CHAPITRE V Ulcère «le l'estomac

1. Résumé clinique. — 1° Danger des ulcères méconnus ; 2° Symptômes suspects ; 3° Associations morbides de l'ulcère de l'estomac. — II. Indications pathogéniques : Repos complet de l'estomac : 1° Régime lacté intégral ; 2° Alcalins (repos chimique) ; 3° Alimentation rectale ; 4° Durée du traitement et régime de la convalescence ; 5° Topicpies locaux. — III. Indications symptomatiques : 1° Douleur ; 2° Vomissements ; 3° Hémorrhagies ; 4° Hémorrhagies graves ; 5° Perforations ; 6° Affections associées à l'ulcère.

Résumé clinique. — L'ulcère de l'estomac est une des affections qu'il est le plus important de soupçonner dès le début. Souvent en effet des ulcères pris pour de simples dyspepsies sans gravité aboutissent brusquement à quelque complication : perforation, hémorrhagie, rapidement mortelle. Parfois même c'est à l'occasion d'une manœuvre thérapeutique intempestive, électrisation, massage, et surtout lavage de l'estomac que survient cette complication. Dans tous les cas de dyspepsie un peu suspects on ne saurait donc trop recommander d'essayer tout d'abord le traitement de l'ulcère. L'efficacité de ce trai tement dans le cas d'ulcère est souvent assez rapide pour trancher définitivement le diagnostic. L'échec de ce traitement ne permet pas toujours en revanche d'écarter le diagnostic d'ulcère. Dans le doute, la plus grande prudence reste indispensable à l'égard de toutes les médications susceptibles d'être nuisibles.

Dans toutes les dyspepsies une douleur vive intense, manifestement exaspérée par l'ingestion des aliments et surtout des boissons chaudes ou irritantes (café, grogs, vin pur) doit faire redouter l'ulcère. Si le malade se plaint d'une sensation de brûlure, de plaie vive, s'il souffre cà la fois à l'épigastre et

dans la région dorsale les soupçons doivent être plus grands encore. Ces douleurs vives coexistent souvent avec des digestions relativement satisfaisantes.

Les hémorrhagies viennent confirmer le diagnostic que la gastralgie avait fait soupçonner. Le sang des he'matémèses peut être noirâtre, couleur marc de café comme dans le cancer mais souvent, si le suintementsefait d'une façon plus brusque, le sang est rouge, rutilant. Le melœna est beaucoup plus fréquent, beaucoup plus précoce que les hématémèses. La recherche de ce symptôme a donc une importance capitale.

L'ulcère de l'estomac s'observe assez fréquemment chez des brightiques, des cardiaques, des tuberculeux et des alcooliques. Il peut être associé à la syphilis. La coexistence avec la chlorose a été bien établie par Luton. On conçoit l'importance de ces diverses associations morbides.

Indications thérapeutiques. — Aèsurer le repos complet de l'estomac est l'indication fondamentale qui permettra la cicatrisation de l'ulcère. Les divers médicaments donnés à titre de topique pour faciliter cette cicatrisation sont aujourd'hui assez délaissés.

Les indications symptomatiques principales portent sur le traitement : 1° de la gastralgie ; 2<> des vomissements ; 30 des hémorrhagies ; 4° des perforations.

io Repos de l'estomac. — Ce repos pourra être assuré par le régime lacté intégral. Le lait en effet peut être donné à doses très fractionnées de façon à réduire au minimum la distension mécanique de l'estomac. Il suffit ordinairement à alcaliniser le suc gastrique et à empêcher son action offensive et digestive sur l'ulcère.

M. Debove se fondant sur la fréquence de l'hyperchlorhydne dans l'ulcère de l'estomac recommande les alcalins à haute dose pour obtenir une alcanisation plus complète du suc gastrique et un repos chimique plus certain et plus absolu.

Dongkin a cherché enfin à assurer un repos plus complet encore par l'alimentation exclusivement rectale.

Emploi du régime lacté. - Cruveilhier en indiquant le lait

comme l'aliment le mieux tolère', le topique le plus efficace dans l'ulcère de l'estomac a rendu un service non moindre qu'en combattant l'emploi des médicaments, des toniques : amers, alcools, ferrugineux qui constituaient avant lui le traitement classique, et fort nuisible de cette affection.

Le régime lacté doit être intégral, absolument intégral. L'addition d'un peu de pain, de quelques pâtes, aliments en apparence bien inoffensifs, est parfois des plus nuisibles (Potain).

La quantité de lait ne doit pas être trop considérable. Elle ne doit guère dépasser deux litres sous peine d'être mal tolérée. Chez certains ulcéreux hyperchlorhydriques digérant les albuminoïdes avec une facilité extrême, il faut atteindre trois litres et trois litres et demi pour que la sensation de faim ne soit pas trop pénible (Mathieu).

Il importe que le lait soit donné par doses très fractionnées toutes les heures le jour et le plus souvent possible la nuit pour éviter d'une part la distension de l'estomac, pour maintenir d'autre part l'alcalinité du suc gastrique.

Le lait sera donné cru ou bouilli, pur ou additionné d'une eau minérale alcaline, froid ou légèrement tiède. L'essentiel est d'assurer la tolérance.

Emploi des alcalins associés au régime lacté. — Quand le malade est soumis au régime lacté exclusif, écrit M. Debove on peut ne lui faire prendre que 10 à 12 grammes de bicarbonate de soude parjour. Le malade prend toutes les heures depuis le lever jusqu'au coucher, et dans la nuit s'il est éveillé par la douleur un cachet contenant :

Bicarbonate de soude 0 gr. 60 cent.

Craie préparée 0 » 20 »

Grâce à l'emploi des alcalins il est possible au lieu de fractionner le lait en petites tasses données toutes les heures, de faire faire le matin, à midi et le soir, trois véritables repas composés chacun de trois grands verres de lait. Les cachets de bicarbonate sont dans l'intervalle de ces repas donnés toutes les demi-heure d'abord, puis toutes les heures.

(1) Debove et Renault, Ulcère de l'estomac, Paris, 1892.

Emploi des alcalins à hautes doses. — Les doses d'alcalins employées par M. Debove ont été dans quelques cas considérables, trente et quarante grammes par jour, à doses fractionnées. Ces doses élevées n'ont jamais produit rien qui ressemblât à la cacbexie alcaline. Mais elles déterminent souvent : 1° un météorisme assez pénible par dégagement de l'acide carbonique ; 2° une alcalinité de l'urine avec besoins d'uriner fréquents, impérieux, pénibles. L'emploi de ces hautes doses sera donc réservé aux cas particulièrement rebelles.

Durée du traitement. — L'amélioration obtenue par le régime lacté intégral, et surtout par ce régime associé aux alcalins est souvent immédiate. — Mais il importe de prolonger ce traitement aussi longtemps que le malade ne sera ni trop dégoûté ni trop affaibli. — Rien n'est plus fréquent que les rechutes dans l'ulcère de l'estomac, rien n'est plus fréquent non plus que les récidives. Pour les éviter, de grandes précautions de régime sont indéliniment nécessaires.

Comme premier aliment autre que le lait M. Debove recommande la poudre de viande. Les deux ou trois premiers jours on donnera une seule dose de .trente grammes. La poudre sera délayée peu à peu dans de l'eau ou du lait jusqu'à ce qu'elle forme une bouillie homogène assez liquide. Elle sera ensuite sucrée et aromatisée avec un peu d'essence de menthe. On évitera d'employer ni punch ni rhum, comme on le fait dans l'alimentation des tuberculeux. On donnera ensuite par jour deux et trois doses de trente grammes.

Les poudres de légumes et en particulier la poudre de lentilles pourront être employées d'une façon analogue.

Régime de la convalescence. — Ce régime est particulièrement embarrassant à formuler. Voyez les conseils donnés par MM. Debove et Renaut.

(c Quand les gastrorrhagies, les douleurs, les vomissements auront disparu depuis plusieurs semaines, on devra revenir peu à peu à l'alimentation ordinaire. Leube conseille la gradation indiquée dans les quatre régimes suivants, qui pourront tout au moins servir de guide :

1° Bouillon, solution de viande, lait, œufs mollets, œufs crus ;

2° Cervelle de veau, ris de veau, poulet, pigeon ;

3° Ajouter au précédent : jambon cru râpé, bœuf cru;

4° Chevreuil, perdreau (pas de lièvre), rosbif saignant (surtout froid), rôti de veau (surtout la culotte), brochet (les truites, même les plus jeunes, sont difficiles à digérer), macaroni, bouillon au riz. »

Plus tard il faut proscrire les aliments irritants, fortement épicés, le vin, la bière, l'alcool. L'idéal serait d'obtenir que les malades ne boivent plus désormais que du lait. Pour le surplus, beaucoup pensent, avec Cruveilhier, que chaque estomac sait mieux que tout autre choisir ce qui lui convient (?) (Mathieu).

L'emploi des alcalins sera bien entendu continué après qu'on aura commencé l'emploi des poudres et après que le malade sera revenu aux aliments ordinaires. Le régime lacté intégral sera repris à la moindre apparence de rechute.

Alimentation par la voie rectale. — Dongkin soumet les malades atteints d'ulcères à la diète absolue. Il leur permet seulement de sucer quelques petits fragments de glace. Toutes les deux heures (dans quelques cas toutes Jes six heures seulement) il fait administrer après un grand lavement évacuateur un petit lavement nutritif composé d'un jaune d'œuf battu dans soixante-quinze grammes seulement de lait ou de thé de bœuf. Ce lavement est additionné d'un peu de rhum et de quelques gouttes de laudanum. La diète absolue peut être ainsi maintenue pendant dix à vingt jours.

Ce traitement a été peu employé en France. Il est utile à connaître en cas d'intolérance gastrique absolue, de menace de perforation (Mathieu).

Médicaments agissant comme topiques locaux de l'ulcère. — Ces médicaments: bismuth, perchlorure de fer craie préparée, chloral, nitrate d'argent même sont à peu près tombés dans l'oubli, lis sont, sauf les indications symp-

PLICQUF. j 1

tomatiques spéciales qu'on trouvera plus loin, entièrement rejetés par Debove, Renau.lt, Mathieu.

Traitement des symptômes et des complications. —

La persistance de la douleur, des vomissements, des hémorrhagies, malgré l'emploi du régime lacté et des alcalins peut nécessiter un traitement spécial.

Douleur. — 1° Intérieurement l'opium sous forme de pilules d'extrait thébaïque, de gouttes d'une solution ordinaire de morphine au centième; 2° cocaïne à un pour cinq cent jusqu'à dose de 6 à 8 centigrammes de cocaïne par jour';. 3<> eau chloroformée diluée au tiers.

2o Extérieurement vésicatoire morphiné, emplâtre de ciguë, cautère. On n'emploiera les piqûres de morphine qu'à la dernière extrémité. s

Vomissements. — A côté des moyens ordinaires, glace, opium, eau chloroformée, potion de Rivière, eau de Vichy, un moyen paradoxal mais réussissant souvent est l'alimentation par la sonde (Debove). La sonde ne sera introduite que jusqu'à la moitié de l'œsophage. On pourrait aussi essayer pendant quelques jours l'alimentation exclusivement rectale.

Hémorrhagies modérées. — Repos absolu, régime lacté intégral, glace intus et extra. Extrait thébaïque à dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 cent. Le perchlorure de fer si vanté autrefois par Luton pour le traitement de l'ulcère (X gouttes dans un verre d'eau sucrée) peut aussi retrouver sa place dans le cas d'hémorrhagie. L'antipyrine en solution aqueuse à i pour S0 constitue un des meilleurs hémostatiques.

HÉMORRHAGIKS GRAVES. - PERFORATION. - Ces accidents SOUt

souvent foudroyants. Quand la mort n'est pas immédiate il y a lieu de tenter comme ressource ultime une intervention chirurgicale. .

En résumé le traitement de l'ulcère de l'estomac consistera tout d'abord dans le régime lacté intégral combiné avec 1 emploi des alcalins. Des précautions très grandes seront prises.

pour revenir au régime ordinaire. Tout médicament, tout aliment irritant, tout effort, toute manœuvre (lavage, massage, électrisation de l'estomac) susceptibles d'amener une rupture de l'ulcère seront évités avec grand soin.

Traitement des maladies associées. — Parmi les maladies qui peuvent se trouver associées à l'ulcère de l'estomac, le mal de Bright, les affections cardiaques, l'alcoolisme, ne modifient pas les indications. Dans le cas de syphilis le traitement spécifique peut être essayé en même temps que le traitement ordinaire. Dans le cas de chlorose le perchlorure de fer d'après la méthode de Luton, l'emploi des poudres de viande pourront rendre des services. La tuberculose constitue l'association clinique la plus embarrassante. Les poudres de lait, de viande, de légumes, parfois les lavements nutritifs fourniront le meilleur moyen de suralimenter le malade sans trop compromettre le repos de l'estomac.