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seule séance ne suffit pas à tout greffer, il faut que chaque visite du pansement s'accompagne d’une application de greffons en pastille, sous anesthésie locale de la zone d'emprunt, jusqu’à tout recouvrir ; dans les deux cas, une anesthésie générale est nécessaire pour la séance de débridement-greffe. Les greffons prennent très bien sur un périoste intact, il faut cependant enlever les spicules d’os faisant saillie sous le greffon, qu'il faut fenêtrer pour faire passer un drain au travers, jusqu’à toute cavité à drainér. On obtiendra la fermeture secondaire des plaies au dessus de fractures complexes, par ce drainage, avec 80% de guérison en trois semaines ; mais on tend de plus en plus à traiter les plaies au-dessus des fractures, simples ou complexes, par greffe de peau. Ce « pansement à la peau » par trois-quart, ou greffe de Davis, est efficace contre l'infection et permet un retour plus rapide des tissus à l’état normal. Dans le cas de fracture ouverte, la protection du foyer de fracture est plus efficace. La greffe peut se coupler avec le drainage, ou même avec l'irrigation continue, si l'infection menace.

De même pour éviter les complications septiques de l’amputation secondaire, en présence de vastes surfaces de granulations toujours profondément infectées par des bactéries dont le stréptocoque hémolytique, et avoir pas à attendre longtemps une épithélisation spontanée complète, Horx pratique la greffe des moignons à la pastille de Davis. Il recouvre de gaze imprégnée de crème boriquée. Il fait un premier et un deuxième pansement à 5 jours d'intervalle. L’amputation secondaire se fait 2 ou 3 semaines plus tard, après une permission de convalescence. Mais on peut laisser le premier pansement 15 jours en place. Il ne faudra pas. se laisser décourager par l'aspect des greffons au bout d’une semaine. La prise est plus grande qu’on ne le croirait. Il faut éviter de traumatiser la mince couche d’épithélium, que le profane ne sait pas toujours voir. Les lavages doivent être faits au moyen d’une gaze imbibée de sérum physiologique, et avec beaucoup de légèreté.

Conduite générale à tenir

À l’arrivée du blessé, on fait la toilette des plaies on enlève les éléments nécrotiques. Si l’on opte pour la fermeture secondaire ou la greffe précoce, on insti-

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tue un traitement à la solution d’azochloramide, jusqu’au nettoiement complet. Deux jours avant la greffe ou la fermeture secondaire, on institue des pansements continus, avec une solution chaude d’acide borique et de sérum. Si possible, on maintiendra en posi- Hon fonctionnelle, par appareil plâtré, tout membre présentant une plaie au dessus d’une fracture ; dans ce cas, on pratiquera une vaste fenêtre au dessus de la plaie. Tout moyen d’immobilisation, gouttière ou traction continue, devra être préféré à un plâtre fermé — toujours incommode et défavorable à la désinfection de la plaie, à sa greffe, à son épithélisation. On opérera à l’anesthésie locale par infiltration sous-cutanée pour la greffe des petites blessures, mais pour le nettoyage des plaies il faut une anesthésie générale suffisante. Si la blessure est propre ou récente, si-elle est vue dans les 6 heures par exemple, on peut parfois la transformer par excision large, en plaie chirurgicale, et procéder à la greffe immédiate. L’emploi de la greffe à srands lambeaux prélevés au dermatome doit se pratiquer toutes les fois qu’il reste trop peu de peau pour fermer un plaie chirurgicale avec la peau avoisinante. Dans la mammectomie radicale, on peut ainsi parer aux inconvénients d’une constriction des vaisseaux de l’aisselle, en recouvrant la plaie de la poitrine par un large lambeau pris à l’abdomen, ilrestera ainsi plus « d’étoffe » pour l’aisselle.

- La greffe doit être le traitement des plaies atones par présence de tissu cicatriciel, que l’on excisera pour sreffer immédiatement, après une hémostase parfaite. Son emploi courant pour la fermeture des plaies par ostéomyélite et dans de multiples interventions, telles que ablations d’ongle incarné, et chirurgie des doigts, marque un réel progrès sur les techniques habituelles.

L’ulcération récurrente indolore de l’épithélium et de l’os sous-jacent dans les ostéomyélites du tibia, se traite par excision de tout le tissu cicatriciel et de tout l’os malade. On couvre avec un lambeau pédiculé voisin, et la surface de prise de ce greffon est recouverte par un greffe de peau libre. La greffe des cavités d’ostéomyélite remonte à THiersx en 1902 et à Rein en 1922, avec des - greffes de REVERDIN. Aujourd’hui on améliore l’état général par transfusion de sang et de plasma ; on prépare localement la peau. Les examens radiologiques sont pra-

tiqués. On se soucie peu de la bactériologie. Ensuite on transforme la plaie en cupule, c’est un temps très difficile et très pénible. Il ne faut pas hésiter à sacrifier du tissu ou de l’os sain, tant que la stabilité de la structure osseuse n’est pas mise en péril. On respecte les nerfs et les grosses artères, mais il faut accéder au tissu dévitalisé. Le couteau s'engage à la limite du tissu sain «et du tissu malade, qu’on va cliver en enlevant si possible du premier coup tout le tissu malade et tous les corps étrangers : tout tissu cicatriciel, toute peau cyanotique et ischémiée ou de vitalité douteuse, tout tendon à nu, tout ligament dont on peut se dispenser, est excisé. On couvre les tendons utiles par rotation d’un lambeau de peau saine. Pour éviter l’hémorragie, on appliquera un garrot mais sans qu’il puisse nuire à des tissus de peu de vitalité. Les transfusions de plasma et de sang total sont nécessaires ; malgré cela, la préparation devra

parfois se faire par étapes. L’évidement réalisé, on applique un pansement à la gaze fine au contact de la blessure, puis on réalise une compression ferme, sans gêner la circulation distale. On a appliqué au début le pansement ORR-TRUETA d’immobilisation sous plâtre.

Puis contre le Bacille pyocyanique et le Bacille Proteus, on a irrigué le pansement toutes les quatre heures avec une solution à 1/100 d’acide acétique. Au début on

attendait jusqu’à un mois entre l’évidement et la greffe, puis celle-ci a été de plus en plus précoce, avec des résultats progressivement favorables. Aujourd’hui, on greffe quatre jours après l’évidement ; on a même eu de bons résultats avec des séquestrotomies et greffes simultanées. Au bout de 4 jours, on obtient des granulations sur un os cortical relativement avasculaire. Une blessure saine. où la prise sera bonne, donne, dans ce temps, des granulations uniformément saines. L'application des greffons doit éviter les rides et la tension. Il faut faire les encoches nécessaires à une adaptation parfaite. On suture le greffon aux bords de la peau avec des crins non résorbables ; il faut suturer ou coller le greffon à son lit. Les points sont enlevés dès la prise. Si la cavité médullaire apparaît béante parmi les granulations, on fend le gref-* fon à ce niveau pour qu’il adhère bien à son lit, laissant à l’épithélisation secondaire le soin de fermer l’orifice. On fait un pansement compressif, à la gaze à fines mail-

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les à l'acide borique ; l'irrigation avec acide faible, ou avec la pénicilline à 1/250, améliore les résultats, surtout s’il s'établit une exsudation importante. Il faudra enlever les pansements compressifs dès que possible pour éviter la perte du greffon par macération, mais lorsque il n’y a pas d’odeur on peut le laisser jusqu’à six jours. On lave alors à la solution boriquée et on laisse à découvert le plus possible contre la macération. Si la culture des microorganismes de la blessure, les révèle penicillosensibles, on emploie la pénicilline localement. Si le B. proteus ou le bacille pyocyanique sont présents on applique des compresses imbibées d’acide acétique à 1/100 jusqu’à leur disparition. Si possible, on peut employer sur la plaie des lambeaux pédiculés avoisinants.

En somme c’est là une forme sûre de traitement chirurgical. En cas d’échec, on ne risque de perdre que les greffons. La greffe de peau libre sert au traitement de l’onychogryphose, de l’exostose subunguéale, de l’ongle incarné. L’avulsion de longle, l’excision de sa matrice et de son lit sont le premier temps. Au cas d’infection on applique des pansements au sérum et administre 100.000 U. de pénicilline. Le troisième jour, dès la formation de tissu de granulation, on applique une greffe libre. On recouvre d’un tampon d’ouate stérile imprégnée de vaseline, qui lui conservera son humidité. On ferme le pansement par un bandage, on immobilise au lit Le quatrième jour on inspeéte, on refait un pansement identique jusqu’au septième jour, après quoi on n’applique plus que des pansements secs. Dans l’amputation traumatique du doigt, pour éviter une perte supplémentaire de longueur, et maintenir la sensibilité, on applique sous tension légère, par une suture de soie fine à points séparés, un greffon de peau {totale pris à l’avantbras correspondant. On n’essaie pas de mettre de tissu sous-cutané au-devant de l’os. Le pansement compressif léger des six premiers jours est capital ; on enlève ensuite quelques sutures ; les autres, trois jours après. La guérison s'obtient en trois semaines. Il faut porter un pansement protecteur jusqu’à ce qué le lit du greffon durcisse.

TITRE XI