CHAPITRE II

Goutte.

Résumé clinique. — "1° L'accès de goutte aigu ; 2° L'état goutteux chronique. Mort des goutteux par complications de la crise aiguë et surtout dans la goutte chronique par artériosclérose. Les diverses manifestations arthritiques des goutteux. — La goutte saturnine.

Traitement. — 1° Accès de goutte aiguë. — Traitement de la douleur. Moyens locaux. Chloral. Médicaments dangereux.— Traitement pour abréger l'accès. Diurétiques. Alcalins.— Complications diverses. — Aii déclin de l'accès emploi du colchique et du salicylate de soude.

II0 Dialhèse goutteuse. — a) Hygiène générale. Régime. — b) Médicaments : diversité des indications. — c) Traitement des lésions articulaires locales. — d). Traitement hydrominéral.

Résumé clinique. — L'accès de goulte, la crise douloureuse, si brusque, si aiguë, si poignante constitue la grande, souvent la seule préoccupation du goutteux; souvent il veut à tout prix faire avorter cet accès. Mais en réalité cette lièvre goutteuse est plus un bien qu'un mal. Au prix de quelques jours de souffrance le goutteux débarrassé de l'excès de son acide urique par la crise trouve après une période de convalescence et de faiblesse un bien-être remarquable, bien-être qui pourra devenir définitif si un régime raisonnable vient modifier le vice de la nutrition et en guérissant l'état goutteux chronique empêcher le retour de nouveaux accès.

La goutte chronique, la grande ennemie du goutteux, lepréocupe bien moins que l'accès aigu. Ces joyeux vivants ne se laissent guère tourmenter par quelques douleurs vagues, quelques déformations articulaires, par un peu d'essoufflement, d œdème des malléoles, quelques palpitations, une polyurie légère. Et pourtant ces accidents sont la première menace des ;u ihropathies qui rendront le malade impotent et podagre, de

l'artériosclérose, qui par les lésions du rein, du poumon, du cœur constituera pour lui la grande cause de mort.

Comment en effet meurent les goutteux ? Ils succombent parfois dans un accès aigu emportés par une congestion cérébral ou pulmonaire, une endocardite, quelquefois encore empoisonnés par le colchique. Mais ils succombent surtout en dehors des accès, mourant de leur artério-sclériose et des lésions rénales, cardiaques, pulmonaires, hépatiques, cérébrales qu'elle a entassées. Sur la fin de leur vie ils n'ont plus que des accès de douleurs articulaires rares et faibles. C'est à cette transformation lente et chronique des accidents bien plus qu'aux complications brusques survenant tout àcoup en même temps que cesse une attaque de goutte aiguë qu'il faut appliquer la vieille doctrine de la goutte remontée.

Les goutteux sont par excellence des arthritiques, c'est-àdire qu'ils ont eu, précédant ordinairement leur première attaque des accidents divers : eczémas, migraines, catarrhes des voies respiratoires/asthme, rhumatisme articulaire aigu, blennorrhagies et blennorrhées tenaces, dyspepsies, gravelle, congestion hépatique, hémorrhoïdes. Ces accidents et surtout les reliquats chroniques de ces accidents se mêlent vers la quarantaine à la goutte une fois confirmée. Debout d'Estrées a signalé des accidents plus singuliers encore : orchite, grenouillette, affections de l'œil et de l'oreille. Contre tous ces accidents le traitement de la diathèse goutteuse aura souvent une efficacité réelle.

Une forme spéciale de goutte, la goutte due à l'intoxication saturnine offre une importance pour le traitement. Elle comprend une bonne part des cas de goutte qui s'observent en dehors des classes aisées aux professions sédentaires, h la vie large et plantureuse.

Traitement. — 1° Traitement de l'accès de goutte. — La pratique de Cullen qui se contentait de conseiller la patience et la Uanelle est plus sage et à coup sûr moins meurtrière que ne le seraient les révulsifs violents, les sangsues, les saignées, la teinture de colchique, l'opium ou la morphine. Mais pour

un malade qui souffre atrocement, cette expectation complète ne serait guère acceptée. Quelques moyens inoffensifs permettent heureusement d'atténuer les douleurs, de limiter la durée de l'accès.

Pour calmer les douleurs, le repos complet de l'articulation sera assuré par le séjour absolu au lit, par un bon pansement de ouate recouvert d'un taffetas imperméable, pansement qui sera renouvelé aussi rarement que possible. A chaque changement du pansement on peut faire des badigeon nages au laudanum, à l'huile de jusquiame, de belladone, de camomille camphrée, toujours appliqués tièdes. Défiez-vous des irritants même aussi anodins que la teinture d'iode ou le chloroforme. Quelques goutteux sont très soulagés par l'enveloppement dans de larges cataplasmes de farine de graine de lin tièdes, arrosés d'une mixture calmante. La plupart ne peuvent en supporter le poids. Beaucoup même réclament un cerceau qui éloigne de l'articulation malade le frôlement des couvertures. Ce cerceau ne doit être ni trop large ni trop haut pour ne pas devenir une cause de refroidissement.

Comme médicament interne, le plus inoffensif est le chloral à faibles doses, deux, trois, quatre cuillerées ( de sirop dans le cours de la nuit. Si le cœur est lésé, défiez-vous de ce médicament. Le salicylate de soude que M. Sée donne à la dose de 3 à 4 grammes par jour calme assez bien la fluxion articulaire, mais il est dangereux en cas d'élimination rénale insuffisante. L'existence d'albumine, même en petite quantité, dans l'urine est une contre-indication pour ce médicament'.

Défiez-vous beaucoup de l'opium, plus encore des injections de morphine. Défiez-vous surtout du colchique et des innombrables préparations que proposeront les parents et amis du malade et qui, sous une étiquette plus ou moins mensongère, ont le colchique pour principe actif. Bouchard l'a bien montré, ce n'est qu'au déclin de l'accès, au douzième jour au plus tôt qu'on peut songer à ce médicament pour enrayer comme on le verra plus loin un accès traînant.

Pour limiter la durée de l'accès rien ne vaut la diète absolue. Les boissons seront abondantes pour activer la diurèse : Plicque

lait, tisane de chiendent, de pariétaire, de queues de cerises, de stigmates de maïs, eau d'orge. Ces tisanes sont souvent mieux acceptées fraîches que chaudes. On peut les additionner de carbonate de soude à dose de 2 grammes, d'acétate de potasse à dose de 1 à 3 grammes, de lithine à dose de i gramme par jour.

Les complications légères qui peuvent entrecouper l'accès seront traitées avec ménagements. Si marqué que soit l'embarras gastrique ne donnez pas de purgatifs énergiques ni surtout de vomitifs. Quelques lavements suffiront contre la constipation ; un peu de potion de Rivière, d'eau chloroformée diluée au tiers, calmeront les vomissements et les nausées ; l'application de serviettes chaudes, de cataplasmes très chauds faiblement sinapisés suffira contre les douleurs épigastriques. Contre la fièvre trop intense atteignant 40°, Legendre recommande le sulfate de quinine donné le soir, en 2 doses de 50 centigrammes chacune à 1 heure d'intervalle.

La congestion pulmonaire est assez fréquente. La position demi assise, le décubitus sur le côté, l'application répétée de ventouses sèches constitueront les principaux moyens.

Au déclin de l'accès la médication peut devenir plus active. Le colchique, le salicylate de soude peuvent être employés pour abréger l'accès, activer le dégorgement articulaire.

Le colchique n'est donné par M. Bouchard qu'à partir du 10e jour. Pendant 3 jours de suite, le malade prendra soit 10 grammes de vin de colchique, soit 40 gouttes de teinture de colchique dans la journée. On suspendra ce médicament s'il survient des sueurs abondantes, une diurèse excessive, de la diarrhée, des vomissements. Parfois après un accès de ooutte ainsi abrégé ïe malade a trois semaines ou un mois après un autre petit accès. Mais cet inconvénient est minime plaoé en comparaison des inconvénients d'un accès par trop prolongé. . ...

Le salicylate de soude ne sera au déclin de la crise aiguë donné qu'à la dose de 3 à 4 grammes par jour.

Traitement de là duthèse goutteuse. - a) Traitement Ay- Qiénique. - L'hygiène générale sera celle de larthnhque.

Les frictions sèches de la peau, le massage, les bains chauds, l'exercice mode'ré au grand air, la vie active, le séjour dans les pays secs et chauds, ou au moins dans une chambre au midi exempte d'humidité constitueront les principaux moyens. Le goutteux sede'fiera surtout des froids humides du printemps et de l'automne. L'exercice ne sera jamais chez lui poussé jusqu'à la fatigue. Le surmenage par exercice excessif, travail intellectuel trop soutenu, veilles prolongées, excès de coït (Podagra Bacchi Venerisque filia) est très défavorable augoutteux. L'hydrothérapie même et surtout les bains froids peuvent devenir très nuisibles. Malheureusement les goutteux s'astreignent mal à un entraînement quotidien, progressif, modéré. En tout, exercice comme repos, ils ont tendance aux mesures extrêmes.

Le régime sera sobre avant tout. Comme boissons les vins blancs légers, le vin de Bordeaux largement coupé de bonne eau non calcaire ou d'une eau alcaline légère seront préférés. Le lait est permis mais plaît rarement aux goutteux. Le Bourgogne, l'alcool, les liqueurs, le Champagne, les vins d'Espagne, -le thé seront au contraire interdits. Le café peut être permis à faible dose. Le cidre est très favorable d'après Denis Dumo'nt. Les bières et surtout les bières fortes et alcooliques seront déconseillées.

Les repas seront pris lentement et à heures régulières. Les aliments solides à exclure sont : 1° comme viandes^les viandes noires, le gibier, les viandes avancées, fermentées, les mollusques, les crustacés ; 2° comme légumes, l'oseille, les épinards, les tomates, la choucroute ; 3° comme desserts, les pâtisseries, les fromages avancés. De plus comme viandes les aliments gras, les œufs, -le poisson, comme légumes les féculents et par suite le pain ne seront pris qu'avec ménagements. Les fruits sont favorables et les cures de fraises et de raisin sont populaires contre la goutte.

La remarque faite pour l'hygiène générale s'applique à l'alimentation. Il n'est pas rare de voir des goutteux pousser à 1 excès la sévérité du régime, joindre un exercice excessif àune nourriture absolument insuffisante et s'affaiblir rapidement.

b) Médicaments. — Contre la diathèse goutteuse elle-même on peut de temps à autre, tous les trois ou six mois donner pendant une semaine 4 grammes de salicylate de soude par jour. La médication alcaline a aussi ses partisans. Le bicarbonate de soude à dose de 3 à 5 grammes par jour, le bicarbonate, l'acétate de potasse à dose de 1 gramme par jour seront pris pendant assez longtemps. Chez les goutteux àg is déjà ou anémiques, chez ceux qui ont en même temps de la gravelle on préférera de beaucoup la lithine. Le carbonate de lithine sera donné dans l'eau de Seltz à dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 50 par jour. L'iodure de lithine préféré par Bouchard peut être donné à dose de i gramme clans l'eau simple où il est très soluble. Chez les goutteux rhumatisants le salicylate de lithine à dose de 1 à 2 grammes par jour semble d'une efficacité spéciale.

D'autres indications seront fournies par les nombreuses affections qui coexistent avec la goutte. En cas de troubles pulmonaires le benzoate de soude à dose de 2 grammes par jour sera indiqué. En cas d'artérite et de troubles cardiaques on préférera l'iodure de lithine. L'iodure de sodium à faibles doses (0 gr. 50 cent.) réussira bien si l'estomac^le tolère. La dyspepsie, la congestion hépatique, la constipation et la stercorémie très fréquentes, la gravelle rénale, les cystites pourront aussi imposer des indications.

c) Traitement des lésions articulaires. — Les lésions articulaires locales laissées par la goutte pourront constituer une infirmité réelle, et devront être traitées avec soin. Le massage fait avec modération est excellent. L'électricité sera surtout employée sous forme de courants continus. On peut tremper la plaque positive appliquée sur la région malade dans une solution de lithine et mettre au loin la plaque négative. On se défiera des douches de vapeur ou sulfureuses. Comme médica. ments l'iodure de sodium et l'iodure de lithine ont le plus d'utilité dans les états chroniques. Le salicylate de lithine réussit dans les états subaigus.

d) Traitement hydrominèral. — Ce traitement devra être

dirigé avec ménagements et en particulier sans abuser des bains.

Chez les goutteux très sanguins à crises violentes, à congestion hépatique, Vichy reste la station de choix. Vichy est également désigné en cas d'association delà goutte et du diabète. Chez les goutteux anémiés, nerveux, Royat sera par contre préféré. Contrexéville sera indiqué dans le cas d'association de la goutte et de la gravelle rénale. Les eaux sulfureuses sont très mal tolérées. Exception doit être faite pourtant pour Aix chez les rhumatisants goutteux, plus rhumatisants encore que goutteux, à lésions locales tenaces et prédominantes. Plus qu'ailleurs le traitement devra être très surveillé.

Chez les goutteux qui ne peuvent faire le voyage on peut essayer à domicile l'emploi de l'eau des Célestins (Vichy) Saint-Mart et César (Royat). Chez les goutteux graveleux, à estomac susceptible, l'eau de Vittel (Grande source) sera mieux digérée que celle de Contrexéville.