CONDITION DE PRISE DES GREFFONS

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J.-N. BaRRON a montré que le principal facteur intrinsèque de succès des greffes de peau libre est leur épaisseur. La facilité -et la perfection de la prise, varie en raison inverse de l'épaisseur de la couche de chorion du greffon. Les facteurs extrinsèques sont l’état bactériologique et physiologique de la zone réceptrice, l’importance de la vascularisation locale et l’état général du

malade. L'importance de l'infection dépend moins du type d'organismes présents que de leur quantité et de leur virulence, mais l’application locale de sulfamides a plus que doublé la proportion des prises sur une zone réceptrice infectée ; le Pseudomonas Pyocyanea, le Proteus Vulgaris et le Bacterium Coli, ne s’opposent pas à la prise des greffons de peau partielle, mais les deux premiers sont une cause plus importante de la perte des greffons que le streptocoque hémolytique ou le staphylocoque doré.

La présence du Bacterium Coli dans une brülure est rare.

L'effet bactériostatique de la pénicilline a été logiquement expérmentée sur de plaies à greffer. HERSCH- FIELD, PILLING, BUG et ABBOT ont donné de la pénicilline par voie E.V., quelque temps avant et après la greffe de plaies infectées. Ils ont eu 90 % de prise. Avec cette technique le Pseudomonas pyocyanea et le Proteus ne furent pas influencés par la pénicilline, pourtant 90 % des greffons survécurent. |

Le streptocoque hémolitique, associé ou non au staphylocoque doré, disparaît dans 2/3 des cas. Mais il apparaît parfois pour la première fois après la greffe. La pénicilline facilite donc la greffe précoce.

Dès que la bactériostase a été obtenue, dans les cas où l'infection est pénicillo-sensible, on greffera, pour éviter ainsi l'infection secondaire à Pyocyanea et à Proteus Vulgaris. On l’emploiera lorsque l’érythème, l’induration des bords de la plaie encore recouverte de sa croûte signent l'infection envahissante car la greffe dans de telles conditions, c’est l'échec, mais aussi l’exacerbation de l'infection. |

Certaines conditions de prise sont dues à la pathologie des blessures. Les tissus de granulation jeunes montrent beaucoup de vaisseaux sanguins et fibroblastes néoformés, ceux-ci parallèles à ceux-là. Dans les tissus de granulation plus anciens — de trois à quatre semaines par exemple — les fibroplastes prennent une direction plus horizontale dans les couches profondes et tendent ‘ainsi à être perpendiculaires aux vaisseaux, au moment où entre eux apparaissent des fibres de tissu connectif et du collagène. Avec le temps, cette couche

profonde de tissu fibreux croît aux dépens de la couche superficielle. Un grand nombre de capillaires sont oblitérés à la base, et la surface est ainsi privée d’une partie d'apport sanguin. Il s'ensuit une congestion séreuse et une gêne à la circulation de retour ; l’aspect est œdémateux et cyanotique. Au début, ces inconvénients disparaissent par compression de cette zone, conseillée comme préparation à la greffe. Envahi progressivement par le tissu fibreux profond, le tissu de granulation voit, par suite de la circulation défectueuse et de l’infection secondaire, sa surface devenir nécrotique. Aussi celle-ci devient-elle chaque jôur plus impropre à la prise des greffons. La rétraction et l’infection rendent impossible le bon développement de l'épithélium. Il faudra exciser tout le tissu fibreux pour accéder à un lit propre à la greffe.

Il faut considérer l’importance de la fibrose et de la rétraction sur la prise des greffons. La rétraction débute avec la guérison, et continue pendant et après l’épithélisation. La rétraction primaire a lieu après une période silencieuse pendant laquelle par phagocytose, élaboration d’enzymes et exsudation de la lymphe, la blessure se débarrasse de ses tissus dévitalisés et de corps étrangers. La toilette chirurgicale hâte cette rétraction, due sans doute à l’action des fibres élastiques du tissu connectif autour des capillaires. La rétraction secondaire a lieu lorsque la blessure est envahie par du tissu fibreux. Lente, elle peut se poursuivre même après l’épithélisation. En rapprochant les bords de la blessure, elle cause des rétractions, des contrictions et des difformités. Plus l’épithélisation, tarde, plus les inconvénients sont marqués.

La rétraction, facteur primordial de guérison rapide, se produit surtout en présence de tissu musculaire abondant. Par suite, rétraction et vitesse de cicatrisation sont proportionnels à la quantité de tissu musculaire autour de la plaie. Les blessures de la cuisse guérissent bien, celles de la région tibiale antérieure médiocrement.

Donc pour éviter que le greffon, appliqué même précocement sur une Zone musculaire, ne se plisse et ne soit par la suite envahi par le tissu cicatriciel, il faudra toujours exciser profondément tout tissu cicatriciel avant de greffer. Les zones moins musculaires devraient être

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greffées avec des greffons quiescents ou désactivés, capables d’attendre plus longtemps la vascularisation.

Dans les cicatrisations lentes il se produit un véritable cercle vicieux. En effet, avec une vaste perte de téguments, la rétraction est médiocre ; il se fait du tissu fibreux qui gêne la cicatrisation et favorise l’infection. L’épithélisation est retardée, d’où formation d’autre tissu fibreux. Le cercle peut se reproduire indéfiniment. I faut donc éliminer le plus possible ce tissu fibreux, en couvrant précocement par une greffe d’épithélium ; l’épithélisation, qui pourrait tarder des mois, et être de mauvaise qualité, se fera ainsi en dix jours.

.La cicatrisation de la blessure, et par conséquent le sort de la greffe de peau ne dépend pas totalement de l'état bactérien de la plaie. Une plaie stérile peut fort bien ne pas se cicatriser. Pour certains l’excision secondaire de la plaie fait presque doubler la prise — 88 % contre 52 %.

Le débridement secondaire, ou l’excision de toute la plaie, enlève le tissu de granulation infecté et fibreux, et l’épithélium régénéré, jusqu’à la rencontre de tissu d'aspect normal. Après cette manœuvre, les bords de la blessure -regagnent la position qu'ils avaient avant d’avoir été rapprochés par la rétraction. Le greffon est appliqué sur un muscle, ou une zone vasculaire. Sans doute risque-t-on par cette intervention sur une zone infectée de réveiller une infection quiescente, stréptococcique en particulier. Maïs la chimiothérapie simultanée empêche cette éventualité : ceci est vrai surtout pour les plaies anciennes, donc envahies par la fibrose.

Souvent souhaitable le débridement secondaire complet n’est cependant pas toujours réalisable, surtout pour des raisons anatomiques. Les blessures étendues audessus des nerfs et vaisseaux, où tout près d’une capsule synoviale ne peuvent être excisées sans danger. Si la plaie est au-dessus de l'os, il ne faut pas hésiter à exciser, jusqu’au périoste exclus, où la prise reste très bonne.

La vascularisation est primordiale ; nous l’étudions à part.

La prise est meilleure sur des tissus bien vascularisés ; mais si les abords ont une bonne vascularisation, des greffons de 1 cm2 survivent, même sur des structures assez avasculaires telles que tendons et corticale osseuse ;

elles sont plus longues à se stabiliser, et d’ailleurs il faut utiliser des greffons épais pour éviter des adhérences aux tendons. La prise, meilleure sur les parties hautes du corps, paraît attribuable à un apport sanguin plus important — à la face, au cuir chevelu, aux mains — et à un drainage veineux plus efficace. On prescrira donc l’élévation des membres inférieurs, surtout en cas d’ulcère.

Le dynamisme propre du greffon est un facteur important de sa prise. THIERSH pensait déjà qu’un greffon prend mieux sur une zone activée ou excitée, que sur une plaie fraîche ou un tissu normal quiescent. Une plaie nouvelle, chirurgicale ou autre que l’on greffe doit passer par une certaine période de latence avant d’entrer dans une phase de prolifération active, retard qui disparaît avec la greffe sur granulations saines.

« Lorsqu'un chirurgien prend le bistouri pour tailler dans des tissus normaux, dit PEYroN Rous, tout a été ‘préparé pour l’opération. hormis les structures directement intéressées ». Les zones réceptrices actives donnent de meilleurs résultats ; pourquoi les greffons euxmêmes ne -bénéficieraient-ils pas d’une activation ? Rous en a fait l’étude expérimentale. Il applique sur la peau rasée du lapin un mélange de thérébentine et d’acétone. Une prolifération épidermique s'ensuit, et peu après l’'épiderme passe de 2 à 3 couches de cellules. Il greffe sur des zones de vascularisation médiocre, et greffe pêlemêle greffons activés et greffons quiescents. Les greffons activés sont plus faciles à couper et manier. moins portés à s’enrouler et à se retrécir. Ils guérissent plus vite et plus sûrement que la peau normale. L’épithélisation des zones d'emprunt est plus rapide, donc elles peuvent donner plus tôt une nouvelle quantité de greffons, ce qui est d’un grand intérêt lorsque les zones d'emprunt sont limitées. Mais les besoins d’une peau hyperplasique sont plus grands que ceux de la peau normale quiescente, et un certain nombre de ces greffons transplantés sur des lits peu vascularisés meurent vite, tandis que les greffons quiescents peuvent attendre plus longtemps et prendre. L’hyperplasie en soi peut être gênante, parce que l'épithélium folliculaire profond d’un greffon activé se glisse parfois entre greffon et lit, et infiltre le tissu sous-jacent. L’activation des greffons permettrait de poser des greffons en pastille sur des granulations très ac-

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tives — on n’emploie pas de greffons en pastille à moins d’un besoin d’épithélisation rapide — et ferait gagner du temps. |

Inversement MEDAWAR pense qu’un greffon épais doit être systématiquement désactivé, pour abaisser les besoins métaboliques pendant le stade critique de la vascularisation. Cette désactivation s’obtient simplement en laissant la surface du greffon à la température ambiante. L'application de gaze épaisse et de beaucoup d’ouate pour maintenir la pression agit de même. La désactivation doit être la règle pour transplanter sur des zones médiocrement vascularisées, fraîchement excisées (par exemple sur le dos de la main) des greffons de peau totale. Ces méthodes doivent entrer dans la technique quotidienne de la greffe. La réfrigération des greffons améliore la prise en les désactivant.

Les glandes sébacées peuvent être un facteur mécanique de perte du greffon dans les premières semaines, tout comme l'infection sous le greffon. Parfois en effet, des collections sébacées se produisent au point de retarder, ou même de compromettre la prise, en partie ou en tout. Elles sont parfois dues à l'oubli sur la zone réceptrice de petites zones de peau, dont la sécrétion sébacée normale est emprisonnée sous le greffon. D’habitude, il y a une couche épaisse d’épithélium en dessous, et si l’on ouvre et qu’on exprime le contenu, et surtout si les bords sont excisés avant l’extension ou l'infection, on évite une perte importante. L’incident ne se produit jamais avec des greffons de peau totale. Chez certains malades il arrive, quelle que soit l'épaisseur du greffon, chez d’autres jamais. Les glandes sectionnées secrèteraient-elles vers la profondeur ? Les pertes partielles du greffon ainsi produites seront greffées dès disparition de l'infection. Pour prévenir ces infections, il paraît bon d'appliquer une mince couche de sulfamides, ou de la pénicilline sur la zone réceptrice, juste avant la greffe. Pour en limiter les dégâts, il faut vérifier fréquemment l’état du greffon sans le mobiliser.C’est facile avec un greffon fixé par la méthode plasma-thrombine ; pour les pansements compressifs, on a essayé de tourner la difficulté en divisant le pansement en deux : la partie supérieure peut être enlevée facilement, l’inférieure est constituée par des matériaux transparents (celluloïd), au tra-