N° IV

Plusieurs exemples de resserrement du bassin ^ rigidité de l'orifice; première position j forceps ; rupture du crâne , etc.

I (i). J. Thier..., âgée de vingt-sept ans, arrivée a l'hospice le 17 juin 1823. Première position du vertex , qui commence a se tuméfier; membranes rompues , orifice étroit et a bords épais , douleurs faibles, angle sacro-vertébral facilement accessible. ( Saignée f bains. ) Nul changement. {^Pommade de belladona portée sur les bords de l'orifice. ) Cinq heures après, la tête a franchi l'orifice. Epuisement, inertie; crâne a peine engagé dans le détroit ; peau du crâne considérablement tuméfiée et descendant dans l'excavation ; forceps appliqué et articulé difficilement. La tête ne descendit qu'à l'aide de tractions violentes : au moment où elle franchissait le détroit supérieur, craquement soudain suivi de l'issue d'une grande quantité de matière encéphalique. La tête, ramollie aloi-s, laissa glisser le forceps ; le crochet aigu ne put avoir

(i) Observation communiquée par madame Legvand,

une prise suffisante ; le forceps fut replacé , serré avec force , et amena un garçon pesant sept livres. Les difficultés éprouvées en dernier lieu firent présumer que le détroit inférieur était également vicié : le travail avait duré soixante-douze heures. Une hémorrhagie considérable nécessita l'introduction de la main et l'extraction du placenta, qui était en partie adhérent.

L'occipital était fracturé , et la peau du crâne déchirée au même endroit.

Cette fracture a été due sans doute a la mauvaise position des branches du forceps déviées par la difformité du détroit supérieur, et peut-être aussi de finférieur. ( Fojez t. i",p. 74 et 76.)

II. L. Gaud...., petite, âgée de trente-un ans, enceinte pour la troisième fois, a terme. Premier accouchement en 1814 a l'aide du forceps; enfant mort. Deuxième accouchement, le 29 janvier 1818, opéré par la version avant rupture des membranes, et terminé par l'application d'un crochet mousse dans la bouche du fœtus. Deuxième position; enfant pesant six livres , faible et mort après vingt-quatre heures ; bassin de trois pouces , plus large a droite qu'a gauche. Troisième travail commencé le 24 mars 1820 au soir ; membranes rompues prématurément, tête haute et tuméfiée, douleurs inutiles jusqu'au 25 matin. Première position un peu transversale et inclinée; le pariétal droit au centre du détroit et chevauchant sur l'autre ; /o/re/^i- placé

sur les côtés du bassin, branches très-écartëes , tractions en bas et en arrière ; une secousse annoncé que la tête a franchi le détroit. Alors tractions en haut et en avant. Ablation des branches du forceps accompagnée de la rotation spontanée de la tête et suivie immédiatement de son expulsion. Garçon vivant, pesant six livres deux onces; pariétal droit couvert d'un énorme thrombus; dépression profonde de six lignes ( angle sacro-vertébral ) , et s'étendant vers l'orbite au frontal gauche ; œil rouge et saillant; traces de la branche gauche du forceps sur le frontal droit {^vojez t. i'% p. 62), et celles de la branche droite derrière l'oreille gauche.

Crâne mou, os mobiles; trois pouces trois quarts du fond de la dépression susdite a la région mastoïdienne droite.

La dépression s'est relevée en peu de jours, et l'ophthalmie a guéri promptement.

Fièvre angioténique guérie par la saignée.

m. Femme robuste , autrefois rachitique , et n'ayant marché qu'à quatre ans 5 âgée de vingtquatre. Premier accouchement après quarante-huit heures de travail ; enfant mort. Deuxième accouchement le i5 décembre i8io; orifice en arrière, mais bientôt dilaté ; tôle haute , graduellement tuméfiée ; position inconnue ; boissin de trois pouces; douleurs peu a peu affaiblies. 16 décembre , fièvre. (^Baijis de siège , saignée.^ Soulagement ; engourdissement dans la jambe droite. Après vingt-six heures de travail , application du forceps sur les

côtés du bassin. Extraction prompte et facile , sans rotation horizontale. La tête s'étant présentée /îre^-que longitudinalement au diamètre antéro-postérieur du bassin (vojez tom. i", pag. 216) , avait été prise presque d'un côté à l'autre. Front déprimé vers son côté gauche. Du fond de cette dépression a l'occiput, elle avait trois pouces de diamètre. Fille morte , putréfiée, du poids de quatre livres. Frontal gauche fracturé, ainsi que le pariétal du même côté. Mère bientôt rétablie après quelques symptômes de métrite. L'engourdissement de la jambe a duré quelques jours.

Cette position avait été qualifiée de troisième du vertex (B).

Plusieurs observations de aversion pour resserrement médiocre du bassiii ; première position^enfans vi\>ans.

I. Vingt-trois ans ; femme rachitique ; petite taille , jambes arquées ; elle n'a marché qu'à trois ans, et n'a été réglée qu'a dix-huit. Première grossesse , a terme et en travail le 3o août 181 1 • douleurs faibles, dilatation graduelle , complète le 3i a huit heures du matin; tête fort haute , douleurs nulles , membranes entières. Le cordoTi ombilical puise dans la poche membraneuse ; audessous de la tête on sent aisément l'angle sacrovertébral. \ crsion opérée par mademoiselle de la

Houssoy. La première position présumée fît employer la main gauche ; le pied gauche fut amené d'abord , puis le droit ; évolution régulière et facile ; extraction achevée comme pour la deuxième position des pieds. Fille de cinq livres et demie , vivante. Délivrance naturelle, suivie d'une péritonite guérie vers le dix-huitième jour.

II. Vingt-six ans ; rachitisme qui n'a permis de marcher qu'à l'âge de cinq ans ; première menstruation a treize ans. Deuxième grossesse j travail déclaré , a terme , le 1 3 février 1812: douleurs faibles ; a une heure après midi , dilatation complète , tête haute, membranes entières, angle sacrovertébral très-saillant. Version opérée de la main gauche par mademoiselle Guillaume. Extraction successive du pied gauche, puis du droit j évolution régulière. Garçon faible, mais viable, etpesant six livres. Suites de couches très-naturelles.

III. Vingt-huit ans ; rachitisme qui n'a permis la progression qu'a l'âge de sept ans. Première menstruation a dix-sept. Première grossesse , à terme; travail commencé le 4 octobre 181 2, au matin ; le soir , dilatation complète , membranes entières , tête haute , en première position , difficilement reconnue ; diamètre sacro-pubien estimé de trois pouces et demi. Version opérée par mademoiselle Dumur. Au contraire des deux dont k relation précède celle-ci , cette élève perça les membranes en entrant dans l'utérus, et amena le pied droit, qui croisait le gauche; celui-ci fut

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amené ensuite , et l'extraction fut terminée sans peine comme pour la deuxième position des pieds. Fille de sept livres , vivante. Délivrance naturelle , suivie d'une fièvre gastrique bénigne.

IV. Vingt-sept ans j femme rachitique jusqu'à trois ans, réglée à dix-huit, enceinte pour la première fois, a terme et en travaille 19 janvier i8i3. A dix heures du soir , dilatation complète , tête haute , présumée en première position • membranes entières, angle sacro-vertébral très-accessible au doigt. Mademoiselle Combes introduisit la main gauche et ne rompit les membranes qu'en saisissant le pied droit ; le gauche amené ensuite permit d'opérer régulièrement l'évolution et l'extraction comme on l'a indiqué ci-dessus. Fille vivante et pesant cinq livres ; placenta pesant une livre un quart. Suites de couches très-simples.

V. Vingt-un ans. Première menstruation a treize ans; première grossesse; travail à terme le 28 janvier 18 14- Quelques courbures dans les os des cuisses et des jambes engagèrent à mesurer le bassin ; le doigt donna trois pouces et demi pour le petit diamètre du détroit supérieur. Le 2^ à midi , dilatation complète , tête haute et présumée en première position, membranes entières, douleurs faibles. Mademoiselle Fournier , élève de Paris , introduit la main gauche , pénètre dans les membranes en saisissant le pied gauche, puis amène le droit, et termine comme dans la seconde position des pieds. Enfant mâle, faible, mais viable

et pesant six livres. Délivrance naturelle suivie du développement d'une violente péritonite qui causa la mort quinze jours après raccouchement.

N" yi.

Plusieurs exemples de resserrement plus considérable; première position ; forceps iTiutile ; version; crochet mousse ; enf ans faibles ou morts.

I. Le 9 thermidor an 1 1 , la nommée M. Ant. Bou... fut accouchée par la version du fœtus après seize heures de tiavail. Les membranes étaient rompues , et la partie supérieure et postérieure du pariétal droit s'enfonçait dans le détroit supérieur j Il suture sagittale appuyait transversalement sur l'angle sacro-vertébral (première position transversale ). Le détroit n'avait guère , des pubis au sacrum , que deux pouces et demi d'étendue : cependant la version ne fut pas aussi difficile qu'on aurait pu s'y attendre , et l'emploi d'aucun instrument ne devint nécessaire. L'enfant était du sexe masculin et assez volumineux ; on l'a estimé approximativement du poids de six livres et demie ; mais il est probable que cette appréciation a été exagérée : il a donné quelques signes d'une vie bientôt éteinte : la mère s'est bien rétablie.

IL Le 7 août i8o6, Magdeleine Br... fut également soumise a l'extraction manuelle du fœtus après un travail de trente heures. L'enfant présentait la

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tète dans la première position , et ne donnait aucun sisne de vie , soit avant, soit après la naissance. XiCS eaux, écoulées depuis long-temps, l'avaient laissé exposé à nu aux efforts de l'utérus : c'était un garçon du poids de six livres. Le détroit supérieur offrait deux pouces trois quarts dans son diamètre antéro-postérieur.

III. Le 17 août de Tannée suivante, M. Br... se présenta a l'hospice , souffrant depuis quatorze heures. Les membranes étaient rompues ; la tête du fœtus tendait à s'engager dans le détroit supérieur, surtout du côté gauche ; le front était beaucoup plus abaissé que le reste du crâne ( première position frontale), qui semblait faire sur l'angle sacrovertébral et les pubis une sorte de bascule. L'enfant fut amené au dehors après avoir été saisi par les pieds, suivant les règles ordinaires: c'était une fille morte et du poids d'environ huit livres. Le détroit supérieur, n'ayant d'avant en arrière que deux pouces dix lignes , rendit fort difïicile le passage de la tête , qui pourtant n'était pas considérablement déformée.

IV. Dans ce même mois d'août (le 24) de l'année 1809, une femme nommée Françoise Mich... fut le sujet d'une opération semblable. Son enfant fut amené par les pieds dix-huit heures après les premières douleurs • les membranes n'étaient pas encore rompues, et l'enfant présentait le vertex dans la première position. La main gauche , introduite selon les règles , amena *ans peine les pieds du

fœtus ; le tronc sortit avec une égale facilité f le cordon et le cœur battaient d'abord , et les membres exécutèrent même quelques mouvemens ; mais la - tête, retenue par le détroit, qui n'avait pas plus de deux pouces un quart d'étendue sacro- pubienne, nécessita des efforts qui devinrent funestes à l'enfant. Il naquit sans vie; son poids était de six livres et un quart : c'éliât un garçon. La mère a été peu de jours après victime d'une fièvre adynamique.

V. Femme de quarante-troiâ ans, autrefois rachitique. Bassin de deux pouces trois quarts. Premier accouchement spontané au terme de six mois ; deuxième travail à sept mois de grossesse ; col encore long , mais graduellement dilaté vingt heures après la rupture des membranes ; tête engagée à peine dans le détroit, peau du crâne tuméfiée , enfant immobile, eaux de l'amnios chargées de méconium ; première position du vertex présumée. Version opérée de la main gauche , pieds amenés l'un après l'autre. Le tronc se tourna de manière que la tête se présenta aux détroits du bassin comme après la deuxième position des pieds. Il fallut introduire dans la bouche un crochet mousse pour en déterminer la flexion et en achever l'extraction. Enfant mort. Diamètre occipito-frontal , quatre pouces et demi; bi-pariétal, trois pouces onze lignes; occipito-mentonnier, cinq pouces.

YI. Joséphine Mous..., âgée de vingt-deux ans, faible ; petite , difforme , primipare , a terme. Mem-

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hranes rompues le 22 octobre i8i5- orifice encore étroit, tête haute, bassin de deux pouces neuf lignes. Nul changement jusqu'au 23 : alors douleurs plus fortes, dilatation complète le soir, peau du crâne très-tuméfiëe, mouvemens de l'enfant. Une dépression se forme aux os du crâne vis-à-vis de l'angle sacro - vertébral : cependant nul progrès sensible. Forceps introduit avec peine ; articulation des branches impossible ; elles glissent toutes deux en an'ière et sur les côtés de l'ansle sacro -vertébral (détroit réniforme ). Une anse de cordon glisse derrière la tête : la version est alors décidée et exécutée delà main gauche (première position ) malgré la constriction de l'utérus. Les deux pieds , amenés a la fois dans le vagin , furent extraits successivement a cause de l'étroitesse de la vulve. Evolution facile; tête extraite avec peine et à la suite d'une secousse brusque dans laquelle s'opéra une dépression profonde au frontal gauche. Fille volumineuse , faible et non viable.

Délivrance naturelle et suites de couches trèsfavorables.

On voit, par ces exemples, combien le pronostic change dès que le diamètre antéro- postérieur acquiert un certain degré d'étroitesse. A trois pouces un quart, trois pouces et demi, vous sauvez presque tous les enfans que vous amenez par les pieds ; à deux pouces et demi , trois pouces moins un quart, presqu' aucun ne naît viva^itpar ce moyeu.

T. III. 3i

^8i PRATIQUE DES AGCOUCHEMENS.

Il est à remarquer que la très-grande majorité de

eesaceouchemeiis difliciles a donné naissance à des

gardons.