IV. Au moment où la tête du fœtus s'appro

IIUITIÈUÏE MÉMOIRE. lloo

chait des parties extérieures de la génération , une quantité considérable de sang s'écoula tout-a-coup sous la malade ; récoulement était continu et avait lieu aussi-bien dans l'intervalle des douleurs que pendant leur durée : seulement les contractions de l'utérus chassaient chaque fois un flot d'eau de l'amnios qui ne se mêlait au sang que hors des organes génitaux. Cette circonstance prouvait que l'hémorrhagie n'avait point sa source dans l'utérus; et en effet , il me suflit d'écarter les lèvres de la vulve pour apercevoir , a l'entrée du vagin , une petite ouverture par laquelle jaillissait du sang veineux. Je me contentai d'abord d'en pincer les bords à l'aide de mes doigts , et bientôt la tête , comprimant elle-même l'ouverture , m'exempta de ce soin; mais , après l'accouchement , l'hémorrhagie se renouvela, quoique l'utérus fût convenablement rétracté. La compression , exercée de la manière que j'ai indiquée dans le premier exemple , suffit également ici pour arrêter l'effusion du sang et permettre une prompte guérison. Ce moyen ne demande qu'une attention: c'est de surveiller l'utérus afin de désobstruer le vagin si l'on soupçonnait que les lochies s'y accumulassent d'une manière inquiétante.

N° XIV

Plusieurs exemples de ihromhus vagino-'uulvaires.

Ce genre d'accident n'est pas très-fréquent , et Je n'en ai jamais observé d'exemple aussi grave

et aussi funeste que ceux de Boër. J'en vais rap^ porter succinctement quelques-uns, et l'on pourra remarquer qu'ils se produisent quelquefois avant l'accouchement , quoique la tête du fœtus , qui cause la déchirure , s'oppose aussi à l'effusion du sang (i) et a son infiltration.

I. Une de mes élèves, établie à Noisy-le-Sec, fut appelée^ le 17 août, a sept heur-es du soir, près d'une femme pléthorique , âgée de vingt-sept ans , et parvenue au terme de sa première grossesse. Cette femme avait constamment refusé la saignée , malgré les incommodités auxquelles elle avait été soumise. A la partie latérale gauche du vagin, on sentait quelques inégalités mollasses, assez saillantes et probablement variqueuses. La tête s'avançait dans la deuxième position ; le travail marchait régulièrement ^ et a dix heures du soir , l'accouchement était terminé.

Le 19 août matin , celte femme est prise d'une syncope. La sage-femme veut s'assurer de l'état de l'utérus , et elle sent , entre les cuisses de la femme , une tumeur lisse, rénitente , violacée , de la grosseur (a-peu-près) de la tête d'un adulte , et formée par le développement de la grande lèvre

(i) Elle produit alors l'effet du tampon que nous avons conseillé dans l'art. 3' du Mémoire : aussi toutes les observations de Boër offrent-elles des tlirombus développés après l'accouchement. Mais l'infiltration peut très-bien s'opérer dans les parties que la tète ne comprime pas encore , dans Içs lèvres. de la vulve , par exemple.

RUI'T'IEME ME^IOIRE. 20 1

gauclie. Eloignée de toute autre personne de l'an, cette sage - femme se décida a faire a la tumeur une ouverture par laquelle elle put extraire une grande quantité de caillots noirâtres et fétides , que contenait , non-seulement la grande lèvre , mais encore le tissu cellulaire du bassin. Après cette opération , des injections répétées suffirent a la détersion du foyer 5 qui, trois semaines après , était totalement cicatrisé , sans que la femme eût éprouvé d'autre accident qu'une légère fièvre bilieuse.

II. Le 8 janvier iS... , j'observai a l'hospice un accident de la même nature : celui-ci précéda l'accoucliement. La tumeur se développa en moins d'un quart d'heure , au moment où la tcte descendait dans le vagin- elle parut envahir principalement la nymphe gauche , et acquit promptement un volume assez considérable pour obstruer le vagin et arrêter la marche du travail , qui durait déjà, depuis seize heures. Cependant ^ deux heures après cet événement, la tumeur se rompit et donna issue à un énorme caillot de sang ; la tête alors put s'avancei', et l'accouchement fut a l'instant terminé. La femme était d'une constitution très-faible , âgée de vingt-six ans , et enceinte pour la première fois. Une escarre gangreneuse a enveloppé les bords de la déchirure ; mais la guérison n'en a ^té que fort peu retardée.

III. Un thrombus presqu'aussi volumineux et s'étendent plus haut s^r le côté du vagin, se dé-

veloppa pendant raccouchement chez une dame de ma clientèle. Cette tumeur s'accrut après la sortie de l'enfant , retint , dans le vagin et l'utérus, le sang des lochies , causa ainsi la distension de la matrice , et , par suite , une hëmorrhagie interne des plus alarmantes. Heureusement , dans les efforts que je fis pour introduire ma main dans cet organe afin d'en extraire les caillots^ je rompis involontairement la tumeur vers l'entrée du vagin ; il en sortit beaucoup de sang coagulé \ elle s'affaissa , et tous les accidens qu'elle avait fait naître se dissipèrent avec elle sans aucun traitement particulier. Dans les deux derniers faits que je viens de rapporter , l'épanchement du sang dans le tissu cellulaire pelvien et sous-cutané avait été accompagné d'une douleur vive et continue,

N" xy.

DeiLT exemples de rupture totale du périnée , avec lésion de l'anus ou du rectum / guérison.

I. Le 12 mars 1821, une femme lymphatique, infiltrée , et d'un embonpoint assez considérable, accoucha pour la première fois. Le travail avait duré huit a dix heures : l'enfant pesait six livres; il était vivant.

Dans les derniers temps du travail , la vulve , naturellement fort étroite , et rétrécie encore par l'œdématie des grandes lèvres , résistait fortement ; le périnée était violemment distendu : tout-à-

ITUîTIEUîE HIOIOIRE. 2;J

coupla peau s'éraille le long du raplic , et une déchirure superficielle occupe la longueur du périnée. Vers l'anus, la déchirure est plus profonde , et il en sort beaucoup d'eau qui ne peut être que celle de Tamnios , tant le jet en e?t considérable.

Cependant la matrice redoublait d'efforts , et après cinq douleurs , elle fît franchir a la tête sa dernière barrière. Malgré les soins de trois personnes, dontles mains , appliquées lune sur l'autre, soutenaient le périnée , cette partie fut totalement rompue d'un bout à l'autre. Le sphincter de l'anus paraissait intact • mais , à un demi-pouce au-dessus de la marge la plus extérieure de cette ouverture , je sentis que la cloison recto - vaginale était considérablement amincie , et réduite a la seuls épaisseur de la membrane muqueuse du rectum : cet amincissement avait plus d'un pouce de hauteur. De la cuisson , des douleurs supportables furent les seules suites de cet accident. Les soins de propreté et le rapprochement des cuisses suffirent pour consolider les parties entamées : seulement la vulve resta échancrée en arrière ; mais nulle incommodité ne s'ensuivit.

IL Dans le mois de septembre 1820, une autre femme , également primipare , souffrait depuis vingt-quatre heures; et, quoique la dilatation fût complète , la tète restait au-dessus du détroit abdominal , qui sans doute était un peu difforme. Les membranes étant intactes , j'en profitai pour opérer la version. Trouvant peu de facilités à

•i04 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

agir de la main gauche , que j'avais d'abord introduite , je lui substituai la droite ( deuxième position du vertex ), et j'eus bientôt amené les pieds et le tronc du fœtus. La tête résistait : vainement , pendant un quart d'heure , chercha-t-on à la faire descendre en abaissant la mâchoire inférieure; on porta alors deux doigts sur les côtés du nez : aussitôt la tête descendit brusquement , et , s'échappant avec violence , déchira le périnée jusqu'à l'anus , dont le contour fut entamé jusqu'à un demi-pouce de profondeur. Cependant le bas du rectum pouvait encore se fermer volontairement : aussi la guérison fut-elle si prompte que, dix jours après l'accouchement, cette femme put sortir de Thospicp. Les déjections étaient alors aisément retenues , et la plaie du périnée était en partie cicatrisée au voisinage de l'anus , quoiqu'on n'eût employé d'autre moyen que la propreté et le rapprochement des cuisses. Cette femme , forte , sanguine , avait aussi été saignée après son accouchement , pour dissiper les symptômes d'une fièvre angioténique commençante.

Je pourrais rapporter plusieurs cas plus fâcheux , et qui ont été suivis d'une incontinence incurable ; mais cette sorte de faits est généralement bien connue, et je préfère m'occuper d'un genre de rupture qui, comme je l'ai fait entrevoir dans le Mémoire qui précède , me paraît avoir donné lieu a quelques erreurs : je veux dire la,

HUITIÈME MÉMOIRE. 2o5

rupture du périnée dans sa partie moyenne , ou même dans sa partie postérieure seulement , avee ou sans lésion de la cloison recto-vaginale. Ce i^enre de déchirure est moins rare qu'on ne serait peut-être disposé à le penser, et le mécanisme auquel j'en attribue la production en fera peutêtre mieux concevoir la possibilité et la fréquence. La première des deux observations que je viens de rapporter pourrait , jusqu'à un certain point , être rapportée a ce genre , puisque la déchirure a d'abord été plus profonde en arrière , que , la même seulement, elle a d'abord envahi toute l'épaisseur du périnée , et que la cloison rectovaginale j a participe , du moins dans les trois quarts de son épaisseur.

N" XYI.

Plusieurs exemples de rupture centrale du périnée.

I. Chez une femme primipare qui, après son accouchement, se plaignait d'une vive cuisson à la partie postérieure de la vulve, je trouvai, dans l'année 1820, une déchirure à la partie postérieure de l'orifice inférieur du. vagin : cette déchirure pénétrait profondément dans le tissu cellulaire ; mais la peau d'une part , et la cloison rectale de l'autre, n'étaient nullement atteintes; la guérison ne se fît guère attendre , et des lotions ëmollientes en firent tous les frais.

Nul doute qu'un reste de la membrane hymen.

206 PRATIQUE DES ACCOUCIIEI^IENS.

un rétrécissement, une bride membraneuse n'aient donné lieu a cette déchirure, qui, si la vulve eût été plus étroite , se serait propagée jusqu'au centre du périnée, et peut-être jusque dans le rectum.

II. Dans l'année 1818, une jeune femme, également enceinte pour la première fois, ayant la vulve beaucoup plus étroite, était, depuis plusieurs heures, parvenue au dernier temps du travail. On aperçut, sur le milieu du périnée, qui souffrait alors , ainsi que l'anus , une énorme distension , une tache brunâtre. Cette teinte tenait a l'excessif amincissement de la peau , a sa demi-transparence , qui permettait d'apercevoir sous elle la peau chevelue du fœtus , comme elle en laissait toucher presqu'a nu la surface. Cette tache était peu tendue dans l'intervalle des douleurs. Malgré les efforts les plus soutenus et les mieux dirigés , nous ne pûmes empêcher la rupture de cette portion amincie; elle s'opéra au moment même où la tête , dilatant forcément la vulve, s'échappait brusquement au dehors.

Dans les jours suivans, le périnée, comme le reste des organes génitaux , perdit un peu de son étendue , et alors la plnie offrait six lignes de longueur; elle était comprise entre deux parties saines, dont l'une formait en devant un pont d'un demi-pouce de largeur, la fourchette étant parfaitement intacte ; l'autre constituait la marge de l'anus, et, entre la plaie et cette ouverture, il existait une distance d'environ trois lignes. Cette

plaie commujiiquait avec le vagin a cinq ou six lignes au-dessus de la fourchette. Quinze iours après raccouchement, les choses restant en cet état , M. Dubois conseilla de couper la fourchette et le pont qui en faisait partie. Cette opération faite , la plaie diminua peu a peu et ne laissa d'autre trace qu'une gouttière peu profonde.

m. Le 8 février 1818, la nommée Desch se

trouva absolument dans les mêmes circonstances que celles dont il vient d'être question: seulement la tache périnéale était tendue , lisse et blanchâtre. Comme chez l'autre, nos efforts n'empêchèrent point la rupture centrale d'avoir lieu au moment où la tête sortait par la vulve. La fourchette était également restée intacte avec une portion de peau de six lignes de large , et le sphincter de Tanus était d'autant plus intact que la plaie, au lieu d'être tout-a- fait longitudinale , se dirigeait vers la fesse droite. Cette dernière portion de la déchirure était assez superficielle ; elle faisait une grande partie de sa longueur totale , laquelle était à-peu-près de trois pouces. L'ouverture pénétrait également dans le vagin.

Cette femme mourut d'une pneumonie scarlallaeuse. Les organes^ génitaux étaient tuméfiés et gangrenés en partie. L'enfant s'était présenté dans la deuxième position du vertex ; il pesait quatre livres. Le travail avait duré quinze hem-es.

IV. Dans le cours de l'année 1830, une de mes élèves m'écrivit pour me demander des conseils

208 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEA^S.

sur sa propice position. Elle était accoucJiée spontanément, et après une première grossesse , d'un enfant peu volumineux. Cet enfant j m'écrivait-elle , avait traversé le périnée sans rompre la fourchette ni le sphincter de l'anus, quoique la plaie s'étendît depuis le bord môme de cette ouverture jusqu'à trois lignes de la vulve. Un chirurgien du pays avait, a trois reprises différentes, pratiqué la suture entre-coupée ; il avait même rafraîchi pour cela les bords de la plaie , le tout sans aucun succès. Cependant , a l'époque où elle m'adressait sa lettre, la déchirure s'était cicatrisée vers l'anus, et n'avait plus que quatorze lignes de longueur.

11 est évident qu'une telle disposition ne requérait autre chose que la section de la bride qui restait encore , et qui, dans uu deuxième accouchement, aurait pu causer quelqu'embarras.

Quant au prétendu passage de Fenfant a travers le périnée, rien n'est moins constaté que cet événement : remarquons a ce sujet que, dans les derniers momens du travail, toutes les femmes qui accouchent pour la première fois imaginent que l'enfant "va se faire jour par V anus ; il en est même beaucovq) qui énoncent hautement cette crainte.

y. Le 9 juin 182 1 (1) au soir, une femme de

(i) J'ai été témoin oculaire de cet événement, ainsi que de cehii de la première observation et de la sixième. J'ai assisté à l'opération décrite dans l'observation deuxième , et j'ai examiné les femmes des observations 3 et 7.

(Noie de l' Editeur.)

HUITIEME MEMOIRE. 20q

vîngt-deux à vingt-trois ans , enceinte de son premier enfant, était parvenue, après un travail d'une heure , à la dernière période. Pendant deux heures l'étroitesse seule de la vulve retint la tête du fœtus prête a s'échapper. Cette tête pressait de telle sorte le périnée et la région de l'anus que la vulve ne figurait qu'une boutonnière d'un pouce et demi de longueur, ouverte sur le côté antérieur et près la base de la tumeur périnéale. Un amincissement déjà plusieurs fois décrit se forma au-devant de l'anus, et la pellicule cutanée , quoique vigoureusement soutenue , se déchira, même avant que la tête eût dilaté la vulve ,• une plaie d'un pouce de longueur donnait issue a du sang et a des mucosités. Cette plaie se confondait avec l'anus. Cependant, après que la tête eut , sous nos yeux, franchi la vulve, on put s'assurer que la peau et la muqueuse extérieure de l'ouverture naturelle du rectum étaient seules intéressées; tout le reste du périnée , et la fourchette même, étaient intacts. Cette plaie longitudinale n'avait plus alors que cinq lignes de longueur ,• une sonde poussée dans sa profondeur arrivait dans la partie inférieure du vagin. Au bout de quelques jours , un léger gonflement inflammatoire avait obstrué la blessure ; et le dixième jour après l'accouchement, lorsque la malade sortit de l'hospice, les parois du sinus paraissaient complètement agglutinées.

\I. M. J. Mart..., âgée de vingt-quatre ans,

T. III. i,^

accoucha pour la première fols le lo février 1820, d'un enfant bien portant. Aussitôt après on s'aperçut qu'il existait, aux parties génitales, des désordres plus graves que de coutume. La sagefemme qui l'avait accouchée assura (sans doute pour éviter des inculpations assez fondées) que, pendant le travail, un lavement administré par elle était sorti par la vulve , et que , dans l'accouchement même, un bras s'était un moment montré par l'anus.

Je touchai cette femme, en portant le doigt par la vulve, et je reconnus, i". qu'une fente large et a bords douloureux occupait le bas de la cloison recto-vaginale^ 2°. qu'a partir de cette fente on descendait en arrière dans le rectum et vers l'anus qui était sain j en avant, dans une déchirure qui s'ouvrait au milieu du périnée ; 3°. enfin que la fourchette étaitintacte. J'avais remis au lendemain un examen plus circonstancié; mais quelques symptômes de péritonite, que dissipèrent les saignées locales et générales, me forcèrent d'attendre le deuxième jour. Je m'assurai alors par mes yeux que la plaie du périnée était re'cente^ et que la suppuration commençait • qu'elle était placée immédiatement au devant de l'anus , dont le sphincter était intact et éloigné d'un pouce de la commissure des grandes lèvres.

Cette femme éprouva plusieurs autres accidens morbides , et sortit de Thospice après cinq à six semaines de séjour : l'ouverture périnéale était

HUITIÈME MÉMCflRE. 5. i i

alors fîstulcuse , mais irop petite pour admettre môme le doigt indicateur. Les matières fécales les plus liquides passaient seules par la vulve , et tout faisait espérer qu'elles cesseraient bientôt totalement de sortir par cette voie.

YII. A ces exemples je puis ajouter celui d'une femme qui accoucha de son deuxième enfant à l'hospice; elle portait au périnée une fistule vaginale , résultat probable de son premier accouchement, et dont elle-même n'avait jamais soupçonné l'existence. Cette disposition ne nuisit en rien à la régularité des phénomènes du travail.

5"12 PRATIQUE DES ACCOUCHEMETs'S.

rX* MÉMOIRE.

Trocidences,

§ I". Définition , division. Oous le titre de procidences,]e comprendrai dans ce Mémoire un genre d'accidens assez commun , et qui peut être regardé c^ime une complication possible de toutes les positions dont nous avons donné Thistoire dans les deux premiers volumes. Le mot que j'adopte ici m'a paru préférable à celui de prolapsus , que l'on applique plus généralement au relâchement et à la descente de quelqu'organe de la mère , comme le va- .gin , l'utén^s, le rectum et peut-être la vessie (i) ou l'urètre. La procidence sera pour nous la chute intempestive d'une partie quelconque du foetus qui , vu sa ténuité ou sa mobilité , ne pourra constituer par elle - même inie position particulière , et qui , au contraire , accompagnera ordinairement la présentation d'une région plus étendue. Ainsi le cordon ombilical , les pieds et les mains du fœtus, soit isolément, soit simulta-

(0 l^ojezle tom. i",paj;. 124.

nement(i), peuvent se présenter au dehors eu même temps que la tête , les fesses (2), l'épaule ; et de la naîtront autant de genres et d'espèces, que nous aurons occasion de rappeler souvent par la suite , et qu'on peut embrasser d'uin coup d'oeil dans le tableau ci-joint.