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vers desquels on peut surveiller le greffon. Ceci est impossible avec des greffons sur stent.

L’avitaminose C., en provoquant l’hémorragie du lit des greffons, a une influence désastreuse sur la prise. Son action est mécanique. Il faudra traiter préventivement les sujets carencés. Certes un bon état général et un bon moral sont des facteurs importants de prise des greffons. Un malade jeune, docile et confiant, supporte mieux les interventions, résiste mieux à l'infection et guérit plus vite. Mais l’âge, même très avancé, n’est pas une contre-indication, et les plus pusillanimes se laissent vite gagner à des interventions supplémentaires, au vu des résultats rapides des greffes en pastille.

TITRE IV

GREFFES ET VASCULARISATION

Bibl. 8, 42, 45, 44.

Vascularisation de la zone réceptrice -

Pour les greffes à grands lambeaux, la tendance nouvelle est de se fier plus à une bonne vascularisation des zones réceptrices qu'à une stérilité absolue. Il est facile de juger des cas extrêmes : granulations rouges et surface gris sale des ulcères. Mais sur une même zone de granulation, il y a des espaces d’une vascularisation médiocre, dont la couleur n’est pourtant pas différente des zones adjacentes. LANGE et Boyp ont montré que la fluo-, resceine, injectée en solution alcaline à 5 % par voie veineuse, atteint les capillaires et diffuse partout où arrive le courant sanguin. Ce procédé a déjà été employé pour le diagnostic immédiat de la viabilité d’une partie d’intestin, dans le cas de hernie étranglée. On verra la fluoresceine directement dans les capillaires et les cellules des tissus, en utilisant la lumière ultraviolette de grande longueur d'onde. Ainsi on pourra savoir si la circulation sanguine des zones réceptrices est suffisante.

Technique

Dans une salle noire ou très sombre, on dirige sur la zone à observer, les rayons d’une lampe spéciale à vapeurs de mercure. Elle porte sur la surface un filtre de verre (Woop), qui exclut tout le rayonnement ultraviolet, et la plus grande partie de la lumière visible. Elle . transmet la lumière, surtout dans la région de 3.600 unités amstrongs. L’ulcère ou le lambeau cutané apparaît ainsi violet foncé, ou vert légèrement bleuâtre. Pour établir des comparaisons par la suite, il est bon de comparer cette couleur avec celle d’un des assistants éclairés ainsi. Le malade reçoit alors une injection de 10 cc. d’une solution à 5 % de fluoresceine additionnée de 5 % de bicarbonate de sodium pour solubiliser. En 15 à 20 secondes, suivant la circulation du malade, l’ulcère ou le Jlambeau cutané acquerra une couleur jaune vert inten- se, dans toutes les zones atteintes par la circulation rapide. Puis la couleur devient plus intense, parce que l’autre colorant diffuse des capillaires dans les espaces tissulaires. Seul le tissu vivant est coloré. Il se crée un contraste entre les parties de peau et d’ulcère bien approvisionnés en sang, elles paraissent jaune vert, et le tissu ischémié bleu violet. La lumière ne pénétrant que de 2 à 3 millimètres dans le tissu, le test renseigne donc sur la circulation superficielle ; mais il peut y avoir sous une zone superficielle exsangue, une zone bien vascularisée, révélée, après excision de la peau superficielle par une bonne fluorescence. Les résultats expérimentaux et cliniques sont tous concordants.

Dans les cas d’ulcère de la jambe, ce test prouve combien la simple observation visuelle de la couleur du greffon peut être trompeuse dans les cas limites. Pourtant l'absence de fluorescence dans un ulcère ne prouve pas que l’avascularisation soit profonde. Une couche épaisse de fibrine couvrant la couche vasculaire donne exactement la même impression. Pour recevoir une greffe, un ulcère doit être complètement fluorescent sinon sa surface doit être nettoyée par excision, jusqu’à ce que l’on obtienne cette fluorescence. Ce test est précieux pour la greffe précoce des ulcères de la jambe dans les meilleures conditions possibles de prise. Pour les brûlures de troisième degré, les zones. bleu-noir contrastent vivement

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avec le vert-jaune de la peau saine colorée par la fluoresceine. Des brûlures moins graves présentant des vésicules et de la desquamation, maïs qui guériront sans granulation, paraissent en général d’un jaune plus intense que la peau saine. Dans les brûlures profondes du deuxième degré, l’aspect est bigarré, avec des mouchetures de couleur jaune diffus de brûlures plus superficielles. Les brûlures mixtes présentent des zones noires (troisième degré) et jaune-vert (deuxième degré). La coloration de la peau reste visible à l'œil 10 heures après administration de la fluoresceine. Celle-ci pénètre d’abord dans toutes les ramifications vasculaires, puis envahit le liquide intercellulaire et imprègne les cellules. Elle passe dans tous les vaisseaux minuscules du chorion, même les capillaires subépithéliaux, et se voit ainsi de la surface. Elle ne peut paraître là où il y a eu destruction des vaisseaux. L’urine l’élimine en 40 heures.

La méthode permet de suivre les étapes de la vascularisation du greffon : le greffon nouveau, comme tout tissu avasculaire, dépend des espaces lymphatiques pour l’échange des matériaux de nutrition et de déchet. Le test de la fluoresceine appliqué toutes les 48 heures révèle les stades de prise. Sur une plaie chirurgicale, la fluorescence indique une relation vasculaire directe au bout de 96 heures. La totalité du greffon en pastille est fluorescente au bout de 144 heures. Appliqué aux lambeaux pédiculés ou tubulés, le test permet de savoir à l’avance s’ils sont assez vascularisés pour qu’on puisse les fixer en un autre point du corps. Ici la relation vasculaire s’établit toujours aux bords et progresse lentement vers le milieu de façon irrégulière. Il faudra donc assurer aux greffons de peau épaisse et surtout de peau totale sur lits chirurgicaux, un contact marginal le plus étroit possible au moyen de sutures à la soie fine.