GREFFES DE PEAU LIBRE ET BRULURES

Bibl. 1, 4, 7,9, 19, 20, 21, 22, 23, 29, 31, 33, 34, 37, 46, 60, 64, 68, 76, 77, 84, 85, 86, 87, 90, 100.

Masson, dès 1941, demande qu’on applique aux brûlures le traitement des blessures : nettoyage, débridement, hémostase, fermeture, immobilisation, à condition de le faire dans les douze heures, et mieux, dans les premières six heures. Il faut en effet arrêter la déperdition azotée, qu’une alimentation même très riche en protéines ne suffit pas à contrebalancer, et ce, par une épithélisation rapide. Dès que les greffons sont appliqués, la courbe de température baisse progressivement. |

Les autres méthodes de traitement sont inférieures, et trop souvent, elles retardent l’épithélisation . Le tannage veut empêcher la déperdition des humeurs, la toxémie par absorption des produits de la nécrose ; il vise à empêcher l'infection, et à faire un pansement une fois pour toutes. En fait, dans les brûlures du second degré, il détruit des zones viables et enferme ds microorganismes, d’où infection : les traitements par les teintures-ont les mêmes désavantages. Le tannage à l’acide tannique et au nitrate d'argent, ou aux teintures, sauve la vie d’un grand brûlé ; mais il faudra enlever cette croûte chirurgicalement au quatorzième jour et greffer. Elle commence alors à se séparer, mais les croûtes à la triple teinture ou au violet de gentiane font corps avec les tissus sousjacents, et ne peuvent s'enlever que chirurgicalement.

Le traitement par bains ou compresses salées, de zones de granulation importantes, est employé aussi comme traitement primaire des brûlures. Avec des brûlures du troisième degré, il donne une surface de granulation plus ou mo:2:3 infectée, mais il calme la douleur, et permet une greffe précoce. Son inconvénient est d’être péu pratique. .

Pour les brûlures du premier et du deuxième degré, le pansement compressif fermé est l'idéal. Après -nettoyage au savon et débridement on applique une bande

de tulle gras, puis un pansement volumineux, de pression modérée ; on laisse de dix à quatorze jours en place. Le résultat est la guérison per primam des brüûlures du premier et deuxième degré ; celles du troisième degré donneront une zone de granulation qu’il faudra greffer. Ce sera une greffe secondaire précoce.

Dans le cas de brûlures profondes, limitées, lorsqu'il n’y a pas menace de shock ou de toxémie, on peut faire une greffe immédiate. Sous anesthésie on lave au savon, on enlève les vésicules et l’épiderme desquamé, puis on lave au sérum salé. Jamais on n’emploie d’antiseptique. Il faut veiller aux signes du shock, et le prévenir par plasma. Une brûlure du troisième degré est ainsi débridée, les tissus nécrosés sont excisés, puis on applique les greffons maintenus par tulle gras et pansement compressif volumineux, que l’on laisse quatorze jours en place, à moins de signe d’infection ; puis on applique des pansements fréquents. Mais il est rare de pouvoir dire aussitôt si une brûlure est du troisième degré, et ceci limite les indications de la greffe immédiate. Il faut au moins cinq jours pour reconnaître le degré ; Les biopsies montrent qu’il est impossible de déterminer à première vue combien d’épithélium sain reste dans une brülure. Pourtant si de grosses vésicules sont séparées par des zones de peau intermédiaires blanches, la brüûlure est profonde. Les brûlures à la suite d’inflammation des habits sont uniformément profondes comme les brüûlures électriques. Lors du débridement on court le risque d'être trop conservateur et de laisser des foyers de nécrose et d'infection ; ou d’être trop radical et d’exciser des zones qui auraient guéri per primam.

Pour juger de la profondeur des autres brûlures, il suffira de voir si l’épidermisation est bien avancée ou non au bout de deux ou trois semaines (il vaut mieux cependant avoir immédiatement recours au test à la fluoresceine). Cette attente est imposée par les brûlüres mixtes du deuxième degré et du troisième.

Au quatorzième jour, c’est-à-dire au moment où J'on fait le deuxième pansement, on excisera le tissu endommagé, on débride chirurgicalement, et après une hémostase soignée on greffe. La greffe de peau appliquée sur les petits vaisseaux a un effet hémostatique puissant. C’est le meilleur moment pour la greffe au point de vue de l’état général et local. Avec une surface

ET. à. D

de granulation relativement peu infectée, on pourra faire ce deuxième pansement « à la peau ». On peut faire une préparation par pansement avec la solution isotonique : hypochlorite électrolytique 1 partie, eau 20 parties, ou mieux avec une solution 1/8 ou 1/12. On protègera la peau environnante avec de la vaseline si le pansement dure trois à quatre jours. Cette solution ne s'oppose pas à la prise du greffon, et il est inutile de la remplacer le jour avant l’opération par du sérum physiologique. On tiendra ce pansement toujours humide. Si l’on est inquiet sur la propreté de la surface à greffer, on donnera deux jours avant l’opération, des doses prophylactiques de sulfathiazol per os, ou si nécessaire du sulfathiazol sodique par voie I.V. trois jours après l’opération, pour maintenir une concentration efficace dans le sang.

S'agit-il d’une main brûlée ? L'opération se déroule à l’anesthésie générale. Si on veut enlever les granulations, il faudra appliquer un garrot pneumatique, on cautérise la surface au nitrate d'argent à 60 %, et la croûte qui s'ensuit ainsi que la zone périphérique d’épithélium cicatriciel est enlevée par en-dessous, d’une seule pièce, avec une grande lame mince, en prenant soin de ne pas trouer l’escarre, et en ménageant les nerfs et les veines dorsales de la main. Les rares gros vaisseaux qui saignent, seront ligaturés avec du catgut 6.0. Le greffon appliqué sera amarré sur tout son pourtour avec de la soie fine. On empêchera le palmage interdigital en plaçant le maximum de tissu dans les espaces interdigitaux, et en établissant des lignes de suture à angle droit avec la direction prise par la cicatrice interdigitale, qui cause le palmage. Si l’hémostase a été imparfaite on fenêtrera le greffon. S'il n’y a pas d’infection, un pansement au sérum salé suffit ; si l’on craint l'infection, on appliquera de la gaze imbibée d'huile de paraffine et d’une solution d’hypochlorite de sodium à 1/10 en isolant les doigts. La couche profonde des compresses sera humide, la couche externe sèche. Sur le bandage légèrement compressif on appliquera un plâtre léger prenant toute la main. Après sa prise, on enlève le garrot. Le premier pansement se fera du dixième au quatorzième jour, où on enlèvera les points. La greffe troisquart au dermatome donne d’excellents résultats, sauf lorsqu'il faut une couche de graisse protectrice. Le ré-

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sultat esthétique est parfait en un an.

A partir du dixième jour, la crainte de shock et de toxémie est passé. L'état général est le meilleur possible, et les réserves protéiniques, non encore épuisées, peuvent être maintenues par une alimentation riche en protéines. L’accroissement de la surface exsudative chez les grands brûlés, par taille de vastes lambeaux, est maximum pendant les deux premiers jours après la greffe, avant la prise. Il ne faut donc greffer qu'après avoir rétabli la nutrition en protéines, notamment par l’emploi per os du dextrimaltose, des aminoacides, de « lPamigène >» — moins cher que la transfusion, ou le plasma = couplés avec une alimentation riche en protéines. La transfusion combattra l’anémie. Il n’y a pas d’infection étendue, parce que la blesssure est isolée par une pellicule nécrotique adhérente. À ce moment, la séparation entre le mort et le vif est nette. L’hémostase n’est pas difficile. Les greffons et les brûlures superficielles peuvent être pansées à la poudre de sulfanilamide, tulle gras et pansement légèrement compressif.

Mais il y a les brûlures sérieusement infectées par suite de retard dans le traitement, négligence ou méthode incorrecte. Parfois, il n’y a eu aucun traitement, parfois, le tannage, les compresses aux solutions salines, boriquées ou bicarbonatées, à l’huile de foie de morue, etc, ont laissé gagner l'infection. Il y a lymphangite, adénite ; la fièvre signe l’infection au staphylocoque ou au stréptocoque. Il faut reprendre le traitement à l’émulsion de sulfathiazol à 5%, soit : sulfathiazol finement pulvérisé 5%, Triethanolamine 2%, Eau distillée 24%, Cire blanche 5%, Huile Blanche 64%. Appliqué sur gaze à mailles fines, surmonté de pansement compressif, pendant quelques jours avant de greffer.

Il faut donc éviter le tannage des plaies, qui crée un obstacle à la greffe précoce, détruit la peau des brûlures superficielles, entretient l'infection ; l’'émulsion au sulfathiazol lui est infiniment supérieure, et doit dans tous les cas Ia remplacer. La fréquence du pansement dépendra de la profondeur de la brûlure. Les brûlures superficielles attendront une semaine au plus, les brûlures profondes de dix à quatorze. jours. A la faveur de ce pansement, on débride et on greffe aussitôt. Si l'infection est considérable, on joindra au traite-

Eu ar

ment local : la sulfadiazine par os ou I.V., surtout lorsque l'infection pulmonaire se fera craindre. Mais on fera attention au risque que courent le foie et les reins, lorsque les manifestations toxiques de la brûlure sont inuninentes, car la:dose nécessaire pour une concentration suffisante dans les tissus et les humeurs de la zone brülée fait courir un danger au brûlé. La pénicil- Hine AV. n'aura pas ces inconvénients. L’émulsion de sulfathiazol donne des concentrations locales de 120 milligrammes %. La teneur du sang est basse et passagère même avec des quantités considérables d’émulsion.

On peut ne pas renouveler le pansement de quinze jours. L’inspection de la plaie, même au début, est indolore ; le pansement se soulève sans hémorragie. Une gaze dite « sulfamesh », imbibée de cette émulsion, a l’avantage de ne pas avoir à être changée. Dans les brûlures très profondes, il suffit d’ajouter d’autre émulsion par dessus. ANDRUS et DINGWALL, emploient une membrane artificielle (méthyl-cellulose) imprégnée d’un mélange de sulfanilamide à 20 % et de sulfacétamide à 10 %, de PH. 8,5. Elle s'applique aussi après débridement, et se recouvre de tulle gras ou même d’un bandage simple. On assure l’immobilisation. L’avantage est de pouvoir soulever le pansement, et inspecter la blessure à travers le film transparent. Parfois la membrane est lysée ou elle sèche et s’enlève en petits copeaux ; on en réapplique une nouvelle par-dessus. S'il se forme des accumulations d’exsudats, on l’enlève et on la change. A la guérison il suffit de l’humecter pour l'enlever. La libération des sulfamides par la membrane est graduelle. La teneur du sang tombe à mesure que l’épithélisation se produit. L'application de la membrane soulage la douleur et assèche vite la plaie.

Le traitement d’une brûlure récente doit viser à sa greffe la plus précoce possible. Sous anesthésie, on nettoiera au sérum salé, ou à tout autre détergent si nécessaire. On enlèvera les débris, on fera l’excision chirurgicale des tissus morts et dévitalisés en ouvrant les vésicules. On appliquera le traitement à l’émulsion au sulfathiazol sous pansement compressif rare. L'immobilisation aidera à la Iymphostase. L’excision aura enlevé les possibilités d'infection. La compression empêche l’œdème, améliore la circulation sanguine et diminue l’écoulement de Ia Iymphe. Les pansements absorbants

da PT, RE

drainent les liquides de la surface brûlée. La bactériostase est assurée par les sulfamides ou la pénicilline localement et per os. La greffe de peau doit s’appliquer le plus tôt possible. La greffe primaire est rarement praticable, sauf pour les brûlures circonscrites de troisième degré. La greffe primaire retardée (ou secondaire précoce) doit être la pratique courante. Avec les brûlures profondes étendues, ou lorsque quelque raison spéciale impose un retard, on pratique la greffe secondaire : même si elle doit être pratiquée avec des homogreffes.

En résumé, toute brûlure exige une greffe précoce aussi rapprochée du moment de la brûlure que l’état général le permet. L’œdème périvasculaire, dans les couches sous-épidermiques et sous-cutanées, diminue dès le sixième jour ; mais, à ce moment-là, le malade est en pleine phase toxémique ; aussi pour des brûlures de quelque importance on attend le quatorzième jour. Le moment optimum pour greffer, c’est tôt avant que les granulations ne soient formées en quantité importante. Plus tard, la prise est moins bonne et le tissu cicatriciel sous la greffe, enlève de la perfection au résultat final. Un bon pansement doit pouvoir s’enlever tôt, dès le sixième jour, ou même plus tôt, sur des zones telles que le visage où les surfaces de flexion, où les rétractions peuvent se produire. Les bains salés sont peu pratiques, le tannage est mauvais, l’émulsion au sulfathiazol avec les gazes sulfamesh à larges ou à fines mailles donne toute satisfaction.

La greffe immédiate des brûlures n’est possible que pour des brûlures profondes petites et nettes. Elle est impossible dans les brûlures plus grandes, où le choc puis la phase toxique l’interdisent.

On greffera si la surface est ferme, avec des granulations nouvelles minces, ce qui donnera un minimum de tissu cicatriciel sous le greffon. Si les granulations vieillissent et sont exubérantes, on les rabattra car la prise serait mauvaise. Les croûtes obtenues par tannage seront enlevées chirurgicalement dès le quatorzième jour et la greffe sera pratiquée après un nettoyage de la zone de granulation, suivie d’un débridement, si nécessaire, et l'application soit de pénicilline, soit d’un fin poudrage de sulfamides.

Mais on peut être appelé à intervenir, du fait qu’après réfection, la surface se rétracte et donne une défor-

Se

mation. Ceci pose un problème pour la greffe. Ou bien on laissera la guérison se faire par seconde intention, avec l’idée d'intervenir plus tard sur la difformité, lorsqu'on aura un champ aseptique permettant l'emploi d’un greffon plus épais — car ce greffon se rétractera moins et donnera un meilleur résultat esthétique et une meilleure protection — ou encore on nettoiera une brüûlure aussitôt que possible, et on appliquera sur le champ des greffons minces, car ici un greffon épais a trop peu de chances de prise. Jamais on n’attendra la guérison spontanée, là où le mouvement précoce est «essentiel (dos de la main, zones de flexion). Une greffe mince et précoce, sauvera l'articulation.

D'ailleurs la tendance à la rétraction peut être empêchée par une épithélisation précoce. Le greffon mince, s’il doit pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles, être remplacé plus tard par un greffon épais, aura hâté la guérison et le moment de la greffe définitive. On greffera tôt pour que l’état général du malade se relève, à la suite d’une chute de la courbe thermique, conséquence de la disparition rapide de ses zones à nu. Au quatorzième jour l’état général est au mieux, il faut greffer sans retard.

Conclusions

La greffe de peau libre est d’un art difficile, maïs elle donne des succès remarquables. Loin de ressortir à. la petite chirurgie, «elle exige une formation chirurgicale réelle et: des techniques précises et méthodiques.

Le sens clinique y joue un rôle prépondérant ; pour qu’elle réussisse il faut auprès du malade un personnel compétent spécialisé pour seconder le chirurgien. L’application des greffons n’est pas le seul temps capital ; le malade doit être sous la surveillance quasi-constante du chirurgien avant et après la greffe jusqu’à la guérison, mais à ce prix ‘elle donne des résultats remarquables par leur teneur et leur rapidité.

Les homogreffes sauvent, mieux que tout autre méthode, la vie des grands brûlés. La greffe primaire ou secondaire précoce, aide à prévenir les septicémies, transforme en quelques jours la fracture ouverte en fracture fermée, sauve les membres jusque là voués à l’amputation, conserve la fonction des articulations des brûlés, permet la conservation maxima des moignons en vue de bonnes prothèses et réduit considérablement dans tous les cas la durée d’hospitalisation, de souffrance, «et d'immobilisation. En: chirurgie générale, ses indications s'étendent chaque jour. Pour des plaies étendues, on ne doit plus attendre d’épithélisation spontanée. Le chirurgien a recours à elle dès qu’il manque d’étoffe pour une fermeture primaire. Elle simplifie d'innombrables interventions.

En chirurgie esthétique, elle est beaucoup plus rapide et maniable que la greffe pédiculée, qu’elle remplace . dans des cas chaque jour plus nombreux.

Les progrès dans le traitement du choc, les bactériostatiques et les hémostatiques nouveaux, permettent