CHAPITRE IL

lies cirrhoses.

I. — Résumé clinique. — a) Types. 1° Cirrhose atrophique. 2° Cirrhose hypertrophiquc. 3° Formes mixtes. 4° Cirrhoses cardiaque, tuberculeuse, syphilitique, paludéenne. — b) Importance des symptômes frustes delà période prémonitoire. Curabilité des cirrhoses el surtout des cirrhoses alcooliques à gros foie.

II. — Traitement. — a) Cirrhoses alcooliques. 1° Hygiène, suppression complète de l'alcool. 2° Lait ; Régime de la convalescence. 3° Iodure de potasium. 4° Diurétiques et purgatifs. 5° Révulsifs el hydrothérapie. 6° Faradisation. 7° Paracentèse abdominale. — b) Cirrhoses biliaires. Antisepsie intestinale. Calomel. — c) Cirrhoses cardiaques. Indications spéciales à l'asystolie, à la cachexie. — d) Cirrhoses paludéennes. Sulfate de quinine, arsenic, hydrothérapie, cure de "Vichy. Diagnostic avec les abcès du foie. — e) Cirrhoses syphilitiques. Lésions spécifiques et lésions banales. Importance du traitement précoce.

Résumé clinique. — Les cirrhoses se présentent sous des aspects cliniques très variés. Il est théoriquement facile d'opposer l'un k l'autre les deux grands types cliniques.

1° Dans la cirrhose atrophique les troubles abdominaux : ascite, développement de la circulation veineuse de l'abdomen, dyspepsie sont prédominants. Les épistaxis, parfois les hématémèses sont assez fréquentes. Le foie est petit, la rate est grosse, il y a peu ou pas d'ictère. Cette cirrhose est la cirrhose des buveurs d'alcool.

2° Dans la cirrhose hypertrophique, cirrhose des buveurs de vin, le foie est gros, régulièrement hypertrophié, la rate est grosse. L'ictère est très marqué. Il y a peu ou point d'ascite. La marche est beaucoup plus lente. La cirrhose atrophique tue en deux à trois ans, la cirrhose hypertrophique est compatible avec une survie de plusieurs années.

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Mais en clinique ces deux types se mélangent et leurs accidents empiètent souvent les uns sur les autres. Bien des circonstances étiologiques viennent aussi créer des formes mixtes. Chez un cardiaque alcoolique pourront survenir des lésions complexes d'hypertrophie apparente par congestion et en réalité d'atrophie des éléments anatomiques. Chez un tuberculeux alcoolique la dégénérescence graisseuse pourra s'associeràla cirrhose. Lasyphilis, l'impaludisme plusintéressants encore en raison des indications directes qu'ils fournissent au traitement donnent également des formes mixtes.

Quelles que soient leurs causes les cirrhoses débutent toujours par une période simplement suspecte, période de congestion sans lésions anatomiques constituées. Les symptômes sont à ce moment peu tranchés : dyspepsie, douleur hépatiquè, épistaxis, teint terreux plutôt que subictérique. C'est plus sur les circonstances étiologiques et en particulier les habitudes alcooliques du malade que sur les accidents mêmes qu'il faut se fonder pour redouter la cirrhose. Mais c'est à cette période qu'il importe de réformer l'hygiène et d'instituer le traitement capable d'enrayer la maladie.

Actuellement pourtant on a reconnu que le pronostic de la cirrhose confirmée même dans sa forme atrophique était moins inexorable qu'on ne l'avait cru. Des malades ont pu guérir après avoir présenté une hypertrophie du foie marquée, une atrophie, de l'ascite. Les cirrhoses a gros foie même accompagnées d'ascite sont celles qui guérissent le mieux. Toutefois les récidives sont fréquentes (vingt récidives sur cinquaute-deuxmalades suivisdans lesobservationsde Willemin.) Le retour aux anciennes habitudes alcooliques, parfois l'influence du froid, sont les grandes causes de récidive.

Traitement. — I. — Cirkhoses alcooliques. — Il serait superdu d'insister sur les diverses règles hygiéniques indiquées déjà à propos de la congestion. Mais il faut rappeler avec Willemin « la nécessité absolue de supprimer toute ingestion d'alcool sous quelque forme que ce soit ! L'on partage volontiers l'étonnement de M. Millard quand il lit sur l'ordonnance

faite par un de ses confrères à un malade 1 : Vin diurétique de Trousseau; cinq gouttes malin et soir de liqueur de Peurson dans le vin de chaque repas, vin de quinquina, puis mélange à parties égales des vins de Trousseau et de la Charité. On dirait un traitement des semhlahles par les semblables, mais à dose non homœopathique ». — Après la 'guérison l'usage du vin sera très surveillé, l'usage de l'alcool absolument interdit.

Les moyens thérapeutiques particulièrement cités dans les observations de guérison de cirrhoses sont : 1° le lait ; 2° l'iodure de potassium ; 3° les diurétiques et les purgatifs ; 4° les révulsifs et l'hydrothérapie ; 5° la faradisation ; 6° la paracentèse.

Lait. — Le lait doit être donné exclusivement. Une petite quantité de bouillon, d'œufs ou de viande suffit parfois à empêcher l'action favorable (Huchard). Oh le donnera à intervalles réguliers (toutes les heures ou toutes les deux heures) pour que les doses soient très fractionnées. Le minimum à atteindre est de deux litres et demi, le maximum de quatre litres. Pour faire accepter le lait on peut l'additionner d'eau de Vichy, d'eau de fleurs d'oranger, de cannelle, d'un peu de café ou de chocolat mais non d'alcool. Le lait fraîchement trait est d'ordinaire le mieux digéré.

La constipation opiniâtre que le lait détermine parfois sera combattue par les lavements froids ou les drastiques.

La diarrhée ne sera combattue que si elle est très abondante. Pour la faire cesser il suffit souvent de diminuer un peu la dose de lait.

Le régime lacté exclusif constituant la grande chance du succès dans la cirrhose, on doit au besoin donner le lait par la sonde œsophagienne. De cette façon il est souvent toléré par des malades qui vomissent le lait bu directement.

Au bout de deux mois en général on peut reprendre une alimentation soigneusement surveillée. Millard permet d'abord les féculents, les soupes et potages au lait, un peu de

(i) Dr Willemin (de Vicliy), Ascite curable, cirrhose curable. Thèse

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croûte de pain, puis les huîtres, quelques asperges, enfin la viande rôtie, les œufs, le poisson, le riz, les légumes, puis les fruits cuits ou très mûrs. Mais le malade doit s'abstenir toujours de boissons fermentées. Tardivement il prend un peu de café ou de thé léger. Mais parfois il faut continuer le lait presque indéfiniment. Les accidents reparaissent chaque fois qu'on suspend le lait. « Le lait ou la mort » a pu dire en pareil cas Chrétien.

A côté du régime lacté on doit mentionner la cure de raisin. Chez un malade de Gaucher atteint de cirrhose avec ascite considérable, cette cure amena à trois reprises différentes une amélioration extrême. L'ascite disparut en même temps que se produisait une diurèse abondante.

Iodure de potassium. — L'iodure de potassium semble très utile dans les cirrhoses au début, alors même qu'elles n'ont rien àiaire avec la syphilis (Lancereaux). Les doses seront assez faibles (deux grammes par jour environ). L'association du lait et des diurétiques à l'iodure facilitera beaucoup la tolérance. Le médicament sera momentanément suspendu, s'il détermine de la diarrhée profuse. — Chez les ictériques on se défiera également de la tendance aux éruptions cutanées.

L'iodure pourra être donné en lavement en cas d'intolérance stomacale.

Diurétiques. — Le lait, le raisin constituent les diurétiques les meilleurs, les plus inoffensifs. Le lait peut être utilement additionné de quinze à trente grammes de lactose par litre.

Le calomel qui n'exerce pas d'action diurétique sur le sujet sain, serait diurétique chez les sujets atteints d'hydropisie. Sée ordonne pendant trois jours quarante centigrammes de calomel pris en deux fois. Bouchard se contente de vingt centigrammes par jour. Même 'à cette dose de vingt centigrammes il est fréquent de voir survenir la salivation. Bouchard donne, souvent aussi le calomel à doses faibles et continues (un à deux centigrammes chaque jour ou trois centigrammes tous les deux jours). On doit encore surveiller la salivation. La caféine, la scille, la digitale, le nitrate de potasse ont été également

employés. Millard donne chaque jour la potion suivante prise en quatre ou cinq fois.

Baies de genièvre 10 grammes

Eau bouillante infusée 200 —

Nitrate de potasse i

Acétate de potasse. , 1 aa

Oxymel scillitique 50

Sp. des cinq racines 30

11 suffit de mentionner les tisanes de queues de cerises, de parie'taire, de chiendent, la décoction de café vert.

Purgatifs. — Les purgatifs sont particulièrement indique's quand il existe en même temps que l'insuffisance hépatique, de l'insuffisance rénale qui empêche la diurèse de s'établir. Les drastiques amènent sur l'intestin la dérivation maximum. Millard prescrit surtout l'eau-de-vie allemande (quinze grammes une ou deux fois par semaine) la scammonée (un gramme une fois par semaine) les pilules hydragogues du Codex (une à deux le soir tous les trois jours). La gomme gutte a été très vantée par Leudet (cinq à dix centigrammes par jour ), Willemin cite particulièrement l'évonymine en raison de son action cholagogue (une pilule de cinq centigrammes d'évonymine, une tous les soirs, au besoin matin et soir).

Révulsifs. — Hydrothérapie. — Faradisation. — Si l'on croit devoir pratiquer 'la révulsion, les ventouses sèches, les pointes de feu seront préférées aux vésicatoires.

L'hydrothérapie sera réservée aux cirrhoses d'origine palustre. La susceptibilité des cirrhotiques alcooliques au moindre refroidissement doit faire écarter chez eux l'hydrothérapie (Millard). Mais les frictions sèches, aromatiques, seront utilement conseillées.

La faradisation faite avec un courant assez fort pour déterminer des contractions musculaires et en plaçant l'un des pôles sur la région lombaire, tandis que l'autre pôle est promené sur le foie aurait donné de bons résultats (Tripier). Les séances seront faites chaque jour, leur durée sera de dix minutes environ. On peut même faire de deux à quatre séances par jour. L'effet sur la diurèse serait souvent très remarquable.

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Paracentèse. — La paracentèse est souvent nécessaire en présence d'accidents trop menaçants (dyspnée, détresse cardiaque) pour attendre l'effet des autres traitements. Dans d'autres cas le régime lacté ne suffit pas à faire disparaître l'ascite. La disparition survient au contraire après une ponction de quelques litres seulement. Semmola, sauf nécessité absolue, impose une semaine de régime lacté, puis, si l'ascite tarde à diminuer, fait une ponction partielle de trois à quatre litres. ILrenouvelle au besoin deux à trois fois ces ponctions partielles. Sa méthode paraît moins dangereuse que celle des ponctions complètes.

Si le liquide se reproduit rapidement malgré la ponction on ne doit pas trop se décourager. Un malade de Lyon finit par guérir après avoir subi 36 ponctions de 15 litres en 18 mois. Un malade de Duhamel subit 53 ponctions.

H0 Cirrhoses biliaires. — La cirrhose hypertrophique avec ictère, les cirrhoses liées à la lithiase biliaire sont à peu de choses près justiciables du même traitement que les cirrhoses alcooliques. La rigueur de l'antisepsie intestinale par le régime lacté et surtout le salol (3 à 4 gr. par jour) est une condition importante de succès. Quand le lait est insuffisant pour l'alimentation on prescrira les aliments peu riches en toxines, œufs, viandes blanches très cuites, purées féculentes. Le médicament le plus efficace parait être le calomel donné suivant la méthode de Bouchard à doses quotidiennes très faibles : 1 à 2 centigrammes par jour.

Dans les cirrhoses par calculs biliaires l'intervention chirurgicale est parfois un moyen direct de guérison.

III0 Cirrhose cardiaque. — Foie cardiaque. — Les accidents hépatiques chez les cardiaques sont très embarrassants pour le praticien. S'agit-il d'accidents de stase, d'asystolie hépatique (1)? S'agit-il au contraire d'une cirrhose chez un cardiaque ? Le point important pour la thérapeutique est de ne pas méconnaître la lésion cardiaque.- A défaut de souflle au cœur les-

(1) Parmemtier, Foie cardiaque, Th. de Paris, 1890.

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palpitations, l'oppression légère, l'œdème malléolaire insignifiant qui ont précédé l'ascile, quelques râles sous-crépitanls fins aux deux bases, signesd'œdème pulmonaire (Hanoi), prennent une grande importance. En pareil cas le lait, les purgatifs salins, l'eau-de-vie allemande, et surtout le calomel et la digitale seront prescrits avec succès. Assez fréquemment la digitale jusque-là inefficace agit énergiquement après un traitement mercuriel de deux à trois jours. Les saignées locales et même la saignée générale peuvent enfin constituer un moyen héroïque. Le foie cardiaque avec ictère comporte un pronostic réservé et contre-indique l'emploi des saignées.

La crise d'asystolie passée, on aura souvent à se préoccuper dans le régime de l'affaiblissement du malade. La cachexie peut même aller jusqu'à simuler la cachexie cancéreuse. La viande crue, le jus de viande, la poudre de viande pourront donc être de bonne heure indiqués. On se défiera des cures thermales de Vichy chez' les cirrhotiques cardiaques, surtout dans le cas d'affaiblissement marqué (Hanot).

IVo Cirrhose paludéenne. — Le diagnostic repose tout entier sur les commémoratifsd'impaludisme, de séjour dans les pays tropicaux.il y a ordinairement hypertrophie du foie et ictère. Le traitement est le même que celui des cirrhoses ordinaires, mais il faut mentionner particulièrement les bons résultats : 1° du sulfate de quinine et de l'arsenic à très faible dose ; 2° de l'hydrothérapie ; 3° des cures de Vichy. Si l'amélioration tarde, on doit toujours se défier de la possibilité d'un abcès du foie, surtout chez les malades venant des pays tropicaux et ayant eu des accidents dysentériques. L'absence de tout signe d'abcès à la palpationne suffit pas à faire écarter ce diagnostic. La douleur (point de côté hépatique), la gêne de la respiration, et surtout la fièvre irrégulière avec exacerbations, frissons, sueur profuse suffiront pleinement à justifier une laparotomie exploratrice. On ne doit pas en effet oublier que les guérisons sont d'autant plus nombreuses dans les abcès du foie que l'intervention est plus précoce.

V° Cirrhoses syphilitiques. — Là encore les antécédents seuls

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permettent de soupçonner le rôle de la syphilis. On ne négligera rien du traitement ordinaire de la cirrhose, mais on conçoit que le calomel, Fiodure de potassium, soient particulièrement indiqués parmi les moyens employés. Les frictions mercurielles sur la région du foie constituent le seul moyen spécial. Le traitement devra être aussi précoce que possible; plus qu'en aucun autre organe la syphilis du foie paraît en effet aboutir de bonne heure à des lésions de sclérose ordinaire, incurables par le traitement spécifique. Le mercure et l'iodure de potassium seront employés simultanément à hautes doses. Le traitement sera très prolongé.