PREPARATION DE LA ZONE RECEPTRICE
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Il peut s’agir, soit d’une plaie chirurgicale aseptique, soit d’un tissu de granulation, récent ou ancien — relativement aseptique ou infecté — soit d’un tissu cicatriciel de rétraction. Dans le premier cas il faut réaliser une hémostase rigoureuse. Tous les points hémorragiques seront pincés, puis toute la zone est recouverte d’un tampon imbibé de sérum physiologique tiède maïntenu quelque temps en place, puis on appliquera un morceau de gaze imbibée d’adrénaline. Si l’hémorragie est incoercible on liera tous les vaisseaux au catgut. On fera un nœud simple et on coupera très court, car chaque morceau de catgut cause la formation d’une vésicule et la nécrose de la zone du greffon sous laquelle elle se trouve. Avec les vaisseaux importants, certains préférent pour éviter l’hémorragie, lier au crin, quittes à fenêtrer systématiquement le greffon. On peut s’aider pour l’hémostase d’une solution de thrombine ; si malgré tout l’hémorragie persiste on emploiera la diathermo-coagulation avec le bistouri électrique. Le courant sera assez fort pour couper le tissu sans produire de zone de coagulation. Aussi faut-il éviter d'employer l’électro-coagulation pour arrêter l’hémorragie d’un : vaisseau que l’on a pincé. On peut décoller la peau sur les bords lorsqu’un greffon doit être au contact de tissus lâches, donc capables de distortion et l’y en-
A es
gager. La rétraction peut alors se produire sans distortion de la peau environnante. Pour. les tissus de granulation, on a affaire soit à des granulations récentes, à surface assez unie «et relativement aseptique, soit à des granulations anciennes, exubérantes anfractueuses, en général très infectées. Dans le premier cas il suffit de laver la zone au sérum physiologique 24 heures à l’avance et immédiatement avant l’application du greffon. La prise est excellente avec tous les greffons de peau partielle. On peut ajouter un saupoudrage très fin de sulfamides. De rares auteurs dont MATTHEWS sont partisans de l’excision de granulations dans presque tous les cas jusqu’à leur base ; on est alors en présence d’une plaie chirurgicale. Si on taille au bistouri ou si on curette assez profondément, l’hémorragie, au début importante, s’arrête bientôt ; en tous cas on assure une hémostase parfaite. Le couteau à lame fine qui enlève toutes les granulations d’un seul coup, serait préférable à la curette, plus traumatisante.
Les granulations anciennes sont souvent torpides. La prise, même dans des conditions d’asepsie relativement bonnes, reste mauvaise. Il faudra exciser jusqu’au tissu sain : car de plus le tissu cicatriciel provoquerait des brides, des rétractions et des déformations. Il doit être enlevé en totalité, ce qui d’ailleurs permettra à la plaie de reprendre ses dimensions originelles supérieures, et la peau environnante de retrouver sa tension normale. C’est un travail laborieux et difficile, qui met la patience à une dure épreuve. Dans ce cas il vaudra mieux préparer la zone réceptrice avant la taille du greffon. Dans tous les cas on répandra au vaporisateur une mince couche de sulfamide.
TITRE IX
FIXATION DES GREFFONS
Bibl. 46.
Sur des zones unies, l’application simple du greffon, suivie d’un pansement légèrement compressif suffirait. On peut cependant amarrer par des sutures marginales au crin, à un demi centimètre d'intervalle, toujours nécessaires avec les greffons de peau totale. Pour l’esthétique, on emploiera le fil serti de soie noire 4/0 en rapprochant les bords avec grand soin. On fenêtre au-dessus des ligatures, juste assez pour découvrir le noeud. Si l’on craint l’hématome, on fenêtre aussi le greffon ; ainsi la cicatrisation ne laissera pas d’escarre. Sur des surfaces inégales, il faudra fixer également toutes les parties. La méthode de fixation par caillot ou plasma-thrombine donne de bons résultats, surtout si on complète par un pansement légèrement compressif bien fait. Mais ces techniques peuvent être aussi couplées avec un amarrage soigné des bords ; si nécessaire on assure l’adhérence à toute la surface de la zone réceptrice par des points qui vont jusqu'aux couches profondes (fascias). |
Pour les zones concaves, ou sans support rigidemuscle ou squelette — on peut exercer la pression nécessaire au moyen d’éponge, ou de stents, qui ne permettent pas comme l’éponge de fenêtrer le greffon au-dessus de chaque ligature. Avec l’éponge, on fenêtre, on applique le tulle gras, puis des tampons de coton hydrophile trempés dans un solution physiologique ; par dessus on applique un morceau d’éponge plate taillée aux dimensions de la blessure et amarrée par des fils en croix qui l’en- ‘jambent en partant de la zone proche de peau saine. Pour le stent ; on soulève les bords de la plaie avec des crochets, on fait pénétrer la composition ramollie, puis on la durcit par l’eau froide. Sur le stent entouré de tulle gras on appliquera le greffon ; on met en place, et fixe comme précédemment. Ce procédé est précieux pour créer un vagin artificiel, ou approfondir les sillons gingivaux labiaux par exemple.
