ARTICLE PREMIER

Dwisw7i.

Les vicéîs du détroit supérieur se rapportent, ï". à la grandeur, 2°. a la forme, 3". a la direction.

§ I". La grandeur de ce détroit varie naturellement suivant l'âge , la taille et le sexe de l'individu auquel il appartient. On sait quelle énorme différence il existe , pour la grandeur proportionnelle du bassin, entre l'enfant et l'adulte. On sait aussi que, jusqu'à la puberté, le bassin de la jeune fille ressemble fort a celui du garçon; mais qu'alors il prend l'ampleur nécessaire a l'accouchement naturel. Enfin , c'est aussi une chose bien connue que la petitesse du bassin de l'homme adulte comparé à celui de la femme bien conformée; mais cette cavité osseuse est souvent singulièrement rétrécie. Rarement elle l'est dans tous les diamètres du détroit supérieur, et il est même ordinaire de voir un des diamètres s'accroître de l'étendue qui manque a l'autre ; de sorte que le développement du contour de ce détroit reste toujours k-peu-près le môme. Aussi n'est-il aucune méthode plus défectueuse que celle d'estimer la grandeur du détroit par le développement de sa circonférence.

J'avertis ici que toutes les fois qu'il sera désormais question de la dliibrmilé d'un diamètre quel-

4o6 PRATIQUE DES ACCOUCllEMENS.

conque , c'est en moins et non en plus qu'il faudra l'entendre. En effet, quoi qu'on ait pu dire des désavantages offerts par un bassin trop large, je crois qu'il en est peu de réels, et que la plupart sont

imaginantes.

§ II. La forme du bassin varie également suivant l'âge et le sexe : allongé de haut en bas, étroit et conique dans l'enfant,- encore allongé et comprimé latéralement dans l'homme , de manière à offrir des hanches plus étroites que les épaules , une arcade pubienne anguleuse, un sacrum étroit et presque droit, un détroit supérieur ovalaire, et dont la plus grande étendue est antéro-postérieure; le bassin est au contraire large, court et évasé dans la femme ; les hanches sont plus larges que le thorax; l'arcade pubienne est cintrée et présente des bords renversés en avant; le sacrum, large et concave , donne aux fesses plus de saillie ; et enfin , le détroit supérieur offre en travers sa plus grande largeur. La forme de ce détroit, dans la femme bien conformée, est h-pcu-près celle d'une ellipse échancrée en arrière par la saillie sacro-vertébrale.

Chez les femmes difformes , cette figure varie a l'infini ; mais on peut la rattacher a certains types, comhie nous le verrons tout- a -l'heure. Ces variations dépendent plus particulièrement des rapports de grandeur qui existent entre les deux principaux diamètres du détroit, l'antéro- postérieur et le transverse : le premier, pris sur la ligne médiane, doit avoir au moins quatre pouces, et

ONZIÈME MÉMOIRE. ^ ]-j

le deuxième cinq; mais souvent le premier est réduit de plus de moitié : nous l'avons vu n'ofi'nr que quinze lignes. Le deuxième n'est jamais resserré k ce point.

Le resserrement antéro - postérieur du détroit - lui donne des formes quelquefois irrégulières , parfois symétriques, et qu'on peut ranger sous trois .ordres : i". détroits réniformes , 2°. triangulaires ^ 3". bilobés. Le premier et le troisième ordre tiennent surtout à l'avancement de l'angle sacro- vertébral; mais dans le dernier il y a de plus déjettement des pubis en arrière , et a cette variété pourraient se rapporter la saillie intérieure de la symphyse pubienne dont Severin Pineau a fait mention. Le deuxième ordre est dû principalement k la rétrocession des deux cavités cotyloïdes: les angles postérieurs sont arrondis et écartés; l'antérieur est aigu et formé par la symphyse. Les effets secondaires du premier et du troisième ordre sont de rejeter la pointe du sacrum en arrière ( ensellure ) , à! en accroître la courbure ( voj. les planches 27 et 28 de Smellie ), et de raccourcir l'excavation du bassin. Ceux du deuxième sont de rendre anguleuse , comme chez l'homme , l'arcade pubienne , et par conséquent de redresser les branches des pubis.

Lorsque c'est le diamètre transverse qui est diminué , le détroit présente d'autres formes qu'on peut ranger sous les ordres suivans : 1". détroits arrondis , 2". ovalaires et cordiformes ,

4o8 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

5°. trapézoïdes , 4°- pyramidaux, 5°. trilobés. Vous trouverez des modèles de ces diverses formes dans l'ouvrage de Stein ( tom. ii ) et le Mémorial de madame Boivin, qui ont donné la figure d'un assez grand nombre de détroits difformes.

Le premier ordre approche plus ou moins du cercle parfait, et l'on a dit que, dans certaines peuplades sauvages, cette forme était la plus ordinaire ; d'où l'on avait conclu qu'elle était la plus, naturelle. Mais je ferai remarquer que les bassins presque ronds se rencontrent fréquemment parmi nous , surtout chez les femmes dont le sacrum forme avec le rachis un angle peu prononcé. Souvent la différence est nulle entre le diamètre transverse et les obliques; et souvent aussi elle est à peine d'un demi -pouce ou de quatre lignes entre ce même diamètre et l'antéro-postérieur.

Les bassins ovalaires ont la grosse extrémité de l'ovale tournée en arrière , et cette extrémité est souvent échancrée par la base du sacrum , ce qui leur donne la forme de coeur; rarement l'extrémité antérieure est aiguë comme l'a figurée Asdrubali; le plus souvent elle est obtuse. Les bassins ainsi disposés ont, si j'en juge par celui que j'ai sous les yeux, l'excavation et le détroit inférieur rétrécis, le sacrum fort plat , et l'arcade pubi^ine très-étroite.

Quant aux formes trapézoïdes, pyramidales et trilobées, elles doivent, a plus forte raison, entraîner de semblables déformations dans le reste du

ONZIÈME MÉMOIRE. /|0f)

bassin. Ces trois formes dépendent, comme les triangulaires, de la projection en arrière (mais plus en dedans) de la région cotyloïdienne.Dansle premier de ces trois ordres , qui quelquefois se rapproche de la forme carrée , les pubis ont conservé leur position transversale ; ils forment le côté le plus étroit du trapèze; ils sont anguleux dans la deuxième; et dans la troisième ils sont courbés et projetés en avant, de manière a former une sorte de sinus antérieur , séparé des deux autres , qui sont postériem^ et latéraux, par les saillies cotjloïdiennes , ces deux derniers étant eux-mêmes séparés par l'angle sacrovertébral. Un bassin de celte forme fait partie de la collection de la Faculté de Médecine de Paris , et madame Boivin en a tracé un moins régulier, mais du même genre.

Jusqu'ici j'ai supposé la forme du détroit symétrique et régulière ; mais le plus souvent il n'en est point ainsi : l'angle sacro -vertébral est, ainsi qu€ le rachis , incliné d'un côté , ou l'une des deux cavités cotyloïdes est plus déviée , plus enfoncée que l'autre; de là de nombreuses variétés dans les ordres que j'ai admis ci-dessus , variétés qu'il serait trop long et d'ailleurs inutile de décrire. Peut-être trouvera-t-on déjà bien minutieux les détails qui précèdent; on verra cependant parla suite que les divisions que je viens d'établir nous seront d'un grand secours pour les applications pratiques, et qu'elles nous épargneront bien des obscurités ou bien des commentaires»

4lO PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

§ m. La direction du détroit supérieur varie peu quand il est bien conformé; elle change au contraire souvent quand il est difforme : il peut diriger son plan tout-a-fait en haut , ou au contraire l'incliner presque directement en avant , ou enfin le pencher a droite ou h gauche ; mais alors la difformité constitue l'obstacle principal. On sait que, dans l'état normal , ce détroit regarde à la fois en avant et en haut; on a attribué des effets importans au degré de cette inclinaison ( Lobstein, Bull. Fac. méd. Par., 1817, n" 9 et 10) ; je crois qu'on en a exagéré l'importance, du moins pour les cas où elle tient à une inclinaison de la totalité du bassin, et je renvoie sur ce sujet aux avis que j'ai donnés plus haut relativement a la direction du détroit inférieur.

ARTICLE II

Fréquence.

J'ai déjà dit que, de toutes les déformations du bassin, celles du détroit supérieur étaient les plus ordinaires, et j'ajoute que, dans celles-ci même, c'est le diamètre antéro-^.ostérieur qui est le plus ordinairement vicié. Quant aux diverses figures que nous avons assignées a ces déformations, la disposition réniforme est de toutes la plus fréquente. J'ai dit que la forme ovale était ordinaire h l'homme et aux filles en bas âge : ceci cependant ne doit point se prendre d'une manière trop générale ,

ONZIÈ3IE MÉMOIRE. /^n

car bien des enfans du sexe féminin ont, dès l'âge de deux ou trois ans , le détroit supérieur transversalement ellipsoïde. La forme ovale d'avant en arrière est assez rare chez la femme adulte. Une disposition plus rare encore est celle que j'ai nommée trilobée. Au reste, j'ai déjà averti que les formes symétriques se rencontraient moins fréquemment que les viciations irrégulières , ce qui rend impossible l'établissement d'une proportion exacte dans les divers degrés de fréquence de toutes ces formes particulières.

Il n'est guère plus facile de fournir des données exactes sur la proportion numérique de ce genre d'obstacles comparé au nombre des fejnmes en couches: en effet, un léger degré de resserrement est presque toujours méconnu, ou bien il n'empêche point que l'accouchement n'ait une terminaison naturelle; et, par conséquent, on n'en tient pas compte et on l'oublie facilement. Les tableaux annexés a cet ouvrage pourront nous donner quelques renseignemens plus précis sur le rapport à établir entre le nombre des accouchemens artificiels dus à la difformité du bassin, et celui des opérations nécessitées par une autre cause. Le tableau du premier volume donne , sur 272 accouchemens artificiels et sur un total de i5,652 accouchemens, 36 opérations qui ont été indiquées par unresseiTemenl du détroit supérieur. Les deux plus étroits de ces trente -six bassins avaient dix-huit et dix-neuf lignes ,• les plus larges

4l2 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

trois pouces et demi. Celui du deuxième nous montre , sur 269 accouchemens artificiels et sur un total de 22,243 accouchemens, 28 exemples d'opérations nécessitées par le resserrement du bassin. Cette différence de proportion tient sans doute à ce qu.on a confié a la nature, dans les dernières années , un grand nombre d' accouchemens qu'on aurait cru, dans les premières, devoir opérer sur-le-champ. Sur ces 28 même il en faut peutêtre retrancher 4 dans lesquels une procidence du cordon ombilical nous a forcés de recourir a une opération que le resserrement n'eût sans doute pas exigée par lui-même ; il en faut également compter 3 de la même nature dans les 36 du tableau du premier volume.

ARTICLE III

Causes.

Personne n'ignore qu'un des principaux effets du ramollissement rachitique est la torsion durachis et le rétrécissement du bassin. Il ne faudrait pas croire cependant que ces deux affections soient constamment liées ensemble. On a remarqué que les femmes qui deviennent bossues vers l'âge de la puberté ou plus tard n'ont point le bassin difforme ; et d'un autre côté , on voit c|uelques femmes dont le rachis est droit cpioique le bassin soit vicié ; mais alors ordinairement la face porte l'expression de cet ancien rachitisme ; les articulations

ONZIÈME MÉMOIRE. ^l'^

des membres sont restées plus ou moins grosses, et les os de ces membres courbe's ou raccourcis. L'avancement de la mâchoire inférieure et la saillie considérable du menton m'ont paru presque toujours accompagner chez les bossues un rétrécissement du bassin , tandis que la saillie de la mâchoire supérieure ou de toute la bouche et même du nez , et rétroitesse de ces mêmes parties dans le sens transversal indiquaient assez généralementla bonne conformation du bassin, quoique le rachis lût dévié et souvent la voix altérée , fêlée, comme on dit, par la déformation du thorax.

Qu'on n'imagine pas pourtant que le bassin ne puisse éprouver, après la puberté, des changemens défavorables : sans recourir a ces faits extraordinaires de ramollissement général ou partiel dont la femme Supiol a fourni un exemple mémorable , on trouve d'autres causes qui agissent même sur des femmes d'une excellente constitution. C'est ainsi qu'une luxalion non réduite du fémur a non -seulement creusé une dépression au-dessus de la cavité cotyloïde, mais encore a permis le rétrécissement de cette cavité, le raccourcissement de l'ischion , l'évasement de l'arcade pubienne, et le rétrécissement du détroit supérieur de ce côté seulement. La femme qui portait cette difformité est accouchée naturellement a Tâge 'de vingt-cinq ans. Chez une autre, âgée de dixhuit ans , nous avons vu le détroit supérieur réduit a la moitié de son étendue du côté droit seulement, et déjeté en totalité du côté opposé vers la

4l4 PRATIQUE DES ACCOUCITEMENS.

cuisse gauche, qui avait été amputée quatre ans auparavant. L'accouchement chez cette femme a été spontané, mais lent et pénible. Elle a, ainsi que la précédente, succombé à la péritonite. Herbiniaux a noté avec raison cet effet de l'amputation des cuisses dans le jeune âge. (T.i,p. 3y8. )

On conçoit en effet que la pression de la tête de l'un des fémurs , n'étant plus contre-balancée par celle de l'autre, puisse dcjeter et déformer un bassin encore en partie cartilagineux. On conçoit aussi fort bien qu'un bassin ramolli cède a la pression des deux fémurs, que les régions cotyloïdiennes se reculent et rapprochent la symphyse pubienne de l'angle sacro-vertébral : de la les resserremens du diamètre antéro-postérieur. On sent bien aussi qu'un ramollissement inégal pourra donner lieu a des irrégularités ; qu'un ramollissement excessif permettra non-seulement le rétrécissement antéro-postérieur , mais encore un rapprochement latéral des deux cavités cotyloïdiennes, de manière a ployer les pubis en avant ou en arrière , en donnant lieu aux formes bi ou trilobées dont il a été question ailleurs. J'insiste peu sur ces sujets connus," je passerai même un peu légèrement sur les minuties du diagnostic et du pronostic pour arriver plus promptement a la partie la pliîs difficile a la fois et la plus intéressante de ce Mémoire , celle des indications et des procédés opératoires.

ARTICLE IV

Diagnostic.

Je passe d'abord sous silence les signes commcmoratifs et l'ationnels , qui sont ceux d'un rachitisme qui a existé jadis , ou dont les effets se prononcent encore. J'avertirai seulement que la plupart des femmes racliitiques, même celles qui n'offrent plus rien d'apparent (i), n'ont commencé a marcher qu'a un âge assez avancé , comme a deux, trois, quatre et même huit ou neuf ans. Les signes sensibles sont ceux qui résultent de la mensuration du bassin , et tout le monde sait que cette mensuration s'opère ou a l'extérieur ou a l'intérieur de la cavité osseuse. Parlons d'abord de cette dernière méthode. Elle consiste a appuyer l'extrémité du doigt indicateur porté dans le vagin sur l'angle sacro-vertébral, et la base du même doigt sous l'arcade pubienne , dont le bord se trouve presqu'a nu et recouvert seulement par la muqueuse de la vulve , entre le clitoris et le méat urinaire , ou au-devant même du clitoris , suivant

(i) L'épine peut en eftet se redresser après avoir été assez fortement courbée dans le jeune âge , comme elle peut se courber après la puberté; le bassin ne participe point d'ordinaire à ces changemens tardifs ; il garde la forme normale ou vicieuse qu'il avait dans le jeune âge. {Voyez Smell'.e , toui. I , pag. 8i.)

4l6 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

la flaccidité de la membrane et la mobilité de l'organe. Cette manière de mesm'er le détroit supérieur est sans contredit la meilleure de toutes. En défalquant quatre a cinq lignes sur la longueur obtenue, pour compenser l'obliquité qu'on est forcé de donner au doigt , j'ai rarement commis des erreurs qui dépassassent une ou deux lignes (i). Ce n'est qu'avec le doigt qu'on peut sentir si l'on est bien sur l'angle sacro - vertébral , et si le bout de ce doigt n'a point passé sur les côtés ou au - dessous de l'angle , comme il arrive souvent à ceux qui ont peu d'habitude du toucher. Cet avantage inappréciable n'existe plus si l'on veut se servir du doigtier d'Asdrubali , et bien moins encore quand on emploie le pelvimètre de Coutouly , ou le compas de Stein , qui d'ailleurs ont bien d'autres inconvéniens , au nombre desquels on peut mettre les douleurs qu'ils occasionent et la contusion qu'ils produisent. Le doigt ne peut pas, je l'avoue, arriver toujours jusqu'à la base du sacrum; mai» quel besoin avez-

(i) 11 peut arriver que les pubis aient beaucoup de hauteur dans leur corps , ce qui augmente l'obliquité du doigt ; et il peut arriver, bien mieux encore , que ces os soient inclinés de façon que, leur bord supérieur se rapprochant du sacrum , l'inférieur s'en éloigne : c'est ce que j'ai rencontré une ou deux fois : on peut alors se tromper d'un demi-pouce et même d'un pouce : heureusement le cas est rare ; car il n'y a guère moyen d'éviter l'erreur.

ONZIÈME MÉMOIRE. ^{n

VOUS alors de mesurer le détroit ? J'ai toujoui's donné comme marque d'une bonne conformation l'impossibilité de sentir la première vertèbre du sacrum. Ce n'est d'ailleurs qu'avec le doigt promené en divers sens que vous pourrez reconnaître et les exostoses et les saillies cotjloïdiennes; En effet, les pelvimètres des autem's ne mesurent généralement que le diamètre antéro-postéi'ieur du bassin , diamètre qui est plutôt augmenté que diminué dans les détroits ovalaires, cordiformes, pyramidaux et trilobés.

Ce reproche est encore bien plus directement applicable a la mensuration extérieure. Qu'on juge des nombreuses variations que peuvent offrir et la longueur des apophyses épineuses du sacrum et l'épaisseur des vertèbres de cet os , et celle des pubis , et surtout celle des parties molles. Baudelocque accorde trois pouces pour l'épaisseur de toutes ces parties , et j'ai trouvé sur plusieurs bassins bien faits trois pouces moins une ou deux lignes pour la seule épaisseur du sacrum, tandis que sur quelques bassins viciés , je n'ai trouvé à cet os que deux pouces et demi, et même deux pouces d'épaisseur. Ajoutez a cela que ce moyen ne peut qu'induire en erreur dans l'examen des bassins ovales, pyramidaux, trilobés , etc., puisqu'ils offrent autant ou plus d'étendue qu'il n'en existe dans l'état le plus sain, dans le seul diamètre qu'on puisse mesurer ainsi. En effet, je regai^de comme trop infidèles les résultats qu'on obtiendrait de la T. m. 27

4l8 PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

mensuralion du diamètre transversal et des obliques du détroit, en prenant pour points de départ certains points de la crctc iliaque , les grands troclianters , les tul)érosités sciatiques , etc. i°. Les crêt«s iliaques sont tantôt rapprochées , tantôt renversées en dehors chez les femmes les mieux conformées , de sorte qu'on pourrait distinguer dans les bassins bien faits une variété évasée et une variété cjlindroïde ; 2". les grands trochanters sont plus ou moins écartés suivant la direction et la longueur peu constante du coi du fémur ; 3". en^ lin les tubérosités sciatiques indiqueraient par leui' rapprochement bien plutôt l'élargissement que l'étroitesse du diamètre transversal du détroit supériem'^ puisque, comme le témoignent Le vret ( /. c), Joerdens(//z Schlegel, Sjllog. op.miji.,t. n ,p .i3, 16 et 17), etc., les os d'un bassin vicié semblent éprouver une sorte de bascule qui rapproche en bas ce qui s'éloigne en haut et réciproquement.

Le compas d'épaisseur est donc un moyen infidèle et qu'il ne faut employer que quand on ne peut introduire le doigt dans le vagin • il faut même alors ne regarder que comme approximatifs les résultats qu'il nous donne.

J'ai parié plus haut de la mauvaise direction du bassin , et j'ai indiqué quels soins on devait prendre pour éviter les erreurs dans lesquelles un examen inattentif pouiTait jeter à cet égard. Quant aux signes qui peuvent faire recorinaitre cette inclinaison vicieuse , ils sont peu nombreux et assez

ONZIEME MEMOIRE. ^Iq

peu sûrs : ainsi , la saillie du ventre , l'enfoncement de la région lombaire et la projection du sacrum eu arrière indiqueront; une inclinaison générale dubassin en avant j mais il restera fort douteux que l'inclinaison soit fâcheuse, a moins qu'elle ne soit partielle et unie a un vice de conformation des détroits. En effet,cette dernière inclinaison se remarque ordinairement dans les détroits oval aires dont le diamètre antéro-postériem' est accru, disposition qui, comme nous l'avons dit, annonce le rétrécissement du diamètre transversal dudétroitsupérieuretceluidu diamètre antéro-postéri.eur dudétroit inférieur (i). Le redressement du détroit supérieur au contraire se reconnaîtrait à l'aplanissement des régions lombaire et sacrée , et surtout a la facilité avec laquelle on pourrait toucher l'angle sacro - vertébral , facilité d'autant plus grande que cet état se lie pour l'ordinaire avec un rétrécissement du détroit supérieur: il dépend alors de la rétropnlsion et de l'ascension du bord supérieur des portions ischio-pubiennes du bassin, et ce que j'ai dit de la manière dont s'opèrent les rétrécissemens doit faire comprendre la tendance que doit alors avoir au redressement le détroit supérieur.

Pronostic.

Les suites funestes du genre d'altérations qui fait le sujet de ce Mémoire ne dépendent pas toujours

(i) Il suit de L'i ij^uo riacli.iaisou il'.i plia d'iiu détroit n'est

420 PRATIQUE DES ACCOUCIIEMENS.

de# accidens mêmes qu'il peut directement produire 5 mais aussi de ceux qui résultent trop souvent des procédés opératoires qu'il rend nécessaires. Nous avons parlé ailleurs des dangers de la version, de l'application du forceps, etc., et nous traiterons plus bas de ceux auxquels exposent la sjmphysiotomie et la section césarienne. Quant aux accidens directement dus à l'étroitesse du bassin, nous les distinguerons en ceux qui affectent la mère et ceux dont l'enfant peut être victime.

§ P". En mettant un obstacle quelquefois invincible a l'accouchement naturel , le resserrement des passages osseux expose la femme a la rupture brusque ou lente de l'utérus et de la vessie, a l'inflammation de ces organes et du péritoine, et enfin a un état fébrile et adynamique assez grave par luimême pour la faire périr avant l'accouchement (i). Cet état est même la plus fi'équente cause de la mort des femmes qui ne sont point secourues j et en effet, il est aisé de se rendre raison de l'épuisement excessif dans lequel doit jeter l'individu un travail aussi infructueusement prolongé. Mauriceau a vu cependant le travail durer, sans mauvaises suites pour la mère, cinq, sept et même quinze jours après la rupture des membranes {^ohs. 608^ 610, 662 ; deni. Obs. , n°' 81 , 99 ), et Bardy a vu Tacpas due , pour l'oidinaiie , à celle de la totalité du bassin , mais seulement à la déviation de quelq^ues portions d'os.

(i) P^oj. Saviard , pag. 5io ; les Archives de méd. , mai 1823 ; et notre Mémoire sur la rupture de l'utérus.

couchement avoir lieu sans accident vingt-trois jours après l'écoulement des eaux ( Bibl. méd. , t. XV, p. 377) : ces cas sont rares. Dans le cas même où l'accouchement est opéré spontanément ou artificiellement par la voie naturelle , la longueur du travail antécédent, la force avec laquelle la tête du fœtus presse sur les passages a travers lesquels il faut souvent qu'elle se moule ou se déforme , exposent les parties molles qui garnissent ces passages à des contusions prolongées que la gangrène manque rarement de suivre : de là les fistules utéro-vésicales, vésico-vaginales ou recto-vaginales, ou enfin urétrovaginales , suivant le point qui a été plus spécialement exposé a la compression. Parmi les conformations que nous avons énumérccs, ce sont plus ordinairement la réniforme et l'ovalaire qui peuvent donner lieu a ces accouchemens spontanés mais difficiles , quoiqu'à proprement parler tout dépende moins de la figure du détroit que de l'étendue des diamètres, et moins encore de cette étendue prise d'une manière absolue que de sa proportion avec celle des diamètres de la tête du fœtus. « Le point essentiel , dit M. Capuron ( p. 6o5 ) , est de déterminer le rapport exact du bassin avec la tête de l'enfant : or, comment évaluer la mesure de ces deux termes de comparaison ? » C'est effectivement îii îe point difficile : on en est, pour la tête du fœtus, réduit a des conjectures, et il faut s'en tenir, pouL l'établissement des indications, aux résultats del'exa-:. mon de la mère : c'est ce q;ue nous verrons plus basi^

Remarquons encore que certaines circonstances peuvent procurer un accouchement naturel malgré la brièveté extrême du diamètre antéro-postcrieur. Ainsi , j'ai vu trois a quatre fois l'un des côtés du détroit conserver assez de largeur pour permettre a la tête de le traverser, quoique le diamètre sacro-pubien et le côté opposé fussent considérablement resserrés ; c'est cette disposition que produit renfoncement d'une seule cavité cotjloïde , la déviation du bassin par l'amputation d'une cuisse, etc. Ajoutez a cela que chez certaines femmes la mohUlié des symphyses permet , non pas un écartement général qui n'augmenterait que de fort peu l'aire du détroit et de presque rien tous les diamètres , mais bien un glissement mutuel des surfaces articulaires , un chevauchement des pubis tel que l'un des os innominés s'avance au niveau de l'angle sacro-vertébral, tandis que l'autre recule plus ou moins. Il suit de ce mécanisme, qu'aucun auteur n'a ainsi expliqué, que l'un des diamètres obliques du détroit supérieur, celui dans le sens duquel se place le grand diamètre de la tête du fœtus, est notablement agrandi ; que le diamètre sacro- pubien se trouve aussi agrandi par Tavancement de l'un des os irninmlués (i), du moins d'un côté du bassin, ce qui peut su.Tire pour rcn-

(i) Sur le cadavre do la femme Yesprcs, dont le Ijassin très-étroit ne donna que dililcilement pas^;agc à l'en faut , snème après la sympliysiotomie opércc par Sijault ^ ou rc-

ONZIÈME i\jÉ:tIOIIlE. ^2.3

dre possible le passage d'une tête d'un volume médiocre. On conçoit aussi qu'il pouiTait arriver quelquefois que les deux os des lianclies glissassent simultanément en avant (Deventer), de manière à agrandir plus notablement le diamètre sacro -pubien j et certainement, dans un bassin a symphyses mobiles, cet eiFet doit plus aisément suivre les efforts que fait contre lui la tête du fœtus poussée par les contractions utérines , que ne pourrait le produire la réduction considérable de celle m}mc tetc admise par Denman, qui la porte au tiers de sa grosseur originelle (t. n, p. 8i ). Je sais qu'avec du temps une tète flexible pcutclianger a ce point ; je sais que Solayrès, au témoignage de Baudclocquc (t.n, p. i5),a vu une tcte acquérir huit pouces de longueur en s' atténuant prqportionn^illement. Boër assure qu'une lêle molle, mais de volume ordinaire, a franchi vin détroit de deux pouces huit lignes, et a repris dans Texcavation son premier volume. Les enfans dont il s'agit sont nés vivaus : mais ces cas sont rares, a moins que le fœlus n'ait perdu la vie; et ils ne s'observent que dans un bassin dont les. symphyses sont trcs-serrées. Loin de se réduire graduellemeul et par compensation de ses di;!mc-« très, la tète du fœtus, forcée de traverser un bassin étroit et solide, se fracture et s'enfonce vers 1 un

marqua qu'un des os inuomint's ctait plus avancé que l'auti-e ; de sorte que les puijis ii'éiaieut plus eu rapport , liiais que l'un devançait l'autre de beaucoup.

des OS frontaux. Cet accident est fort ordinaire , et nous en citerons plusieurs exemples.

Quant au véritable écartement des symphyses , il est quelquefois le résultat d'un accouchement rendu long et difficile par le resserrement du bassin. L'excessive mobilité et la claudication qui en dépendent sont les moindres accidens qu'on ait alors à craindre ; ordinairement des abcès se forment dans les symphyses délabrées, et ces abcès sont le plus souvent mortels.

Avant de passer aux dangers que court de son côté le fœtus, disons un mot des vices de direction du détroit sans lésion de forme ou de grandeur. L'obliquité de l'utérus en avant, celle de l'enfant dans le même sens , et par suite la difliculté du mécanisme de l'accouchement naturel, le séjour de la tête au détroit, sa pression sur l'angle sacrovertébral, enfin l'inertie utérine , voila les suites qu'on attribue a l'inclinaison en avant , et l'on y ajoute la difficulté que présentent alors l'application du forceps et l'introduction de la main j difficulté rapportée a la diminution du sinus de l'angle formé par le croisement des axes des deux détroits, supérieur et inférieur. J'ai déjà fait entendre que je soupçonnais que , dans de pareils cas , il y avait eu erreur , et qu'on avait attribué à une disposition imaginaire ce qui ne tenait qu'a l'inexpérience de l'accoucheur, ou a la mauvaise position du fœtus, et quelquefois peut-être à un vice du détroit inférieur. Je confirme ici cette peu-

ONZIÈME MÉMOIRE. /^2'j

sëe. Quant au redressement de ce détroit, il pourrait favoriser l'obliquité postérieure et la posilien sus-pubienne du foetus j mais il faciliterait les procédés opératoires en rapprochant du parallélisnir; les axes des deux détroits du bassin. Seulemeni , dans le cas de nécessité de l'opération césarieniic , il pourrait tromper l'opérateur en diminuant Vczpace ombilicô-pubien, et le forcer à prolonger ensuite son incision au-dessus de l'ombilic : c'est ca qui est arrivé àOstertag. (Shweigh. , j4rch. ^ tom. i , pag. 260.)

§ II. La lenteur du travail, dans les divers cr.s qui nous occupent , expose nécessairement IV;:fant a une compression générale , a un déraii;^:ment prolongé dans la circulation placentaîc, (.1 par conséquent a l'asphyxie apoplectique. D' ,. leurs, le rétrécissement même qui empêche le i>.tus de s'engager est rarement tel qu'il ne laic^o pas autour du point où git l'obstacle ( angle sicro-vertébral ) des espaces libres par où le cordjii ombilical peut descendre et se trouver exposé à des tiraillemens , a des pressions dangereux:--. ( Fo^^Denman , tom. n , pag. Sog. ) En outre, la t.' :.:; en particulier est exposée a des pressions inégales, qui doivent aggraver cette disposition a Taprplexie ;les fractures ne sont point rares, même avL'b enfonçure considérable {^"voj. t. i", pag. i^J cl 2o5 ), et cependant elles ne sont pas toujov.rj mortelles, ni Tenfonçure incurable; la nature i< u souvent alors tous les frais de la £;uérison; ivAh

426 PJIATIQUE DES ACC0UCHE:MENS.

parfois les tiraillemens qu'on exerce sur le tronc peuvent en séparer la tête ou luxer les vertèbres, ou bien encore, comme je l'ai vu, séparer les os pariétaux de la plupart des os voisins par une déchirure des ligamcns sans lésion de la peau, mais non sans une effusion de sang dont résulte une compression mortelle. Dansles cas les plus heureux, des thrombus considéra])les naissent sur le crâne , et tantôt se résorbent spontanément , tantôt exigent la ponction et l'évacuation de l'amas de sang liquéfié ou de la collection de pus qui en est la suite ; fort rarement la gangrène a suivi ces sortes de tumeurs. (Mauriceau, dern. Obs. , n° i5o.) On voit cependant des enfans résister aux plus violentes secousses ; j'en ai vu naître bien vivans , quoiqu'un craquement dans le rachis eût fait craindre une luxation vertébrale ; on en a \u rester en vie cinq, quinze, et même vingt-trois jours dans l'utérus vide d'eau , et soumis a ses contractions (3Iauriceau, dern. Ohs. , n"' 81, 99J Bardy, l. c); tandis que d'autres- expirent au moindre effort , et succombent aux plus légers dérangemens du travail.

ARTICLE VI

Indications et Méthodes opératoires.

jNous nous écarterons ici quelque peu de notre distribution ordinaire pour marcher plus régulièrement en nous guidant sur les degrés de dillorniité. Ainsi, i". après avoir parlé des cas où la na-

ture peut seule suffire a la terminaison de l'accouchcment , nous dirons, 2'\ un mot de l'application du forceps et de la version; 3". nous nous arrêterons ensuite sur l'avortement provoqué par des moyens chirurgicaux; 4°- nous ferons mention de la sectiQn pubienne , et 5". de Topération césarienne ; 6°. enfin nous terminerons par l'exposé des cas où l'on doit préférer l'application du perce-crâne et des crochets.

§ I*'. V accouchemejit spontané , selon Baudelocque , est possible toutes les fois que le diamètre sacro-pubien a plus de trois pouces et demi. Ceci s'entend certainement du rétrécissement simple d'un détroit réniforme et sjmétrique , et eu même temps d'un fœtus de volume ordinaire ; car on ne doit jamais compter en pareil cas sur la réduction du volume de la tête, soit par un aplatissement graduel (Denman , l. c), soit par une enfonçure des os du crâne. ( P\}". ci-dessus. ) Ces deux procédés de la nature ne peuvent qu'être préjudiciables à la mère et a l'enfant à cause du temps qu'ils exigent , et des contusions qui en résultent nécessairement de part et d'autre. Il faut dans des cas semblables tâtonner un peu , voir venir sans trop attendre , et se décider a opérer dès qu'on s'aperçoit qu'3 la mère et FenfanL courent quelque péril , ou que les efforts naturels sont iusufïisans.

Je crois cependant qu'on se presse trop en général. L'impatience est naturelle chez un praticien peu cxpciiiiîÇuié ; iTin^c le îcmps m'a appris c',-q

fort souvent un peu plus de sécurité et quelques légers retards évitaient à une femme l'appareil et la douleur d'une opération toujours grave en pareil cas.

§ II. En effet, si c'est à V application du forceps qu'on se décide, on s'apercevra aisément que l'élévation de la tête retenue au détroit supérieur , que la forte courbure du sacrum, si ordinaire dans ces circonstances , et que la projection en avant de l'angle sacro-vertébral donnent lieu a des difficultés nombreuses , et exposent un opérateur peu exercé à déchirer la partie postérieure du vagin ou du col de la matrice. Cependant il faut bien en venir a celte application quand la matrice seule ne pourrait pas se débarrasser d'un fœtus dont la tête peut traverser , un peu difficilement sans doute , le détroit supérieur. Baudelocque veut qu'on ne s'abstienne de l'employer que quand le bassin a moins de deux pouces et demi d'avant en arrière : aude la, il faut, suivant lui, en venir a la section pubienne ; et a moins de deux pouces , l'opération césarienne est indispensable. Ces règles sont fort bonnes dans un traité dogmatique; mais dans la pratique, on apprend que tout cela dépend du volume proportionnel du fœtus , et plus encore peut-être de la forme même du bassin vicié ; car il est évident qu'un bassin large d'un côté , bien qu'étroit de l'autre côté et au milieu , pourra donner passage à un enfant peu volumineux , tandis qu'un bassin large au milieu ( irapézoïde ,

ONZIÈME MÉMOIRE. z|2Q

trilobé , etc. ) et étroit sur les côtés ne pourra jouir du même avantage. Il faut essayer, chercher , comparer , et combiner dans son esprit tous les résultats de ses recherches pour en conclure quelque chose de certain.

Dans le plus grand nombre des cas , si l'on pouvait diriger a son gré le forceps , je voudrais qu'on l'introduisît sur les côtés du bassin , pour éviter l'angle sacro-vertébral , qu'on l'appliquât sur le front et sur l'occiput , pour faire descendre la tête dans une direction presque transversale , de sorte que ce fût son diamètre temporo-auriculaire (qui est le plus petit), et non le frontomastoïdien ( qui est un des plus grands ) , cpii mesurât le diamètre antéro-postérieur du bassin; peutêtre éviterait-on ainsi les dépressions et les fractures que l'un des os frontaux offre si souvent en pareil cas. Je crois même avoir remarqué, ainsi que Smel- ' lie (t. II, p. 533), que dans le cas d'accouchement par la voie naturelle, lorsque le bassin est considérablement vicié, la dépression ne se trouve plus sur le front, mais vers la région temporale.

C'est sans doute à la facilité plus grande avec laquelle on peut diriger la tête du fœtus (vojez i" Mémoire ) , et a une compression moindre de cette partie qu'il faut attribuer les succès que j'ai plus constamment obtenus , contre l'assertion de beaucoup d'auteurs , de l'emploi de la version comparée à l'application du forceps. D'après les tableaux déjà cités, sur les quinze enfaus extraits

par le forceps pour un resserrement du bassin, sept ont vécu , huit sont nés morts ; tandis que , sur vingt-cinq amenés par les pieds , seize ont vécu et neuf seulement ont été extraits sans aucun signe de vie. La proportion des succès est presque des deux tiers pour la version et moindre que la moitiépourTapplicationduforceps. La version offre encore un autre avantage , c'est qu'elle donne des moyens infaillibles de reconnaître si le fœtus est vivant ou mort ; car , quel que soit le degré de resserrement , on peut presque toujours porter la main dans la matrice , et amener les membres et le tronc de l'enfant au dehors ; la tête seule reste au détroit supérieur quand il est trop étroit, et c'est alors qu'on peut avec connaissance de cause se décider a la section pubienne ou a la perforation du crâne. La version n'expose a la détroncation que quand elle est faite par une personne peu habile , et qui croit que tout doit céder plutôt h la force qu'a l'adresse des manœuvres. Ce n'est pas qu'il ne faille quelquefois tirer fortement sur le corps du fœtus; mais des tractions bien dirigées selon Taxe du détroit supérieur , après qu'on aura donné a la tête une direction transversale et abaissé le menton , obtiendront tout ce qu'il est possible d'obtenir. Si l'on éprouve une résistance trop . grande , il faut abaiidonner les tractions si Tenfant est vivant, et ouvrir la symphyse pubienne (i). S'il est tnort,

(i) J'ai déjà (iit ailleui's que je croyais l'usa^je du forceps fort difficile et fort inutile daiîs ces circonstances.

ONZIÈME MÉ>IOîR.E. /|3l

OU peut continuer jusqu'à ce que le rachis commence a se détacher de Tocciput : alors on s'arrôtc et l'on perfore le crâne. Un craquement vous avertit toujours de cet événement, et les doigts, en pressant le col d'avant en arrière , s'en assurent aisément. Continuer alors de tirer , ce serait vouloir en pure perte séparer entièrement la tête et le tronc. Quelquefois un craquement semblable se fait sentir sans qu'il y ait la moindre déchirure, ot même quand l'enfant vit encore : il est dû au ploiement subit des os du crâne, et annonce la précipitation de la tête dans l'excavation du bassin ; il n'est donc point alors d'un mauvais augure, non plus que la secousse qui l'accompagne. (3utre les avantages dont j'ai parlé, la version en aurait encore de très-réels dans le cas d'inclinaison du bassin , puisqu alors l'application du forceps serait plus difficile que jamais.

Elle serait encore préférable h l'emploi de cet instrument dans le cas où le détroit inférieur serait transversalement rétréci , circonstance qui accompagne souvent les formes ovale , pyramidale , etc. , du détroit supérieur. En effet, lorsque la tête sort du bassin la première, c'est l'occiput qui sort d'abord en avant en se plongeant dans l'arcade pubienne, mouvement qui deviendrait fort difficile si cette arcade était étroite et anguleuse. Quand au contraire il descend les pieds les premiers , alors l'occiput vient se placer derrière les pubis; le front sort le premier par la partie postérieure du délroit

4 i2 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEXS.

perlnéal,et la nuque seule s'engage dans l'arcade pubienne. Cette remarque semble avoir échappé a tous nos auteurs.

§ m. C'est a des cas plus graves encore , a des rétrécissemens plus considérables, qu'on a voulu appliquer la méthode de Y avortement artificiel. On a pensé qu'en provoquant raccouchement à un terme où l'enfant, quoique viable, est encore peu volumineux , on pourrait , sans lésion grave , lui faire traverser un bassin vicié à un certain degré : c'uelques avorlemens spontanés (BAUDELOCQUE,t. n, p. 290), chez des femmes contrefaites, ont semblé confirmer cette opinion. Je commence par déclarer que je n'ai jamais employé ni vu employer cette iviéihode; mais je dirai ce que l'expérience d'au- Lui el ce que mes raisonnemens m'en ont fait pcn' Mcr. Barlow en a le premier fait la proposition dans un Mémoire publié en 1801, et le premier exemple de succès, au témoignage de Denman (lom. n, p. 222), en est dû a Macaulay; Kelly a ensuite réussi deux fois sur trois. Davies ( Bihlméd. , t. Lxix, p. 275 ) a également réussi dans un rccouchement prématurément provoqué a sept mois; mais a-t-on cité tous les exemples dans les- ■ quels le fœtus n'a point survécu a l'opération ? Pour ] iusieurs de ces accoucheurs, la vie du fœtus n'est rien, puisque Barlow veut qu'on provoque l'avcriement avant l'époque requise pour sa vialiiiltc si le bassin est très- étroit. Un accoucheur n ..:nmé Clough , après avoir fait la ponction de l'am-

nies et s'êlre assure que l'enfant vivait, a extrait un des bras et l'a amputé j puis il a perforé le crâne, et, malgré tous ses efforts , il n'a pu terminer l'accouchement avant la mort de la mère , dont l'utérus était rompu. (^Vojez les détails donnés d'après luimême , Bibl. méd. , t. l , p. 207. )

Ramsbolliam a fait avorter trois fois avec succès une femme chez laquelle on avait jugé la perforation du crâne nécessaire dans une couche précédente* mais a une autre couche , un enfant volumineux avait été extrait par la version, avec peine il est vrai, mais sans emploi du perce-crâne; et enfin à son premier accouchement , cette même femme avait naturellement expulsé un enfant petit , mais à terme et vivant : donc le bassin n'était que peu resserré (obs. -yS). Chez une femme dont le bassin, de deux pouces et demi seulement, avait déjà deux fois nécessité la crâniotomie , le même accoucheur tenta en vain l'accouchement artificiel au huitième mois : il fallut encore sacrifier le fœtus, qui pourtant était vivant au commencement du travail (obs. 74)- Enfin chez une troisième qui, une fois, avait été délivrée par la perforation du crâne , et avait ensuite , lors d'une deuxième gi^ossesse , expulsé un fœtus non viable et âgé de moins de sept mois , l'avortement, provoqué au septième mois , eut des suites encore plus funestes , puisqu'il décida la rupture de l'utérus vis-â-vis de l'angle sacro-vertébral et la mort de la femme j l'enfant , extrait par les pieds , était mort pendant le travail ( obs. 77).

T. m. aS

434 PRATIQUE DES ACCOUCIÎEMENS.

Ces faits , jusqu'à présent trop peu nombreux, ne prouvent rien par eux-mêmes. Entamons la discussion des motifs qui peuvent engager à admettre ou a rejeter cette opération, i". L'accouchement naturel au terme de sept à huit mois est-il possible ? 2°. est-il avantageux a la mère? 3°. Fest-il a l'enfant? Voilà les trois questions qu'il faut débattre.

1°. Baudelocque avertit avec raison qu'il y aune grande différence entre la facilité avec laquelle s'établit le travail dans un avortement spontané et dans celui que provoque la ponction de l'amnios. Ce n'est quelquefois , dit Denman, que quinze jours après l'évacuation des eaux que le travail s'établit. On jugera aisément avec quelle lenteur, avec quelle difficulté doit marcher un pareil travail, combien peu d'énergie il doit donner à l'utérus : cette ponction même n'est pas^ très-facile chez une femme primipare dont le col utérin est fermé ains^ que ses orifices. Cette opération expose et à la blessure de la matrice , et à celle de l'enfant , qui a été observée dans quelques avortemens provoqués par l'acupuncture; mais l'opération une fois faite et le travail établi , est-il du moins certain que l'accouchement pourra s'opérer par la voie naturelle et sans entamure des parties de la mère ou de l'enfant? De l'aveu des accoucheurs mentionnés plus haut, un bassin qui a moins de deux pouces et un quart d'avant en arrière ne peut livrer passage à un fœtus de sept mois, etmoins encore à un de huit. Audessous de ce degré de viciation , le passage est

diam

occ. fr.

diâin

. bipar.

possible : j'ai fait , pour m'en assurer, quelques rechei'ches dont voici les résultats principaux :

taille.

Enfant de jmois , vivant, faible, i4 p.

Idem , viable , 1 5

fd., i5

/</., de 7 mois ~, 1 5 6

/</., de 8 mois, vivant, i5

Id., 16 6

/</., de8m. î,mortpeuapr.IaQais. 17 8

On voit, d'après cette courte liste , combien sont variables les dimensions des deux diamètres opposés de la tête àe plusieurs fœtus, estimés au même terme de la gestation. Cependant, malgré cette diversité , on peut conclure du rapprochement que je viens de faire, qu'a partir du commencement du septième mois la tête du fœtus ne peut plus traverser sans efforts qu'un bassin dont le diamètre antéro-postérieur est d'environ trois pouces de France. Pour tomber d'accord avec les praticiens anglais il faudrait admettre la réduction d'un tiers du volume de la tête , comme l'a fait Denman : cette réduction sans doute serait possible vu le peu de solidité de la tête a cet âge ; mais je me suis assuré qu'il faut pour l'opérer, même au terme de six mois, une pression extrêmement violente et qui ne manquerait pas de faire périr un enfant dont la

(i) C'est le produit d'un deuxième accouchement spontané. Le bassin avait 3 pouces \. Cet enfant a vécu. Cesrechevches sont de l'Éditeur,

viabilité est encore équivoque, surtout si l'on y employait un instrument de fer ou d'acier , le forceps ouïe levier, par exemple. La résistance qu'oppose la tête a cette compression outrée est telle que je ne crois pas que la matrice seule puisse venir à bout de l'opérer avant la mort du foetus.

La vingt-septième planche (grandeur naturelle) de Smellie représente un bassin de deux pouces un quart (anglais = deux pouces une ligne de France ) donnant à grande peine passoge à la tête d'un fœtus de sept mois, n Si elle reste plusieurs heures dans cette situation, dit-il, il esta craindre qu'il ne meurt par la loneue compression du cerveau. » Je ne sais si cette planche est idéale ou gravée d'après nature j mais un enfant de cette taille ne peut guère être âgé que de six mois a six mois et demi , et cependant le crâne est considérablement déformé.

Baudeiocc|ue ( jRecZ?. sur VOp. ce's.) raconte l'histoire d'une femme dont le bassin avait trois pouces moins un quart de petit diamètre , et qui ne put accoucher ^u terme de huit mois qu'après un travail fortlong et qui causa la mort de l'enfant, que, sans doute , il iallut mutiler. Cette iémme était à sa quatrième grossesse : les trois premiers accouchemens avaient été terminés par la perloralion du crâne. Une autre femme , dont le bassin offrait deux pou- - ces et demi, accouchée une fois par l'opération césarienne, eut ensuite plusieurs couches spontanées au terme de sept mois : ses enfans étaient fort

ONZIÈME ME'VIOmE. /,^n

petils et ne pesaient que deux livres et demie : cependant le travail fut chaque fois très-pénible; il dura quinze à seize heures, et aucun des enfans ne vécut plus de trente-six a quarante -huit heures. L'expérience confirme donc ici les données de la théorie.

2°. La lenteur d'un pareil travail , et les obstacles qu'il éprouve de la part de la résistance du col de l'utérus , exposent la mère à bien des accidens , parmi lesquels on peut placer tous ceux de Favortement spontané, comme l'hémorrhagie, la fièvre , répuiscmcnt , la péritonite , la mélrite, une disposition ultérieure à des affections organiques, et enfin le séjour prolongé du placenta après l'expulsion du fœtus , et la nécessité de nouvelles douleurs, d'un nouveau travail.

3". Les mômes causes doivent agir plus fortement encore sur un fœtus aussi délicat qu'il l'est alors. Soumis quelquefois pendant quinze jours a la contraction de l'utérus , froissé contre un bassin souvent hérissé de saillies osseuses, etc., comment pourrait- il résister a tant de causes, de destruction? Ajoutez a cela que quinze jours plus tôt le fœtus n'est point viable , que quinze jours plus tard il peut être trop développé, et l'on sait que jamais on ne peut prononcer qu'a quinze j ours près sur le terme d'une grossesse. Concluons de là que les faits allégués par les accoucheurs cités font plutôt exception qu'ils ne peuvent faire règle; que l'avortcment ne peut tout au plus être provoqué

que dans le cas où des convulsions, une hémorrhagie ne permettent point d'attendre le terme naturel de la grossesse. La circonstance dont parle Demnan, je veux dire la mort du fœtus présumée d'après quelques frissons éprouvés par la mère , ne suffit point pour indiquer cette opération. Si le fœtus est mort, rien n'empêche d'attendre que le travail se déclare spontanément , puisqu'on est sûr qu'il ne prendra plus aucun accroissement. Concluons encore que , quand même cette, opération serait quelquefois permise après le septième mois de la vie intra-utérine, il faudrait, pour la pratiquer avec quelques chances de succès , que le détroit supérieur eût au moins deux pouces trois quarts à trois pouces de diamètre sacro-pubien. Enfin j'exigerais par-dessus tout que la nature eût annoncé quelque disposition a un avortement spontané : c'est alors seulement qu'on pourrait espérer un travail facile, rapide et sans suites funestes.

§ IV. La section de la sjniphjse pubienne pressentie, dit le docteur Capuron, par Galien , indiquée en quelque sorte par Sev. Pineau, fut exécutée pour la première fois par Sigault , et prônée par plusieurs accoucheurs, et surtout par Alphonse Leroy; elle a depuis cette époque été exécutée assez souvent et diversement jugée: les uns l'ont rejetée tout-a-fait ( Lauverjat , png. 32o; Denman, tom. 11, pag. 235); d'autres, et c'est le plus grand nombre , ne l'ont admise que dans certains cas

ONZIÈME MÉMOIRE. ^So

dont ils ont singulièrement restreint la quantité. Suivant les premiers fauteurs de cette opération, elle devait remplacer totalement l'opération césarienne, et on assurait l'avoir faite avec succès sur des bassins de quinze a dix-huit lignes. Il a été prouvé bientôt combien il y avait eu d'exagération sous ce rapport. Une de mes parentes, madame Bellami , accoucha , sans efforts et sans autres soins que ceux que réclame une couche ordinaire, l'une des premières femmes opérées par Sigault, quoique la symphyse fût parfaitement consolidée. Ce fait curieux donna l'éveil , etBaudelocque a rassemblé une multitude de faits propres a prouver les dangers et l'inutilité de la symphysiotoraie dans les rétrécissemens qui donnent au détroit antéropostérieui: moins de deux pouces et demi d'étendue. Le déchirement des symphyses sacro- iliaques , et par suite des abcès mortels , et d'une autre part l'écrasement de la tête du fœtus , tels ont été les funestes résultats de ces tentatives inconsidérées Dans des cas , au contraire , où l'opération n'a pas eu de suites fâcheuses, l'application simple du forceps ou la version ordinaire auraient eu les mêmes résultats , comme l'ont prouvé des couches ultérieures (i).

(i) Voici le résumé donné par Lauverjat, pag. 3i2, Sur dix-huit opérations, vingt individus, femmes ou

enfans , sont morts.

Deux opérations insuffisantes ont forcé de recourii ù lot

section césarienne.

44o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

Je renvoie pour les détails a rexcellent ouvrage de Baudelocque, qui a traité eœ projesso cette matière , et a inséré ce travail dans son Art des accouchemens. Remarquons seulement que ce n'est pas tant l'ossification de la symphyse pubienne qu'on aurait pu craindre de rencontrer ( puisqu'il aurait été possible encore d'en faire la section au moyen de la scie ), que celle des symphyses sacroiliaques, assez fréquente selon Boër (p. 22), et que nous avons deux fois observée {^voyez-en plusieurs exemples cités par Lauverjat, p. 258) et qui aurait empcché tout écartement. Ajoutons aussi aux circonstances accordées par Baudelocque comme indiquant la section pubienne ( enclavement, diamètre moindre de trente-trois lignes et supérieur a vingt-quatre) la forme ovale, pyramidale, et peut-être même trilobée du bassin. En effet, c'est surtout dans les cas où le diamètre transversal est vicié que celte opération peut devenir utile, puisque presque toute l'étendue de

Cinq ont été suivies d'incontinence d'urine, et une de claudication.

Une symphyse ossifiée n'a pu être coupée qu'avec la scie.

Sur un total de trente-quatre opérations , Baudelocque rapporte que vingt-trois ont été siiis'ies de la guérison, que onze ont été mortelles pour la mère et vingt-trois pour l'enfant. Plusieurs eni'ans , il est vrai , pouvaient ctre morts avant l'opération. Dans ce nombre de trente-quatre ne soot pas compris les deux faits où il a fallu recourir à l'opéra-»» tion césarienne. ( Recherches sur V Op. ces.)

récartcment est alors employée h raugmentalion de ce diamètre. Dans les cas, au contraire, où c'est le diamètre antéro-postérieur qui est trop étroit (i), on ne peut espérer que quelques lignes d'ampliation malgré un écartement énorme , et c'est, comme on l'a remarqué, plutôt a l'engagement d'une des bosses pariétales (s) dans l'écartement, qu'a un accroissement réel du diamètre qu'on peut alors attribuer les avantages qu'on en peut obtenir. Cet avantage serait '-len plus grand si l'on pouA^ait , comme l'assuraient Sigault et Alphonse Leroy, écarter sans danger les pubis jusqu'à la distance de trois pouces : en effet, on pourrait alors loger dans l'écartement presque la moitié de la tête du foetus (le front, la face et les tempes), et l'extraire facilement, dirigeant d'avant en arrière son diamètre occipito- frontal, au risque d'augmenter quelque peu le déchirement

(i) C'est à tort qun Baudeîocque Itù-iiiéiue a dii que « le produit de la section du pubis , considéré dans la direction du petit diamètre du détroit supérieur , doit être d'autant ' plus grand que le détroit sera naturellement plus resserré dans cette direction. » La plus simple inspe'cliou d'uu bassin vicié vous démontrera le contraire. Plus les pubis seront renti'ésj moins l'augmentation sera grande ; plus leur angle de réunion sera aigu , et plus leur écartement artificiel sera favorable. Boer a bien reconnu cet effet et l'a expliqué mathématiquement. (Pag. i8 et ai.)

(3) Boër estime à trois lignes l'augmentation que peut prodi\irc cet engagement porté au plus haut point possible.

de la peau du pubis et de la vulve , déchirement peu important si on le compare aux dangers que court la vie de l'enfant quand il faut faire passer violemment une tête de trois ponces et demi dans un bassin de deux pouces et demi seulement, et qui n'a pu gagner qu'un demi-pouce (i) ( c'est- adire, six lignes de moins qu'il ne faut) par le fait de l'opération dont il s'agit. N'ayant jamais pratiqué moi-même cette opération, et n'ayant, a ce sujet, aucune idcc neuve, je me 'dispenserai de la décrire. On trouvera d'ailleurs, dans les observ'^alions particulières , une description détaillée du procédé opératoire qui a été suivi , et ceci s'appliquera également a l'opération qui fait le sujet du paragraphe suivant.

§ Y. Quand on juge que la section sympliysienne sera insuffisante pour permettre le passage de l'enfant par la voie naturelle, il ne reste plus que deux ressources : V opération césarienne et la perforation du crâne. La première ne peut être proposée que pour le cas où Ton a la certitude de la vie de l'enfant (2); et la deuxième dans le cas

(i) Sur huit- tigures en carton disposées d'après nature sous les yeux de Baudelocque et que je possède encore , on peut s'assurer que cette augmentation ne dépasse jamais six à sept (une fois neuf) lignes , même en supposant une bosse pariétale engagée dans l'écartcment des deux pubis séparés de deux pouces l'un de l'autre.

(2) Je ne parle pas ici de l'opération exécutée après la mort de la mère . En pareil cas , en effet , on opère le plus tôt

contraire. Il faut donc avoir sur ce point des connaissances positives avant de décider son choix pour l'une ou l'autre de ces méthodes : nous devons donc aussi nous en occuper ici.

En effet, l'opération césarienne est si cruelle, si souvent funeste , qu'on ne doit la pratiquer que quand on est sûr de sauver du moins les jours de l'enfant, si l'on a le malheur de perdre la mère. Aucune de ces opérations pratiquées a notre hospice n'a permis a la femme de se rétablir : cependant les auteurs citent beaucoup d'exemples de guérison. Des soixante-dix faits rapportés par Simon (^c. Chir., 1. 1 et n), dont plusieurs lui ont été communiqués , et dont il a puisé le reste dans divers auteurs, et surtout dans Rousset et Bauhm , la majeure partie a trait a des opérations heureuses. Sprengel , dans son Histoire de l'Opération césarienne , mentionne environ cent six observations dont soixante-une ont été fournies par des femmes guéries, et quarante-cinq seulement par des femmes mortes à la suite de cette opération. A ces observations, j'en puis ajouter seize autres recueillies dans les journaux de médecine publiés de nos jours, et dans les Archives de Schweighaeuser. Sur ces

possible , et au hasard même de rencontrer un enfant mort. Sur cinq de ces opérations que j'ai ainsi pratiquées , ^eux seulement m'ont permis d'extraire des cnfans vivans : encore ont-ils succombé quelques jours après.

{Note de VEdùeiir.)

444 PRATIQUE DES ACCOUCREMENS.

quatorze femmes, quatre seulement ont succombé. Que ropération ait été faite a propos ou non, ces exemples n'en prouvent pas moins qu'elle n'est pas essentiellcmentmortelle^mais si Ton considère que la majeure partie des opérations malheureuses n'ont pas reçu la même publicité que les faits rendus plus curieux par la réussite , on en conclura également que c'est une opération des plus graves, et qu il ne faut y recourir que dans le cas d'absolue nécessité (i). Cette nécessité a été fixée par nos auteurs aux cas dans lesquels le fœtus est vivant, et où le bassin oiFre moins de deux pouces un quart de petit diamètre, quelle que soit la cause qui le rétrécisse, ainsi que nous l'avons fait pressentir dans le Mémoire qui précède celui-ci. 11 faut bien alors passer par-dessus les craintes que nous inspire la multiplicité des exemples funestes; car, si le plus souvent la femme contrefaite y succombe (2), il n'est pas moins certain , suivant la remarque de

(i) Cette opération est même tout-à-fait rejetée par Paré, Guillemeau , Mauriceau, Peu , Dionis , Manningliam , Ould , Simmons , Stein , et plusieurs autres moins connus,

(2) Baudelocque cite trente - une observations de réussite et quarante-deux dans lesquelles cette opération a eu des suites funestes pour la femme. Cette proportion est bien différente de celle que donnent les faits rapportés par Sprengel dans son Histoire de l'Opération césarienne. Boër va bien plus loin encore ; il croit trop accorder en disant t|uon sauve une femme sur quatorze à qui l'on pratique cette opération. (Pag. 1G2. )

ONZIÈME MEMOIRE. AAj

Baudelocque ( Rech. et Réfl. sur VOp. césar. ) , qu'elle périrait avec son enfant si on l'abandonnait aux seuls efforts de la nature. Cette opération, que Ton faisait autrefois sur le côté du ventre , est, depuis Platner , universellement pratiquée le long de la ligne blanche , Gueniii , Solajrès , Henckel etDeleurye, ne l'ont recommandée qu'après cet auteur , et ils ont eu le mérite de lui concilier l'assentiment général. Personne n'a adopté le procédé deLauverjat,qui ouvrait transversalement l'abdomen et l'utérus. (^Nouvelle Méthode., etc.) Personne non plus ne suit aujourd'hui les conseils de M. Planchon, qui voulait, i°. qu'on ouvrît l'abdomen sur le côté ; 2". qu'on perçât les membranes avant d'inciser l'utérus pour faire sortir par le vagin l'eau qui aurait pu inonder le bas-ventre ; 3". qu'on incisât toujours la matrice sur le dos de l'enfant, en quelque lieu qu'il fût; 4"- qu'on fit sur l'une des lèvres de la plaie longitudinale de l'abdomen et de la matrice une échancrure transversale pour servir de gouttière aux matières purulentes. Un jeune accoucheur a proposé plus récemment d'ouvrir l'abdomen et /e i/a^Z/î au-dessus du détroit supérieur, en respectant la matrice. L'expérience

(i) On a beaucoup parlé du danger de l'épanchement des lochies dans l'abdomen , et l'on s'est cru fondé à en citer beaucoup d'exemples; mais je suis certain que, ia plupart du temps , on a pris pour des lochies épanchées les résultats d'une simple péritonite.

44o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

prononcera par la suite sur les difficulte's insur- j montables qui me semblent devoir entraver Texëcution de cette opération et sur la gravité de ses suites; je ne vois pas comment elle mettrait à l'abri de la péritonite, qui , bien plus que Tinflammation de l'utérus, fait le danger de la section césarienne ordinaire. Quand l'hémorrhagie serait moins à craindre , ce serait un bien faible avantage ; car nous avons toujours vu s'arrêter en peu d'instans les jets de sang qui, aumoment de l'incision, s'échappent avec rapidité des vaisseaux de l'utérus. Je n'en dirai pas davantage sur le sujet de cette opération, dont je donnerai plusieurs exemples, et je passe a l'examen de cette condition qui, ai-je dit, doit décider le choix de l'accoucheur entre la section césarienne et l'ouverture du crâne du fœtus; je veux dire la vie ou la mort de celui-ci.

On connaît l'incertitude de chacun des signes de la mort du fœtus pris en particulier, et nous allons la prouver encore par le recensement que nous en allons faire, afin de mieux persuader aux jeune praticiens qu'ils ne doivent point prononcer a la légère sur ce sujet important, et qu'ils ne doivent s'en rapporter qu'à une masse de probabilités assez fortes pour équivaloir à la certitude. Nous examinerons successivement, i°. les signes commémoratifs , 2". les signes éloignés ou sympathiques, et 3". les signes idiopathiques ou locaux.

^. Parmi les signes commémoratifs se trouvent les divers accideus qui, pendant la grossesse, ont

ONZIÈME MEMOIRE. /^^n

pu causer la mort du fœtus; et au terme de cette gi'ossesse, la violence et la longueur du travail, et le temps plus ou moins considérable depuis lequel les eaux sont écoulées. Nous avons fait entendre, en parlant del'avortement, combienla destruction d'un foetus intra-utérin était quelquefois difficile ; il faudrait donc compter presque pour rien les accidens, les chutes, les percussions, les frayeurs, et même les maladies graves qu'aurait pu essuyer la mère pendant sa grossesse, si a ces présomptions ne se joignait la pluralité des signes dont les deux paragraphes suivans contiendront rénumération. Et quant a la longueur du travail et au temps depuis lequel, les eaux étant écoulées, le fœtus est immédiatement soumis aux contractions de la matrice, ces circonstances, quoique bien plus valables , ne sont point encore exemptes de toute incertitude, comme on a pu le voir dans ce chapitre a l'article du Pronostic. Sans doute les membranes rompues, et le travail établi depuis trois à quatre jours, donneront de justes craintes sur la vie de l'enfant; mais avant de se décider a le mutiler, il faudrait que les signes dont l'exposé va suivre eussent confirmé puissamment ces trop simples probabilités.

B. Les sighes sympathiques qui peuvent faire croire a la mort de l'enfant ne se montrent guère que quand cet événement a déjà eu lieu depuis plusieurs jours : aussi s'observent- ils plutôt pendant la grossesse que pendant le travail, et se rap-

448 PRATIQUE DES ACCOUCHEMEîs'S.

portent- ils plutôt au diagnostic de l'avortement ' qu'au pronostic de l'acconchement à terme. D'ailleurs, aucun signe peut-être n'est plus équivoqueque ceux-là, et nous allons voir que, dans le travail, presque tous seraient aisément confondus avec les accidens ordinaires de la parturitiou. En eiïet, la majeui'e partie de ces signes sont ceux d'un état pléthorique et fébrile dont nous avons rendu raison au sujet de l'avortement : or, l'état fébrile excité par un travail prolongé masquerait nécessairement ceux de ces symptômes qu'on pourrait attribuer a la mort du fœtus. La puanteur de l'haleine est un effet ordinaire d'un état fébrile prolongé , et on ne pourrait pas plutôt l'attribuer à la résorption des parties putréfiées d'un fœtus mort depuis quelque temps, qu'a l'adynamie par laquelle se termine si souvent un travail pénible , long et infructueux. Quant au gonflement des mamelles et a l'écoulement d'une matière laiteuse qu'on pourrait regarder comme une véritable sécrétion conséquente à la mort du fœtus et a une sorte d'accouchement intérieur (i), ce signe est de nulle valeur, même pendant la grossesse , s'il n'est suivi de leur affaissement. En effet, la plupart des lémmcs grosses ont , dès les premiers mois , les mamelles gonflées et remplies d'un lait séreux, et souvent ce

(i) Quand le fœtus est mort, dit le professeur Dubois, raccouchement est fait pour la nature , et elle prépare le lait comme si l'eufant était né.

ONZIEME MEMOIRE. //g

gonflement se renouvelle vers la fin de la grossesse quoique le fœtus soit bien portant; mais un affaissement complet peut, pendant la gestation, faire penser , comme l'assure Hippocrate , que l'excitation des mamelles, causée sympathiquement par l'activité de l'utérus, mise en jeu par le fœtus vivant, cesse des que l'utérus lui-même est tombé dans l'inertie après la mort du fœtus. Mais ce signe ne peut être regardé comme valable dans un travail fébrile , puisqu'il peut être un simple effet du collapsus adynamique, sans que le fœtus ait cessé de vivre ; et d'ailleurs j'ai vu maintes fois les mamelles se dégonfler a plusieurs reprises pendant le cours de la grossesse la plus heureuse pour l'enfant et pour la mère. \ oici encore un exemple bien propre a mettre en défiance, même pendant le cours de la grossesse. Le professeur Desormeaux a vu une femme enceinte de deux mois, affectée d'un malaise général avec rapports nidoreux, haleine fétide , affaissement des mamelles et du bas-ventre, et issue , par le vagin , d'une sérosité brunâtre et putride : cependant l'enfant n'était point mort, puisqu'il est né, avec le développement convenable, au terme de six mois et demi. ( Dlct. méd. , tom. m, pag. i85. )

C. Les signes idiopathiques ou locaux ont plus de valeur que les précédeiis ; mais tous ne sont pas dune égale importance : ainsi la laxité de l'utérus et la facilité avec laquelle il tombe sur le coté où la femme s'incline est fort souvent diili- T. ni. 29

45o PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

cile a saisir. Une femme que J'ai suivie pendant les derniers mois de sa grossesse se plaignait de cette chute brusque d'un poids incommode sur le côte où elle se couchait; l'abdomen était en même temps flasque, inégal, et cependant elle est accouchée à terme d'un enfant bien constitué. Cet affaissement, cette mollesse de l'abdomen manquent presque toujours, quoi qu'en disent les auteurs ; le ventre cesse de croître quand l'enfant meurt prématurément; mais il ne s'affaisse presque jamais, 'si ce n'est quand l'accouchement est prochain ; mais alors c'est un phénomène natm-el, un efi'et du relâchement du col utérin, de la descente du fœtus vers l'excavation, et non un signe de sa mort.

Je ne pourrais rien dire du refroidissement de l'abdomen noté par Pvhodion , si ce n'est qu'aucune des femmes que j'ai accouchées d'enfans morts ne m'a déclaré ce sjmptôme. Un de ceux dont on a le plus parlé , c'est l'absence des mouvemensdufœtus:il est rare, en effet, qu'une femme dontl'enfant est mort croie le sentir encore : cependant cela s'est vu ( i ) , même chez des femmes qui n'étaient pas enceintes , soit que des spasmes intestinaux les aient induites en erreur (Mylius , de Sig. Fœt. vlv. et mort. , § 2 ) , soit que , comme l'a vu Frank, la fluctuation des eaux d'une asciie en ait imposé même aux gens de l'art. Mais il

(1) /'^^ ez 8' Mémoire , obs. a" 3.

0?fZlÈlVIE MÉMOIRE. A^i

est bien plus fréquent de voir un enfant vivant n'exécuter aucun mouvement appréciable pour la mère et pour Taccoucheur, ces mouvemens cessant presque toujours, dit Boër (pag. i6i ), dès que los eaux sont écoulées et l'utérus serré sur l'enfant. Je connais une dame qui a été dans ce cas pendant tout le cours de sa grossesse , et l'on en cite d'assez nombreux exemples (Yoigtel^ Semiol. obst. ^ p. 12^ note e) : une grande quantité d'eau peut être cause de cette particularité ( Mylius , § 5 ). Il est bien plus ordinaire encore que l'enfant cesse pendant quelques jours seulement de se mouvoir (i) : la pléthore cause souvent cet effet, qui est alors de mauvais augure. Mauriceau parle d'enfans vivans qui, pendant deux jours (obs. 33) et même quatre ou cinq (nouv^ obs., n" 9 ), n'ont exécuté aucun mouvement. Baudelocque a vu tous les signes sympathiques ci-dessus énoncés se joindre à une immobilité complète du fœtus , à la suite d'une chute faite au sixième mois ', cet état dura quinze jours , après lesquels les mouvemens se firent de nouveau ressentir. Une autre femme, après une vive frayeur, passa dix jours sans que l'enfant exécutât aucun mouvement sensible ', ce terme écoulé , elle accoucha d'un enfant robuste.

(1) Exemples: Smellie , tom. n ; Maunoury, Bibl. niéd. , tom. Lxxvi , pag. 88 (quinze jours d'immobUité après une chute de la mère) ; Lévêque Lasource , ibid. , pag. 92. (Cinq semaines d'immobilité , perte de sang , etc. )

45a PRATIQUE DES ACCOUCHEMENS.

On a dit que le fœtus exécutait souvent de violens mouvemens avant de mourir ; on a dit aussi avez raison que ces mouvemens s'affaiblissaient par degrés ; d'où l'on peut conclure que Ton ne doit rien déduire de la manière dont est arrivée celte inertie du fœtus. On peut donc dire que les mouvemens bien constatés du fœtus sont un signe certain de sa vie ] mais on ne peut pas assurer que leur absence annonce la mort de l'enfant. Nous porterons le même jugement du moyen proposé par le docteur Kergaradec , je veux dire l'auscultation. On sait que ce médecin a reconnu qu'en appliquant l'oreille ou le stéthoscope sur l'abdomen d'une femme enceinte , on pouvait entendre fort distinctement les battemens du cœur du fœtus. Rien n'est plus vrai , et il est impossible de s'y méprendre quand on les a une fois entendus soit de cette manière , soit en approchant l'oreille du dos d'un enfant nouveau né j mais il n'est pas toujours facile de rencontrer le point où ces battemens se font entendre ; souvent on ne les entend pas du tout quoique Ton sente les mouvemens du fœtus : sans doute parce qu'il est nécessaire, pour la transmission du bruit, que le ds de celui-ci soit appliqué contre la matrice, et celleci contre les parois abdominales. Il est donc constant que toutes les fois qu'on entendra distinctement ce battement double et rapide , le fœtus est vivant ; mais si l'on ne peut l'entendre , ce ne sera qu'une présomption beaucoup plus lé-

gère encore que celle que donne l'absence des mouvemens des membres de l'enfant pour croire a la mort de celui-ci.

Nous avons jusqu'ici supposé l'utérus fermé et les membranes intactes ; mais lem' ouverture pendant le travail peut fournir de nouveaux signes de la plus haute importance.

1°. L'écoulement de matières putrides et du méconium est le premier symptôme qui puisse suivre cette ouverture. Certes , si dans les matières putrides on reconnaît des lambeaux de peau , des portions d'os, etc. , on ne doutera plus de la mort de l'enfant: c'est ce que nous avons rencontré plusieurs fois j mais il arrive souvent que l'eau qui entoure un fœtus mort n'est ni bourbeuse ni fétide (Bau- DELOCQUE ) y au Contraire , comme nous Tavons déjà dit (tome i", p. 2i3 et 44i)? le fœtus rend parfois assez de méconium pour troubler l'eau , quoiqu'il soit a peine affaibli , et cette eau , pour peu qu'elle séjourne dans le vagin avec le contact de l'air , y contracte souvent une odeur insupportable. Ajoutons que , lorsque l'enfant présente les fesses, il rend abondamment le méconium, quelque vigoureux qu'il soit d'ailleurs.

2". Si l'on peut toucher la partie qui se présente , on acquerra de nouveaux renscignemens. Ainsi , lorsque la main ou la face sont voisines de l'orifice , on peut exciter avec le doigt les mouvemens de ces parties , ceux de la langue ; mais ces mom emens peuvent avoir cessé par l'effet d'une

454 PRATIQUE DES AGCOUCHEMENS.

asphyxie passagère (tom. i", p. 4^6) (i). La tume'faction de la partie qui se présente , et la mobilité des os ne sont guère appréciables que pour la tête ; mais il faut savoir que , chez les enfans putréfiés , la peau du crâne est souvent infiltrée de manière a simuler une énorme tuméfaction; que la conservation des membranes avec peu d'eau prévient souvent la tuméfaction chez un enfant vivant; et enfin qu'il est de ces enfans ( surtout les avortons) dont les os du crâne vacillent aisément les uns sur les autres. L'accroissement progressif et la tension graduelle de cette tumeur sont assurément des signes certains de la vie de l'enfant ( tom. i" , p. 289); mais, du ramollissement de cette tumeur, de sa consistance pâteuse , on ne peut conclure qu'il est mort , car cette consistance se prononce ordinairement quand il se forme un vrai thrombus. On ne peut pas non plus, de la persistance de la tumeur , conclure la persistance de la vie ; car, quand elle est parvenue a un certain degré , cette tumeur ne se dissipe point après la mort.

L'ablation des cheveux et de l'épidcrmc ne prouverait aussi la putréfaction que si elle avait lieu par lambeaux considérables et sans tumeur ,

(i) Une faut pas croire d'ailleurs que l'enfant tette alors le doigt, comme on le dit mal-à-propos ; il n'exécute que quelques mouvemens irréguliers. Tl n'est pas moins faux qu'un enfant mort soit plus froid qu'un vivant. Le petit cadavre est toujours pénétré de la chaleur maternelle.

ONZIÈME MÉMOIRE. /^jj

car la gangrène ou la contusion rëpdtce d'une partie déjà engorgée en peuvent aisément enlever l'épiderme (Wrisberg) , quoique l'enfant soit vivant.

3". Ce décollement de l'épiderme sur un membre sorti de la vulve n'indique rien non plus s'il est partiel et forcé , si le membre est tuméfié , etc. Pour la même raison (engorgement et gangrène) il ne faudrait pas déclarer le fœtus mort parce que ce membre serait refroidi , ou parce qu'on n'en sentirait plus battre les artères. Le moindre engorgement sulïït pour masquer les pulsations de ces vaisseaux.

Je n'ai pas parlé de la pulsation des fontanelles : ce prétendu signe est avec raison rejeté par Mjlius. La tuméfaction empéclierait d'en profiler , quand même ces pulsations seraient assez fortes pour être appréciées au toucher (i).

Mais nul indice ne sera plus certain que ceux que fournira l'issue du cordon ombilical. Si ce cordon est fortement comprimé depuis une ou plusieurs heures , s'il est froid , flétri , putréfié ; si surtout ses pulsations ont cessé depuis long-temps, on ne peut plus conserver qu'un bien faible espoir, /-ly'es; cependant dans l'un desprécédens Mémoires quelques exceptions a cette règle.

4"- Les mêmes moyens d'exploration et quelques-uns de plus sont à notre portée quand le tronc

(i) Lesbattemens des artères temporales, qu'on a aussi conseillé d'explorer , ne se font même pas sentir à travers la peau du nouveau-né le mieux portant.

de l'enfant est dehors et la tête seule dans le bassin. L'immobilité du cœur et du thorax, des membres, du cordon, l'aspect de la peau, etc. , ne permettront alors aucune erreur. Ai -je besoin de dire qu'il en est a plus forte raison de même quand de'ja le rachis s'est séparé de l'occipital ? Cette séparation est le premier degré de la détroncation et du séjour de la tête seule dans l'utérus , circonstance qui indique, aussi-bien que la présence d'un fœtus entier et dont la mort est certaine , la perforation du crâne et l'application des crochets.

En résumé , nous dirons ici , comme dans bien d'autres endroits , qu'il ne faut pas s'en rapporter à un seul signe , a moins qu'il ne soit péremptoire , mais qu il faut en réunir une masse suffisante pour ne point s'exposer a cette horrible déconvenue dont M. Murât a rassemblé plusieurs exemples {Dict. Se. méd., t. XL, p. 201), et dont nous avons déjà cité quelques observations (t. n, p. 2 19), auxquelles on peut ajouter celles de Saviard (p. 36^), d'Amand (p. 278 ), etc.

Après ces préliminaires indispensables nous allons parler de l'application des instrumens qui doivent entamer les tissus du fœtus dont la mort est bien certaine, c'est-à-dire des crochets et àw perce-crâne.

§ Yl. Je réunis dans le même paragraphe l'emploi des crochets et celui du perce -crâne parce qu en effet, dans le cas de resserrement du bassin porté a un certain degré , l'application des crochets n'aurait sur celle du forceps aucun avantage si Ton

ONZIÈME MÉMOIRE. ^5n

ne la faisait prccédei' de la crâniotomie. Cette dernière opération est presque toujours alors indispensable , et c'est par elle que nous allons commencer. L'incertitude dont j'ai parlé plus haut doit empêcher d'en venir à ce moyen extrême a moins d'une absolue nécessité , et fort souvent le forceps ou la version suffisent pour terminer l'accouchement quand le bassin n'est que médiocrement resserré : c'est ce que m'a appris Tcxpérience : aussi peut-on voir dans mon dernier tableau que trois fois seulement j'ai eu recours a la crâniotomie pour des rétrécissemens du bassin, tandis que le premier en donnait treize exemples. Je n'y ai donc jamais recours que dans le cas d'insuffisance reconnue du forceps ou de la version, et je ne m'y décide guère qu'après avoir tenté l'un ou l'autre. La version, faite auparavant, a l'avantage inappréciable de donner des notions certaines sur la vie du fœtus et de décider la section pubienne si la vie n'est point éteinte. Je ne sais si dans micas où l'on craindrait que la symphysiotomie ne fût insuffisante , il ne vaudrait pas mieux porter la main dans l'utérus, chercher le cordon ombilical et s'assurer ainsi de l'état sanitaire de l'enfant, afin de s'abstenir de la version, et de pratiquer sur-le-champ l'opération césarienne s'il donnait quelque signe de vie ,• dans le cas contraire , quel que soit le resserrement du bassin , pourvu qu'il permette le passage de la main de l'accoucheur, on doit, je pense, rejeter la seclion césarienne , el i.el tsL laiîsi le scnrimciit de?

Boër (p. iSg). Si la main peut passer, le corps et les membres de reniant passeront aussi , et la tête pourra être extraite ensuite après l'ouverture du crâne. Ramsbotham ( obs.. 7^) y est parvenu en conservant la mère, quoique le bassin n'eût que dix-huit lignes de diamètre sacro -pubien, et l'on trouvera ci-après quelques faits semblables. On pourrait penser que la version du fœtus est alors plus nuisible qu'utile, qu'elle rend inaccessibles les fontanelles du crâne, que la présence du tronc au dehors gêne l'application du perce -crâne et des crochets : nous verrons qu'il est un moyen d& remédier à ces difficultés ', et dès qu'on a ouvert et vidé le crâne , on doit sentir qu'il est bien plus facile de l'extraire par le moyen du cou , auquel il tient encore , que par le moyen des crochets , qu'on aura toujours de la peine, a bien diriger dans un bassin difforme, ou du forceps, qui laissera continuellement échapper cette tête qui n'offre plus de prise a ses cuillers, surtout si, comme Bocr en manifeste la crainte (p. 548) et comme on en conçoit facilement la possibilité , les épaules s'arrêtent, mal dirigées, au détroit supérieur, dont le resserrement a formé les premiers obstacles.

Bien des inslrumens ont été proposés pour la perforation du crâne , depuis le bistouri jusqu'aux tire-têtes d' Avicenne, de Mauriceau, de Levret, etc., destinés a la fois a percer et a accrocher la tête de l'enfant ; presque tous ont été abandonnés , même les perforateurs h gaine de Denys et de Ould, même

ONZIÈME MÉMOIRE. /^5ç)

l'anneau- scalpel de Simson { Essais cl' Ed., t. v, pa». 570 ) , pour les ciseaux de Smellie et de Valbaum, tranchans, comme on sait, en dehors. Tous ces instrumens pénètrent avec facilité dans les fontanelles et les sutm'es ; mais il n'en est pas ainsi des surfaces osseuses. Or, il est souvent difficile, et quelquefois impossible , si la base du crâne s'avance la première, d'atteindre une fontanelle (i). Nous nous sommes vus une fois dans la nécessité d'enfoncer à force de bras les ciseaux de Smellie dans l'occipital; et après cette pénible introduction , il fallut encore des efforts violens et répétés pour en écarter les lames et agrandir l'ouverture : les branches de l'instrument se faussaient au lieu de rompre les os. Ces difficultés m'ont porté à imaginer un instrument qui peut indifféremment traverser sans peine ou les os ou les cartilages , y faire une large ouverture , broyer promptement l'encéphale , se fixer au besoin dans les parois solides et dans la base du crâne, et, au besoin aussi, briser cette base pour lui donner la flexibilité qui lui manque, et qui rendrait quelquefois inutile la perforation de la voûte et l'évacuation de la masse encéphalique. Ces avantages m'ont semblé réunis dans une espèce de vis conique , construite a l'imitation du tire-fond que l'on joint ordinairement au trépan. Le cône qu elle forme a un pouce et demi de hauteur et autant de diamètre a la base ;

(i) Ce qui suit appartient à l'éditeur.

les pas en sont sépares par une sinuosité très-profonde; eux-mêmes sont tranchans, a l'exception du plus large, qui est mousse et destiné à protéger les parois du vagin lors de l'introduction de l'instiniment. Cette vis , portée sur une tige cylindrique , munie d'un manche a facette , pénètre avec la plus grande facilité dans des os beaucoup plus durs que ceux du fœtus; elle s'engage solidement et fournit une prise assurée quand on ne la fait pénétrer qu'aux deux tiers de sa longueur : poussée plus avant, elle sépare, elle fend et brise à la manière d'un coin les os qu'elle traverse. Cet instrument n'a encore été essayé que sur le cadavre; mais sa manière d'agir est si simple et si évidente que je ne doute pas qu'on n'en obtienne dans l'occasion les résultats que je viens d'annoncer. Il serait surtout, je pense , très-avantageux et comme perforateur et comme extracteur dans le cas où la tcte, arrachée du tronc, serait restée seule dans la matrice; il pourrait du moins la briser de manière a en rendre la sortie extrêmement facile.

Lorsqu'on a ouvert le crâne et fait sortir la masse cérébrale , il arrive quelquefois que la nature suflit a l'expulsion de l'enfant; c'est même une pratique recommandée par Bocr ( pag. 546 ), par Denman ( tom. n , pag. 312), et appuyée sur l'exemple de Kelly, de Makenzie et d'Osborn, que de laisser séjourner le fot^tus ainsi mutilé pendant vingt -T[uatre heures dans la matrice ; l'ex-

traction en devient, disent-ils, plus facile et plus heureuse, lors même que la matrice ne se débarrasse pas seule de son contenu. Une tête laisse'e dans Tutérus en est sortie putréfiée le quatrième jour, d'après le témoignage d'Asdrubali ( tom. iii^ pag. 84 )• Et Boër assure que la même chose lui est souvent arrivée ( pag. 549 )• Suivant Simson , trois a quatre heures suffisent pour ramollir les chairs et les détacher des os comme si elles eussent été bouillies , et il en cite deux exemples ( l. c. ). Je ne nie point la possibilité de tels faits (i); mais je crois qu'il est dangereux de prolonger ainsi les souffrances de la femme : ce n'est pas impunément qu'on peut donner plusieurs jours de durée a un travail pénible et qui a déjà nécessité les efforts de Fart j efloris qui ont nécessairement accru, du moins passagèrement, la fatigue et les douleurs. C'est d'ailleurs renouveler sans fruit l'appareil ciTrayant d'un accouchement forcé. C'est pourquoi je pense qu'il vaut mieux se résoudre à faire succéder immédiatement ou l'application du forceps si le bassin est assez large et qu'on espère avoir encore assez de prise sur la tête , ou

(1) 11 suttit do lire les observations assez uombreuscsde Ramsbotham sur la perforation du crâne pour voir que la nature ne rempUt pas toujours en pareil cas l'attente de l'accoucheur. Il a été presque constamment forcé d'en venir à l'extraction des fœtus dont il avait vidé le crâne plusieurs heures auparavant.

celle des crochets mousses et aigus dans le cas contraire. Je ne parlerai point de la nécessité de conduire ces crochets par la partie la plus libre du bassin , de s'assurer parfaitement du lieu sur lequel on les fixe, etc.; avis minutieux que le bon sens seul dictera à toute personne prudente, et sur lesquels nous nous sommes déjà arrêtés dans le premier volume. Disons seulement un mot de l'avantage des diverses formes de crochets et de la manière dont nous avons une fois procédé. Le bassin était si étroit que le crâne vide ne pouvait encore le franchir, et que la main ne pouvait passer au-dessus. Les crochets déchiraient la partie sur laquelle on les appliquait, et la tête remontait aussitôt (par sa propre élasticité qui se trouvait forcée chaque fois qu'on l'enfonçait un peu dans le bassin ) au - dessus du détroit supérieur. J'appliquai d'abord vers l'oreille un crochet à courbure fort courte , et fait près qu'en forme de griffe ; j'abaissai la tête autant qu'il était possible de le faire sans déchirure , puis la faisant maintenir ainsi, j'en appliquai un peu plus haut un deuxième plus courbé que le précédent. Celui-ci procura un abaissement plus considérable encore; mes doigts purent arriver jusqu'à la voûte du crâne, y diriger et y enfoncer le crochet a large courbure qui termine les branches du forceps du professeur Dubois. Dès-lors je fus assuré de ne point perdre prise, et j'employai toute ma-force à terminer l'exiraction, qui ne se fît pas attendre.

OBSERVATIOiXS PARTICULIÈRES, Faisant suite au onzième Me'moiie.

Plusieurs exemples de resserrement du bassin ; accouchement spontané.

I. 6 fi'imaire , L. Hot , à terme ; détroit supérieur de trois pouces (d'avant en arrière); douleurs de reins ; efforts violens qui rompirent les membranes. Position transversale ; la suture sagittale sur l'angle sacro-vertébral, et le pariétal droit au centre du bassin. Le sacrum paraît plat et peu concave. Travail lent , tuméfaction graduelle de la tête du foetus et des organes génitaux de la mère. On sentit distinctement le pariétal gauche glisser le long du sacrum , de sorte que la tête descendit par un mouvement d'arc de cercle qui redressa le vertex. La rotation horizontale n'eut lieu que quand les parties molles seules retenaient la tête déjà sortie de l'excavation pelvienne. Epaules sorties, l'une en devant, l'autre en aiTière. Enfant faible et mort peu après.

II. Femme de vingt-quatre ans , rachitique , boiteuse , enscllée ; bassin de trois pouces : elle

n'a marché qu'a cinq ans. Premier accouchement spontané après un travail de trente-six heures. Enfant putréfié et du poids de neuf livres. Deuxième accouchement, à terme, le 26 septembre 1810. Membranes rompues , orifice en arrière et à gauche, échancré par des cicatrices. Tête du fœtus haute et tuméfiée. Fièvre. {Bains de siège. ) Le 27, à sixheures,les douleurs assoupies se réveillent, et la tête descend en première position. Garçon de six livres , couvert de méconium ; cordon flétri, verdâtre, puisant encore ; roideur générale avec secousses convulsives. Thrombus sur le côté droit et postérieur du crâne. Au-dessus de l'oreille droite , dépression due aux pubis ] enfoncement plus profond au pariétal droit , dû à l'angle sacrovertébral et accompagné de fracture. Mort le quatrième jour. La mère s'est rétablie.

IIL M. A. Loi , entrée a l'hospice le 3o brumaire an 12, y accoucha spontanément d'un garçon vivant et pesant sept livres, assez volumineux par conséquent , après un travail de vingt-sept heures. Cet enfant s'était présenté dans la première position (vcrtex). Le 4étroit supérieur du bassin n'avait d'avant en arrière que trois pouces.

IV. Le 2 frimaire, même année, la nommée Mart... mit également au monde une fille faible , mais viable et du même poids a-peu-près : le travail ne dura cependant que dix-sept heures , quoique le bassin parût n'avoir , au détroit supérieur et du sacrum aux pubis, que trois pouces moins un quart

d'étendue. Cet enfant s'était présenté dans la première position comme le précédent.

y. Le 10 brumaire an i3 , J. M. Lej , après

avoir souffert pendant quarante-huit hem-es, donna le jour a un garçon du poids de six livres et demie , quoique le bassin n'eût que trois pouces , comme ceux dont il vient d'être question. Cet enfant était asphyxié , mais il fut ranimé. La tête , qui avait présenté le vertex dans la deuxième position , offrait les dimensions suivantes : i°. du front à l'occiput , cJLïiq pouces ,* 2°. du menton à l'occiput , six pouces ; 3". d'un pariétal a l'autre , trois pouces.

VL Le 17 messidor de la même année , nous eûmes un exemple bien plus remarquable encore , mais dont les suites furent funestes. On nous amena la nommée Cat. Coth , dont le bassin n'avait que deux pouces d'avant en arrière ; elle était en travail depuis quatre jours , et accoucha spontanément d'une fille morte depuis peu , et du poids de six livres et demie : elle avait présenté le vertex dans la deuxième position. La mère , qui accouchait pour la première fois , périt trois jours après l'événement.

YII. Le 8 août 1806, Suzanne Hers... accouche, en trente-deux heures, d'un garçon viable , pesant cinq livres , et se présentant dans la deuxième position du vertex. Le détroit supérieur a ^ro/^/JOMcesun quart. La femme meurt , deux jours après, d'une péritonite.

Vin. Le 23 novembre 1806 , El. Az..., dont le T. m. 3o

bassin n'a que trois pouces , met au monde , en quinze heures , un garçon \iable et du poids de six livres , présentant le vertex dans la première position.

IX. Le 28 du même mois , même année , C. Rip... accouche , dans le même espace de temps , d'un garçon vivant , pesant quatre livres trois quarts , et présentant le vertex dans la deuxième position. Le bassin avait trois pouces moins un quart,

X. Le 5 octobre 1807 , V. Cal , après trentequatre heures de travail , accouche d'une fîHe morte, se présentant dans la première position du vertex et pesant six livres et demie ; elle-même succombe à la péritonite. Le bassin avait deux pouces neuj lignes.

XL A travers un bassin de. même dimension naît, le 8 septembre 1809, un garçon mort, présentant ie vertex en première position , et pesant six livres. La mère, nommée M. A^ Guér... , s'est promptement rétablie.

XÏL La nommée J. Grij dont le bassin n'offrait pas plus de deuoc pouces et demi , avait eu déjà un accouchement difficile dont nous rendrons par la suite un compte plue détaillé. Un an après, le 2 prairial an 1 3 , elle accoucha spontanément , au terme de six mois , d'un garçon de trois livres moins un quart , présentant la face dans la quatrième position. Le travail dura vingt-quatre heures j l'enfant n'a pas vécu.

Xin. Ce l'ut au terme de sept mois qu'Ant.

ONZIÈME MÉMOIRE. ^Çfl

Lesii.... mit au jour un garçon viable , dh poids de quatre livres , et qui avait présenté le vertex dans la deuxième position. Le travail dura sept heures, et l'accoucliement s'opéra le 3 septembre 1807. Le bassin avait deux pouces trois quarts d'étendue antéro-postérieure au détroit abdominal.

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Trois exemples d' application du forceps pour resserrement du bassin ; première position du n^ertex (i).

I (2). L. Fert... , robuste , âgée de vingt-six ans ; première grossesse, a terme; travail commencé le 18 septembre 1823. Le 19 au soir, dilatation complète, tête haute et tuméfiée , céphalalgie, etc. (^saignée ); inertie de l'utérus jusqu'au 20 , à deux heures après midi. La sage-femme en chef appliqua alors le forceps ; la branche droite fut portée en arrière et a gauche; la gauthe fut glissée a droite et un peu en avant. La difformité du détroit , quoique légère , gêna beaucoup le mouvement spiral de cette branche. Le forceps articulé , la tête fut extraite selon les règles. Au détroit inférieur elle éprouva encore quelques difficultés à sortir, ce qui fit présumer que ce détroit était aussi un

(i) Voyez d'autres exemples , tom. 1", pag. 2o5 , 275; 281 ,, etc.

(2) Observation communiquée par madame Legrand.

468 PRATIQUE DES A.CCOUCHEMENS.

peu vicié. L'enfant ( garçon de cinq livres et demie ) naquit faible, et cessa de vivre peu après sa. naissance. La femme a succombé à une péritonite le troisième jour de ses couches.

II. La nommée Seg... fut apportée à l'hospice le 2 juillet 1810, sans connaissance et dans un état comateux. Plusieurs accès d'éclampsie eurent lieu avant et après l'accouchement, que suivit une fièvre cérébrale qu'on parvint aisément a guérir. La tète de l'enfant se présentait en première position j le détroit supérieur n'avait, d'avant en arrière , que trois pouces et demi d'étendue. Le forceps fut appliqué suivant la méthode ordinaire, et nous amenâmes par ce moyen, au dehors, un garçon vivant, et du poids de cinq livres et demie. Le travail avait duré trente - quatre heures : nouvelle preuve que l'éclampsie de la mère ne tue pas toujours le fœtus. ( T"oj. l'un des Mémoires précédens. )

III. 1" mars. Femme rachi tique, âgée de vingttrois ans , primipare , a terme. Détroit supérieur de trente-trois ou trente-six lignes ; deux pouces et demi seuleme?it entre les tubérosités sciatiques. Epine sciatique gauche fort saillante , tête transversale ^ première position; arrivée dans l'excavation , elle s'arrête ; les douleurs cessent. Après cinq heures d'attente, on appliqua \e forceps. La spirale ordinaire conduisit la branche gauche entre les pubis et le pariétal droit; la droite lut glissée dans la concavité du sacrum. Cela fait, on fit faci-

ONZIÈME MÉMOIRE. 4^g

lement exécuter à la tête la rotation horizontale , et Textraction fut a l'instant terminée. Enfant vivant et pesant six livres.

On notera la coexistence d'une étroitesse antéropostérieure au détroit abdominal et d'un resserrement en travers aii détroit périnéal.

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Plusieurs exemples d' application du forceps pour resserrement du bassin ; deuxième position du ^ertex,

I. Femme de vingt -quatre ans, lymphatique, rachitique dans son enfance, et n'ayant marché qu'a l'âge de dix-huit mois, fort petite et présentant diverses courbures des jambes et des cuisses, h terme et enceinte pour la première fois. Premières douleurs le 22 septembre 18 11, à minuit; à trois heures du matin , rupture spontanée des membranes; tête fort haute. A neuf heures, la tête s'engage un peu dans le détroit , et l'on reconnaît la deuxième position du vertex. A cinq heures du soir, elle n*est point plus basse; la dilatation est complète. On reconnaît que le diamètre sacropubien du détroit n'a que trois pouces et un quart d'étendue. L'utérus , vide d'eau et contracté , ne permettant plus la version, le forceps est appliqué; la branche droite est conduite, par un mou-^ vement spiral, de l'échancrure sciatique gauche à la région cotyloidienne du même côté ; elle s'applique ainsi sur le pariétal gauche; la branche gau-

che est glissée directement au-devant de l'échancrure sciatique droite et appliquée sur le pariétal droit : c'est du moins ce qu'on cherche a obtenir : cependant la tête résista aux tractions ; le forceps fut désarticulé et les branches placées plus diagonalement que d'abord : dès-lors l'extraction devint facile. L'enfant , né faible , était un garçon du poids de cinq livres; il mourut douze heures après la naissance; \e frontal droit avait été enfoncé et fracturé par la saillie sacro-vertébrale. Ce fait a confirmé notre diagnostic relativement a la position du fœtus.

Délivrance naturelle suivie d'une péritonite qui amena la mort trois jours après l'accouchement.

II. Une femme robuste, âgée aussi de vingtquatre ans, avait déjà eu deux enfans extraits à l'hospice a l'-aide du forceps : le premier avait vécu ; le deuxième était mort. Le bassin n'avait d'àvant et arrière que trois pouces et trois ou six lignes. Le 26 novembre 18 15, elle arriva souffrant depuis deux jours. A midi, rupture spontanée des membi'anes, douleurs expultrices; à quatre heures, dilatation complète; la tête s'engage dans le détroit supérieur offrant le vertex dans la deuxième position; elle s'y arrête et se tuméfie. L'application du forceps, jugée nécessaire, fut exécutée sur-lechamp a la manière ordinaire ; puis des tractions , dirigées en arrière et selon l'axe du détroit supérieur, la firent descendre dans l'excavation; la rotation horizontale s'opéra peu a peu a mesure

ONZIÈME MÉMOIRE. ^ni

<}u on releva le forceps en le redi'essant. La tête , une fois arrivée à la vulve , fut débarrassée de l'instrument; elle sortit peu après. L'enfant vivait; c'était un garçon pesant six livres; la région occipito-pari étale gauche était recouverte d'une tumeur très -saillante.

Lamère est sortie enbonne santé sept jours après^ in. Le 4 avril 1817, arriva à l'hospice une femme sanguine, âgée de vingt-cinq ans, enceinte pour la première fois , a terme et en travail. Membranes rompues , tète haute , crâne tuméfié , douleurs fortes, vessie développée; cathétérisme difficile à cause de la pression de la tête du fœtus sur les pubis de la mère ; bassin resserré. Dix heures après l'arrivée de cette femme, dilatation complète, douleurs presque nulles, position inconnue. Le forceps fut placé d'un côté a l'autre du bassin; articulé sans peine, il fit aisément des-, cendre la tête ; arrivée à la vulve , elle fut abandonnée a la nature , et l'on remarqua qu'après son expulsion la face se tourna vers la cuisse gauche de la femme, suite ordinaire d'une deuxième position que la tuméfaction des tégiimens du crâne avait empêché de reconnaître.

L'enfant, du sexe masculin, pesait six livres et ne donnait aucun signe de vie. La mère a éprouvé pendant plusieurs semaines de vives douleurs dans les symphyses du bassin , qui ont conservé , pendant tout son séjour à l'hospice , une mobilité qui gênait la progression.

Le forceps avait porté sur le frontal gauche et non sur la face. C'est le meilleur parti qu'on puisse prendre dans ces cas douteux , que d'appliquer le forceps sur les côtés du bassin. ( p^oy. le lom. i", pag 62. )