diurétique apparaît rapidement, si le deuxième ou le troi-

sième jour le malade urine en abondance. On doit supprimer tout à coup la digitale quand apparaissent des vomissements porracés, de la diarrhe'e, un ralentissement exagéré du pouls. Cependant Constantin Paul croit qu'on peut continuer la digitale tant que le pouls n'est pas tombé au-dessous de 60 pulsations. On admet aujourd'hui que l'indication de la digitale est avant tout l'asystolie, qu'elle est donnée par L'état de la libre cardiaque et non le siège des lésions. Et pourtant chez les aortiques, dans toutes les cardiopathies d'origine artérielle on surveillera avec un soin tout spécial la tolérance pour le médicament. On se déliera surtout de la digitaline.

L'administration de la digitale terminée, un purgatif sera ordinairement utile contre l'embarras gastrique qui s'est presque toujours produit. Pendant une huitaine de jours, où Faction se continue, on insistera sur te lait. Pendant cette période, suivant le conseil d'Huchard, on évitera de donner les divers médicaments antagonistes de la digitale : morphine, belladone, antipyrine, ergot de seigle, trinitrine, nitrite d'amyle, iodures.

La spartéine, alcaloïde extrait du genêt, régularise assez bien les troubles circulatoires, mais n'a pas pour élever la tension artérielle un effet aussi puissant que la digitale. Les principaux avantages de ce médicament, avantages bien mis en relief par MM. Laborde et Germain Sée, sont d'une part la rapidité, d'autre part la durée de son action. Le sulfate de spartéine est donné à doses de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 par jour, soit en pilules, soit en potion. La spartéine mérite d'être essayée dans les crises d'asystolie légères, chez les malades déjà traités à diverses reprises par la digitale et chez qui on ne veut pas trop épuiser l'effet de ce médicament.

La caféine, beaucoup moins efficace que la digitale et la spartéine, offre le grand avantage de pouvoir être facilement administrée en injections sous-cutanées (Voir Formulaire). Ces injections seront souvent d'un grand secours comme tonique momentané, quand l'effet de la digitale ou de la spartéine tarde un peu. La macération de café vert procède des propriétés diurétiques assez marquées ; on commence

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par faire infuser 80 grains entiers dans un litre d'eau bouillante puis on laisse l'infusion macérer toute la nuit.

Le muguet a été très justement préconisé par M. Germain Sée. C'est un tonique du cœur peu puissant, mais fort utile dans les périodes prolongées d'hyposystolie faible et légère. L'extrait de muguet ou de convallaria maialis peut être donné à dose de 2 à 3 grammes par jour. Le mieux est de l'administrer en pilules, renfermant chacune O.gr. 10 d'extrait, et € gr. 10 de poudre de feuilles de muguet.

Traitement des complications. — Ces indications générales remplies, reste à parer aux accidents les plus urgents : tendance à la syncope, dyspnée, troubles digestifs, ascite, hydropisies. On a vu plus haut les indications fournies par les accidents gravido-cardiaques.

La tendance à la syncope sera combattue par des applications répétées du marteau de Mayor, de ventouses, de sinapismes sur la région précordiale, au besoin par la faradisation en employant le procédé de la main électrique. — Les inhalations de vinaigre anglais, d'éther et surtout les inhalations d'iodure d'éthyle et de nitrite d'amyle (dix gouttes sur un mouchoir ou dans la paume de la main) seront très utiles. Le sirop d'éther sera donné par cuillerées à café fréquemment répétées. Le soulagement rapide qu'il produit s'épuise en effet assez vite. — On n'abusera pas du thé, du café, de l'eau de mélisse, mais l'alcool sous forme de vin vieux, de bon cognac, en grogs, offre une réelle utilité. Les injections sous-cutanées de caféine sont un des meilleurs moyens. Les injections d'éther ont parfois l'inconvénient de déterminer une inflammation aiguë.

Contre la dyspnée, les applications répétées de ventouses sèches constituent un des meilleurs moyens. On évitera toujours d'appliquer les ventouses sur des tissus œdématiés. Dans les cas graves, la saignée est, on l'a vu plus haut, le remède héroïque. L'oxygène réussit à condition d'être inhalé à doses de soixante litres et plus par jour. Bien souvent, il sera impossible au malade de rester couché dans le décubitus dor-

sal, il ne peut dormir que dans un fauteuil, ou assis sur son lit. On lui facilitera souvent beaucoup le sommeil eu plaçant devant lui, soit sur le lit, soit adapté au bras du fauteuil une sorte de pupitre garni d'un oreiller sur lequel il s'appuiera.

Chez tout cardiaque dyspnéique on instituera le régime lacté intégral, les toxines alimentaires étant une des causes importantes et souvent une des causes prépondérantes de dyspnée. Quand la crise sera un peu passée, on ne permettra que les viandes blanches, les poissons très frais, les légumes verts très cuits, les fruits cuits., le raisin. Le malade évitera le bouillon, le café, l'alcool, les vins généreux, tous les aliments fermentés ou conservés.

Les indications dans un cas de dyspnée cardiaque résultent en outre : 1° du fonctionnement du rein ; 2° des hydropisies diverses ; 3° des lésions pulmonaires concomitantes.

S'il existe de l'oligurie, comme c'est la règle, c'est aux diurétiques et surtout à la digitale, qu'il faudra s'adresser. La ponction d'un épanchement ascitique, d'un hydro thorax s'imposera parfois. Les mouchetures sur les membres inférieurs pourront aussi être nécessaires. Chez un cardiaque dyspnéique, il est souvent utile de placer les membres inférieurs dans une situation déclive, les jambes pendantes, pour que la sérosité s'y accumule.

Contre la congestion et l'apoplexie pulmonaire, le grand remède est la saignée. Les ventouses, l'alcool,- la caféine, seront utiles. Les vésicatoires sont très dangereux et, si soigneusement pansés qu'ils soient, ils exposent à l'érysipèle.

Quand les troubles digestifs chez les cardiaques ne sont pas liés à une cirrhose du foie, ils cèdent assez facilement aux purgatifs salins légers, au régime lacté. L'administration de l'acide chlorhydrique est souvent utile, l'hypochlorhydrie étant fréquente dans les dyspepsies cardiaques. La cirrhose cardiaque constitue une des complications les plus graves. Au début l'eau-de-vie allemande à faibles doses, le calomel, les ventouses sèches fréquemment appliquées lutteront assez, bien contre la congestion; on instituera bien entendu le régime lacté intégral. Plus tard si les tissus ne sont pas œdé-

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matiés, il sera parfois utile d'avoir recours aux applications de sangsues ou de ventouses scarifie'es.

Quand les êpanchements ascitiques d'origine cardiaque sont peu abondants, on peut attendre l'effet de la digitale, des diurétiques. Les purgatifs cholagogues semblent avoir une utilité' spe'ciale ; mais l'abondance de l'ascite peut, par la dyspnée qui en résulte, forcer à la ponction. Cette ponction est parfois rendue un peu difficile par l'œdème considérable de la paroi. Le liquide sera évacué très lentement ; on évitera de faire faire des mouvements au malade soit pendant, soit après la ponction, les syncopes étant particulièrement fréquentes dans les ponctions d'ascite cardiaque. Il sera donc bon de passer à l'avance le bandage de corps qui doit servir à faire la compression ouatée après la ponction. Cette compression ouatée légère offre une utilité réelle. Mais un bandage par trop serré augmenterait, bien entendu, la dyspnée.

En général le retour de l'ascite se fait rapidement, si au moment de la ponction existe des œdèmes périphériques. Mais une deuxième ponction faite après le dégorgement de ces œdèmes, donne un délai beaucoup plus durable.

Contre les œdèmes périphériques et en particulier les œdèmes des membres inférieurs, le plus sage est d'attendre l'action de la digitale et des autres toniques cardiaques. Des massages légers et prudents faits dans le sens de la circulation veineuse sont aussi utiles ; mais souvent l'œdème sera si considérable que force sera de faire des mouchetures. On se servira d'une aiguille un peu grosse, soigneusement flambée. Le malade sera assis, les jambes pendantes. L'aiguille sera enfoncée de deux centimètres au plus. La place de chaque piqûre sera préalablement lavée avec un peu de ouate hydrophile et de solution boriquée tiède. Les piqûres seront faites à la face interne de la jambe ; leur limite inférieure sera le bas du mollet, car plus bas le tissu cellulaire est trop serré. On en fera quelques-unes au niveau de la jarretière, à la partie inférieure des cuisses. Sur le scrotum, les piqûres ne seront faites qu'en cas de nécessité absolue. On les fera sur les côtés du raphé et très en avant pour éviter les irritations. Aussitôt

après les piqûres, le premier suintement est très abondant. Quand il semble s'arrêter, il sera bon d'envelopper le membre d'une mince couche de ouate boriquée avant de recoucher le malade. Rien n'est plus fréquent en effet que de voir après •ces piqûres des érysipèles.