I. — Les pleurésies séreuses

La pleurésie franche aiguë à marche cyclique est devenue aujourd'hui bien rare. Au cours du rhumatisme on observe des pleurésies à marche rapide, à épanchement très mobile, à résolution facile. Mais si par la rapidité de leur évolution ces pleurésies se rapprochent de la pleurésie franche, elles n'en ont pas le début brusque, aigu, révolution régulière. Souvent elles restent latentes, souvent aussi répanchement est bilatéral. On peut même voir de véritables oscillations se produire entre les deux côtés et le liquide augmenter d'un côté tandis qu'il diminue de l'autre.

Bien plus souvent qu'autrefois on voit les épanchements au lieu de se résorber devenir purulents. On doit certes accuser avec M. Dieulafoy la constitution grippale infectieuse qui a régné dans ces dernières années de cette fréquence des pleurésies purulentes secondaires. Mais d'ans bien des cas on doit aussi en accuser la thoracentèse faite avec une asepsie

insuffisante. On doit toujours soupçonner la transformation purulente de l'épanchement quand au bout d'une vingtaine de jours la résorption ou tout au moins une diminution considérable ne s'est pas produite, que le malade maigrit, qu'il a le teint terreux, quelques frissons. L'œdème de la paroi, les arborisations veineuses constituent des signes des plus importants. Une ponction exploratrice vient lever tous les doutes.

Une variété spéciale de pleurésie; la pleurésie diaphragmatique s'accompagne souvent d'une dyspnée considérable alors que par suite de la position du liquide on ne trouve qu'un peu de submatité et de diminution des vibrations vocales dans le cul-de-sac inférieur, quelques râles et des frottements pleuraux. Certains signes ont alors une grande valeur. La respiration très fréquente ne s'effectue plus que par la partie supérieure du tborax, le diaphragme étant immobilisé. La douzième côte est souvent abaissée. Tout le trajet du phrénique est douloureux à la pression. Un point spécial, le bouton diaphragmatique de Gueneau de Mussy existe à deux centimètres environ de la ligne blanche à la hauteur de la dixième côte. Un autre point existe entre les attaches du sternomastoïdien en avant du scalène antérieur. La pression sur le ventre est souvent très douloureuse en refoulant le diaphragme. Enfin dans les pleurésies droites le foie est abaissé et il y a fréquemment de l'ictère. Dans les pleurésies gauches Peter a signalé un ballonnement stomacal considérable. Tous ces signes sont utiles pour diagnostiquer ces pleurésies souvent méconnues.

En dehors de ces dangers d'évolution, transformation purulente et tuberculose, la pleurésie peut être dangereuse au cours même de la maladie par suffocation. Au début la dyspnée est souvent très considérable par suite du point de côté. Plus tard elle est loin d'être proportionnelle à l'épanchement. On voit des épanchements considérables n'entraîner aucune dyspnée ; rester même assez latents pour permettre au malade de sortir, de ne pas s'aliter. On voit des épanchements moyens entraîner une dyspnée extrême. Mais tous les épanchements

un peu considérables alors môme qu'ils sont bien tolérés en apparence exposent à la mort subite par syncope. Cette mort subite peut survenir aussi bien quand J'épanchement siège à droite que quand il siège à gauche. On verra plus loin aux indications de la thoracentèse Jes signes qui permettent de reconnaître une certaine abondance de J'épanchement.

La fréquence des pleurésies tuberculeuses est devenue également considérable. Tantôt ces pleurésies surviennent au cours d'une tuberculose pulmonaire. L'épanchement est souvent peu abondant mais il est tenace, persistant. Quand il finit par se résorber, on constate presque toujours que la pleurésie a été suivie d'une aggravation notable de la tuberculose. — Tantôt ces pleurésies précèdent la tuberculose, elles en sont la première manifestation. Alors même que la guérison paraît complète on voit à bref délai éclater soit une seconde pleurésie, soit des signes de phtisie pulmonaire. Pour Landouzymême presque toutes les pleurésies quelle qu'ait été leur marche, si complète que semble leur guérison, sont tuberculeuses ou prétuberculeuses. Dans le traitement consécutif à la pleurésie le traitement de la convalescence, on ne saurait trop se souvenir de ce danger de tuberculose qui menace les anciens pleurétiques.

Traitement. — Au début de la pleurésie, la méthode des émissions sanguines a gardé d'ardents défenseurs. Peter, Hardy, attribuaient à l'abandon de cette pratique la gravité sans cesse croissante des pleurésies. L'application de six à huit ventouses scarifiées, d'une douzaine de sangsues sur le côté malade, non seulement calmerait le point de côté et la dyspnée qui en est la suite mais rendrait moins fréquentes la transformation purulente et la chronicité. Peter regarde même l'émission sanguine comme particulièrement indiquée chez les sujets débiles, anémiques plus particulièrement prédisposés aux pleurésies chroniques. Chez ces sujets affaiblis, on se contentera pourtant en général d'applications répétées de ventouses sèches et contre le point de côté d'un large cataplasme sinapisé. Très rarement l'intensité du point de côté

LES PLEURÉSIES 52f'

nécessitera une injection de morphine faite loco dolente.

Pendant la période d'invasion qui se prolonge une huitaine de jours, le traitement est surtout hygiénique. Le côté sera recouvert d'une feuille de ouate et d'un taffetas imperméable. On se contentera de badigeonnages iodés, d'applications de ventouses sèches, etc. Comme médicaments internes, on emploiera surtout les diurétiques, car les purgatifs et les sudorifïques affaiblissent trop le malade. Gomme diurétiques on donnera le lait additionné par litre de 30 grammes de sucre de lait, le lait additionné de chlorure de sodium, le café et surtout l'infusion de digitale (0 gr. 20 à 0 gr. 40 de feuilles). La digitale agit comme diurétique, tonique du cœur, et antithermique. Sans prescrire de purgatifs énergiques, on assurera la liberté du ventre parles eaux salines, l'eau-de-vie allemande à faibles doses. Les sudorifiques sont souvent nuisibles en exposant au refroidissement. On se contentera delà sudation locale provoquée par l'enveloppement ouaté.

Dès cette période, il est utile chez les sujets suspects de tuberculose de donner des toniques (café, quinquina, phosphate de chaux) et même de faibles doses d'iodoforme. Il est utile surtout de commencer l'alimentation. On choisira des aliments de digestion facile, les repas seront nombreux et peu abondants. Une alimentation très salée aurait même une influence particulièrement favorable sur la résolution du liquide (Gerhardt), on emploiera les cataplasmes sinapisés contre le point de côté. Le lait, le café, constitueront le fonds de l'alimentation. Le sulfate de quinine sera utile en cas d'hyperthermie; la caféine sera donnée en potion à dose de 0 gr. 50 à 1 gramme, surtout en cas de pleurésie gauche. C'est en un mot une période d'attente.

Au bout d'une huitaine de jours, à la période d'état, la fièvre est en général diminuée, le malade très soulagé. On exigera qu'il garde soigneusement le lit, et cela jusqu'à la résorption complète de l'épanchement pour éviter la syncope. On prendra contre le refroidissement des précautions minutieuses. Comme moyens locaux, il est encore trop tôt pour employer le vésicatoire. Les frictions sur le côté avec l'on-

guent mercuriel belladoné, seront tentées en surveillant la salivation. Mais chez les malades énergiques, les applications répétées de nombreuses pointes de feu faites tous les deux jours, tous les jours même donneront des résultats souvent inespérés. Au quinzième jour si on essaye le vésicaloire, on le fera appliquer large (10 cent, sur 1S au moins), très fortement camphré. Six heures d'application suffisent comme durée. Tout en évitant les refroidissements on assurera au malade un air aussi pur et aussi abondant que possible,

Thoracentèse. — Reste enlin la thoracentèse. La thoracentèse peut être indiquée : 1° dès les premiers jours de la pleurésie dans les épanchements très abondants, entraînant une dyspnée menaçant la vie ; 2° après les trois premières semaines quand la résorption ne se produit pas.

Pour la première indication comment évaluer l'abondance de l'épanchement. Le souffle, l'œgophonie, la broncho-œgophonie, la pectoriloquie aphone, la diminution des vibrations thoraciques ont peu d'importance (Monnet). Au contraire la matité dès qu'elle atteint en arrière l'épine de l'omoplate et tourne en avant pour se prolonger vers l'aisselle indique un grand épanchement.

Le déplacement du cœur, l'amplification du thorax, la matité de l'espace semi-lunaire et l'abaissement du foie ont une grande importance. Il faut y ajouter la tendance syncopale. Parmi les pleurétiques qui ont été emportés subitement par une syncope mortelle-, quelques-uns ont eu la veille de leur mort des défaillances légères. Ce sont quelquefois ces menaces de syncope qui motivent le premier examen du malade, et le médecin constate l'existence d'un grand épanchement pleurétique, jusque-là'ignoré. Malheureusement, ce signe pi'évient souvent trop tard.

Pour pratiquer la thoracentèse, M. Potain attend que le niveau du liquide atteigne la clavicule et que la déviation des organes soit révélée par les signes indiqués plus haut.

Pour M. Dieulafoy, lorsque la matité et l'absence des vibrations remontent jusqu'à l'épine de l'omoplate et que la sub-

matité remplace en avant, à la région claviculaire, la tonalité e'ievée du son skodique ; lorsque le maximum du bruit systolique cardiaque siège au bord droit du sternum ou lorsque dans le cas d'un épanchement droit, on note l'abaissement du foie en même temps que la déviation du cœur, bien qu'à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes chez l'adulte dénotent que l'épanchement atteint ou avoisine deux litres. Dès lors la thoracentèse est urgente et s'impose.

Monnet indique aussi la recherche du Ilot thoracique, procédé un peu complexe dont la technique ne peut être décrite ici. La dyspnée est souvent un guide infidèle et trompeur, et les malades peuvent mourir subitement alors qu'ils sont à peine dyspnéiques. La mort subite s'observe, fait inattendu, bien plus fréquemment dans les pleurésies droites que dans les pleurésies gauches.

La deuxième indication de la thoracentèse, la lenteur de résorption de l'épanchement est beaucoup moins absolue. Ce n'est qu'après la troisième semaine (Constantin Paul), après la lin de la période fébrile (Lancereaux), après avoir essayé tous les autres moyens et surtout les pointes de feu qu'on se décidera à pratiquer la ponction.

Au point de vue de la technique l'antisepsie doit être minutieuse (savonnage de la peau, flambage de l'aiguille ou du trocart, lavage de tout l'appareil avec la solution phéniquée forte, lavages répétés s'il a antérieurement servi à des ponctions purulentes). On choisira une aiguille ou un trocart très fin. Avant la ponction on s'assurera que l'appareil n'est pas bouché, que tous les ajutages fonctionnent bien.

Le lieu d'élection est le huitième espace intercostal sur le prolongement de l'angle de l'omoplate. Le trocart doit être poussé sur l'extrémité de l'index engagé dans l'espace intercostal, rasant plus tôt le bord supérieur de la côte inférieure. Le vide aura été fait dans l'appareil avant la ponction.

L'aspiration doit être très lente. On ne retirera jamais

i. Académie de médecine, séances d'avril 1893, discussion sur le traitement de la pleurésie.

qu'un litre sauf à recommencer le lendemain pour les épanchements par trop abondants. On suspend immédiatement l'aspiration si le malade a une toux très quinteuse, ressent un déchirement à l'intérieur de la poitriue. Proust pourtant retire toujours tout le liquide en une ponction et cette pratique cà condition d'employer un trocart très fin ne lui a jamais donné d'accidents.

Après l'opération le malade doit se coucher sans parler, en évitant de tousser. Quelques toniques (Bordeaux, quinquina) sont utiles. Les pointes de feu chez les sujets énergiques seront utilement combinées avec la thoracentèse et appliquées dès le deuxième ou le troisième jour après ia ponction.

IL — Les pleurésies purulentes.

Résumé clinique. — Les pleurésies purulentes offrent deux grandes variétés. Les unes, pleurésies à pneumocoques, sont relativement bénignes, elles guérissent facilement, souvent par la ponction simple (Netter), plus souvent encore par la ponction suivie d'un lavage antiseptique. Les autres pleurésies à staphylocoques et à streptocoques ne guérissent guère que par l'empyème. Pour que le diagnostic soit complet, on voit donc qu'après la ponction exploratrice, très bon moyen de faire reconnaître la présence du pus, l'examen bactériologique est fort utile pour décider du mode d'intervention.

Traitement. — Quand le renseignement bactériologique manque, faut-il essayer comme traitement la ponction simple ? Cet essai est justifié dans certaines formes, pleurésies modérément abondantes, pleurésies consécutives à une pneumonie, pleurésies des nourrices, pleurésies sans accidents infectieux graves. La ponction sera très utilement suivie d'un lavage de la plèvre à Peau boriquée tiède, à la solution cbloralée au centième, à la solution d'hyposulfite de soude au vingtième. Mais si le liquide se reproduit, c'est à l'empyème qu'il faut avoir recours. C'est à l'empyème qu'il faut recourir