CHAPITRE VI

Cancer «le l'estomac.

I. — Résumé clinique : 1° Symptômes suspects ; 2° Symptômes pathognomoniques. II. — Traitement médical : 1° Douleur; 2° Dyspepsie (emploi du condurango) ; 3° Vomissements ; 4» Fermentations stomacales ; 5° Hémorrhagies. Régime. III. — Traitement chirurgical : 1° Pylorectomie ; 2» Gastro-entérostomie palliative.

Résumé clinique. — Le diagnostic précoce du cancer de Festomac offre les plus grandes difficultés. Souvent le cancer se greffe sur une dyspepsie ancienne. Parfois aussi il survient chez des sujets n'ayant, jamais souffert de l'estomac. Toute dyspepsie intense d'emblée, survenant brusquement sans cause surtout chez des sujets d'un certain âge, arthritiques, eczémateux,doitêtreparticulièrementsuspecte. Toute tare cancéreuse héréditaire augmentera les soupçons. Ces cancers héréditaires de l'estomac s'observent même chez des sujets jeunes encore. Le jeune âge du sujet ne permet donc pas toujours d'écarter ie diagnostic de cancer. Deux caractères de la dyspepsie, l'anorexie précoce très marquée portant surtout sur la viande, les douleurs sourdes peu intenses mais presque continues ont une certaine valeur. Les vomissements renferment parfois des aliments ingérés depuis un jour ou deux et n'ayant subi aucune modification. Les vomissements couleur de suie, marc de café, le melœna sont presque pathognomoniques.

Un peu plus tard la cachexie rapide, le teint jaune paille, l'apparition d'engorgements ganglionnaires à distance, d'une phlegmatia alba dolens viennent rendre le diagnostic trop évident. La constatation de la tumeur cancéreuse par la palpation est souvent très tardive, on trouve parfois les noyaux cancéreux secondaires du foie, de l'ombilic avant la tumeur

même de l'estomac. La Lumeur stomacale est rarement mobile, limitée, c'est un empâtement plutôt qu'une tumeur. Les cancers du pylore entraînent souvent une dilatation énorme de l'estomac ; la lumeur cancéreuse peut être déjetée vers l'ombilic, la fosse iliaque même par suite de cetle dilatation. Ces sièges anormaux sont parfois la cause d'erreurs de diagnostic.

Indications thérapeutiques. — Traitement m-édical. — Le traitement médical ne saurait être que palliatif et viser à corn battre : 1° la douleur, 2° la dyspepsie, 3° les hémorrhagies.

Douleur. — Larévulsion soit parles pointes de feu soit mieux encore au moyen de cautères'à la pâte de Vienne donne contre la douleur, parfois même contre la dyspepsie, des résultats inespérés. En appliquant les cautères à la période tardive on devra choisir des points de la peau éloignés des régions où la tumeur paraît voisine et adhérente. Parfois en effet il arrive que le cancer finit par détruire la paroi musculaire ainsi que la peau et provoque une fistule gastro-cutanée. Il ne faudrait pas que cette complication semblât due au traitement suivi.

Parmi toutes les applications calmantes extérieures les pommades a la ciguë, les emplâtres de ciguë paraissent avoir un effet spécial . L'emploi des préparations de ciguë peut être combiné avec l'emploi des cautères. Mais on devra alors se défier de la possibilité d'une absorption trop forte. Les vertiges, les fourmillements des jambes, les troubles visuels, la dilatation pupillaire annoncent l'intolérance.

Les injections de morphine peuvent dès que le diagnostic de cancer est certain être employées sans la réserve qu'il faut apporter à leur emploi dans les autres dyspepsies. L'emploi de la pipe d'opium très vanté par les auteurs anglais calmerait également bien les douleurs ; cet emploi serait même une « distraction agréable » pour les malades.

Intérieurement on prescrira l'opium sous forme d'extrait thébaïque,de gouttes de morphine, lacocaïne, l'eau chloroformée. La solution officinale d'acide cyanhydrique au centième (V a XX gouttes) a été également vantée.

Dyspepsie. — Le médicament qui paraît avoir l'action la plus réelle contre l'anorexie et la dyspepsie des cancéreux est le condurango. Sans aller jusqu'à dire avec les auteurs allemands que l'action palliative du condurango est telle que l'emploi de ce médicament peut servir de moyen diagnostique entre le cancer et les autres dyspepsies on doit reconnaître que le soulagement par sa rapidité et par sa durée est parfois inespéré. Le condurango sera donné sous forme de poudre de racine de condurango (deux grammes après chaque repas), ou d'exlrait lluide (XX, gouttes après chaque repas). La décoction sera présentée de la façon suivante :

Ecorce de condurango 50 grammes.

Eau 1000 -

Réduire par ébullition cà 500 grammes, refroidir, filtrer. Une cuillerée à bouche d'abord puis un verre à liqueur plusieurs fois par jour.

Le chlorate de soude aurait une action encore supérieure à celle du condurango. Il serait, d'après Brissaud, presque un spécifique du cancer de l'estomac. Brissaud le donne à dose de 4 à i5 grammes par jour (voir formulaire).

On emploiera contre les vomissements, les divers moyens: glace, potion de Rivière, eau de Seltz, eau de Vichy, indiqués à l'étude des dyspepsies.

Les fermentations stomacales sont dans le cancer particulièrement intenses. Le lavage de l'estomac donne un grand soulagement mais c'est en raison des dangers d'hématémèses un moyen bien risqué. A côté des moyens, ordinaires, naphtol, salicylatede bismuth, charbon, eau chloroformée, on doit spécialement recommander la magnésie. L'emploi prolongé de la magnésie à hautes doses paraît même dans le cancer de l'estomac donner plus qu'un simple effet contre les fermentations et constituer contre les progrès de l'ulcération un topique de quelque utilité.

L'acide chlorhydrique disparaissant complètement du suc gastrique des cancéreux, l'emploi de cet acide paraîtrait tout indiqué contre les troubles dyspeptiques et surtout l'anorexie.

On peut l'essayer, mais il faut s'attendre à des insuccès fréquents, parfois même à une augmentation des douleurs.

Hémorrhagies. — Comme pour l'ulcère on aura recours à la glace in tus et extra, au perchlorure de fer, à l'extrait thébaïque et surtout à l'antipyrine. L'application de cautères est particulièrement indiquée dans les cancers avec hématémèses ou melœna survenant d'une façon répétée et peu abondante.

Régime. — Le régime de malades n'ayant aucun appétit et digérant fort mal le peu d'aliments qu'ils prennent avec répugnance offre une grande difficulté. On trouvera aux chapitres des dyspepsies la mention des principales préparations, poudres de viande, de lait, de légumes, revalescière, racahout, consommés, tapioca à la viande crue, etc. etc. qui peuvent être essayés. Les végétaux, le lait et ses dérivés sont souvent mieux supportés que la viande, le bouillon, le poisson. Une alimentation un peu salée sera souvent favorable.

On évitera les aliments fermentescibles ou trop irritants. Une faute souvent commise est de se désintéresser du régime des malades et de leur conseiller simplement de manger tout ce qui leur fait envie. Outre que le conseil est rendu assez ironique du fait de l'anorexie complète,- il contribue de plus à faire voir aux malades qu'ils sont perdus.

L'alimentation par la sonde œsophagienne en n'introduisant celle-ci que jusqu'à la moitié de l'œsophage, sera tentée dans le cas d'anorexie absolue et de vomissements incoercibles. Parfois après quelques séances de gavage les vomissements se calment et un semblant d'appétit reparaît pour ( quelques jours.

Traitement chirurgical. — L'ablation complète de la tumeur n'est guère possible que lorsqu'elle siège au pylore. Encore pour qu'il y ait quelque chance de guérison durable et pour que les dangers de l'opération ne soient pas excessifs, faut-il que le cancer soit limité, mobile, peu adhérent et peu étendu. Ces conditions, étant données les difficultés du diagnostic au début, sont bien rares. La plupart des cas heureux publiés se rapportent non à des cancers, mais à des rétrécissements

fibreux du pylore de nature bénigne. Le diagnostic entre ces deux lésions est à peu près impossible. On ne saurait blâmer le chirurgien qui, en présence d'une dyspepsie intense, tenace, suspecte, tenterait une laparotomie exploratrice. Peut-être la pylorectomie sera-t-elle possible ; peut-être même aura-ton la chance de rencontrer une tumeur bénigne du pylore ayant entraîné des accidents graves par l'obstacle mécanique qu'elle crée, mais non sujette à récidiver après l'ablation ou permettant en tous cas de lever l'obstacle par une pyloroplastie.

Quand l'ablation de la tumeur est impossible on a proposé de faire à titre palliatif l'anastomose de l'estomac et du duodénum, la gastro-entérostomie. La mortalité opératoire est considérable. Elle atteignait 50 0/0 pour la série d'interventions connues jusqu'en 1890. L'augmentation de survie paraît douteuse, mais le malade semble moins souffrir que quand le cancer est abandonné à lui-même. Ces résultats ne sont pas bien enthousiasmants.

La question clinique des entérites est encore bien complexe. Sans doute la distinction entre les entérites aiguës et les entérites chroniques s'impose tout d'abord. Mais chacune de ces deux classes comprend des affections bien différentes au point de vue des indications thérapeutiques. — L'entérite aiguë comprend tout d'abord les entérites toxiques dues à des intoxications parles aliments, l'alcool, l'arsenic, le sublimé, les purgatifs drastiques dont le traitementaété fait plus utilement à l'étude des intoxications. Elle comprend l'entérite cholériforme dont l'étude se trouvera partie au chapitre du choléraT parLie au chapitre des diarrhées infantiles. L'entérite dysentériforme sera étudiée avec la dysenterie ; l'entérite à forme typhoïde ne paraît être qu'une forme atténuée de Ja fièvre typhoïde. Parmi les entérites chroniques, l'entérite consécutive à la dysenterie sera étudiée avec cette affection. L'entérite tuberculeuse si importante pour le pronostic et le traitement, sera étudiée au chapitre de la tuberculose.

Afin de simplifier les indications thérapeutiques dans cette question si complexe, on peut rattacher les diverses entérites à deux grands syndromes, la constipation et la diarrhée. La constipation est fréquente dans les entérites chroniques; elle est la grande cause des entérites muqueuses, pseudomembraneuses. Elle est aussi la grande cause des dyspepsies intestinales, dyspepsies se compliquant soit de météorisme, soit de douleur. On n'oubliera pas que le rôle si important de la constipation est souvent masqué par des crises de diarrhée passagères. Bon nombre des diarrhées dites nerveuses survenant chez des arthritiques, des neurasthéniques sont en réalité sous la dépendance de la constipation. A ce chapitre de la

constipation feront logiquement suite, les chapitres consacrés à la typhlile et à l'obstruction intestinale.

La diarrhée est la règle dans les entérites aiguës, la règle aussi dans les entérites chroniques tuberculeuses. Par l'affaiblissement rapide qu'elle entraîne, elle prend souvent une grande gravité. A ce chapitre de la diarrhée en général doivent s'ajouter les chapitres relatifs à l'entérite cholérifonne des jeunes enfants, au choléra, à la dysenterie.

Mais il est un élément commun qui réunit entre elles loutes les affections intestinales quels que soient leurs accidents prédominants. Ce sont les fermentations, les intoxications intestinales. Réaliser l'antisepsie de l'intestin est une indication générale qui se retrouvera à propos de presque toutes les affections. Les moyens varieront un peu pour chacune d'elles. Il suffit ici de signaler l'emploi du salol, du calomel, de l'acide lactique et surtout du naphtol el^ du salicyiate de bismuth. La formule de M. Bouchard doit être donnée une fois pour toutes.

Naphtol j3 finement pulvérisé '15 grammes.

Salicyiate de bismuth 7 gr. 50.

Diviser en trente paquets dont on administrera trois à douze par 24 heures. 11 suffit aussi de rappeler que les infections d'origine buccale (stomatites, pyorrhée alvéolaire) ou stomacale (dilatation de l'estomac), s'ajoutent souvent aux fermentations d'origine intestinale.

Le chapitre des vers intestinaux dont le traitement offre tant d'importance et de difficultés pratiques terminera l'étude des affections, médicales de l'intestin.

Les péritonites ordinairement étudiées avec les affections de l'intestin appartiennent aujourd'hui plutôt à la chirurgie qu'à la médecine. Le traitement des péritonites aiguës par perforation a été d'ailleurs déjà mentionné à propos des complications de la fièvre typhoïde. Le traitement de la plus importante des péritonites chroniques, la péritonite tuberculeuse sera étudié au chapitre de la tuberculose en général.-