GENRES. ESPÈCES

applicables à chacun des 4 geurc*.

Présentations : P rocidences :

l". Du vertex ; i''. Du cordon ombilical;

2". De la face; 2*'. D'une main;

3". Des fesses; 5*. D'un pied;

4''. D'urie épaule. 4°- Espèces composées.

Je ne range point parmi les espèces de pro*cidences celles du coude et du bras , celles de la jambe et du genou , qui se rapportent évidemment a la deuxième et a la troisième des espèces indiquées dans la liste qui précède. Quant aiïK genres mentionnés dans cette même liste , on s'é-tonnera peut-être de n'y point rencontrer les positions de l'abdomen , que la plupart des auteurs anciens et modernes ont données pour la prédisposition la plus ordinaire a la procidence du cordon. Je me suis , sur ce sujet, assez clairemeut

(i) Voyez le troisiènie tableau du deuxième volume,

CtDELAMOTTE, ohs. 3o3 , 3o4 , 3l9,320; PORTAL, p. l'i'l ;

MvuRicEAU, o^»*. i45; AMA.\D,par{. 2i6, 173, etc.

(n) C'est-à-dire, eu sonune, l'exUémilé pelvieiuie dit fœtus.

2l4 PRATKJUE DES ACCOUCHEMENS.

expliquée dans le premier Mémoire ; j'y ai exposé les raisons qui m'empêchent d'admettre la possibilité d'une telle position , et j'ai fait entendre que les auteurs avaient souvent conclu , de la présence du cordon, celle de l'abdomen, sans en avoir d'autre certitude que cette vague présomption. La procidence du cordon accompagne souvent les diverses positions des fesses ; une partie mollasse , sentie au détroit supérieur, a suffi pour donner l'idée de la présentation du ventre ; et fûtil vrai que les choses aient été quelquefois observées avec plus de soin, du moins je puis affirmer que cet événement est excessivement rare , puisque je ne l'ai jamais rencontré à l'hospice. J'ajoute que, par conséquent, il ne peut faire règle, mais doit être plutôt considéré comme exception.

§ II. Fréquence. Les procidences ne sont pas sans doute excessivement rares : cependant ce ne sont pas non plus des accidens d'une fréquence extrême : si l'on consulte le troisième tableau annexé au 2^ volume , on n'y trouvera que 28 exemples sur 22,243 accouchemens; mais je soupçonne a ce sujet quelque négligence dans nos registres , et je renvoie le lecteur au troisième tableau du premier volume, qui offre ,.sous ce rapport, plus d'exactitude et plus de détails. Un coup-d'œil jeté sur ce tableau nous donnera des idées plus précises. Qn y trouve 4^ exemples de procidence sur i5,652 accouchemens ; de ces procidences, 34 appartiennent exclusivement au cordon ombilical,

NEUVIÈME MÉMOIRE. 2l5

5 au cordon et aux membres ihotaciques , 2 au cordon et aux membres inférieurs , 3 a la main seule , et eniln i au pied et à la main réunis. 11 résulte de ce dénombrement que le cordon est , de toutes les parties mobiles du fœtus , celle qui se déplace le plus aisément, et qu'il accompagne souvent les autres parties susceptibles de déplacement ; que la main est, après le cordon , la partie la plu? mobile , et qu'enfin les pieds (1) ne tombent presque jamais que dans des circonstances teliemçnt favorables a la procidence , qu'ils sont toujours accompagnés ou du cordon (2) ou de la main (3).

Je dois avertir ici que je ne regarde point comme procidence , ou du moins comme procidence pathologique , celle de la main quand l'épaule se présente, ni celle du pied quand les fesses occupent la partie inférieure de l'utérus : ((ette. disposition ne peut plus alors être regardée comme un accident , mais comme une conséquence, une dépendan«e naturelle de la position principale. Voyez y a ce sujet, le 5' et le 6" Mémoire : nous j sommes entrés dans tous les détails nécessaires pour éclaircir ce point important, qui a été l'écueil de bien des praticiens : nous ne manquerons pas, d'ailleurs, d'occasions de rappeler et de prouver encore cette vérité.

(1) Pieds seuls avec la tête. Voyez Delaihotti; , obs. 3oi ^ 3o?. , 3i8.

(2) Maukiceau , obs. 45, 206; Amand , p. 207 , 289. '(3) MAL'mcLAU,^ ci'i. 145 ; Amand^ p. 33fj.

2l6 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

Yoila ce que ]e puis dire de plus positif sur la fréquence des espèces de procidences. Quant aux genres que j'ai établis plus haut , il est facile de concevoir , d'après la fréquence des positions du vertex , que c'est avec de pareilles positions que doit arnver le plus souvent la chute des trois parties mentionnées , toujours en faisant abstraction de l'épaule relativement a la main , et des fesses relativement au pied. C'est ensuite avec les fesses que le cordon ou la main se présente le plus fréquemment: cependant le tableau que j'ai indiqué au lecteur n'en offre que deux exemples.

L'épaule n'a offert qu'une fois cette complication , et elle est notée dans le cinquième tableau du deuxième volume (i). La face n'en a présenté aucune observation ; mais je crains que cette exclusion ne soit le résultat de quelque négligence dans rénumération des faits relatés dans les registi'es. En effet , l'observation numéro 36 du troisième Mémoire offre un exemple de procidence de la main au-dessous de la te te offi'ant le front au centre du détroit supérieur (p).

§ IIL Causes prédispos a?ites et déterminantes. Tout ce qui contribue à rendre plus mobiles

Ci) Avec le covàon -^ vojez Mauriceau, obs. 63, 182, i83, 209, 229, 296, 3i 1 , 321 , 499 > QX.nouv. Obs. , n°88 ; Amand, p. 89, 127, 3o3 , 33o, 3'-8. Avec le pie<J ; voj-ez Mauriceau , obs. 527 ; Amand , p. 247 et 368.

(2) P^cjez~en un exemple dans DelamoUe , 0^5. 3i^,

les membres et la totalité du fœtus ( 'vojez \" Mémoire , article ii ), comme son petit volume et la surabondance des eaux de Tamnios, dispose nécessairement aux procidences. Un autre genre de causes tient a la position du fœtus , lorsque, par exemple, elle est telle qu'elle l'empêche de s'engager dans l'excavation : ainsi une obliquité quelconque de la tête et de la totalité du fœtus , de même qu'un obstacle dépendant de l'étroitesse du bassin, retenant cette tête au-dessus du détroit ( surtout si les contractions de l'utérus sont assez faibles pour ne point presser fortement la tête sur l'ouverture de ce détroit ) , permettent au cordon ou a une main de glisser auprès et jusqu'au-dessous d'elle. La longueur du cordon doit aussi être comptée pour beaucoup dans ces prédispositions défavorables. Enfin , la procidence d'une partie favorise celle d'une autre, en lui servant, pour ainsi dire, de guide, et en lui ouvrant la voie : c'est ainsi qu'un pied ou une main précède et entraîne si souvent le cordon ombilical.

La cause déterminante la plus ordinaire , surtout pour la chute du cordon, c'est la rupture subite des membranes. Le flot de l'eau entraîne alors avec la plus grande facilité le cordon ombilical ou un membre du fœtus, dans les cas mêmes où rien n'en avait auparavant annoncé la présence au-deçsous de la tête. Au contraire, quand Teau s'échappe peu a peu , et que Tutcrus se vide

2l8 PRATIQUE DES ACGOUCHEMENS.

par degrés , il arrive quelquefois que la tête descend , et que des parties qu'on avait senties d'abord entre elle et les membranes semblent remonter ou du moins rester au même niveau , tandis qu elle pénètre dans l'excavation pelvienne. § IV. Signes. Nous »avons donné ailleurs les caractères qui distinguent chacune des parties dont la présence détermine l'un des genres énumérés ci-dessus ; nous avons aussi indiqué ( 4^ et 5° Mémoire ) ceux auxquels se reconnaissent les membres supérieurs et inférieurs: c'est sur la combinaison de ces différens signes qu'on établira le diagnostic. Ainsi les caractères de la présence de la tête , joints à ceux de la présence d'une main ou d'un pied, offriront nécessairement l'idée d'une procidence du premier genre , et feront éviter l'erreur dans laquelle jetterait un examen superficiel en faisant croire a l'existence d'une position de l'épaule (i) , etc. , etc.

Les symptômes qui annoncent la présence du cordon ombilical doivent ici spécialement nous occuper ; ils diffèrent selon que les membranes sotit déjà rompues ou encore intactes.

Quand les membranes sont entières , le diagnostic est souvent assez difficile, surtout si ces membranes sont tendues, et plus encore si l'enfant a cessé de vivre. Dans ces circonstances , en effet,

(i) J^ojez, connue exemple do celte erreur, une observation de Heuscliel , liibl. mcd. , t. xvi , p. Tjio.

NEUVIÈME MÉMOIRE. 2iq

on sent bien une partie molle , peu volumineuse , i'ugitive ; mais il est difficile d'en décider la nature. Si , au contraire , l'enfant est vivant et les membranes faciles à déprimer, la forme noueuse du cordon est facilement appréciée, et, par-dessus tout , on en peut sentir les battemens aussi précipités que ceux d'une montre ; battemens que cette iréquence même empêchera toujours de confondre avec ceux du doigt de l'accoucheur , quoique beaucoup d'écrivains , même parmi les modernes, aient proclamé cette cause d'erreur comme trèspossible, et, en quelque sorte , très-ex:cusable.

Une cause d'en^eur bien plus naturelle pour des personnes inattentives ou peu exercées serait celle-ci: souvent, lorsque le travail commence, l'orifice est situé fort en arrière et presqu'inaccessible au doigt ; souvent , en même temps , le col est excessivement aminci , h tel point même qu'on l'a comparé à quelques doubles de feuilles de papier j il permet alors de sentir la fluctuation des eaux, le ballottement de la tête du fœtus, presqu'aussi librement qu'on le ferait à travers les membranes , et un observateur inexpérimenté pourrait croire que l'orifice est complètement dilaté , et que l'on touche a nu la poche membraneuse. J'ai vu des cas où l'erreur ne pouvait être évitée que par la recherche de l'orifice non ouvert; j'en ai vu d'autres où des membranes épaisses et fongueuses simulaient si bien le col aminci, qu'on ne sortait d'erreur qu'en cherchant et trouvant le

220 PRATIQUE DES ACCOUCllEMENS.

pourtour de Torifice dilaté. Cette cause d'erreur est donc bien certaine. Or, si dans l'épaisseur des parois du col aminci rampent quelques artères , phénomène extrêmement fréquent, ces artères pourront être prises pour celles du cordon , a moins qu'on ne se rappelle , comme je l'exposais il n'y a qu'un instant, la différence du rhythme des pulsations artérielles chez l'adulte et chez le fœtus. Jamais, a moins qu'il n'existe un état fébrile de la plus grande violence , les artères de la mère ïie battent avec cette rapidité que l'on rencontre dans le pouls du fœtus.

Ces membranes épaisses et fongueuses dont il était question tout-a-l'heure ont aussi quelquefois produit une autre source d'erreurs \ leurs inégalités ont plus d'une fois été prises pour celles d'un cordon sans pulsations , ou pour celles d'un fœtus monstrueux, de la tête d'un anencéphale , etc. Il suffit d'énoncer ces causes d'équivoque pour mettre les jeunes praticiens en garde contre la précipitation de leur diagnostic. Je ne saurais dire combien de fois, pour peu que je fusse dérangée dans mes recherches , j'ai été tentée d'attribuer a quelque vice de conformation les difficultés et l'obscurité que je rencontrais. La rareté connue de ces accidens suffisait ordinairement pour me détourner de ces premières idées, et bientôt des recherches plus attentives redressaient les écarts de mon imagination.

Lorsque les niciiibranes soûl ouvertes, la plu-

part de ces dilîîcultcs disparaissent ; le cordon peut être aisément senti, saisi même, et quelquefois il s'échappe hors de la vulve , et se montre aux yeux de l'accoucheur. Il ne peut plus exister alors qu'une source d'équivoque , et cette équivoque est souvent fort importante à éclaircir , puisqu'elle a pour sujet la vie ou la mort de l'enfant. Un cordon flétri , mou , verdâtre, froid et sans pulsations , appartient ordinairement a un enfant privé de vie, de même que les conditions opposées dénotent que le foetus est en pleine santé. Ceci demande cependant quelques éclaircissemens. En effet j s'il est indubitable qu'un cordon puisant avec assez de force appartient a un enfant vivant, le contraire n'est pas aussi certain. Fort souvent les pulsations cessent pendant la douleur, parce que le cordon est alors plus fortement pressé par la partie que le fœtus présente à l'orifice ; et cette immobilité peut quelquefois persister pendant un certain temps sans que l'enfant périsse. On doit faire moins de fonds encore sm' l'apparence extérieure du cordon ; les plus maigres, les plus grêles , ceux qui sont en apparence flétris , appartiennent souvent a des enfans vigoureux , et , suivant Jœrg , ce serait même , pour l'ordinaire , un signe de force , de vigueur et de grande viabilité qu'un cordon altéré et flétri, pourvu qu'il sufiise à la circulation du sang ( de Funiculi umb. lig. ^ p. 7 ). D'une autre part , comme il est certain que la compression du cordon sufllt

quelquefois pour donner promptement la mort au foetus , on comprend qu'un cordon encore chaud , frais, et sans autre altération que son immobilité, peut être celui d'un enfant déjà mort. C'est donc aux pulsations qu'il faut surtout s'attacher,* mais il faut aussi faire entrer en considération la couleur, l'apparence , la consistance , la température du cordon , le temps depuis lequel il est soumis à la compression, etc.

§ y. Pronostic, suites , etc. Sous le rapport de leurs effets et de leur influence directe, les espèces de procidence que nous avons admises se séparent naturellement en deux classes : la première comprend celles qui n'agissent défavorablement qu'en opposant à la sortie du fœtus un obstacle plus ou moins puissant, celle des membres supérieurs ou inférieurs , par exemple ; la deuxième a trait seulement à la procidence du cordon , qui porte principalement ses efl'ets sur le fœtus , et agit défavorablement en interrompant la circulation de la mère à l'enfant.

A. Je sais qu'on peut penser que le cordon lorme aussi quelquefois un obstacle mécanique qui s'oppose , comme ferait une ligature , à la sortie des parties autour desquelles il s'enlace. C'est ainsi qu'entourant le col , on a dit , nonseulement qu'il asphyxiait le fœtus par une véritable strangulation , mais encore qu'il empêchait la tête de s'avancer , et , après chaque douleur , la retirait vers l'intérieur de la ma-

NEUVIÈME IHÉÎWOIRE. 2 33

trice (i). Il est certain, quant au premier fait, que chez quelques enlans morts dans l'utérus (et nous en avons été témoins nous-mêmes ), on a trouvé le cordon tourné en plusieurs doubles assez fortement serrés autour du cou ,• mais le plus souvent cette constriction ne devient considérable que pendant le travail , de même que ce n'est que pendant la sortie du fœtus que se forment ou que se serrent les nœuds qu'on a souvent observés sur le cordon ombilical (2). J'ai vu souvent naître des enfans avec le cordon entortillé autour du cou ; j'en ai vu dont l'extraction était même retardée , gênée par la brièveté de la portion restée libre : tous ces enfans se portaient à merveille. Quant au deuxième effet de cette disposition, personne , depuis M. Baudelocque, n'a été tenté de nier que la rétrogradation de la te te ne fût due a l'élasticité des organes génitaux externes. Le professeur Dubois pense seulement que les tiraillemens douloureux qu'exerce alors le cordon

(i) Peu, en pareil cas, conseille d'introduiie les doigts dans l'anus et de retenir la tète à travers les parois du rectum. (Pag. 434.)

(2) Cette opinion n'était pas celle de Levret ; elle appartient à Mauriceau, et a été adoptée par M. Baudelocque. Vojez, pour le premier , les observations i33 , 3i2 , 667 , et nouv. Obs. , n° 38. Vojez , pour le deuxième , le tom .11, pag. 203. Vojez encore trois exemples de nœuds du cordon , dont deux seulement appartiennent à des enfans nés morts, dansSmellie, tom. u, pag. SqS.

224 PRATIQUE DES ACCOUCIIEMEXS.

sur le placenta , et par suite sur l'utérus , arrêtent les contractions utérines et suspendent le travail.

Revenons aux procidences des membres supérieurs ou inférieurs. J'ai déjà dit que la sortie de la main , quand l'épaule se présente , ne pouvait être regardée comme un accident. J'ai prouvé ailleurs que la présence du bras dégagé était plus utile que nuisible à l'accoucheur ; qu'elle lui fournissait les moyens de diriger la version et l'extraction du fœtus , et de favoriser son pelotonnement. J'ai dit la même chose de la sortie des pieds et des jambes quand les fesses se présentent. Vainement craindrait-on que le fémur ne vînt à s'arc-bouter de part et d'autre contre les parois du bassin ; on verra constamment, ou bien les pieds sortir avec les fesses si l'enfant est petit , ou bien les genoux descendre davantage, les jambes se déployer et précéder les fesses , mouvement que l'art favorise et cherche souvent a obtenir quand la nature n'y suffit pas. Enfin , il ariûvera fréquemment encore que les pieds se relèveront au-devant de l'abdomen , tandis que les fesses descendront et sortiront les premières. Nous avons dit que cette élévation s'opérait par des flexions et extensions des cuisses et des jambes toujours dirigées vers la partie interne ou la ligne médiane du corps. Il arrivera quelquefois qu'une main se présentera avec les fesses (i) ou les pieds.: le

(i) ViAr.DEi, , pag. 252; xMauriceau , obs. 12G. L» maiu

NEUVIÈME MÉMOIRE. 2 2f>

plus souvent ces derniers descendront , et la main remontera ; quelquefois aussi elle sortira avec les fesses, n'ajoutant que son volume peu considérable à celui de ces parties , et aggravant ainsi fort peu le pronostic de l'accouchement , soit spontané , soit artificiel. Si un pied se présentait au dehors lorsque l'épaule est au détroit supérieur , ce serait une circonstance favorable , et l'accoucheur profiterait de cet événement pour obtenir plus aisément la version et l'extraction du fœtus. 11 n'en est pas tovi jours ainsi quand c'est la tête qui se présente avec une main et un pied : aussi est-ce la la plus remarquable partie du pronostic de ces procidences. Lorsque le membre descendu avec la tête ne met pas un obstacle complet aux efforts de la nature , les choses peuvent se terminer de trois manières différentes : i ". ou bien les deux parties sont expulsées simultanément , et ceci ne peut avoir lieu que pour la main (i) ; 2". ou bien le membre tombé se relève au-dessus de la tête , ou , si l'on veut , s'arrête et lui permet de descendre seule : ceci est plus ordinaire pour un pied que pour une main. 3°. Enfin , dans quelque cas , c'est la tête qui remonte , et alors l'épaule se met en position

descend bien plus fréquemment avec les pieds , et j'en ai déjà cité plusieurs exemples.

(i) Smellie employa le forceps dans un cas où le bras descendait avec la tête : son exemple pourrait quelquefois être suivi. (Tom. m , pag. 53. )

2 20 PRATIQUE DES ACCOUGHEMENS.

si c'était une main qui accompagnait la tète : les lesses, au contraire (ou du moins rextrémité pelvienne du fœtus), s'engagent dans Fexcavation si c'était un pied qui constituait l'accident.

On sent que ces diverses terminaisons dépendent beaucoup de la conduite que tiendra l'accoucheur ; elles dépendent aussi de l'attitude du fœtus , de la mobilité et de l'avancement plus ou moins prononcé de l'une ou de l'autre des parties qui se présentent simultanément au détroit supérieur.

B. Je passe maintenant aux effets de la procidence du cordon considérés relativement a la santé et à la vie du fgetus. Ce n'est guère qu'à la compression a laquelle le cordon est alors exposé qu'on peut attribuer les influences fâcheuses de Sfi procidence : son refroidissement n'est point a craindre , a moins qu'il ne soit excessif , et il en est de même de son dessèchement. Delamotte a fait justice de ces craintes futiles. J'ai vu le cordon pendre hors de la vulve durant plusieurs heures , sans que le fœtus en eût aucunement souffert, parce que la compression était nulle : Baudelocque rapporte un exemple de celte sorte (t. i , p. 496 ). Cependant , dans quelques cas , les femmes chez qui j'ai observé ce phénomène avaient fait a pied ou en voiture une route plus ou moins longue , de leur domicile a notre hospice.

La compression du cordon intercepte le cours du sang dans ses vaisseaux 5 nul doute que telle

ne soit la cause de la mort de l'enfant ; mais par quel mécanisme cette interception devient - elle funeste ? Est-ce par surabondance de sang, par apoplexie (i) ? Est-ce par défaut de sang, par anœmîe (2), par syncope ? Est-ce enfin par «>yphjxie , par défaut d'oxygénation , de vivifîcation du sang (3)? Le plus simple raisonnement nous dit que si les vaisseaux ombilicaux sont tous comprimés à un égal degré , il ne doit y avoir ni augmentation ni diminution dans la quantité du sang. On a soutenu avec quelque raison que si un ordre de vaisseaux devait être plus particulièrement comprimé , c'était la veme ombilicale ; et en effet , ce vaisseau , beaucoup plus gros que les artères , doit être plus aisément aplati , quoiqu'ils soient tous a-peu-près d'une égale consistance. Parti de ce principe , on a été plus loin • on en a conclu que le sang continuait a s'échapper par les artères lors même qu'il n'en arrivait plus par la veine : donc , a-t-on dit , le foetus meurt d'hémorrhagie , de syncope. Mais l'expérience nous prouve tous les jours que la compression du cordon ne devient funeste que dès que les battemens artériels ont cessé ,* tant qu'il existe quelques pulsa-

(i) Chambon, cité par M. Gardien , tom. 11 , par. 357.

(2) Baudelocque, Gapuron, Deneux et la plupart des modernes.

(3) MuLLER, cieNutrit. Fœtus, pag. i74- Le fœtus , ditil , respire eu quelque sorte par le placenta. ( Pag. iSi.)

lions le fœtus vit. Bien plus , l'examen anatomique de presque tous (i) les enians que nous avons vu succomber a cet accident nous a fait voir leurs vaisseaux et leur cœur gorgés d'un sang noir aussi abondant que de coutume ; et quant à ceux qui sont nés vivans, mais dans un état de mort apparente , nous les avons généralement vus violacés , tuméfiés , et nous les avons efficacement secourus par la saignée ombilicale et l'insufïlalion. Ces deux théories (pléthore et anœmie ) ainsi renversées , reste donc la troisième à l'appui de laquelle viennent tous les faits que j'ai mentionnés, et ceux que j'ai rapportés ailleurs au sujet du décollement du placenta et des hémorrhagies utérines, u Quelquefois, dit M. Chaussier , l'enfant est pâle , décoloré ; d'autres fois il est rouge , violet et paraîjt surchargé de sang ; mais quelque différentes que soient les apparences , toujours, c?a«i" l'un et Z'rtM^recfit^, il y a cessation de l'action du cœur, suspension de toutes les fonctions, stagnation du sang , engorgement plus ou moins considérable des vaisseaux de l'encéphale : aussi les effets sont les mêmes ; ils ne différent que par le degré', etc. n (^Disiributio?i des Prix aux élèves sages - femmes , 1806. ) Telle était également l'opinion de Mauriceau , et il est curieux do voir combien sa tliéorie se rapproche de celle

(i) Vojez les RecJierrhes sur les Maladies des en/ans nouveau ?i^s, li)vGi.s , 1821.

des modernes que j'ai cités dans le sixième Mémoire. (( Si un tel accident , dit-il , est cause de la mort, ce n'est pas tant a cause du défaut de nourriture , dont il se passerait fort bien pour un jour, lia restant encore assez de sang au corps pour ce sujet , que c'est parce que ce sang ne peut plus être vivifié et renouvelé dans le placenta , pour lequel sujet il y doit avoir une libre communication , ou bien que , faute de cela , l'enfant respire aussitôt par la bouche , etc. )) (T. i*% p. 329. ) Il reste donc démontré pour nous que la procidence et la compression du cordon causent généralement Y asphyxie par défaut de vivification, et qu'elles favorisent une sorte de pléthore veineuse semblable a celle qu'on remarque chez les adultes asphyxiés par strangulation ou par des gaz simplement non respirables. Peut-être , dans quelques cas fort rares , a-t-on observé l'anaemie, la syncope. Je regarde comme véritables exceptions de semblables faits , et je crains bien que la plupart des exemples qu'on en cite ne soient dus a l'obscurité du langage adopté par certains auteurs , et a la coiafusion des mots asphyxie, syncope, apoplexie, etc. Pour éviter cette confusion, je rappellerai encore l'acception sous laquelle je me sers de ces trois mots : l'apoplexie est la mort apparente ou l'état soporeux produit par la pléthore et, en général, par la compression de l'encéphale : l'asphyxie est la -mort apparente avec plétliore veineuse causée par le défaut d'oxjgcna-

23o PRATIQUE DES ACCOUCHEMEJNS.

tion du sang ; c'est pour moi une stupeur de Ten^ céphale : enfin la syncope est la mort apparente produite par aimmution du sang ou par sddatiou complète de l'encéphale. Ces distinctions ne sont point oiseuses j il est évident, au contraire, que chacune de ces affections doit offrir des indications toutes particulières et en opposition directe pour les cas différens.

Concluons de ce qui précède que la procidencc du cordon met fortement en péril les jours de l'enfant. Heureusement, l'art possède des moyens efficaces d'en prévenir les funestes effets : aussi voyons-nous , dans le troisième tableau du premier volume, que, sur quarante-un accidens de ce genre , huit seulement ont eu des conséquences funestes.

§ VI. Traitement. Les détails contenus dans le ' paragraphe précédent ont dû faire pressentir les ressources que l'art nous présente et la nécessité fréquente où l'on est de les mettre en œuvre. Quelquefois cependant la nature se suffit a elle-même , et le devoir de l'accoucheur se borne à la seconder et a en accélérer , à en aider les efforts. Nous, allons examiner successivement ces diverses indications, d'après le plan que nous avons adopté jusqu'ici dans les Mémoires qui précèdent.

1°. A. On peut laisser agir la nature quand, au moment où les membranes se rompent, le cordon s'échappe sous la tête, que jusqu'alors il n'a point été comprimé , que les douleurs sont énergiques ,

le bassin bien fait , les organes génitaux dilatables. Souvent alors nous avons vu qu'il suffisait cVexciter la femme à pousser fortement pour que la compression du cordon n'eût aucune influence défavorable et que l'enfant naquît vivant (i). Quelquefois il est né plus ou moins complètement asphyxié • mais il a été facilement ranimé par la saignée ombilicale après la section du cordon , et par l'insufflation de l'air dans les poumons pratiquée a l'aide du tube laryngien de M. le professeur Chaussier.

Celte conduite ne serait pas celle que je conseillerais dans des circonstances différentes : ainsi , la présente des fesses (2), l'inertie de l'utérus, l'étroitesse du bassin , la rigidité de l'orifice utérin , du vagin ou de la vulve, circonstances qui retardent nécessairement la terminaison de l'accoucliement et prolongent la compression du cordon; voila autant de motifs qui doivent faire choisir une autre mesure , et décider l'emploi de quelqu'un des procédés opératoires dont nous allons nous occuper bientôt.

Lorsque c'est une main qui a glissé auprès de la tête, si celle-ci est peu volumineuse , on pourra,

(i) Mauriceau , oZ'.y. 260; Delamotte , obs. 3o5. Mauriccau cite trois exemples d'une issvie moius favorable , et les autres écrivains en contiennent davanta()C encore,

(?) Je ne parle pas de celle de l'épaule , qui présente par elle-même des indications formelles.

bien mieux encore que pour le cordon, s'en rapporter a la nature et attendre qu'elle expulse spontane'ment les deux parties à la fois. Cependant , comme le volume des parties qui doivent franchir les passages est ainsi plus Considérable, on sent que la présence de la main avec la tête ou les fesses devient un motif de plus pour opérer artificiellement l'accouchement , pour peu que les passages soient d'ailleurs étroits ou rigides j ou que quelqu'autre accident ( hémorrhagie , convulsions , etc. ) fasse désirer une plus prompte terminaison de l'accouchement.

La présence d^un pied avec la tête doit , dans tous les cas , déterminer à opérer d'une manière pu d'une autre, puisque, comme il a été dit plus haut, ces deux parties ne peuvent guère sortir ensemble.

B. Il est alors un moyen de permettre a la tête de sortir seule et la première : c'est de repousser le pied dans V utérus. Le même moyen est applicable à la procidence d'une main quand rien ne nécessite la terminaison précipitée de l'accouchement, et que l'obstacle formé par la présence de ce membre parait assez considérable pour mériter l'attention de l'accoucheur. Le même procédé doit être employé pour le cordon dans les mêmes circonstances , mais seulement quand il ne sera ni assez flétri , ni assez corrompu , ni sorti depuis un temps assez long pour faire croire que l'enfant est jiiorî; car alors on sent aiscmcut ({uc la réduction

serait tout-a-fait inutile. Cette méthode a été maintes fois employée avec succès par Mauriceau(i), Amand (2) et quelques-autres : cependant Delamotte (obs. 309), et avant lui Portai , Yiardel ,' Peu , etc. , ont préféré la version du fœtus. Baudelocque semble approuver la défiance de Delamotte, et plusieurs modernes ont suivi son exemple. J'ai obtenu de la réduction des succès trop nombreux pour partager leurs préventions.

La manière de procéder a cette réduction mérite quelques détails. On a proposé plusieurs instrumens fort ingénieux pour reporter plus aisément le cordon dans l'utérus : tantôt une simple baleine échancrée ou garnie d'une éponge perforée , d'un cordon , etc. ; tantôt une gaine ouverte ou bien une sonde creuse munie d'un anneau articulé et susceptible d'être ouvert et fermé au moyen d'un fil (3); tantôt une sorte de fourchette cannelée (4), etc. , etc. , ont été successivement proposées dans cette vue. La main et les doigts sont

(1) Obs, i44> i52, i53, 25o,252, Sgo , 4^9, 5oo , 5i i , 6o4, 609 , et deni. obs. , n° i3. Il ne cite que deux cas où la réduction n'ait pas conservé l'enfant. Obs. 5i4 et dern. obs. , n° 127.

(2) Pages 266, 285, 287.

(3) /^ojez Gardien , t. u , p. 358, et plus particulièrement le Mémoire de M. le professeur Deneux , où tous ces procédés sont exposés avec détails. Journ. gàicral de méd., juai 1820.

(4) Favereau, Thèse, 1823.

des iiistrumeiis bien plus simples et bien plus utiles ; le précepte général , que j'ai déjà donné plusieurs fois , de n'employer qu'en cas de nécessite absolue des instrumens mécaniques , trouve encore ici son application. Une main , un pied, une anse de cordon ombilical ne seront jamais plus sûrement ni plus aisément repoussés qu'a l'aide des doigts rapprochés en faisceaux s'il est possible, ou appliques du moins latéralement les uns contre les autres. Ce n'est qu'avec la main qu'on peut former im peloton de l'anse de cordon sortie, la pousser dans le lieu le plus convenable et par les passages les plus libres ; c'est avec elle qu'on peut pousser partie par partie une portion considérable, comme on opère le taxis dans la réduction des hernies ; enfin elle seule donne la certitude d'une réduction complète.

11 ne suffit pas d'avoir repoussé le cordon dans l'utérus, il faut l'avoir repoussé au-dessus de la tête et du détroit supérieur : alors, pour l'ordinaire , il restera a l'abri de toute compression et lïC retombera plus , sans qu'il faille le maintenir avec une éponge ou avec une compresse destinée à (( étouper rendroit, etc. » (Mauriceau, tom. i, pag. 33o), et sans qu'il devienne nécessaire do l'accrocher à une jambe, comme l'a conseillé Croft, accoucheur anglais, procédé auquel la version serait bien préférable. C'est toujours en ai'rière et sur les côtés, vis-a-vis des symphyses sacro-iliaques , et par les échancrurcs tle ce ncm,

NEUVIEME MEMOIRE. :iôb

qu'on opérera la réduction avec plus de facilite ; c'est toujours la, au moins d'un côté, le lieu le plus libre du bassin , a tel point même que si le cordon est descendu par cet endroit, et qu'il ne soit point coulé trop bas, il peut, au témoignage de Boër ( ilfer/. naf. obst. , pag. 35i ), de Baudelocque et de M. Capuron (pag. SgS), y séjourner sans danger pour l'enfant. Cependant je préfère toujours en tenter la réduction, sauf les cas où le travail marche avec une extrême rapidité. Par l'emploi de ce procédé opératoire , j'ai presque toujours obtenu des enfans vivans ; tandis que presque tous périraient si l'on abandonnait la nature a ses propres efforts.

La réduction dont je viens de parler n'est pas toujours facile ; souvent elle est insuffisante , et malgré les moyens mécaniques mentionnés plus haut, le cordon retombe aussi souvent qu'il est réduit. J'ai quelquefois été forcée de tenir la main dans le vagin pendant plus d'une demi-heure, c'est-a-dire jusqu'à ce que deux ou trois douleurs eussent suffisamment fait avancer la lete pour rendre ensuite impossible la chute du cordon. On comprendra sans peine qu'il serait impossible de procéder ainsi quand les douleurs sont nulles , et le travail retardé par une cause quelconque : c'est alors seulement qu'on peut comparer les efforts répétés d'une opiniâtreté inutile au travail des Danaïdes, comme Boër l'a fait, bien a tort, pour tous les cas possibles. ( Ibid. ^ p. 352. ) Tout ce

qui précède est relatif a la procidence qui suit la rupture des membranes : il était à peine besoin d'en prévenir le lecteur.

2°. C'est surtout dans ces cas où la réduction est inefficace , et où les contractions utérines sont peu énergiques , qu'il faut hâter la terminaison du travail par V application du forceps , si c'est la tête qui se présente , ou des crochets mousses, si ce sont les fesses qui s'avancent ( Voyez 4" Mémoire. ) On peut voir , dans le tableau qui m'a déjà -plusieurs fois servi de guide, que cette méthode a été suivie dix fois de succès , tandis que , trois fois seulement , elle n'a pu conserver la vie du fœtus. Je parle ici pour la procidence du cordon ombilical- le lecteur fera aisément l'application de ce précepte à celle d'une ou des deux mains.

3". La version du fœtus est encore un moyen de prévenir les fâcheux effets de la procidence du cordon ou d'un membre. Je ne répéterai point ici les conditions qui permettent ou qui proscrivent l'emploi de ce moyen. Je renvoie pour ce sujet , ainsi que pour le paragraphe qui précède , au dernier article du i^' Mémoire : je ferai seulement remarquer que la version doit surtout être exécutée quand une position de l'épaule ou des fesses est accompagnée de l'accident qui fait le sujet du présent Mémoire, et je rappellerai que la procidence d'un pied facilite toujours la version , quelle que soit la partie qu'il accompagne. Un lacs doit être , en pareil ces , appliqué sur les malléoles ] il faut

ensuite repousser la partie que le fœtus présentait ( tête, fesses , épaules), et opérer alors quelques tractions , ou bien aller d'abord a la recherche de l'autre membre inférieur , en se guidant sur celui qui est au dehors.

Une précaution fort importante , et sur laquelle Boër ( Z. c. , p. 252 ) insiste avec raison , c'est de repousser le cordon avant d'aller à la recherche des pieds , afin qu'il ne soit point comprimé, d'abord par le bras qui opère , et ensuite par les hanches de l'enfant. Cette précaution , quand il est possible de la mettre en pratique , ne doit pas non plus être négligée dans les cas où l'on se décide à terminer l'accouchement par l'application du forceps. D'après le tableau déjà cité, nous trouvons que la version , dans le cas de procidence du cordon , a des résultats un peu moins favorables que l'application du forceps. Sur douze enfans amenés par les pieds pour cause d'un semblable accident , huit seulement sont nés viables , et quatre ont succombé avant leur naissance, ou n'ont pu être rappelés à la vie.

î38 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

OBSERYATIONS PARTICULIÈRES , Faisant suite au neuvième Mémoire.

■[V'o Ter

Plusieurs exemples d' accouchemens spontanest, avec procidence du cordon ombilical.

Ces accouchemens n^ont généralement prcsenlé d'autre particularité que celle qu'énonce le titre de ce chapitre ; ils n'ont eu, outre cela , de remarquable que la rapidité de la marche dans la plupart des cas; c'est pourquoi je n'entrerai pas dans de très-amples détails sur chacun de ces faits particuliers , et je me contenterai d'en exposer fidèlement les résultats.

I. Le quatrième jour complémentaire de l'an lo, Victorine Méch... se présenta à l'hospice de la Maternité , éprouvant depuis quelques heures les douleurs puerpérales.

Peu après son arrivée , les membranes se rompent, et l'eau de l'amnios s'écoule à flots; en même temps , une anse du cordon ombilical s'échappe dans le vagin. Ce cordon puise fortement dans les premiers momens ; bientôt quelques douleurs surviennent; la tète s'appuie sur lui et eu fait cesser les battemens. Cette partie se présentait

dans la première position du vertex; mais Forince utérin était si peu dilate qu il était impossible de penser h l'application du Jorceps ou a la 'version du fœtus. Le même obstacle rendit vaines toutes les tentatives que je fis pour repousser le cordon au-dessus de la tête ; il fallut se borner h iiivoriser la dilatation par l'emploi d'un bain , et a faire valoir ensuite les douleurs en mettant la malade en travers du lit , le bassin sur le bord et les pieds soutenus par des aides. L'accouchement ne s'opéra que cinq heures après la procidence du cordon ; l'enfant ne donna aucun signe de vie : c'était un garçon du poids de cinq livres.

IL Le 24 pluviôse an 11 , Eléonore Dup t

souffrait depuis neuf heures et demie , quand tout-a-coup les membranes s'ouvrirent et projeicrent simultanément au dehors les eaux de l'amnios et une anse de cordon ombilical. Cette femme avait eu dcja plusieurs enfans. La tête offrait le vertex dans la première position ,- elle n'avait pas encore franchi l'orifice utérin j mais cette ouverture était extensible et déjà largement dilatée. Nous fîmes sur-le-champ placer le bassin sur le bord du lit , et nous engageâmes cette femme à pousser fortement lorsqu'elle sentirait quoique douleur. L'effet de ces précautions fut tel que deux contractions utiinnes suffirent pour achever l'expulsion d'une fille vivante , et du poids de huit livres îi-peu-près.

IIL Le 3 messidor de la môme année, Jeanne

L , après cinq heures de travail , nous offrit le

même accident : la tête se présentait de même et franchit l'orifice peu après la rupture des membranes : cependant il fallut encore attendre près d'une heure son entière expulsion ; a chaque douleur, elle semblait prête a sortir , et cette illusion nous empêcha d'appliquer le forceps. Le cordon se trouva ainsi comprimé pendant un temps assez considérable : aussi , l'enfant naquit-il dans un état d'apoplexie sanguine très-prononcée ; il ne donnait que quelques faibles signes d'existence , et malgré tous nos soins , il ne put être rappelé à la vie : c'était un garçon pesant sept livres. La pléthore veineuse était ici tellement marquée , qu'elle ne pouvait être méconnue par les personnes mêmes le plus fortement prévenues contre la possibilité d'une semblable affection dans le cas qui nous occupe.

IV. Dans le mois de messidor an 12 , une femme accoucha de deux garçons jumeaux au terme de huit mois. Le premier présentait le vertex en première position; il pesait quatre livres et demie. Le deuxième pesait quatre livres , et offî'ait le vertex dans la seconde position; mais de plus, le cordon ombilical descendit dans le vagin au moment où les membranes se rompirent. Une seule douleur expulsa ensuite l'enfant , de sorte qu'il naquit aussi bien portant que son frère. Le travail avait duré douze heures.