I. — Diabète sucré ordinaire

Késumé clinique. — C'est souvent par un simple hasard, une analyse fortuite qu'est découverte la glycosurie. Chez tous les

malades ayant passé la quarantaine et surtout chez ceux qui ont des antécédents arthritiques : goutte, gravelle, migraines, dyspepsie, eczéma, obésité, certains troubles peuvent mettre sur lapiste de la glycosurie. Tantôtce seralafatigue musculaire, l'amaigrissement. Tantôt ce sera la soif, la sécheresse spéciale de la bouche, de la langue, du pharynx, l'ébranlement, la chute, la carie des dents. Souvent ce sera la polyurie, plus rarement la polyphagie. Quelques troubles du côté des organes génitaux doivent être aussi très suspects. Ce sera par suite de l'irritation due à l'urine sucrée, labalanite, le phimosis chez l'homme; le prurit vulvaire, parfois atroce, chezlafemme. Chez l'homme, l'impuissance est fréquente. Les troubles delà miction, les douleurs font souvent penser cà une cystite, à un rétrécissement (faux urinaires glycosuriques de Bazy). Parfois les corps caverneux s'indurent, renferment des nodosités qui coudent la verge au moment de l'érection. Les affections cutanées: furoncles, prurigo, lichen, impétigo, herpès sont également très fréquentes. Certains troubles nerveux : hyperesthésies, névralgies symétriques, en particulier du sciatique et du trijumeau, peuvent aussi constituer le début du diabète. Enfin les troubles visuels, l'amblyopie ont une réelle importance.

Dans d'autres cas ce n'est plus à la suite d'un de ces troubles peu importants, c'est à la suite de quelque complication grave qu'on soupçonnera le diabète. Ce sera à propos d'un anthrax, d'un phlegmon diffus, d'une gangrène des extrémités à forme humide et surtout à forme sèche. Ce sera cà propos d'une pneumonie ou d'une broncho-pneumoniegrave avec tendance à la suppuration et à la gangrène du poumon. Ce sera à propos d'une tuberculose débutant chez un sujet âgé déjà et à marche rapide. Ce sera enfin à propos d'accidents cérébraux de coma diabétique.

On voit donc combien sont nombreuses et variées les affections qui doivent faire rechercher le sucre dans l'urine. Sans entrer dans les détails de l'analyse chimique il faut remarquer que cette analyse est délicate et offre 'de nombreuses causes d'erreur. La liqueur de Fehling, le réactif le plus souvent employé, change facilement de teinte avec les urines

épaisses, chargées, surtout quand la quantité d'urine est en excès. La coloration jaune-rougeâtre qu'elle prend ne doit pas en imposer pour la réduction, pour le précipité rouge brun d'oxydé de cuivre. Enfin les analyses doivent être répétées, une glycosurie accidentelle n'étant pas le diabète. En même temps que de la persistance du sucre on doit tenir compte de sa quantité. Quand cette quantité malgré le régime et le traitement se maintient à un type fixe de 30, 40, 50, 60 grammes sans les grandes oscillations qu'on observe dans d'autres cas et où la quantité de sucre tantôt atteint et dépasse 60 grammes, tantôt tombe à 5 ou 10 grammes ou disparait complètement, on doit en présence de cette forme à type fixe redouter toujours des complications prochaines,(Worms) (1).

Pour conduire d'ailleurs méthodiquement le traitement il importe de connaître deux éléments : 1° la quantité de sucre par litre ; 2° la quantité de sucre rendue dans les 24 heures. Des analyses fréquentes dont le médecin ne pourra ordinairement se charger seront donc nécessaires.

Ces analyses complètes de l'urine sont d'autant plus indispensables que la glycosurie est parfois associée à l'azoturie et à la phosphaturie (déperdition exagérée d'urée et de phosphates). Elle est plus souvent encore associée à l'albuminurie, fait qui aggrave beaucoup le pronostic et complique singulièrement le traitement.

Comme autres éléments rendant toujours le pronostic du diabète grave on doit en dehors de la quantité fixe de sucre et de l'albuminurie citer l'amaigrissement, la somnolence, l'abaissement de la température, les troubles oculaires. D'autres complications : accidents gangreneux, pneumonie, tuberculose, coma portent en elles-mêmes leur gravité.

Traitement. — Après avoir étudié l'hygiène générale, le régime, le traitement médicamenteux du diabète simple il faudra étudier brièvement le traitement des grandes complica-

(1) Worms. Etude clinique sur le diabète sucré, Bulletin de V Académie de médecine, séance du 14 mai 1889.

tions : pneumonie, coma, tuberculose, albuminurie, intervention chirurgicale chez les diabétiques.

Diabète simple. — Hygiène générale. — On activera la nutritionpar tous les moyens possibles, exercice, occupations, distractions, voyages, séjour dans un air sec et vif. La peau si fréquemment touchée chez le diabétique, exigera des soins variables: frictions répétées, bains d'air chaud, bains thermoréniseux, bains sulfureux, douches même en cas de sécheresse sans irritation. Les bains alcalins, les bains amidonnés, les bains d'acide carbonique seront préférés en cas d'irritation. De même il faudra tantôt conseiller des vêtements de laine un peu rude, tantôt éviter le contact direct de ces vêtements avec la peau (furonculose). Certains diabétiques à bronchites tenaces et chroniques devront passer l'hiver dans le Midi.

L'oisiveté est funeste aux diabétiques comme à tous les arthritiques. Toutefois les préoccupations morales excessives, le surmenagephysiquepeuventêtre unecause de complications. Comme exercice passif le massage sera souvent d'une extrême utilité. On recommandera la gymnastique pulmonaire, les inspirations lentes et profondes. Les bains d'air comprimé, ont donné d'excellents résultats. Il en est de même des inhalations d'oxygène dont on devra toutefois surveiller les effets un peu irritants sur les bronches. Les bains électriques, l'électricité statique constituent un modificateur hygiénique très puissant et souvent très utile de la nutrition chez les diabétiques. Enfin certains diabétiques ont toute confiance dans la métallothérapie. Dans une affection où le système nerveux et les dispositions morales ont une influence si prédominante on ne s'opposerait pas à la métallothérapie externe (applications de plaques de cuivre, de fer, de zinc sur la région du foie). On sera beaucoup plus réservé, pour la métallothrapie interne sauf les indications générales que l'anémie peut offrir pour les sels de fer, le nervosime pour les sels de zinc.

I'.kgime. — La première règle est une grande sobriété. Presque tous les diabétiques sont gros mangeurs. Worms a vu des manifestations diabétiques atténuées ou supprimées par une

simple diminution de la nourriture. C'est surtout quand la consommation exagérée porte sur les féculents, le pain, les pâtes, les fruits, les sirops, la bière que surviennent de véritables diabètes alimentaires.

Parle choix des aliments on cherche a réduire au minimum, les substances saccharigènes. Le régime le meilleur reste le régime mixte de Bouchardat. Il sera étudié tout d'abord. Les divers succédanés proposés pour remplacer le pain et le sucre dont la privation constitue la partie la plus pénible du régime seront indiqués plus loin.

La meilleure façon de résumer le régime mixte ordinaire employé en France est d'indiquer les divers aliments permis et défendus. Voici en grande partie cette indication telle que Cheron l'a résumée en partie d'après Dujardin-Beaumetz pour les potages, les viandes, les légumes et les desserts. Il faudra y ajouter les boissons.

Potages. — Permis : Tous les potages gras, le potage aux choux, les juliennes sans navets ni carottes ; les potages aux poireaux et pommes de terre.

Défendus : Bouillies, panades, potages aux pois cassés, aux pâtes, surtout aux pâtes dites de gluten, au lait.

Viandes. — Toutes permises, aussi bien les viandes de boucherie, les volailles et le gibier, que les mollusques et les crustacés. Ne pas employer les sauces à la farine, au lait, à la crème, ni les poissons frits dans la pâte.

Aliments gras, tous autorisés. Il en est de même des œufs (surtout le blanc) caviar.

Légumes. — Ils sont surtout utiles, parce qu'ils introduisent la potasse dans l'alimentation. On fera bien de les blanchir à grande eau.

Permis: Epinards, choux (défendus par Pavy), céleri, haricots verts, pissenlits, salades, de préférence salades cuii< -.

Défendus : Betteraves, oseille, tomates, carottes, navets, radis, sauf le noir. Huxley a reconnu sur lui-même que les asperges occasionnent une glycosurie passagère.

(1) Cheiion, Union médicale, 1891, n° 120, 121, 123.

Très peu d'oignons, de poireaux et d'artichauts cuits (Duiardin-Beaumetz) ; quelquefois, Je cresson fait augmenter la glycosurie (Sénac).

Desserts. — Permis : Les fromages, olives, noix, amandes, chocolat sans sucre, cacao torréfie'.

Défendus : Tous les fruits très sucrés, sauf peut-être les groseilles; les pâtisseries, les châtaignes.

Naunyn permet les poires et les pommes qui renferment de la lévulose ; il en est de même de Grellety, qui autorise une pomme ou une moitié de poire.

Boissons. — Permis : Vin blanc ou rouge léger, thé et café sans sucre. Il est bon de couper le vin avec des eaux alcalines. Alcools ou liqueurs non sucrés, mais en très petite quantité. Bouchardat allait certainement un peu loin dans les quantités d'alcool et de vin généreux qu'il recommande aux diabétiques. Le malade doit boire à sa soif ; s'il est très altéré on prescrira l'eau fraîche, l'infusion de genièvre, l'eau d'Alet. De grands lavements froids quotidiens calment bien la soif.

Défendus : Cidre, bière, lait, liqueurs sucrées, boissons gazeuses.

Les aliments seront toujours pris lentement et mâchés avec soin, chose rendue souvent difficile parle mauvais état de la dentition. Avant et après chaque repas le malade se lavera -soigneusement la bouche.

Pour remplacer le pain supprimé, onaproposédiversessubs- •tances. Le pain de gluten est très léger, très fragile, difficile à insaliver et il coupe les gencives, de plus, il a souvent mauvais goût. On peut, d'après M. Caries, éviter une grande partie de ces inconvénients en employant un levain formé d'acide tartrique et de bicarbonate de soude, mais, malgré tout, on aura toujours un produit contenant, au minimum, 19 p. 100 d'amidon.

Pavy a conseillé un pain d'amandes ; ces dernières sont dé- "barrassées de sucre et de dextrine par le lavage à l'eau bouillante acidulée. Ce pain, qui, d'après Cantani, serait le seul remplaçant admissible du pain ordinaire, n'est guère accepté

en France par les diabétiques, Kulz a préconisé un pain fabriqué avec de l'inuline, du lait et des œufs.

Tout récemment, on a beaucoup vanté le pain de farine de Soya, qui contiendrait 20,168 de substances protéiques et seulement 2,794 de matières amylacées ; malheureusement, ce pain a eu peu de succès, car il a un goût désagréable.

Un boulanger diabétique du service de Rommelaëre (de Bruxelles) a établi la formule suivante d'un pain spécial :

Farine de gluten 500 grammes.

Beurre 125 —

Eau froide 125 —

Œufs N» IV

Levure Petite quantité.

On mélange le ferment à l'eau froide ; on y ajoute les œufs battus en neige (jaune et blanc), puis la farine de gluten et le beurre, préalablement fondu. On pétrit le tout en pâte. On met celle-ci dans un plateau de 20 centimètres de diamètre qu'on expose devant le feu pendant une heure. Enfin, on fait cuire au four. Le goût de ce pain serait excellent (Chéron).

Beaucoup de médecins se contentent de limiter la quantité de pain. D'après Worms beaucoup de diabétiques peuvent manger sans' inconvénient 60 à 1 00 grammes de pain par jour. C'est par des analyses répétées qu'on contrôlera cette tolérance. Dujardin-Beaumetz recommande le pain sans mie, très léger, offrant avec un faible poids une apparence volumineuse ; les diabétiques en raison de leur mauvaise dentition ne mangent jamais beaucoup de ce pain sans mie. Les échaudés peuvent être également essayés. Les pommes de terre enfin contenant moins d'amidon que le meilleur pain de gluten peuvent être substituées au pain ; mais il ne faut pas oublier que c'est à condition de prendre des poids égaux des deux corps (Dujardin-Beaumetz). Or, une seule pomme de terre cuite à l'eau pèse environ 100 grammes, tandis qu'un pain sans mie pèse 30 grammes. Si l'on réfléchit, de plus, que la pomme de terre se mange très facilement, on préférera de beaucoup ordonner le pain, tout en sachant que l'on peut, de temps à autre, permettre une pomme de terre au diabétique (Chéron).

La privation de sucre heureusement moins pe'nible que celle du pain est plus difficile à suppléer. L'innocuité de la lévulose du miel et de certains fruits n'est pas absolument établie. Celle de la glycérine, si souvent employée pour sucrer les potions, le thé, le café, le cacao des diabétiques est également douteuse ; en outre sa saveur sucrée est assez peu agréable.

Pour Lecorché on peut la prescrire à doses modérées, trois à quatre cuillerées à soupe par jour; ainsi employée, elle entretiendrait le ventre libre, diminuerait l'intensité de la glycosurie et empêcherait le dépérissement. Ce qu'il y a déplus net, c'est que la glycérine est un des éléments avec lesquels le foie forme du sucre ; on doit donc, d'après Chéron, l'interdire complètement.

La saccharine qui donne une saveur sucrée assez satisfaisante mais traverse l'intestin inaltérée doit être absolument proscrite. Elle provoque vite des troubles gastro-intestinaux ; le malade s'en dégoûte d'ailleurs rapidement (Worms). Si on l'essaye on ne dépassera pas la dose de dix centigrammes par jour et on interrompra souvent. L'addition d'alcalins la ferait plus, facilement tolérer (Constantin Paul).

Il suffit de mentionner brièvement les autres régimes. Cantani permet toutes les viandes (foie excepté), gibiers, poissons, •crustacés préparées à l'huile d'olive ou à la graisse sans •sucre, farine, fécules, beurre, vinaigre, jus de citron. Le vinaigre sera remplacé par de l'acide acétique, le jus de citron par de l'acide citrique étendu. Comme boisson eau pure ou eau de Seltz artificielle à laquelle on peut parfois ajouter 10 à 30 grammes d'alcool rectifié. Sila glycosurie résiste, jeûne absolu de 24 heures pendant lequel le malade ne prendra qu'un peu d'eau et de bouillon gras. Cantani recommande d'ailleurs au malade de manger peu, ce qui paraît superflu, remarque Legendre, étant donné le peu d'attrait d'une telle cuisine.

Dongkin pour unique aliment donne le lait écrémé tiède mais non bouilli en quantités variant de 2 à 6 litres par jour. Une partie du lait peut être pris caillé. Là réelle occasion d'essayer ce régime est le diabète compliqué d'albuminurie grave. Tels sont les principaux régimes. Assurément ils ne s'adres-

sent qu'à un symptôme, la glycosurie, Mais la glycosurie tenant sous sa dépendance la polyurie et le dépérissement organique on conçoit quel sera leur utilité. L'expérience clinique a d'ailleurs l'ait justice des opinions théoriques et démontre complètement cette utilité.

Traitement médicamenteux. — Le nombre de médicaments proposés contre le diabète est effrayant. En général il sera sage d'être très sobre de prescriptions. Le mauvais état de l'estomac, l'insuffisance de l'élimination cutanée chez beaucoup de diabétiques devront imposer une grande réserve. Voici les indications générales des principaux médicaments.

Le quinquina et les sels de quinine donnés d'une façon prolongée et soutenue occupent certainement le rôle principal dans le traitement du diabète. Worms a' obtenu les meilleurs résultats du sulfate de quinine. Legendre préfère le chlorhydrate et le valerianate de quinine. Les doses indiquées sont de- 0 gr. 20 à 0 gr. 60 cent, par jour. En général on préférera des doses faibles longtemps continuées. Ces doses seront fractionnées et prises au début des trois repas.

L'arsenic constitue avec le quinquina le médicament de fonds dans le diabète. Une des meilleures façons de l'administrer a été indiquée par Martineau. Le malade prend chaque jour dans 1 litre d'eau de Seltz artiiicielle un paquet contenant 20 centigrammes de carbonate de lithine et 5 milligrammes d'arséniate de soude. Cette solution est prise soit aux repas soit chez les diabétiques très tourmentés par la soif en dehors des repas.

Les alcalins en raison de leurs propriétés débilitantes ne doivent jamais constituer dans le diabète qu'un mode de traitement court et accidentel. Sans doute les glycosuriques ont ainsi que le fait remarquer Grisolle une grande tolérance pour ces médicaments. Ils peuvent prendre chaque jour presque indéfiniment 10 à 20 grammes de bicarbonate de soude. Mais il sera sage de ne pas abuser de cette tolérance. C'est surtout chez les diabétiques encore jeunes, vigoureux, obèses et surtout goutteux que les alcalins seront indiqués. Le meilleur

mode de réaliser la médication alcaline sera alors une cure de VichY La cure faite à Vichy même sera étudiée plus loin au traitement thermal du diabète. Les malades qui prendront l'eau de Vichy à domicile devront faire surtout usage de 1 eau des Célestins. Chez les anémiques on préférera 1 eau de Mesdames ou du puits Lardy.

Vantipyrine à dose de 3 à 4 grammes par jour (Panas et Robin) le bromure de potassium à dose de 2 à 4 grammes (Felizet) font diminuer rapidement la quantité de sucre. Mais on doit redouter l'action irritante de l'antipynne -longtemps continuée sur le rein et l'albuminurie possible. On doit redouter l'action déprimante du bromure. Worms insiste sur les désastres produits par le bromure de potassium a doses trop fortes et trop longtemps prolongées. Ce n'est qu'exceptionnellement quand il s'agit de faire diminuerrapidement le sucre, avant une intervention chirurgicale, par exemple, que ces médicaments trouveront leur emploi.

L'opium, la codéine, la morphine abaissent la quantité de sucre mais ils enlèvent rapidement l'appétit, circonstance des plus fâcheuses chez des malades subissant des déperditions excessives et devant à tout prix s'alimenter. Dans certaines bronchites tenaces des diabétiques la poudre de Dower (0 g. 30 à 0 g 50 cent.) sera utilement associée au carbonate d'ammoniaque (0 g. 30 à 1 g.). Ce mélange pourra être donné dans un grog non sucré.

La valériane trouve surtout son emploi dans le diabète avec polyurie excessive. Bouchardat dans les 24 heures donnait jusqu'à 20 grammes de teinture de valériane. Des doses de 6 • à 8 grammes seront ordinairement suffisantes.

Le sulfonal enfin récemment préconisé à dose de2à4 grammes ne sera guère employé qu'en cas d'insomnie.

Une difficulté spéciale à la pharmacologie du diabète est La nécessité de ne pas employer de sucre pour édulcorer les potions. La saccharine, la glycérine remplaceront quelquefois le sucre. Les capsules de gluten devront être aussi préférées aux cachets ordinaires de pain azyme.

Traitement thermal. — Le traitement dans les stations thermales offre pour les diabétiques des grands avantages, non seulement par l'emploi des eaux, mais par le calme d'esprit, et la distraction qu'ils y trouvent. Vichy sera indiqué aux diabétiques jeunes, vigoureux, obèses ou goutteux. Royal conviendra aux diabétiques plus âgés, moins robustes, anémiques. Contrexéville sera indiqué exceptionnellement dans le cas d'association du diabète avec la gravelle. Plombières sera essayé chez les diabétiques avec antécédents palustres ou accidents d'entérite. La Bourboule enfin sera la station des diabétiques tuberculeux. Le traitement thermal sera formellement conlre-indiqué dans les formes cachectiques du diabète, dans le diabète compliqué d'albuminurie.

Traitement des complications. — Pneumonie diabétique. — Cette pneumonie est grave, mais loin d'être fatalement mortelle. L'alcool, le quinquina, le café seront indiqués comme dans toutes les pneumonies des sujets affaiblis. Le lait sera permis et même recommandé (Merklen). On préférera le lait, écrémé tiède. Le sulfate de quinine sera doublement indiqué par la fièvre de la pneumonie et par le diabète. Les doses ne dépasseront guère un gramme. La digitale, la caféine, les inhalations d'oxygène seront employées en cas de détresse cardiaque. Comme révulsifs, on se contentera de ventouses sèches appliquées aussi souvent qu'il sera nécessaire, jamais on ne mettra de vésicatoires à un diabétique (Jaccoud).

Coma diabétique. — Cette complication si grave du diabète s'observe surtout à la suite des émotions morales, des chagrins, des fatigues excessives. Certains régimes par trop sévères, en particulier le régime carné exclusif peuvent également la provoquer. On l'observe de même chez les diabétiques qui résistent par trop à leur soif et ne boivent pas suffisamment. Ces conditions occasionnelles indiquent d'elles-mêmes les moyens à employer pour prévenir cette complication.

Dès les premiers accidents comateux on insistera sur les purgatifs et les diurétiques. Les purgatifs drastiques (eau-de vie allemande à dose de 10 à 20 grammes) seront préférés.

Comme diurétiques ou donnera l'eau de Vittel, le lait écrémé en abondance ; la caféine (0 g. 2b' à 1 g.) et surtout sous forme de café. La digitale indiquée en cas de faiblesse cardiaque, sera donnée avec quelque prudence et sous forme de teinture (X à XXX gouttes). On fera des frictions sèches ou alcooliques sur tout le corps. Les inhalations d'oxygène seront très utiles.

Si l'affection s'aggrave on fera des injections sous-cutanées d'éther ou de caféine. Des précautions antiseptiques minutieuses seront nécessaires pour éviter la formation d'abcès si fréquents chez les diabétiques.

Enfin dans les cas très graves et presque désespérés on pourrait essayer de faire des injections alcalines intraveineuses (Lépine). On injectera la solution suivante.

Eau 1000 grammes

Chlorure de sodium 3 —

Bicarbonate de soude 20 à 30 —

Mais l'effet de cet injections n'est pas encore assez certain pour qu'on les pratique dès le début des accidents comateux.

Tuberculose. — L'apparition d'accidents tuberculeux chez un diabétique devra rendre le régime un peu moins sévère. Sans doute on insistera sur les viandes, la poudre de viande les graisses, mais on permettra un peu de pain si c'est une condition de l'appétit. Les injections sous-cutanées sont mal tolérées par les diabétiques. La révulsion, ne sera faite chez eux qu'avec prudence. Le traitement par la climatothérapie (séjour dans le Midi l'hiver, séjour d'altitude l'été) constituera une partie importante du traitement. La Bourboule serait indiquée en cas de traitement thermal.

Albuminurie. — Le régime de Dongkin par le lait écrémé remplit à la fois les indications pour l'albuminurie et la glycosurie. Si on emploie le régime mixte on se défiera tout particulièrement du gibier, de la charcuterie, des crustacés, des mollusques, des œufs, des choux, des fromages avancés. On prescrira des frictions stimulantes, des applications de ventouses sur les reins, des bains d'air sec, des inhalations d'oxygène. Le traitement médicamenteux sera réduit au mi-

I'LICQUE 8

nimum et Ton renoncera à tout traitement thermal. L'antipyrine, l'opium les alcalins seront particulièrement exclus du traitement des diabétiques albuminuriques. Les purgatifs drastiques seront souvent utiles.

Les interventions chirurgicales chez les diabétiques. — Les interventions sont tantôt des interventions d'urgence : débridements d'anthrax de phlegmons diffus, hernies étranglées tantôt des interventions laissant plus de répit: gangrènes sèches, tumeurs, cataractes. Dans le premier cas on s'attachera plus à soutenir les forces du malade qu'à lutter par un régime sévère contre la glycosurie. On usera largement du sulfate de quinine et des inhalations d'oxigène. L'opération sera de préférence faite sans chloroforme ou avec le moins de chloroforme possible. Au cours de l'opération on se défiera beaucoup des refroidissements. L'asepsie sera rigoureuse mais on se défiera des antiseptiques irritants (sublimé, acide phénique) ou toxiques (iodoforme). Dans le second cas on s'attachera par quelques jours de régime rigoureux à diminuer le sucre le plus possible avant l'intervention. Les règles seront les mêmes pour le chloroforme et le choix des antiseptiques.