CHAPITRE VII

Pneumonies et bi'oncho pneumonies.

Résumé clinique. — I. Pneumonies. 1° Modes de début. Formes inflammatoire, adynamique, bilieuse, grippale. Accidents dyspnéiques. Accidents généraux. Signes de mauvais et de bon pronostic. Pneumonie des enfants. 2° Broncho pneumonies. Causes, marche. La broncho-pneumonie chez l'enfant.

Traitement. — Dans la pneumonie franche aiguë l'hygiène suffit presque. Indications fournies par la dyspnée, la résolution traînante, l'état du cœur et du rein, l'adynamie, l'ataxie, l'embarras gastrique bilieux. Traitement de la bronchopneumonie chez l'enfant.

II. Gangrène pulmonaire. — Causes, symptômes, traitement : antisepsie pulmonaire directe et indirecte, intervention chirurgicale.

Résumé clinique. — Le début de la pneumonie est entièrement variable, aussi variable que le seront plus tard les formes mêmes de la maladie. Chez le sujet robuste pléthorique, la congestion, la suffocation, la fluxion de poitrine sont d'emblée, l'élément prédominant. Chez le vieillard, le débile, le surmené c'est l'adynamie, l'anorexie, l'abattement qui annoncent le début. Souvent ce début est absolument sournois et insidieux. C'est le cas pour les sujets très âgés, les vieillards retenus au lit par une fracture du col du fémur. Ils ne toussent pas, ne se plaignent pas du côté, mais la respiration est plus courte, l'appétit nul, la faiblesse extrême. Dans d'autres cas les premiers accidents rappellent l'embarras gastrique et même dans les formes sérieuses, l'ictère grave. Enfin la constitution grippale de ces dernières années est venue encore modifier l'allure des pneumonies au début. Le plus souvent c'est la grippe qui ouvre la scène avec ses accidents nerveux, gastriques, bronchitiques. Puis au bout de quelques jours la pneumonie apparaît comme complication.

La pneumonie constituée, les accidents graves sont tantôt la dyspnée et tantôt l'état général. La dyspnée peut être due à l'étendue de la pneumonie (pneumonie massive, pneumonies doubles), à la congestion de tout le reste du poumon. Ces congestions étendues au cours de la pneumonie s'observeront surtout chez les cardiaques, les brightiques, les goutteux. Enfin chez les sujets à thorax peu développé, les sujets à thorax mal conformé (scoliotiques, bossus) la dyspnée est souvent intense. Dans la pneumonie grippale il est aussi fréquent de voir la dyspnée dépendre moins de la lésion respiratoire que de la parésie cardiaque. Le malade est alors un véritable asystolique.

Les accidents généraux d'ordre ataxique s'observent surtout chez les nerveux, les surmenés, et au cours des épidémies grippales. Les accidents adynamiques sont beaucoup plus fréquents. Ils constituent le grand danger dans les pneumonies des vieillards, des alcooliques, des diabétiques, des brightiques. Souvent aussi au déclin de la maladie apparaissent des complications locales. Tantôt surviennent des accidents aigus de gangrène pulmonaire. Tantôt au contraire, l'évolution devient chronique, la résolution est traînante, il se forme un foyer de pneumonie caséeuse.

Certains signes doivent toujours dans la pneumonie faire porter un pronostic mauvais. La localisation au sommet, l'expectoration jus de pruneaux, le délire diurne, l'ictère un peu prononcé, l'état typhique, sont toujours des indices graves. Le terrain n'est pas moins important pour le pronostic, toujours très sérieux chez les vieillards, les surmenés, les alcooliques, les brightiques, les diabétiques, les saturnins. Au contraire, le début franc, la localisation nette et rapide, l'expectoration bien ambrée, couleur sucre d'orge, l'éruption d'herpès aux lèvres sont des signes de cette pneumonie franche aiguë à évolution régulière, à terminaison presque constamment favorable, à convalescence rapide. Cette forme semble aujourd'hui bien plus rare qu'autrefois. Elle s'observe surtout chez les enfants, les adolescents. Chez ceux-là, alors même que les symptômes semblent menaçants au début, la guérison, dès

qu'il s'agit de pneumonies franches et non de broncho pneumonies, est presque la règle.

Les broncho pneumonies se développent presque toujours sur un terrain mauvais. Chez l'enfant, elles surviendront soit chez de tous jeunes enfants, soit chez des enfants mal soignés entassés dans un milieu malsain comme une salle d'hôpital, convalescents de la rougeole, de la coqueluche, de la diphtérie. Chez l'adulte, elles surviendront chez des sujets surmenés, débilités à cœur ou rein fonctionnant mal, convalescents de la fièvre typhoïde, de la grippe. Elles sont enfin la grande cause de mort chez les vieillards. Comme accidents locaux, la dyspnée est la règle, mais elle a rarement le grand fracas qu'a la dyspnée de la pneumonie franche. Les malades meurent plus par la prolongation de la dyspnée, les rechutes de dyspnée qui se forment avec chaque nouveau noyau bronchopneumonique, que par l'intensité de la dyspnée. Comme accidents généraux c'est l'adynamie qui prédomine ; même chez l'enfant où les réactions sont d'ordinaire si vives, l'adynamie est fréquente surtout dans les broncho pneumonies secondaires. La convalescence est tardive, traînante, elle se fait attendre des semaines ; elle est entrecoupée de rechutes. Elle est souvent interrompue par des complications graves, apoplexie et gangrène du poumon, pleurésie purulente. Chez l'enfant, la broncho-pneumonie laisse souvent après elle de l'adénopathie bronchique. Souvent aussi chez l'enfant la broncho-pneumonie n'est qu'une des premières manifestations et une des formes de la tuberculose.

On voit donc combien sont variées et changeantes les allures cliniques de la pneumonie et de la broncho-pneumonie. Le traitement peut, dans la pneumonie franche aiguë être très simplifié, réduit presque à l'hygiène. Les principaux éléments qui peuvent fournir des indications thérapeutiques sont à la période d'acuité, la dyspnée, l'état du cœur, l'état du rein, l'adynamie, l'ataxie, l'embarras gastrique, bilieux. Au déclin ce seront les complications, simple résolution traînante, pneumonie caséeuse, gangrène pulmonaire. Étudions successivement le traitement de ces diverses formes.

Traitement. — Dans la pneumonie franche aiguë sans indications spéciales on cherchera à assurer au malade autant d'air, et un air aussi pur que possible. Il ne faudra pas craindre de lutter contre la terreur de l'entourage pour le moindre refroidissement. Comme aliments on donnera du lait, du café noir, quelques potages, des œufs, si le malade n'aime pas le lait. On fera faire très fréquemment et surtout avant l'ingestion des aliments, des lavages de la bouche avec l'eau de Vais ou de Vichy, avec la solution de chloral au centième. Pour éviter la congestion du décubitus on veillera à ce que le malade soit couché, tantôt sur un côté, tantôt sur l'autre, et surtout demi assis dans son lit. En dehors de ces précautions hygiéniques on se contentera de quelques cataplasmes sinapisés contre la douleur de côté, de ventouses sèches contre l'essouflement, d'une potion calmante contre la toux. Le sulfate de quinine à dose de 0 gr. 60 à 0 gr. 80 par jour paraitle meilleur médicament non seulement contre l'hyperthermie mais contre l'infection.

- Le dixième, le douzième jours de la maladie sont arrivés. La résolution ne se fait pas, les crachats continuent, deviennent verdàtres, purulents; la matité persiste. A ce moment il paraît permis quand il n'y a pas d'albuminurie d'appliquer au niveau du foyer pneumonique, un vésicatoire étendu, de douze à quinze centimètres, fortement camphré. Le malade boira abondamment pour éviter la cystite cantharidienne. Si l'induration persiste, si le foyer se transforme en foyer chronique de pneumonie caséeuse, c'est à la révulsion par les pointes de feu, à l'iodoforme, aux balsamiques, aux inhalations de goudron, de thérébenthine, qu'il convient d'avoir recours.

'ous ces moyens seront étudiés plus longuement avec la phthisie pulmonaire.

La dyspnée peut survenir dès le début et tenir à l'intensité du point de côté. Ce qui la soulage le mieux est alors l'application de huit à dix ventouses scarifiées. Dans la dyspnée liée à la congestion pneumonique, aux malformations thora-