TUMEURS DU SEIN

Astley Gooper a peint en termes touchants et vrais l'émotion d'une femme qui découvre au chirurgien son sein déformé par une tumeur, attendant pour ainsi dire son arrêt. Cette scène émouvante se renouvelle presque chaque jour pour le chirurgien. Il lui faut non-seulement rendre son jugement avec certitude, mais savoir encore, dans les circonstances les plus fâcheuses, faire connaître sa décision sans alarmer ni décourager la malade ; et trop souvent le langage tenu devant celle-ci doit changer au moment oii la vérité peut être dite à la famille.

Le problème se réduit au fond à ceci : La tumeur est-elle maligne ou bénigne? Est-ce oui ou non un cancer? Or, à toutes les périodes de l'affection, il est presque toujours facile de répondre. Chez un grand nombre de femmes, les choses ne sont que trop claires dans le mauvais sens : le développement rapide de la tumeur, l'adhérence de la peau et l'enfoncement du mamelon, l'existence de tumeurs secondaires dans les ganglions de l'aisselle ou de la région sus-claviculaire, ne laissent ni doute ni espoir; ou bien, avec ou sans ganglions pris, la tumeur du sein laisse voir l'ulcération cancéreuse ; ou encore, la peau offre quelques tubercules arrondis, gros comme une lentille, dissémines sur la poitrine, l'une des formes les plus malignes et les plus rapidement mortelles. Par opposition, et n'envisageant en ce moment que les cas accentués, la grosseur qui inquiète la malade existe dans le sein depuis plusieurs années et ne s'est accrue que lentement; elle est libre et roulante sous la peau;

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sa consistance, bien que supérieure à celle de la glande normale, conserve l'élasticité propre à la mamelle ; sa surface est arrondie ; en l'explorant doucement, on éraiette pour ainsi dire les grains qui la hérissent. Ce type de la tumeur bénigne du sein mérite de conserver le nom de tumeur mammaire chronique que lui a imposé Astley Gooper, car c'est ce grand chirurgien qui, le premier, l'a fait connaître et admirablement décrite. M. Velpeau lui a donné beaucoup plus tard le nom fâcheux d'adénoïde, moins mauvais pourtant que le terme injustifiable à! hypertrophie partielle de la mamelle qu'avaient d'abord adopté certains anatomistes du plus grand mérite.

Ce n'est pas ici le lieu de nous appesantir sur la véritable nature de ces productions, si bien éclairée par l'histologie contemporaine. Elles sont le type de l'adénome dans sa forme la plus parfaitement bénigne, sans ramollissement, sans production kystique, sans altération secondaire. Nées d'un lobule de la glande mammaire, elles s'en isolent de plus en plus, et s'en séparent entièrement à mesure que s'étend et se complète le travail morbide spécial qui, bien différent de l'hypertrophie simple, envahit, à des degrés variables, et l'épithéhum, et le tube glandulaire lui-même, et les éléments fibreux condensés autour de celui-ci. Elles finissent par ne tenir au reste de la mamelle, demeuré complètement intact, que par un pédicule effilé que la dissection retrouve constamment. La tumeur mammaire chronique gêne à peine les femmes qui la portent, à moins qu'eUe ne devienne le point de départ d'une névralgie intercostobrachiale, névralgie toujours bien moins pénible que celle que développe la tumeur irritable du sein dont nous dirons bientôt un mot. La névralgie de la tumeur mammaire chronique est plutôt analogue à celle qui accompagne quelquefois le lipome et aussi exceptionnelle que celle-ci.

Mais il est d'autres formes de tumeurs bénignes. Au lieu de les décrire, cherchons à guider, pour ainsi dire, le diagnostic, en en poursuivant un à un les principaux éléments :

La femme est découverte ; exigez que les vêtements soient complètement relâchés et des deux côtés de la poitrine. Vous avez jeté un coup d'œil sur le sein malade ; passez rapidement la main sur les régions mammaire et axiUaire du côté sain, et tout de suite attachezvous à explorer l'aisselle du côté malade. Vous avez engagé la femme

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à relever le bras, pour que vos doigts puissent atteindre le sommet de l'excavation ; pour explorer, vous faites retomber le membre, afin que les muscles pectoraux et grand dorsal soient relâchés. C'est la partie pectorale de l'aisselle que vous interrogez, celle qui reçoit de la face antérieure à la poitrine, et là rien ne peut vous échapper, puisque vous cherchez à recueillir pour ainsi dire les ganglions contre la paroi résistante du thorax. Vous savez combien, dans cet examen, on est exposé à prendre la saillie d'une côte pour une tunieiu' ; non-seulement les commençants commettent cette erreur, mais les praticiens exercés peuvent en être un instant dupes ; ils se détrompent rapidement en poursuivant l'examen, car, sitôt qu'on a constaté une timieur de l'aisselle, il faut préciser son volume, sa forme, sa mobilité. — Vous n'arriverez au sein malade qu'après avoir promené les doigts au-dessus de la clavicule. — Pourquoi examiner l'aisselle avant le sein? C'est, sans attacher d'autre importance à cette règle, pourcourir au plus pressé, de même que vous palpez tout de suite instinctivement la région sous-rénale, si un sarcocèle vous est dénoncé. La propagation d'une tumeur du sein aux ganglions voisins est le plus grave des signes qu'elle puisse offrir : si vous avez senti des tumeurs axiUaires, quels que soient les caractères que va vous offrir la région mammaire, ce cas est déplorable et presque sans ressource ; si l'aisselle est intacte, il n'est si mauvais signe du côté du sein qui ne permette d'espérer, en laissant la voie ouverte aux moyens chirurgicaux. — Vous appréciez successivement le volume, la forme, la surface de la tumeur ; pour les rapports avec la peau et le degré de mobilité, si le caractère est peu tranché, il faut pincer et soulever les téguments au niveau de la tumeur. — Le cancer est promptement plus gros que la plupart des tumeurs mammaires chroniques, telles que nous les connaissons jusqu'ici. Mais il est des adénomes à aspect et à marche différents : La tumeur mammaire chronique est dure et résistante ; sa coupe est blanchâtre et homogène, et justifie l'idée qu'ont eue quelque temps certains anatomo-pathologistes de la considérer comme fibreuse ; car cette coupe rappelle celle des fibroïdes de l'utérus par exemple, et la plus grande partie de la masse est réellement fibreuse, développée aux dépens des enveloppes extérieures aux culs-de-sac. Mais d'autres adénomes de la mamelle tendent vers une forme molle et

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comme pulpeuse : le lobule, envahi par la maladie, s'est rapidement amplifié, et, par suite, presque dès le début, la tumeur se montre bosselée, au lieu de la disposition simplement granulaire propre à la tumeur mammaire chronique. La coupe est aussi toute différente: le tissu est grisâtre ou légèrement rosé, assez mou pour que le doigt y pénètre ; si quelques parcelles sont écrasées entre les doigts, on a une sensation grenue dont on se rend compte en découvrant des milliers de grains disséminés dans la masse. Ces grains sont les acini ou groupements de culs-de-sac glandulaires, dont le volume est énormément augmenté, et par le développement des culsde-sac, et à coup sûr par leur multipUcation, par leur prolifération. Car si, dans la forme dure de l'adénome ou tumeur mammaire chronique proprement dite, le travail a surtout porté sur les éléments extra-glandulaires, il envahit ici presque exclusivement le tube, le cul-de-sac glandulaire, gorgé d'un épithélium nouveau et transformé (pavimenteux de nucléaire qu'il était) ; au contraire, l'enveloppe fibreuse du lobule et de ses éléments s'est condensée en une sorte de poche qui isole et enkyste la tumeur.

L'adénome mou ou bosselé de la mamelle offre plusieurs variétés de consistance, dont le dernier degré est ce qu'on peut nommer le SARCOME CYSTiQUE DU SEIN ! avaut d'en arriver là, on peut trouver un ou plusieurs kystes dans la tumeur; mais ce sont des détails étrangers à notre sujet, parce qu'on ne les découvre qu'à la dissection. Ce qui nous importe, c'est de rappeler deux caractères que ces tumeurs offrent assez fréquemment, un volume énorme, et par suite l'adhérence à la peau, et l'ulcération, deux signes propres à donner l'idée d'un cancer. Il n'est pas besoin, du reste, d'attendre cette période ultime de certains adénomes pour les confondre avec l'encéphaloïde : leur forme bosselée, leur consistance, sont celles du cancer médullaire. Heureusement, l'encéphaloïde de la mamelle est rare, très-rare, malgré ce qu'on en a écrit, et la plupart des prétendus encéphaloïdes enkystés sont des tumeurs bénignes. Dès qu'une tumeur du sein est vraiment énorme, égalant par exemple la tête d'un enfant, avant tout autre examen, soyez assuré qu'il s'agit d'une affection bénigne, c'est-à-dire qui guérira radicalement par l'extirpation. L'adhérence à la peau et l'ulcération même des téguments n'infirmeront point ces données favorables, mais à une con-