TUMEURS DU SEIN. — DIAGNOSTIC
dilion, c'est que le volume les explique ; et, pour tout dire, il n'y a que les énormes tumeurs qui aient le droit d'être ulcérées sans nous inspirer de craintes.
^ En résumé, un praticien exercé n'hésite pour ainsi dire jamais sur la nature d'une tumeur du sein. Supposez pourtant une masse bosselée, grosse comme un œuf, libre dans la mamelle, sans retentissement axillaire, d'une consistance pleine, rénitente et élastique : voilà des caractères d'adénome mou aussi bien que d'encéphaloïde ; vous ne vous décidez que sur des considérations, il faut l'avouer, accessoires, telles que la douleur, la rapidité du développement, l'hérédité. Parmi ces signes d'ordre secondaire, la douleur néanmoins offre une grande importance : les douleurs lancinantes, qui traversent comme un éclair toute la masse morbide, sont vraiment caractéristiques du cancer, ici comme dans d'autres régions. La rapidité d'évolution tromperait quelquefois, si on lui attribuait trop de valeur : il y a des cancers qui dorment pendant deux ou trois ans, et d'autre part certains adénomes prennent à un moment une allure presque aiguë. Dans un cas douteux, voyez bien les bosselures : elles sont régulières et assez nombreuses dans l'adénome ; elles sont discrètes, de développement inégal dans l'encéphaloïde, et avec prédominance de l'une d'elles qui coiffe la masse comme fait le chapeau d'une brioche. Malgré tout, il faut le redire encore, le diagnostic -t facile, parce que l'encéphaloïde est très-rare et que le squirrhe du sein se présente presque toujours sous les mêmes apparences.
Lorsqu'une tumeur bénigne est reconnue, peut-on pousser plus loin le diagnostic et deviner si le ramollissement a donné naissance à des kystes, ou même a converti toute la masse en une foule de kystes, comme dans le sarcome cystique? Gela est de peu d'intérêt, mais, outre que la mollesse et la fluctuation des kystes peuvent être constatées, la rapidité du développement et les grandes dimensions de la tumeur sont les conditions propres à favoriser cette sorte de complication. Ce qui peut encore faire supposer l'existence d'un grand ramollissement de l'adénome, c'est un signe sur lequel j'ai appelé l'attention des praticiens dans un mémoire inséré dans le Journal de Malgaigne, l'écoulement par le mamelon d'un liquide sanguin ou scro-sanguin. Malgré les contradictions qui ont été opposées à raôn travail, depuis quinze ans je n'ai pas observé un seul
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cancer du sein accompagné de ce symptôme qui signale assez souvent les adénomes, surtout dans les formes très-ramollies. Les observations de M. Broca paraissent avoir confirmé les miennes.
Aux tumeurs de bonne et de mauvaise nature que nous venons de comparer, le seul remède à opposer est l'extirpation. Pour le cancer, tout le monde accepte cette vérité; mais dans le traitement des tumeurs bénignes, certains praticiens pensent qu'on peut obtenir quelques résultats par les médicaments dits fondants, tels que l'iodure potassique et le mercure, et surtout par l'emploi de la compression. On trouve tous les jours, dans l'usage des préparations iodurées assez faibles pour être presque inertes, une sorte de secours moral dont on ne saurait se dispenser, en prévenant au moins la famille du vrai rôle qu'on leur attribue. Mais la compression, aussi inefficace que les pommades, n'est pas anodine comme elles. Il existe chez l'homme aussi bien que chez la femme certains engorgements partiels de la glande mammaire, dont le point de départ et la vraie nature nous sont inconnus : ils sont douloureux à la pression ; ils font corps avec la glande au lieu d'en être isolés ; ils n'ont pas la surface ou grenue ou lobulée des adémones : les bains, les cataplasmes, les sangsues, et surtout le temps, les font disparaître. Ce sont ces engorgements subaigus ou chroniques qui ont donné le change à certains esprits sérieux et de bonne foi sur l'utilité de la compression. Des médecins célèbres ont bien vanté la compression même pour les cancers !
Le caustique ne saurait convenir pour l'extirpation des adénomes qui demandent à être recherchés dans la profondeur du sein. C'est donc à l'instrument trancliant qu'il faut recourir, et l'on doit reconnaître en conséquence qu'il s'agit d'une opération sérieuse, capable de compromettre la vie, bien qu'un pareil malheur soit des plus rares. Donc, le premier mot du chirurgien consulté pour un adénome est que la tumeur doit être respectée ; on montre à la malade le peu d'inconvénients qu'elle entraîne, la lenteur de la marche, l'innocuité môme de son développement, et l'on ne se réserve d'agir que si la tumeur devient considérable ou cause de sérieuses douleurs névralgiques. — Nous avons réservé le nom de tumeur mammaire chronique d'A. Cooper à l'adénome fibreux, lent, dur, bien qu'avec
TUMlîUUS DU SEIiN. -
OPl^HATION.
son admirable sens pratique le grand chirurgien anglais ait deviné que certains sarcomes bénins de la mamelle rentraient dans la mêmé catégorie. En nous en tenant donc à cette dénomination, nous dirons que presque jamais la tumeur mammaire chronique d'A. Cooper ne doit entraîner l'opération. Un aveu pourtant fait pour étonner les personnes peu habituées à la pratique est que nous sommes quelquefois forcés, dans ces cas, de faire une opération uniquement en vue du moral de la malade. Certaines femmes nerveuses sont tellement frappées par la présence de leur tumeur, qu'elles ne connaissent plus de repos : aucune parole ne peut les persuader ni les consoler, et l'opération semble le seul moyen de leur rendre le calme et la santé. Les formes molles de l'adénome ne laissent pas au chirurgien la môme quiétude ; le développement rapide est surtout ce qui le décide à conseiller l'opération. Mais chaque cas, pour ainsi dire, a ses nuances qui dictent le langage et la conduite à tenir, sans qu'il soit besoin d'y insister. L'extirpation des adénomes mous, surtout des kystiques, est riche en déboires pour le chirurgien ; la tumeur a grande tendance à se reproduire dans la portion restante de la mamelle, et ce fait s'est si souvent reproduit sous mes yeux, qu'il m'est difficile de ne pas croire que l'enlèvement d'une première tumeur ne devient la cause de la production d'une seconde, car les tumeurs récidivées après une première opération sont infiniment plus communes que les tumeurs doubles dans le môme sein, 11 faut donc laisser entrevoir, sinon à la malade, du moins à ceux qui l'entourent, la possibilité et le peu de gravité d'une semblable récidive, ou mieux, pour l'éviter, si la tumeur est volumineuse, enlever avec soin les débris de la glande mammaire. refoulée. La planche II du Traité des maladies du seiii par M. Velpeau représente un sarcome ou adénome kystique que dans l'espace de dix ans j'ai été forcé d'opérer une douzaine de fois, sans qu'aucun signe de malignité se soit déclaré.
La chirurgie du cancer du sein se peint d'un mot : découragement 1 Que d'efforts, que de persévérance de la part et delà malade et de l'opérateur viennent échouer au bout de quelques mois devant l'implacable récidive, et aboutir à cette lamentable agonie du cancéreux 1 S'il est un chirurgien qui cherche avant tout à être habile pour lui-môme, il refusera dans tous les cas d'opérer le cancer du
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sein, car de pareilles opérations ne tardent guère à finir par un échec à la réputation. Mais le devoir ne s'accommode pas des scrupules personnels, et, malgré ce qu'il nous est trop facile de présager, c'est un devoir d'opérer une grande partie des cancers du sein que la pratique nous offre chaque jour. L'opération donne à un grand nombre de femmes, outre l'espoir, deux ou trois années d'existence; plusieurs semblent sauvées d'une manière définitive, et l'on peut estimer environ à un huitième le nombre de celles qui vivent encore dix ans après l'opération unique ou la première des opérations qu'elles ont subies.
Avant de se résoudre à cette œuvre ingrate, l'opérateur a minutieusement analysé les conditions du cas présent, heureux quand il peut en conscience éluder l'intervention du couteau, soit que le cancer ait un certain caractère de bénignité, soit que, par des circonstances inverses, aucune chance raisonnable ne soit laissée à la guérison. Un mot sur ces deux sortes de contre-indications: C'est une règle très-sage, posée depuis fort longtemps, que le cancer atrophiqiie du sein doit être respecté ; mais on s'est mal entendu sur cette expression. Dans le vrai cancer atrophique — il est trèsrare, — on voit le sein réduit à une sorte de papille dure et plaquée, et la mamelle a réellement disparu. J'ai le dessin d'une femme que j'ai gardée quelque temps à Cochin, et dont le sein droit, contrastant avec le volume considérable du sein gauche, n'offrait plus, depuis huit années, qu'une saillie grosse comme le bout du doigt, bridée par une sorte d'étoile cicatricielle occupant la place de la région mammaire ; le mamelon était à peine perceptible; la dureté, les douleurs lancinantes, une glande axillaire, ne pouvaient faire douter de la nature du mal ; la femme avait quarante ans. Voilà le vrai cancer atrophique. Mais on donne par abus le même nom au cancer lent des vieilles femmes : chez elles, la glande mammaire offre le volume ordinaire, mais la tumeur ulcérée ou non, peu volumineuse, peu douloureuse, marche avec une extrême lenteur ; on ne doit pas plus y toucher qu'au précédent.
Ce ne sont pas ces conditions relativement favorables qui arrêtent le plus souvent la main du chirurgien, c'est au contraire que le mal est au-dessus de toute ressource. La chose est trop évidente si les deux seins sont pris, ou qu'un cancer viscéral (este-
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mac, utérus, etc.) soit constaté: coïncidences très-exceptionnelles, qu'il ne faut pas confondre avec ce qu'on peut justement nommer les cancers secondaires. Ceux-ci, bien plus communs, siègent de préférence dans les os spongieux, côtes, os iliaques, vertèbres. Ils nous sont dénoncés par d'horribles douleurs en ceinture, irradiant dans la profondeur du bassin et vers les membres abdominaux. Il suffit d'être prévenu de ces névralgies tardives pour ne pas les méconnaître : les cancéreuses du sein ont été antérieurement, à diverses époques de leur vie, tourmentées par des douleurs, car elles sont généralement herpétiques et rhumatisantes ; mais les douleurs avaient le caractère mobile et fugace du rhumatisme, tandis que celles que provoquent les cancers secondaires ont une fixité, une ténacité qui torturent sans relâche les malheureuses femmes. — Deux formes de cancer ont aussi un cachet d'incurable malignité, qui exclut toute idée d'opération : le cancer en cuirasse et les tubercules cutanés disséminés. Dans la première espèce, la peau du sein est absolument fixe, ligneuse, et le mal finit par étreindre et étouffer les malades comme dans une cuirasse ; dans la deuxième, tout autour du sein plus ou moins envahi, la peau présente des saillies du volume d'une lentille ou plus petites, faisant corps avec elle; ces saillies sont très-discrètes ou se multiplient assez pour se grouper. Cependant la contre-indication opératoire la plus commune résulte de la propagation du cancer aux ganglions de l'aisselle ou de la base du cou. En vain on s'est complu à distinguer, parmi les glandes qu'on peut sentir dans l'aisselle, les ganglions pris d'une façon sympathique et inflammatoire de ceux que le cancer lui-même a envahis ; je n'attache aucun sens ni aucune réalité à cette distinction. Si les ganglions, aboutissant d'un sein cancéreux, sont plus volumineux et plus durs, c'est qu'ils sont eux-mêmes cancéreux, et les occasions sont trop communes de s'en convaincre par la dissection. Ils peuvent, il est vrai, diminuer un peu après l'ablation du sein, parce que le foyer oii ils puisaient se trouve supprimé, mais ils reprennent bientôt de plus belle. C'est pourquoi, si plusieurs ganglions durs et grossis se rencontrent dans l'aisselle, il ne faut jamais opérer, à plus forte raison si la région sus-claviculaire en offre de semblables. Ce n'est pas qu'il ne soit très-facile d'enlever ces ganglions, mais on peut être assuré qu'on en laissera toujours quelqu'un
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qui deviendra plus ou moins vile un nouveau loyer de cancer. Lorsqu'un seul ganglion est senti vers la base de l'aisselle, les conditions sont beaucoup moins fâcheuses, et l'on peut conseiller l'opération, tout en reconnaissant la gravité de la position ; mais l'expérience montre que le ganglion le plus voisin de la mamelle a pu quelquefois servir de barrière à l'irradiation du mal, et que les suites de l'opération peuvent être même alors très- favorables.
Vous voilà en présence de la femme que vous allez opérer : Il ne s'agit pas ici d'extirper une tumeur ordinaire, il faut dans tous les cas et sans concession enlever le sein entier et avec ses téguments : c'est la première des garanties contre la récidive. Si une glande de l'aisselle doit être comprise dans l'opération, les deux incisions supérieure et inférieure qui circonscrivent le sein se continueront l'une et l'autre jusqu'à la tumeur axillaire, et sans se rapprocher trop ; car toute la profondeur des tissus entre la mamelle et la tumeur de l'aisselle doit être retranchée : là sont les vaisseaux lymphatiques (fig. ll\6) qui ont transporté le cancer et peuvent en garder quelque chose. Cette précaution est aussi essentielle que le sacrifice en entier de la mamelle. — Comme la malade est endormie, quatre aides au moins sont indispensables. Celui sur lequel vous comptez le plus maintiendra l'action du chloroforme, que vous avez d'abord administré vous-même jusqu'à résolution ; il faut à cet assistant une grande habitude de l'agent anesthésique et une grande prudence, car l'opération se prolongera trois quarts d'heure environ. Pendant ce temps, le chirurgien lui-même dispense le liquide juste à la dose convenable pour que la femme n'en soit pas imprégnée outre mesure, ce qui causerait des vomissements et un abattement dangereux. Un second aide est près de l'opérateur pour tenir les éponges, absterger la plaie et faire les ligatures ; les deux autres sont prêts à présenter les instruments et à maintenir la malade. Dans tout le cours de la manœuvre, votre main n'est armée que d'un seul instrument, un scalpel court, à manche de bois, à lame droite (fig. '148); la main gauche tend les téguments et empoigne graduellement la tumeur à mesure qu'elle se détache. Ce n'est pas seulement en surface qu'il faut tailler largement ; pour peu que l,a masse semble adhérer au pectoral, il faut exciser une bonne couche de fibres charnues. Les ligatures de vaisseaux seront faites avec le
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» dernier soin ; en moyenne, un en jette une dizaine, sans cela on s'expose à des hémorrhagies tardives qui effrayent et affaiblissent l'opérée. Autant l'opération même est faite avec promptitude, autant il ffiut ralentir pour les ligatures. Avant de panser, la plaie est lavée pendant une ou deux minutes avec de l'alcool pur à 36 degrés de l'aréomètre. Des plumasseaux trempés dans un mélange égal d'eau et de coaltar saponiné et bien exprimés sont déposés sur la plaie ; ils sont recouverts d'une large couche d'ouate qui s'étend sur toute la poitrine et d'un feuillet de taffetas gommé, puis tout l'appareil est fixé par un bandage de corps de flanelle pliée en triple. Le bandage de flanelle doit être moins haut qu'on ne le fait communément; au milieu de son bord supérieur, on a cousu deux bretelles de flanelle : jamais on ne place le bandage assez bas, parce qu'il tend toujours à remonter et à brider les aisselles ; aussi les bretelles ne doivent pas être trop tirées; le bandage n'est que médiocrement serré, mais on le pince un peu à son bord inférieur. Le ciel du lit est muni d'une corde, afin que l'opérée se puisse aider de la main du côté sain pour les pansements et les garderobes. A dater du troisième jour, on fait deux pansements en vingt-quatre heures ; le coaltar ou l'acide phéniqueau deux ou trois-centièmes est continué, et l'on se trouve bien d'y substituer, après la première semaine, du \in aromatique. Au dixième jour, les granulations sont belles; une fois en vingt-quatre heures le pansement est alors fait à l'aide de simples petites bandelettes de linge plein, ointes d'une très-légère couche de pommade noire (voyez Plaies et Abcès).. — Air renouvelé ; usage copieux du vin, alimentation coûte que coûte.
— P^liX ■
Flg. 148.
Fig- lZi8. ScALPEi, POUR I/OPÉRATION DU CANCEii DU SKiN. — 11 convient pour presque loiites les opéra'.ions sanglantes à l'exclusion de nos détestables bistouris do trousse, qui ne doivent guère servir que pour les ouvertures d'abcès. — La main ne peut être sûre qu'avec un manche ferme, volumineux et surtout fixe sur la lame. — La lame est courte, car elle doit, pour ainsi dire, continuer les doigts. Son tranchant est droit. — Pf ut-on en employer d'autres, excepté pour les ponctions ?
MALADIES DU SEIN
M. le docteur Girouard (de Cliartres), celui de nos contemporains qui connaît le mieux et l'histoire et le maniement des caustiques, extirpe en deux ou trois jours les seins cancéreux à l'aide de lamelles (flg. 1/19) de zinc avec une habileté et une sûreté dont j'ai été le témoin et l'admirateur. Il est certain que toutes les fois que l'état local se prête à la méthode caustique, c'est toujours à elle qu'il faudra recourir, tant l'instrument tranchant lui est inférieur au point de vue de l'innocuité. Mais, chose pénible à avouer et pourtant réelle, c'est le temps qui nous fait défaut, principalement dans nos services d'hôpital. Pour enlever un sein par la méthode de Girouard, il faut trois jours de suite consacrer, deux fois par jour, une heure et demie à la malade. Gomment faire avec nos quatre-vingts lits? C'est cette nécessité qui a sans doute inspiré àM. Maisonneuve, pénétré comme nous de la supériorité des caustiques, son procédé des flèches, qui n'est qu'une imitation malheureuse de la manière de faire de M. Girouard. Je rends à M. Maisonneuve l'hommage que méritent plusieurs de ses travaux, mais on doit lui reprocher ici d'avoir passé sous silence les excellents procédés du chirurgien de Chartres, et méconnu les règles de la bonne application des caustiques.
M. Girouard commence par cerner le pourtour de la tumeur, ou plutôt de la mamelle, avec une bordure de pâte de Vienne, remplacée par une lanière circulaire de zin. Le soir ou le lendemain, l'eschare est incisée, et se poursuit ainsi de manière qu'en quarante-huit heures on soit largement dans le tissu cellulaire lamelleux qui sépare de la poitrine la masse à enlever; alors on glisse, sans jamais inciser, mais par simple décollement, des lamelles dures de zinc petites et minces. Le soir, incision des eschares, et l'œuvre
Fig. U9.
Fig. 149. Lamelle de vate de zinc dure, telles oue les emploie le docteur Girouard. — On voit leur forme et leur épaisseur. Il y en a de toutes les dimensions.
TUMEURS DU SEIN. — OPb'RATION PAR T.E CAUSTIQUE. 501
s'achève ainsi en trois ou quatre séances, dont chacune est consa- ■ crée h faire cheminer doucement les petites lamelles dans le tissu I sain qui entoure le cancer. Au lieu de cette sorte de dissection iP caustique, M. Maisonneuve chloroformise la patiente, et, labourant la base du sein de trajets creusés par le bistouri de la circonférence au centre, bouche ces rayons sanglants par des chevilles ou flèches de pâte de zinc. Non-seulement la douleur consécutive est atroce, et quelquefois comme au-dessus des forces humaines, mais, ainsi que nous le savons, c'est une faute d'appliquer directement le zinc sur les téguments sans en préparer l'action par la pâte alcaline; c'est un danger d'enfoncer à l'aveugle contre la poitrine ces gros morceaux du plus puissant de nos caustiques, et l'habileté seule de M. Maisonneuve lui épargne les désastres avoués par d'autres opérateurs.
C'est la méthode de M. Girouard que je mets en usage, en l'accommodant à nos exigences. L'opération est faite en trois temps. Dans le premier, on circonscrit la base du sein par la pâte de Vienne et les lanières de zinc. Le surlendemain, la femme est endormie, et les lamelles de Girouard enfoncées dans l'atmosphère celluleuse de la tumeur. Enfin, dernière séance, deux jours après, presque tout le sein se trouve détaché ; mais comme il reste encore certains tractus qui le retiennent, on glisse au-dessous d'eux des parcelles de zinc qui complètent l'isolement de la tumeur. Le pansement par occlusion couvre toute la région jusqu'au septième jour, que tombe la vaste eschare; alors pansement quotidien à la pommade noire.
Nous ne pouvons nous arrêter à faire le départ entre les cas qui réclament l'instrument tranchant et ceux auxquels convient le caustique. Toute considération devrait céder à la sécurité d'une opération, et à cet égard il n'y a aucun parallèle à étabUr entre les deux méthodes; mais les idées inculquées aux médecins, et partant aux malades, limitent la liberté de l'opérateur. Ce qu'il peut et doit faire, c'est dire nettement son opinion, en déclarant, devant les personnes capables de décider la malade, la grande supériorité du caustique, si le cas actuel se prête à son application.
Les tumeurs liquides du sein qui doivent être présentes à l'esprit
MALADIES DU SEIN
du chirurgien, au moment où il établit le diagnostic d'une tumeur de cette région, sont principalement les kystes et les abcès chroniques. Il semble que ces deux affections devraient toujours .être distinguées des tumeurs solides par la fluctuation, mais les méprises sont fréquentes. En conséquence, on doit se poser comme règle que si la nature liquide d'une tumeur mammaire est évidente ou très-probable, il faut faire une ponction avec un trocart capillaire, la peau et le tissu sous-cutané ayant été au préalable piqués par la pointe d'un bistouri. Le liquide sera, ou de l'eau limpide : kyste hydatique ; ou du sérum, soit comme celui des hydrocèles ordinaires, soit sanguinolent, soit glaireux : kyste glandulaire ; ou du pus : abcès chronique. S'il s'agit d'un kyste hydatique, il faut que l'évacuation par la petite canule soit complétée avec soin jusqu'à la dernière goutte ; c'est le meilleur traitement curatif de ces poches parasitaires, celui par lequel il est toujours enjoint de débuter. Êtes-vous tombés sur un kyste ordinaire ou glandulaire, c'est-à-dire développé sans doute aux dépens d'un des culs-de-sac dont chacun représente l'élément fondamental de l'appareil lacté, ne songez à la méthode de l'injection que si le liquide est franchement séreux et la poche unique. Dans le cas contraire, quand le développement de la tumeur force à agir, je suis convaincu par plusieurs exemples personnels que son extirpation doit être pratiquée, car ces kystes sont presque toujours multiples et entourés d'une portion de la glande transformée en adénome.
Les abcès chrG*xiiques de la mamelle sont une bien singulière affection : chez deux malades que j'opérai la même année à l'hôpital Cochin, il m'a été impossible de découvrir aucune cause ^ capable de les expliquer; ils avaient été précédés de longues dou-j leurs sourdes. Je les ai traités l'un et l'autre par le passage de nombreux sétons perforés. Les deux malades ont bien guéri, mais chez l'une d'elles la suppuration s'est prolongée plus d'une année.
Est-ce une tiimeur de là mamelle inême que celle qu'A. Gooper nous à fait connaître sous le nom de tuméuh irritable du sein, et que nous sommes forcés d'enlever assez souvent pour siipprimer la cruelle névralgie intercostale dont elle est le point de départ? D'après son pètit Vbiiimë, sa foi-mè sphériijiië, sa dureté, on serait
TUMEUHS DU SEIN.
tenté d'y voir à priori un névrome analogue à ceux d'autres régions ; mais l'histologie a prononcé à cet égard. Dans les nombreux examens qu'en a faits M. Ch. Robin, il n'a rencontré qu'une fois une tumeur fibreuse ; dans les autres cas, c'était un petit adénome parti de la glande avec ses culs-de-sac. Il n'en reste pas moins certain que les douleurs sont dues aux rapports particuliers de ces tumeurs avec des filets nerveux.
Mentionnons, en terminant, I'enchondrome du sein, si rare, que M. Nélaton n'en a opéré qu'un seul, tandis qu'il a extirpé une cinquantaine d'enchondromes de la parotide. C'est donc une histoire qui n'est pas faite encore, mais qui le sera un jour, car on peut dire que c'est un genre de productions pour lequel la mamelle est un terrain préparé. J'ai vu M. Nélaton disséquer l'une de ces tumeurs sur le sein d'une vieille femme morte à la Clinique : les caractères sont rigoureusement ceux des enchondromes parotidiens.
OPHTHALMIES EXTERNES
Pas plus ici que dans les diverses régions de la pratique chirurgicale que nous venons de parcourir, nous n'avons la prétention ni le désir de décrire les maladies que le praticien doit connaître. Nous cherchons simplement à lui montrer le malade de chaque jour, et, précisant l'indication et le mode thérapeutiques, à le prémunir contre les malencontreuses interventions auxquelles il est trop souvent conduit.
I. — Il est des ophthalmies que vous ne pouvez méconnaître ; telles sont dans leur forme aiguë les ophthalmies purulentes, surtout celle des nouveau-nés, et la blennorrhagique. Il n'en est pas toujours ainsi de I'ophthalmie catarrhale ordinaire, de celle que les malades appellent assez justement un coup d'air, et à laquelle nous infligeons la triste dénomination de conjonctivite, conjonctivite franche. Si commune qu'il n'est pour ainsi dire personne qui y échappe, pas plus qu'au coryza, elle débute brusquement par un sentiment de sécheresse dans l'œil et une sensation de corps étranger souvent si tenace, qu'il est impossible de désabuser à cet égard certains malades. Puis, quand la sécrétion muqueuse, muco-purulente s'est bien établie, la gêne diminue beaucoup, la sensation de corps étranger est remplacée par de vives démangeaisons qui poussent le malade à se frotter les yeux ; enfin, au bout de douze à quinze jourSj tout se termine naturellement, à moins que, se fixant aux culs-de-sac, l'affection ne passe à l'état chronique pour se continuer souvent indéfiniment, traversée de temps en temps par quelques bouffées aiguës.
MALADIES DES YEUX
L'ophthalmie catarrhale est le type d'autres ophthalmies conjonctivales auxquelles le catarrhe est étranger : telle est celle de certaines fièvres éruptives, en particulier de la rougeole, celle qui peut accompagner lerysipèle de la face, etc. Les corps étrangers, les poussières, les gaz irritants, l'air vicié, entretiennent des états persistants de la muqueuse de l'oeil qui ont tous les caractères de l'ophthalmie catarrhale. Ce ne sont pourtant pas de vraies maladies ; elles cessent immédiatement avec la cause qui les entretient. Rien de plus commun que de voir une conjonctivite, puisque conjonctivite il y a, dépendre d'un eczéma aigu ou chronique du visage.
La conjonctivite catarrhale peut être confondue dans sa forme aiguë avec le catarrhe suraigu, ou conjonctivite suraiguë contagieuse, et, dans sa forme chronique, avec les granulations.
La CONJONCTIVITE suRAiGUE CONTAGIEUSE a été désignée jusque dans ces derniers temps sous le nom de granulations aiguës. C'est le résultat d'une erreur. Elle peut se compUquer exceptionnellement de granulations, mais c'est un accident étranger à la nature même de l'affection. Dès qu'on l'a vue deux ou trois fois, sa physionomie ne saurait être méconnue : toute la conjonctive est prise, tandis que dans le catarrhe ordinaire la muqueuse des paupières, et surtout des culs-de-sac, est le siège presque exclusif du gonflement. Sur le globe, les vaisseaux conjonctivaux et sous-conjonctivaux forment une couche rouge épaisse souvent parsemée de petits épanchements sanguins. La photophobie est intense ; pas de sécrétion catarrhale ou purulente, des larmes seulement et en excessive abondance. Les douleurs, la photophobie, le cercle vasculaire périkératique, pourraient vous faire croire un instant aune iritis, d'autant que la cornée souffre ou tend à se dépouiller de son épithélium dans une plus ou moins grande étendue. Mais si l'on sait se borner aux soins les plus simples, tout cet ensemble de symptômes cède bientôt, et le mal disparaît en quinze jours sans laisser de traces. C'est une affection essentiellement contagieuse, et l'on voit souvent toute une famille frappée ensemble ou consécutivement.
Vous ne pouvez vous dispenser de retourner la paupière supérieure d'un individu qui vous consulte pour la première fois à l'occasion d'une ophthalraie externe, quelque légère qu'elle vous paraisse, car les granulations s'installent d'habitude sans que le malade en ait
OPIITHALMIES EXTERNES.
conscience ! Les mouvements des paupières sont un peu gênés; un certain larmoiement, joint à un degré plus ou moins prononcé d'hypersécrétion, a seul fixé l'attention du patient, et en mettant à découvert la face interne de la paupière supérieure, le chirurgien y découvre pourtant, comme cause de ces symptômes presque insignifiants, une des plus cruelles affections qui puissent sévir sur l'espèce humaine, les granulations.
Voyons à établir le traitement de ces diverses conjonctivites. L'ophthalmie catarrhale guérit d'elle-même en un espace de dix à quinze jours, mais à la condition de ne pas trouver un aliment dans ces collyres excitants qu'on y applique si malencontreusement. Les compresses d'eau froide sont le sédatif le plus efficace et le meilleur traitement de la conjonctive enflammée, car l'application du froid et du chaud sur l'œil, d'après les règles posées par M. A. de Graefe, joue un rôle dominant en thérapeutique oculaire. Après avoir écarté du malade tout ce qui peut entretenir la conjonctivite, corps étrangers, poussières, fumée de tabac, gaz irritants, travail trop soutenu, nous nettoyons avec soin les angles et le cul-de-sac inférieur de la sécrétion qui s'y amasse, et nous appliquons les compresses d'eau froide. Il vaut mieux les appliquer cinq ou six fois une demi-heure ou trois quarts d'heure dans une journée, que les continuer plus longtemps à une ou deux reprises seulement: dès que la compresse s'échauffe, elle veut être renouvelée, et c'est le malade qui est chargé de ce soin ; il est souvent forcé de le faire toutes les minutes. La douleur diminue très-vite de cette façon, et rien autre ne doit être fait tant qu'il reste un peu d'acuité. Au bout d'une semaine, on peut hâter la terminaison par une goutte mise deux fois par jour dans l'œil du collyre au sulfate de zinc :
10 ccntigr. de sulfate de zinc dans 10 grammes d'eau distillée.
Si le collyre est mal supporté, revenez aux compresses froides.
La conduite à tenir est différente, si la conjonctivite, traînant en longueur, s'installe dans les culs-de-sac et devient chronique, ou si l'on cherche à triompher d'une conjonctivite chronique déjà ancienne. La conjonctivite chronique est une des ophthalmies les plus communes dans toutes les classes de la société, mais surtout chez les
personnes occupées de travaux intellectuels ; la gêne peut en être médiocre, mais le grand angle laisse toujours voir un peu de sécrétion ; les yeux sont légèrement collés le matin, et l'on est sans cesse exposé à des poussées aiguës dont le retour finit par décourager e1 attrister. Dans ces circonstances, on recourt aux attouchements à l'aide du nitrate d'argent. Les paupières étant retournées, on touche rapidement les culs-de-sac avec un pinceau trempé dans une solution argentique au cinquantième, et immédiatement après on neutralise à l'aide d'un pinceau trempé dans de l'eau salée, et après dans de l'eau pure ; puis compresses froides. L'opération est renouvelée tous les jours ou tous les deux jours, et c'est après le troisième ou quatrième attouchement que l'amélioration se dessine ; pour la consolider, on continue encore cinq ou six fois. Voilà une médication très-utile et efficace; mais il y a de bonnes raisons pour qu'elle soit plus rarement employée qu'il ne le semblerait au premier abord : elle est douloureuse, elle est gênante, puisqu'elle impose plusieurs heures de repos par jour pendant deux ou trois semaines ; si vous n'avez pas bien prévenu le malade, ou encore si vous agissez d'emblée sur les deux paupières, vous le découragez-, et beaucoup vous quittent, espérant un secours moins violent. — C'est ce qui fait le succès d'une méthode plus douce en effet, bien que plus lente. Elle consiste à toucher chaque jour, avec une solution au cinquantième imbibant comme toujours un petit pinceau, la base des cils et le bord épais de chaque paupière jusqu'à son arête postérieure ; on y joint aussi l'attouchement de la caroncule. Ces parties sont pour ainsi dire cutanées et non conjonctivales : aussi, après avoir tout de suite essuyé avec un linge le peu de liquide déposé, le malade n'éprouve aucune sensation de piqûre; il reprend ses occupations, et reste enchanté d'une manœuvre dont il obtient très-vite un grand soulagement sans aucun inconvénient. Qu'on explique comme on voudra l'action du sel argentique en pareil cas, l'effet n'en est pas moins certain : il est surtout marqué quand le bord des paupières et les angles oculaires souffrent plus particulièrement de l'ophthalmie chronique.
La conjonctivite suraiguë contagieuse exige, bien plus encore que l'ophthalmie catarrhale, de n'être contrariée par aucun collyre. Au début, des sangsues, au nombre d'une vingtaine au moins,
OPHTHALMIEy EXTERNES.
sont appliquées le soir pour combattre les douleurs circumorbitaires, un purgatif salin administré ; le malade garde le repos au lit, dans une demi-obscurité; des compresses trempées dans l'eau glacée sont renouvelées toutes les deux minutes, pendant une grande partie de la journée, avec des intervalles variables suivant les sensations du malade. Bientôt, sous l'influence de ce traitement bien simple, les symptômes si alarmants du début s'apaisent, et la guérison est radicale.
L'oPHTHALMiE DES NOUVEAU-NÉS nc commencB guère que le quatrième ou cinquième jour après la naissance, par l'issue d'un peu de liquide citrin et un léger accolement des paupières. Mais bientôt le gonflement des culs-de-sac, et surtout de la paupière supérieure, s'accentue, et la suppuration peut devenir énorme. Tant que celle-ci n'est pas franchement déclarée, il faut se contenter de quelques applications de compresses froides, avec tous les soins convenables pour ne pas mouifler et refroidir le petit sujet, et s'attacher uniquement à prévenir le séjour du pus. On abaisse la paupière inférieure, et quelques gouttes d'eau froide entraînent la suppuration ; la chose doit être ainsi faite toutes les demi-heures : une petite éponge appliquée sur la région parotidienne reçoit le filet d'eau qui s'écoule, et pour projeter celui-ci, on se sert d'un pinceau bien propre. Mais le moyen héroïque de cette ophthalmie, la cautérisation, est mise en usage dès que la suppuration est abondante : avec le crayon mitigé (1 partie azotate argentique, 2 d'azotate potassique), on touche franchement tout le cul-de-sac supérieur et la paupière supérieure retournée, en respectant le bord ciliaire, et tout de suite, à l'aide d'un pinceau trempé dans l'eau salée, on neutralise le sel ; on fait de même après pour la paupière inférieure et son cul-de-sac. Gela est bien préférable à l'attouchement simultané des deux paupières, qui rend l'opération incomplète et difficile ; après cela, compresses froides sur l'œil. Pendant douze ou quinze jours, les cautérisations doivent être répétées chaque vingt-quatre heures, puis espacés de quarantehuit heures, et bientôt d'un plus long intervafle. 11 faut afler du reste jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de sécrétion dans la journée. A la fin, on ne cautérise plus que faiblement et seulement les culs-desac, l'inférieur surtout. Notez que dans l'ophthalmie des nouveaunés, comme dans la blennorrhagique du reste, la cautérisation est
FHANCHE El FOKTE, avec la garantie pourtant de cet agent modéré, le crayon au tiers : on risque plus en ménageant qu'en forçant la cautérisation. Jamais, dès le principe même, on ne perd de vue la cornée, pour découvrir à leur début le travail d'infiltration, d'ulcération ou de sphacèle qui, au centre ou à la circonférence, peut l'envahir, danger toujours imminent et à toutes les périodes de l'affection. Ce n'est pas que l'altération de la cornée arrête la main du chirurgien pour la cautérisation, au contraire: il faut alors y insister avec un excès de soin et de résolution. C'est le seul moyen que nous ayons d'arrêter de redoutables accidents, et nous y parvenons dans la plupart des cas.
Sans développer ici la théorie de l'action du caustique pour arrêter la purulence de la conjonctive, théorie établie par M. de Graefe, il faut retenir au moins ceci, que jamais on ne doit cautériser que quand l'eschare du jour précédent est entièrement détachée ; sans cela, on double le mal au lieu de l'éteindre. Du reste, quand nous avons dit qu'il ne faut pas craindre de cautériser sévèrement, c'est à la condition d'observer toutes les prescriptions : emploi du crayon mitigé, neutralisation immédiate du caustique par le sel marin ; jamais d'attouchement de la conjonctive bulbaire, attendre la chute de l'eschare. L'inobservance d'une seule de ces règles amène ces désastres qui ont compromis, surtout en France, la méthode de la cautérisation. Nous voyons des médecins répéter deux ou trois fois en un jour des attouchements avec le crayon argentique pur. Le remède est alors mille fois pire que le mal. L'emploi des collyres argentiques forts est aussi funeste, dès que l'épithélium de la cornée a disparu.
L'opHTHALMiE BLENNORRHAfiiQL'E guérit par les mêmes moyens que celle des nouveau-nés, mais au milieu de dangers bien plus menaçants. En agissant bien, vous guérirez à peu près tous les petits enfants, tandis que si vous amenez à bien la moitié de vos ophthalmoblennorrhagiques, vous devez vous estimer heureux. C'est que si la conjonctive bulbaire et le tissu sous-conjonctival ne sont pris que faiblement chez les premiers, chez les seconds au contraire le chémosis est la règle, et la cornée est étreinte dans un cercle qui compromet sa nutrition. Au début, huit ou dix sangsues en avant de l'oreille, mises le soir ; malade tenu dans une demi-obscurité, une
OPirriIALMlES EXTERNES.
^ ou deux purgations copieuses ; une garde est placée à demeure, et ne laisse pas passer une ou deux minutes sans renouveler sur l'œil les compresses glacées, nettoyant avec soin les angles et le cul-de-sac inférieur. Dès que le pus paraît avec abondance, que la conjonctive est rouge, gonflée, vasculaire, on procède aux cautérisations ; on s'arrête, au contraire, si les paupières sont enroidies par une sorte d'infiltration tenace. On conduit les cautérisations comme dans l'ophtlialmie des nouveau-nés, tous les jours, pendant une quinzaine : c'est la période dangereuse. Mais l'état subaigu, accompagné ou non de granulations, le plus souvent sans granulations, persiste après cela un ou deux mois, pendant lesquels les attouchements argentiques sont de plus en plus espacés, ménagés, et remplacés finalement par des collyres astringents. — N'oubliez pas que si un seul œil est pris, ce qui n'est pas l'ordinaire, vous pouvez garantir l'autre par un bandeau compressif bien exact.
Combattre pied à pied les ophthalmies purulentes, et sauver par des soins assidus et intelligents le plus précieux des organes, est une lutte pleine d'intérêt. Mais que de déboires et d'ennuis, et souvent d'inutiles efforts, quand il s'agit de traiter les granulations chroniques, fléau des populations pauvres. C'est encore le crayon argentique mitigé qu'on emploie, mais d'une façon différente. L'attouchement n'a lieu que tous les deux ou trois jours, léger et superficiel ; après avoir renversé la paupière supérieure, on effleure son bord adhérent et la partie attenante du cul-de-sac, on neutralise avec l'eau salée, et on lave les débris du chlorure avec le pinceau trempé dans l'eau pure : pour cela, le pinceau bien imbibé est appliqué et exprimé sur la paupière, sans frotter. La paupière inférieure est cautérisée plus largement. La douleur ne dure bientôt que quelques minutes, et on l'apaise par l'eau froide. Malgré la longueur du traitement, il faut le continuer jusqu'à ce qu'on ait le bonheur de rendre l'œil à son état normal. Nous avons dit que, pour les ophthalmies purulentes, on pèche plutôt par insuffisance du caustique que par excès. C'est l'inverse pour les granulations, et le succès est aux ménagements. Tant de médecins se persuadent que pour faire disparaître ce ti;-su nouveau, il faut le détruire ! Ce sont les malades qui payent cette erreur. Le sulfate de cuivre remplace le nitrate d'argent lorsque les granulations sont froides, pâles, sans sécrétion ,
MALADIES DES YEUX
se compliquant alors d'un pannus de la moitié supérieure de la cornée; une fois la muqueuse rendue à sa vitalité, le sel de cuivre ne doit pas être continué trop longtemps. Quant au pannus, il n'exige pas un traitement à lui : guérissez la paupière qui raye mécaniquement la cornée et y développe les vaisseaux et les infiltrations superficielles du pannus, celui-ci disparaîtra. Il faut pourtant vous assurer que la paupière, par son étroitesse et sa roideur, n'entretient pas l'espèce de traumatisme chronique dont la cornée est victime ; si cela existe, il faut délivrer pour ainsi dire la paupière en fendant la commissure palpébrale externe, peau et muqueuse, la peau dans une longueur d'un centimètre, la muqueuse dans une étendue moitié moindre, et les suturant l'une à l'autre. — Il est peu de granuleux qui ne soient de temps en temps, et souvent sans cause appréciable, pris d'une bouffée aiguë d'oplithalmie purulente : la cautérisation doit alors cesser ; des sangsues, des purgatifs, des compresses froides, sont indiqués, et le traitement direct n'est repris qu'au déclin de l'inflammation.
Quand le pannus ne fait qu'empirer et couvre toute la cornée, l'inoculation du pus blennorrhagique dans l'œil m'a donné quelques beaux succès. C'est une méthode que certains oculistes belges ont surtout préconisée. Pour qu'elle soit innocente, il faut que les vaisseaux cachent la cornée entière et la protègent ainsi contre les chances de perforation. On se contente, comme soins consécutifs, de maintenir la propreté de l'œil, sans collyre ni caustique. Mais comme ces inoculations se font à l'hôpital, elles sont dangereuses pour les malades du service. Deux fois des granuleux légers auxquels j'avais confié les inoculés ont eu les deux yeux pris à leur tour, et, bien que j'aie eu la chance de les voir guérir de leur accident et de leur maladie, j'ai peu à peu renoncé à une pratique qui m'avait d'abord enthousiasmé. En avançant, du reste, cela est triste à dire, on finit par se dégoûter des malheureux granuleux, dont on n'entreprend la cure qu'à son corps défendant. Ils sont, pour les salles oii on les admet, un danger permanent dont les plus grandes précautions ne parviennent pas à nous garantir.
II. — Les ophthalmies qui suivent ne permettent pour ainsi dire aucune hésitation, ni pour le diagnostic, ni pour le traitement.
OI'IITHALMIKS RXTKIINES.
La CONJONCTIVITE PUSTULEUSE, PAPULEUSE OU PHLYCTÉNULAIUE GSt
très-commune ; elle l'est surtout chez les enfants un peu délicats,
(■ mais on peut l'observer aussi chez des grandes personnes môme fort robustes. C'est un herpès de la conjonctive. Un bouton, pustule ou papule, arrondi, de dimension variable, siège sur la sclérotique, à peu de distance du bord externe ou interne de la cornée. Ce bouton est l'aboutissant d'un faisceau triangulaire de vaisseaux conjonctivaux qui donne à la maladie une physionomie toute spéciale. Le tissu sous-conjonctival participe aussi h la formation de cette bande vasculaire. Le bouton reste plein ou se vide, et devient un ulcère. Quoi qu'il en soit, après avoir provoqué des symptômes peu marqués, la petite tumeur disparaît d'elle-même en deux ou trois semaines, sans laisser de traces, mais avec grande tendance à la récidive.
L'OPHTHALMIE TARSIENNE OU BLÉPHARITE GLANDULO-CILIAIRE eSt auSSi
commune que la précédente ; elle attaque comme elle de préférence les sujets jeunes et lymphatiques; comme elle, enfin, c'est une maladie de la peau, mais chronique. Elle se signale par les croûtes qui couvrent les bords plus ou moins gonflés des paupières à la base des cils ; ces croûtes reposent sur des ulcérations, car tous les degrés existent de cette affection, depuis quelques furfures, quelques pellicules presque insignifiantes, jusqu'à la perte des cils et la dénudation absolue des bords palpébraux avec toutes leurs tristes conséquences.
Les personnes peu habituées peuvent prendre pour un bouton volumineux d'ophthalmie pustuleuse la sclérite partielle (episcle- RiTis) , Celle-ci se présente sous forme d'une tache sombre, saillante à quelque distance de la cornée et le plus souvent en dehors, plus ou moins arrondie et d'une dimension ordinairement supérieure à celle des plus grosses papules de l'ophthalmie phlycténulaire. La gêne est presque nulle, la vue habituellement normale, la pupille régulière. — Cette singulière altération traîne ainsi en longueur pendant plusieurs mois, et disparaît sans laisser de traces, avec tendance à reparaître en un autre point. — Elle dure et gêne d'autant moins qu'on la laisse plus tranquille.
L'ophthalmie pustuleuse, bénigne sur la conjonctive scléroticale, devient beaucoup plus sévère dès qu'elle touche la cornée et surtout
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qu'elle empiète sur cette membrane ; elle conduit alors à la kératite VASCULAIRE SUPERFICIELLE i unc tache, soulcvce ou non, représente le bouton conjonctival et, comme lui, reçoit des vaisseaux nombreux. Mais ces vaisseaux, tortueux sur la conjonctive, deviennent ici parallèles et droits ; une photopliobie intense caractérise toujours ce nouveau siège de la lésion.
Pour ces oplithalmies si spéciales, le traitement est aussi bien tracé qu'il est efficace. — La blépharite glandulo-ciliaire est avant tout une affaire de soins et de soins minutieux. Il faut à l'aide de cataplasmes de fécule ou de riz ramollir les croûtes, puis les enlever par des lavages doux, mais suffisamment prolongés, afin de mettre à nu les exulcérations qui sont à la base des cils et entre ceux-ci. Gela fait, on enduit le bord palpébral soir et matin avec gros comme un grain de blé de la pommade au précipité rouge : cold-cream, 2 grammes; précipité rouge parfaitement porphyrisé, 5 centigrammes. On ordonne de cette pommade une quantité minime pour qu'elle soit renouvelée et toujours fraîche. Très-vite le mal est amendé et même promptement guéri, quelle que soit son ancienneté, si la tuméfaction du bord palpébral est peu notable ; mais si ce bord est gonflé, déformé par la suppuration des follicules pileux, il faut, après les lavages, très-peu compter sur les pommades, et se défier même de voir leur emploi suivi d'une exaspération. L'attouchement avec le crayon mitigé de chaque ulcération est indispensable, et si l'ulcère pénètre en profondeur dans le follicule ciliaire converti en une petite poche purulente, il faut y enfoncer rapidement un crayon mitigé taillé en pointe. Bien entendu que l'eau salée sert immédiatement à neutraliser l'excès du caustique. — On recommence la cautérisation le troisième jour, et bientôt on recourt simplement à l'effleurement du bord ciliaire avec la solution argentique au cinquantième, neutralisée comme toujours par l'eau salée ; puis on termine, alors sans inconvénient, par la pommade au précipité rouge. — Que dire des cas extrêmes où les cils sont détruits, les glandes de Meibomius oblitérées, et tout le bord ciliaire renversé, rouge et converti en un cor- * don cicatriciel? — C'est presque toujours le résultat d'une négligence incurable comme le mal lui-même. Lorsque la guérison des cas légers et moyens est obtenue, il faut prévenir les parents des récidives possibles, surtout si les soins de minutieuse propreté ne
ÛPHTHALMIES EXTERNES.
sont pas continués, et ne pas négliger le traitement général propre à combattre le lymphatisme du jeune sujet.
Nous avons contre la conjonctivite pustuleuse et la kératite vasculaire superficielle deux remèdes héroïques, le calomel et la pommade jaune. Un pinceau sec est chargé de poudre de calomel à la vapeur; la main gauche entr'ouvre les deux paupières en déprimant surtout l'inférieure, la main droite saisit entre le pouce et l'index le bout du pinceau opposé aux poils, et le doigt médius imprime au milieu du pinceau une secousse rapide, comme dans l'action de pincer une corde d'instrument, qui projette la poudre dans l'œil. La pommade jaune si employée maintenant n'est autre qu'une pommade au précipité rouge ou oxyde rouge de mercure ; ce précipité rouge est un bioxyde anhydre, et il doit être porphyrisé avec un soin extrême. En précipitant une solution de sublimé par la potasse, on obtient un bioxyde hydraté qui est jaune : c'est le précipité jaune qui s'incorpore aux corps gras d'une façon plus intime et plus sûre. La formule est : 1 partie de précipité jaune unie à li parties de cold-cream ; cette association produit une sorte de crème analogue comme consistance à une crème glacée. Sur un stylet, une curette, une allumette, une tige quelconque en un mot, on en recueille une petite masse qu'on peut évaluer au volume d'une lentille, et la tige passée entre les paupières dépose le médicament dans la cavité conjonctivale. La douleur est vive et des larmes abondantes chassent généralement toute la pommade en l'espace de quelques minutes. Il faut s'assurer du reste que cela a eu lieu, et retirer avec un petit linge ce qui peut séjourner dans le cul-de-sac inférieur; sans cela le sel mercuriel pourrait dépasser l'action qu'on en attend. La pommade au précipité jaune est employée tous les jours ou tous les deux jours, et par la main même du chirurgien ou celle d'un aide expérimenté. Quatre ou cinq applications suffisent généralement. Le calomel exige un emploi quotidien : son action est plus lente, mais aussi certaine; peut-être peut-on dire qu'il a contre les récidives si communes de l'ophthalmie pustuleuse une plus grande portée, et, après la guérison obtenue par le précipité jaune, il est prudent de recourir au calomel durant une dizaine de jours. Il est curieux d'observer à chaque fois l'influence de ces deux médicaments pour faire pâlir et disparaître les vaisseaux et les papules limitées à la
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conjonctive; mais c'est merveille surtout de voir céder en quarantehuit heures les spasmes douloureux et la photophobie des kératites vasculaires. Quelle que soit, dans cette dernière affection, l'intensité des douleurs, quand on s'est bien assuré que la cornée est exempte de toute ulcération, la pommade jaune peut et doit être appliquée d'emblée, et elle ne manque jamais d'amener le calme qu'on peut à l'avance promettre aux malades ou à leurs parents.
ni. — Nous venons de voir la cornée prise consécutivement à une affection de la conjonctive. Maintenant envisageons la maladie par elle-même et comme primitivement, dans la kératite diffuse ou parenchymateuse, dans les ulcères, les abcès, les infiltrations qui envahissent une partie de son tissu, tout en reconnaissant que même pour ces dernières lésions la muqueuse oculaire est souvent leur point de départ.
La KÉRATITE DIFFUSE est uue des plus singulières maladies qui puissent être observées. Sans cause appréciable, on voit la cornée s'obscurcir ; l'opacité occupe d'abord la circonférence et empiète de plus en plus pour devenir générale. Ce travail se fait avec une lenteur telle, qu'il peut n'être complet qu'au bout de deux mois. Le jeune malade, pris successivement des deux yeux, n'accuse pas de douleur, bien qu'il soit un peu gêné par la lumière et présente du larmoiement. Puis en trois, quatre ou cinq mois, tout se répare dans l'ordre môme qui a présidé au développement de l'opacité, et la vision redevient aussi parfaite qu'auparavant, quelquefois pourtant un peu affaiblie. Je le répète, on ne peut contenir son étonnement devant cette affection chronique qui poursuit invinciblement sa marche sans se compliquer jamais, et arrive presque fatalement à la guérison. Et c'est la cornée qui en est le siège, elle qui exige, pour sa transparence, une intégrité si absolue de ses éléments I — Nous avons une certaine prise pourtant sur la durée de la kératite diffuse : une ou deux gouttes de sulfate d'atropine chaque jour (solution au 2/100°), l'emploi pendant deux ou trois heures de compresses chaudes sur l'oeil, enfin le quinquina et le fer à l'intérieur précipitent certainement la résolution. Celle-ci est toujours précédée de l'apparition des vaisseaux dans la cornée; quand ils sont bien visibles, on doit cesser les compresses chaudes qui
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pourraient amener une hypersécrétion de la conjonctive. Vous pouvez faire espérer au malade un rétal)lissement assez prochain quand les vaisseaux sont bien dessinés et que la teinte de l'opacité est grisâtre ; si elle se rapproche du jaune, on peut être sûr qu'elle traînera beaucoup. Vous voyez combien il est important de bien connaître cette maladie : vous affirmez la certitude de la guérison h un malheureux désolé par la perte de la vision, condamné souvent parles médecins qu'il a consultés, et surtout sur lequel on a épuisé, à son grand détriment, la série de tous les coUyres possibles. Car si nous avons parlé de cette issue presque nécessairement favorable de la kératite parenchymateuse, c'est à la condition qu'elle ne soit pas exaspérée parles topiques désastreux que l'ignorance y applique, quelquefois même par des cautérisations. La seule application utile c'est, tout à fait à la fin, quelques insufflations de calomel ou même un peu de pommade jaune, mais en tâtant le terrain avec précaution.
Parmi les altérations partieUes de la cornée (abcès, ulcères, infiltrations), les plus rares senties abcès. Lorsqu'ils s'accompagnent de symptômes aigus, leur marche, leurs dangers, leur traitement les rapprochent des ulcérations ; mais quand ils sont, comme on dit, torpides et indolents, ils constituent le mal le plus insidieux et le plus grave qui puisse compromettre l'organe. Vous apercevez dans la cornée un point jaunâtre ordinairement central : vous devez être en éveil lorsque vous ne voyez d'autre limite à cette goutte purulente que le tissu normal de la cornée, car les abcès et les ulcères franchement aigus sont encadrés toujours dans une bordure légèrement saillante et grisâtre, et vos soupçons se confirment en voyant s'étendre l'abcès sans provoquer ni douleur, ni photophobie, ni larmoiement. Heureusement, nous possédons une médication d'une puissance vraiment admirable en pareil cas ; ce sont les compresses chaudes entretenues sur l'œil pendant la plus grande partie de la journée. Il faut que la température en soit au moins de hO degrés centigrades. L'eau dont on imbibe les compresses peut être pure ou une infusion aromatique. Des cataplasmes chauds rcmphssent le même usage. Au bout d'un certain temps, le cercle grisâtre commence â paraître, des vaisseaux cornéens se développent, la rougeur de l'œil se dessine avec les douleurs ciliaires caractéristiques, et l'on rentre dans les abcès sthéniques ordinaires, avec leur
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tendance naturelle à la réparation. C'est le moment de modifier le traitement. L'abcès cornéen torpide se voit surtout chez les grandes personnes; il est lié, comme cause, soit à un affaiblissement général considérable, soit à un traumatisme souvent passé inaperçu, comme par exemple à la présence d'un corps étranger caché sous la paupière.
Il est des ulcères chroniques de la cornée de même nature que les abcès que nous venons de rappeler, et qui sont du reste presque toujours le résultat d'un abcès ouvert à la surface de la cornée ; les compresses chaudes leur conviennent également, jusqu'au moment où les vaisseaux leur arrivent et oii la réaction se manifeste. Mais les ulcères avec douleurs ciliaires, photophobie, spasme de l'orbiculaire, larmoiement, doivent seuls nous arrêter. L'ulcère de la cornée est généralement plus ou moins central. Il s'en trouve à la périphérie, mais ils sont de peu de conséquence, sauf ceux qui, ""ans l'ophthalmie purulente, annoncent l'ébranlement sphacélique de la cornée ; on les voit chez les adultes, occupant le quart, le tiers de la circonférence cornéenne ; ils ne sont guère que le résultat de la destruction de l'épithélium et passent souvent inaperçus, mais il est bon pourtant de les constater pour éviter l'introduction dans l'œil de tout topique irritant. — C'est donc vers le centre que votre attention se doit fixer pourvoir l'ulcère de la cornée, et ici, comme aussi pour l'afi'ection bien autrement fréquente dont nous allons parler, il faut toujours voir. Si en consolant et calmant l'enfant, on ne parvient pas à lui faire entr'ouvrir les paupières, on doit résolûment le faire coucher sur les genoux de la personne qui l'amène, et relever les paupières à l'aide des écarteurs ou crochets mousses ; ceux-ci, au lieu d'être enfoncés sous la paupière elle-même, peuvent presque toujours être appliqués sur sa face cutanée immédiatement au-dessus du bord ciliaire, et ainsi ils ne font aucun mal. La tête de l'enfant est immuablement fixée entre les genoux de l'opérateur. L'ulcère étant constaté, vous vous rendez compte de sa profondeur en comparant son fond à l'épaisseur connue de la cornée. Vous serez toujours disposés à le croire moins profond qu'il n'est réellement, quand la perte de substance, creusée en entonnoir, a des parois obliques. Autre point à constater; L'ulcère est-il ou non en réparation? Oui,
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si le fond donne un reflet régulier; c'est la preuve que l'épithélium le recouvre, et que, poussé vers l'extérieur, il va peu à peu affleurer la surface de la cornée. Même réparé, l'enfoncement peut persister longtemps, indéfiniment quelquefois ; si le reflet du fond est irrégulier, vous en concluez que la substance de la cornée est à nu et que l'ulcère creuse. Cet examen se fait surtout par le mode de l'éclairage latéral : une lampe est placée sur les côtés de la face du malade et l'on concentre, à l'aide d'une lentille n° 2, la pointe d'un cône lumineux sur les parties que l'on observe. Toutes les fois qu'il s'agit d'un détail minutieux sur la cornée, l'iris ou le cristallin, il ne peut être fourni que par l'éclairage latéral (éclairage oblique, éclairage focal), presque aussi précieux que l'ophthalmoscope lui-même, et que nous retrouverons surtout à propos du diagnostic de la cataracte. Le fond de votre ulcère peut être convexe : c'est un commencement de kératocèle, qui sera fatalement suivi tôt ou tard de perforation. — Règle générale : L'ulcère ne se répare qu'a la suite de la production de vaisseaux dans la cornée. On voit donc que tout ce travail est bien long, et il faut en moyenne six semaines ou deux mois pour qu'il soit accompli. Il peut languir beaucoup plus, et alors les vaisseaux s'accentuent ou pâlissent, suivant le bien ou le mal que subit l'ulcération.
La plupart des médecins même instruits croient à l'existence d'un ulcère de la cornée chez les malheureux petits photophobiques scrofuleux qui encombrent les consultations des dispensaires. Il n'en est rien heureusement : l'ulcère est une exception. Ces enfants-là ont presque toujours une simple infiltration de la cornée, sans attacher d'autre importance à cette expression ; ou, si vous préférez employer une désignation plus vulgaire, mais qui donne une idée assez juste, ils ont une tache enflammée de la cornée, car vous voyez souvent chez ces petits sujets une tache jusque-là froide se soulever, devenir un peu grisâtre, et donner naissance à cette horreur de la lumière, ces douleurs ciUaires, ces spasmes de l'orbiculaire, capables de faire redouter des conséquences graves du côté de la cornée. Au contraire, il s'agit là d'une lésion peu compromettante , ne pouvant jamais entraîner de perforation , et le plus grand inconvénient est d'obscurcir en un point la transparence de l'œil. Du reste, une tache indélébile à la suite d'une de ces
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iiifilti'ations est encore une exception, et elle est bien plus souvent périphérique que centrale. Contrairement à ce qui a lieu pour les ulcères, la réparation des infiltrations s'opère sans production de vaisseaux dans la cornée.
Le traitement des ulcères et infiltrations de la cornée exige du tact et de l'habitude. Proscrivez les sangsues et les vésicatoires, pratique banale, douloureuse, inutile contre le mal, nuisible à la constitution du petit sujet. N'avons-nous pas une ressource assez puissante dans le sulfate d'atropine (5 centigr. dans 10 grammes d'eau) ? Les détails de son administration sont loin d'être indifférents. Il doit être parfaitement neutre, filtré avec soin, et ne causer dans l'œil pas plus de douleur qu'une goutte d'eau claire ; on le renferme dans une fiole du volume d'une petite poire, fermée par un bouchon que traverse un tube de verre terminé extérieurement par un bout capillaire, et plongeant d'autre part dans le liquide. Ce petit appareil renversé ne laisse rien écouler, mais si on le tient à la main, l'air s'échauffe et laisse échapper des gouttes que l'on dépose aisément sur la paupière inférieure. Au milieu de ses admirables qualités, le sulfate d'atropine, môme bien neutre, a un inconvénient : il irrite la conjonctive, et peut même finir par produire des granulations, granulations spéciales cessant presque tout de suite avec la cause qui les entretient. D'oii le conseil d'accumuler l'emploi du sel atropique en un seul moment de la journée, au lieu de l'espacer à chaque heure. Six fois une goutte, à intervalle de dix minutes chaque fois, sont la dose que l'on ne doit pas dépasser généralement; ou bien on prescrira quatre fois une goutte le matin, toujours à intervalle de dix minutes, et le soir quatre gouttes encore versées de la même façon ; on prévient le malade de la sécheresse qu'il peut éprouver du côté de la gorge. Si l'on a des raisons pour dépasser la dose que nous venons de fixer, il faut avoir soin de faire tenir la paupière inférieure renversée par le malade ou un assistant, car l'empoisonnement atropique n'a lieu qu'à la suite du passage mécanique de la solution dans les fosses nasales et le pharynx par les voies lacrymales.
Le sulfate d'atropine fait seul les frais du traitement dans les ulcères non réparés et les infiltrations profondes. Dans les infiltrations superficielles, surtout celles qui sont vasculaires, et les ulcères
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couverts d'épithélium, on précipite la gu6rison en introduisant chaque jour, entre les paupières, un pinceau trempé dans la solution argentique au cinquantième, négligeant môme le lavage consécutif à l'eau salée. Le nitrate d'argent est alors un excellent moyen, à la condition d'un diagnostic bien exact ; il devient désastreux si la cornée est à nu. Quand les infiltrations, ce qui est l'ordinaire, sont privées de vaisseaux, le nitrate d'argent peut se trouver trop violent ; dans ces cas, on recourra simplement aux insufflations de calorael, qui agit plus lentement, mais aussi sûrement et ne peut nuire. Chez les petits enfants photophobiques, c'est-à-dire offrant une infiltration ou un ulcère de la cornée, et dont la conjonctive est prise à un haut degré, on recourt avec succès à la cautérisation du cul-de-sac supérieur, car la kératite est entretenue par l'affection de la conjonctive, et il suffit de s'adresser au cul-de-sac supérieur, la paupière inférieure ne. touchant pas la cornée.
L'émoi qu'inspire toujours une ulcération ou un abcès qui s'approche de la couche profonde de la cornée vient de l'imminence de la PERFORATION de cette membrane, accident tout à fait grave qui n'arrive que trop souvent à compromettre la vision. La perforation survient non-seulement parce que l'ulcère continue son travail de térébration, mais surtout parce que la couche plus ou moins mince de la cornée, au point envahi, ne peut soutenir la pression intraoculaire. Il semblerait, d'après cela, qu'on devrait compter, pour prévenir l'accident, sur la compression du globe à l'aide du bandeau et sur le sulfate d'atropine, dont une des propriétés, dit-on, est de diminuer notablement la pression intra-oculaire. Mais rien n'est moins démontré que cette vertu du sel atropique, ou plutôt les expériences instituées pour la découvrir n'ont amené qu'à une conclusion négative. L'atropine agit sur les ulcères par son effet narcotique, elle immobilise l'iris et paralyse l'accommodation, mais elle ne va pas au delà. Quant au bandeau compressif, il paraît n'offrir aucune garantie, et sans parler de la paracentèse et de l'iridectomie, moyens bien extrêmes contre ce qui n'est encore qu'une crainte, nous devons avouer que nous sommes presque désarmés contre une perforation imminente, et que le seul moyen de la prévenir est de traiter de notre mieux l'ulcération elle-môrae. Mais quand le mal est consommé, p,t que l'iris s'engage, la compression devient un
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remède héroïque, et cela est surtout vrai dans les cas traumatiques. L'application bien exacte et bien surveillée du bandage compressif est du reste la seule chose à faire ; nous verrons plus tard les détails de cette application. Essayer le taxis de l'iris hernié à l'aide d'un stylet n'a jamais conduit à rien, qu'à créer un danger. Vous nuiriez encore si vous vouliez exciser tout de suite l'iris engagé, puisque c'est lui qui obture l'ouverture cornéenne et va faire les frais de la cicatrisation. Mais si en quelques jours vous voyez la tumeur augmenter et saillir de plus en plus, vous excisez et comprimez. De môme pour la cautérisation : on doit l'éviter au début; mais quand l'action du bandeau se fait attendre, on hâte l'affaissement de l'iris en le touchant avec un crayon argentique et faisant suivre cet attouchement des précautions ordinaires. En résumé, la perforation de la cornée ne se traite efficacement que quand elle est accomplie, et la compression est la base du traitement. On peut attendre de cette méthode non-seulement l'arrêt dans la hernie de l'iris, mais même une réduction partielle, l'affaissement, l'aplatissement et la cicatrisation de ce qui reste.
Quand la cicatrice de la cornée et de l'iris, au lieu d'être plate et bien consolidée, cède à la pression intra-oculaire et prend cette exubérance vicieuse qu'on désigne sous le nom de* staphylôme (staphylôme opaque ou cicatriciel), le traitement diffère suivant que ce staphylôme est partiel ou total. S'il ne dépasse ;pas la moitié de la cornée, il faut toujours faire l'iridectomie du côté opposé à la tumeur. L'iridectomie, outre qu'elle crée une pupiUe artificieUe, diminue la pression intra-oculaire, et permet, à l'aide de la compression, d'affaisser la saillie et de la convertir en un leucome adhérent. Mais pour les promesses de vision qu'on peut faire à l'opéré, il faut noter plusieurs détails : le malade atteint de staphylôme partiel y voit très-mal et plus mal que n'indiquerait ce qui reste de pupille, parce que celle-ci est opposée à une cornée moins transparente qu'on ne le croirait avant de l'avoir interrogée à l'éclairage latéral après l'usage de l'atropine ; de plus et surtout, les milieux profonds de l'œil sont souvent entrepris, et l'excavation glaucomateuse du nerf optique est fréquente, car la cause de la production du staphylôme est surtout l'excès qui survient dans la tension du globe à la suite des tiraillements de l'iris, et cette tension
IlUTIS.
s'exerce en arrière aussi bien qu'en avant. — Le staphylôrae devenu total exige l'opération dite du staphylôme, c'est-à-dire l'extirpation de la tumeur qui permet l'issue du cristallin et d'une petite portion du corps vitré : une portion notable du bulbe est ainsi conservée, et, formant en avant une cicatrice plate, permet l'adaptation d'un œil artificiel dans les meilleures conditions. On a assez généralement adopté dans ces dernières années le procédé de M. Gritchett, qui consiste à traverser de quatre ou cinq aiguilles la base de la tumeur, à l'exciser en avant de cette sorte de grillage, puis à passer les fils et à suturer les lèvres de la plaie. Je crois que l'utilité de cette manière d'agir est contestable, et ne convient que si le cristallin est sorti ; l'espèce de barrage opposé par les aiguilles n'est guère propre à modérer une trop grande issue du corps vitré, tandis qu'il peut malencontreusement retenir le cristallin ; enfin, la suppuration du bulbe paraît presque aussi fréquente à la suite de l'opération de l'éminent oculiste de Londres qu'après l'opération ordinaire, pour laquelle elle est une exception. Cette opération ancienne consiste tout simplement à saisir avec un fil pu un ténaculum la partie culminante de la tumeur et à l'exciser.
IRITIS.
Il est une iritis tout à fait spéciale, n'offrant aucun trait de ressemblance avec les affections du môme nom, c'est I'iritis séreuse ou KÉRATOE poivcTuÉE, OU AQuo-CAPSULiTE. Sou Symptôme objectif principal est une accumulation d'humeur aqueuse trouble et louche dans la chambre antérieure. C'est ce qui fait surtout paraître l'iris voilé. La pupille est élargie. En même temps on découvre souvent à l'éclairage ordinaire, toujours à l'éclairage artificiel latéral joint à l'usage d'une loupe, une ponctuation singulière de la face postérieure de la cornée ; ces points ne s'observent guère que dans la partie inférieure de la membrane de Descemct et se groupent volontiers en une sorte de triangle à base inférieure. Mauvaise
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maladie, longue et rebelle, paraissant liée au rhumatisme, et dont les douleurs survenant par bouffées, par accès, lui donnent un air de famille avec le glaucome. Son seul bon côté est que bien traitée, et surtout non maltraitée, elle se termine souvent par une guérison radicale. Le traitement consiste, outre les bonnes conditions hygiéniques, dans l'emploi judicieux des évacuants et des sudorifiques.
Dans l'iRiTis ordinaire, l'iris est envahi dans sa masse, dans son parenchyme. Tant de signes la décèlent, qu'il est impossible de la méconnaître, à moins d'une complète ignorance. Ces signes sont surtout : l'injection périkératique, la coloration morbide de l'iris, la fixité de la pupille et sa déformation, la douleur circumorbitaire. Par rapport à la cause qui la produit et l'entretient, l'iritis est ou traumatique, ou syphilitique, ou rhumatismale. On peut faire rentrer dans les iritis traumatiques celles qui suivent les kératites de toute espèce ; aussi, en dehors des affections de la cornée ou des blessures accidentelles ou chirurgicales, l'inflammation irienne doit faire penser à la syphilis ou au rhumatisme, et cela à tous les âges. Gomme présomption établie du premier coup d'oeil, si tout l'iris est pris également, iritis rhumatismale ; si l'iritis est partielle et s'accompagne sur les parties envahies (lesquelles sont de préférence le segment interne et supérieur du diaphragme) d'élevures ou végétations jaunâtres, il faut accuser la syphilis.
Les SYNÉCHiES ou adhérences de l'iris à la capsule du cristallin jouent dans l'iritis un rôle capital ; leur siège presque exclusif est la pupille et la portion voisine de sa face postérieure. Pour bien les étudier, il faut, après l'administration de l'atropine, recourir à l'éclairage latéral ; on juge de leur nombre, de leur largeur, de leur épaisseur; leur coloration plus ou moins foncée indique leur degré variable de densité. Malgré leur ancienneté, on peut espérer les rompre, si elles sont minces et surtout isolées. Tous les efforts du traitement doivent, en effet, tendre à détacher de la capsule l'iris synéchié, qui s'en détache en laissant à la surface de la cristalloïde son épiderme pigmenté. C'est que les synéchies sont la cause des récidives si fréquentes des iritis. On doit croire, bien que ce ne soit pas constant, qu'une iritis aiguë, traumatique, rhumatismale ou syphilitique, qui n'a guéri qu'en laissant persister des synéchies, sera soumise à des bouffées inflammatoires successives qui donne-
miTis.
ront à la maladie une marche chronique et quelquefois presque interminable. Mais la réciproque est encore plus vraie : devant une iritis qui tourmente le malade par des récidives perpétuelles, au lieu d'accuser quelque cause générale, soyez assurés que les adhérences du diaphragme au cristallin entretiennent seules l'inflammation, et vous pourrez en avoir la démonstration si vous parvenez d'une façon ou d'une autre à délivrer l'iris. Il n'y a donc pas de traitement possible de l'iritis sans la belladone, surtout avec la puissance et la précision que lui donne la vulgarisation de son alcaloïde. Les précautions pour l'emploi de la solution atropique :
Eau distillée 10 grammes.
Sulfate d'atropine bien neutre .... 5 centigrammes.
sont celles que nous avons indiquées. Ne pas dépasser six à huit gouttes par jour ; accumuler l'introduction des gouttes en une ou deux fois, soit quatre gouttes le matin à dix ou quinze minutes d'intervalle, quatre gouttes le soir de la même façon. Il convient d'autant mieux de manier prudemment l'atropine dans les iritis, qu'elle doit être continuée très-longtemps après la guérison, et qu'elle s'applique à toutes les périodes, à toutes les formes de la maladie. Elle immobilise l'iris, condition capitale de bien-être pour toute partie enflammée, surtout quand il s'agit d'un organe sans cesse en mouvement comme celui-ci. Elle s'oppose aux synéchies qui sont sur le point de se produire, elle rompt celles qui existent déjà. — Le sulfate d'atropine pénètre en nature dans l'humeur aqueuse ; car si l'on prend de l'humeur aqueuse d'un lapin, par exemple, dont la pupille vient d'être dilatée par l'instillation belladonée, cette humeur aqueuse dilate promptement la pupille d'un autre animal. Ainsi, les nerfs iriens trempent pour ainsi dire dans un bain belladoné, et c'est une condition nouvelle de sédation pour les malades. Mais pour que la solution atropique traverse la cornée, il ne faut pas que l'inflammation, à son apogée, cause une tension considérable de l'œil ; c'est pour cela que dans la période la plus aiguë, la mydriase est parfois presque impossible à obtenir, et qu'il y faut mettre une grande persévérance ; ajoutons aussi qu'à ce moment un larmoiement considérable rejette. ce qu'on peut déposer dans le sac des larmes.
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Est-ce par le tiraillement sur les fibres de l'iris que les synéchies sont si nuisibles? C'est une chose qui se répète, mais il n'y faut pas attacher phis d'importance qu'à beaucoup d'autres explications, et l'on peut en douter envoyant, après la dilatation atropiquedela pupille, les synéchies résister, donc tirer plus que jamais l'iris, et, ' malgré cela, la douleur et l'inflammation céder. La théorie est encore contestable, lorsqu'elle cherche à rendre compte du rôle des synéchies dans la complication la plus grave de l'iritis ancienne, c'est-à-dire sa propagation à la partie antérieure de la choroïde. Si, en effet, vous vous trouvez en présence d'une iritis devenue chronique et contre laquelle tout paraît échouer, défiez-vous de cette complication ; elle vous est dévoilée par les opacités que l'ophthalmoscope, si son emploi est possible, découvre dans le corps vitré, et surtout par un rétrécissement du champ visuel ; vous devez la soupçonner surtout si l'iris est gonflé, décoloré, la pupille enfoncée, si les troubles de la vision ne s'expliquent pas par l'état .du diaphragme, à plus forte raison si le globe est déjà ramolli et atrophié. Voilà les suites qui ne sont que trop communes dans l'iritis totale; mais voici maintenant l'explication qui n'est rien moins que certaine : « L'iris collé contre le cristalhn par toute l'étendue de son bord pupillaire obturerait la communication des deux chambres ; l'humeur aqueuse retenue s'accumulerait entre le cristallin et la face postérieure de l'iris, dont elle ferait bomber en avant la partie circonférencielle, jusqu'à l'appliquer contre la cornée ; elle comprimerait et refoulerait de la même façon sur les côtés le corps ciUaire dont la phlogose serait la conséquence de cette sorte de traumatisme incessant. » L'expérience montre que cette fâcheuse propagation de l'irido-choroïdite se produit encore si les synéchies ne sont pas totales, et l'on dit alors que les parties intactes du bord pupillaire, bridées par les exsudats voisins, s'appliquent au cristallin et bouchent encore la communication des deux chambres. Tout cela peut être, mais est loin d'être démontré. — A côté de la théorie contestable, la pratique brille de toute sa clarté. L'iridectomic dans ces cas, lorsqu'elle peut être faite largement, transforme l'organe qui est sur le point de se perdre. — Elle fait cesser les douleurs, et non-seulement arrête la désorganisation des membranes vasculaires antérieures, mais elle les régénère pour ainsi dire, car
GLAUCOME
souvent le globe reprend son voltime et sa consistance presque normale.
Après le sulfate d'atropine, toujours applicable, et l'iridectomie, que commandent quelques cas spéciaux, les autres agents thérapeutiques n'ont qu'un rôle très-effacé dans l'iritis : Les sangsues sont utiles, mais uniquement pour abattre la douleur ; elles ne s'adressent qu'à l'élément douloureux et n'ont pas d'influence sur la marche de l'affection. Elles doivent être appliquées le soir, au nombre de dix à quinze, en avant des oreilles. Quant au mercure, calomel ou sublimé, bien que son usage soit devenu presque banal, on peut s'en dispenser le plus souvent, parce que son efficacité reste douteuse. Est-ce comme spécifique qu'on le donne dans l'iritis syphilitique ? Nullement, car le mercure ne montre guère ses vertus antisyphilitiques avant la troisième semaine, souvent plus tard, et l'on doit chercher un effet plus prompt dans les phlegmasies iriennes. C'est comme si l'on comptait sur l'huile de morue dans les kératites scrofuleuses. La plupart des iritis traumatiques, rhumatismales, syphilitiques, peuvent donc se passer des préparations liydrargyriques; si pourtant les débuts de l'affection sont graves et menaçants, le mercure, amenant promptement la gingivite, peut offrir une utile dérivation, et il faut joindre alors au calomel à doses fractionnées les onctions copieuses d'onguent hydrargyrique.
GLAUCOME
Quel que soit son point de départ, le glaucome est tout entier dans l'excès de tension intra-oculaire se produisant brusquement ou avec lenteur. Cette vérité, pressentie par Mackensie, n'a été démontrée que par M. A. de Graefe, et l'a conduit à la plus glorieuse conquête thérapeutique de notre siècle.
Malgré l'allure différente que peut offrir le glaucome dans ses manifestations, il doit être considéré comme étant toujours une affection chronique exposée à s'exaspérer en bouffées aiguës, en accès.
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Car I'accès ou attaque de glaucome est sans doute ce que la maladie a de plus saillant dans ses symptômes et de plus menaçant dans ses conséquences ; mais une attaque n'arrive jamais tout à fait d'emblée: elle s'annonce par des phénomènes mal à propos nommés prodromes, et qui indiquent que le mal avait déjà commencé. 11 continuera encore après l'accès, jusqu'à ce que celui-ci se reproduise, etc., D'autre part, le glaucome le plus chronique, qui a pu faire perdre un œil sans aucune douleur, peut tout d'un coup devenir douloureux et détruire le second œil dans un accès suraigu. C'est avec cette restriction qu'il faut distinguer deux formes : 1° Le glaucome ordinaire, glaucome franc ou douloureux. 2° Le glaucome latent ou non douloureux, beaucoup plus rare que le précédent, et primitivement désigné sous le nom d'amaurose avec excavation.
Cette classification n'est pas celle qui a cours. Les auteurs d'ophthalmologie appellent le glaucome latent du nom de glaucome chronique simple, et dans le glaucome ordinaire, qu'ils nomment inflammatoire, ils distinguent deux espèces, l'aigu et le chronique. Comme expression scientifique, c'est à n'y rien comprendre: inflammatoire chronique, chronique simple, ne sont d'aucune langue pathologique. Auprès du malade, le classement que je propose me semble bien plus vrai, en faisant la remarque que le glaucome ordinaire peut être peu douloureux, et surtout en rappelant que toutes ces formes sont une seule et même maladie, puisqu'elles peuvent s'échanger l'une dans l'autre.
Hors de l'attaque, le glaucomateux vous offre les signes suivants : La pupille est largement]dilatée, la chambre antérieure diminuée ; l'iris a perdu son éclat naturel, la cornée est plus ou moins ternie, le globe dur. L'acuité de la vision centrale est diminuée, et plus souvent encore le champ visuel est imparfait, c'est-à-dire que le malade a perdu un quart, la moitié, les trois quarts de la vue excentrique* Vdus appréciez à l'éclairage latéral l'inégalité de la couche épithéliale de la cornée, le bombement et la décoloration de l'iris; à l'ophthalmoscope, l'excavation de la papiUe, la dilatation des veines^ la minceur au contraire des artères, que vous voyez battre sur le bord tranchant de l'excavation, soit spontanément, soit à une légère pression du doigt.
GLAUCOME
L'attaque de glaucome aigu éclate tout h coup, la nuit de préférence, ou le matin après une nuit d'insomnie et d'agitation. Une atroce doulciu' est accusée vers le front, les tempes, ou plus rarement dans le nez ou dans les dents : c'est la douleur ciliaire, la douleur circumorbitaire de l'iritis portée à un degré extrême et intolérable. S'il s'y joint des vomissements, le médecin et le malade peuvent croire à une migraine intense. Mais la conjonctive et le tissu sous-jacent s'injectent, parfois même jusqu'au chémosis; à travers la cornée qui se trouble de plus en plus, on distingue l'iris terne et jaunâtre, avec une pupille élargie et immobile. Le malade n'y voit plus que confusément et peut même perdre toute perception visuelle, tourmenté pendant ce temps par des bluettes lumineuses. Le globe devient d'une dureté pierreuse, et la cornée insensible. La durée de l'attaque est variable, ordinairement de plusieurs jours. Peu à peu les symptômes s'amendent, l'œil s'éclaircit, la vision reparaît, mais toujours diminuée dans son champ visuel. Si le malade en est à sa première attaque, il se croit rétabli ; mais tôt ou tard une nouvelle poussée vient cruellement le détromper, et, à chacune d'elle, il laisse toujours quelque chose, jusqu'au moment oii la cécité devient absolue, terminaison fatale de toutes les formes de glaucome.
On apprend du malade qui vient d'avoir sa première attaque de glaucome aigu que, dans les mois qui ont précédé, il s'est aperçu qu'il devenait très-presbyte, obhgé d'éloigner beaucoup son livre ou de recourir à de fortes lunettes. La presbytie est-elle due à la compression des nerfs ciliaires et à l'insuffisance d'innervation du muscle accommodateur, ou bien à la distension légère du globe qui se fait dans le sens transversal ? Cette dernière supposition est plus probable, car le malade devient en môme temps hypermétrope. Le sujet se plaint aussi de voir la flamme de la lampe ou de la bougie irisée, comme lorsque les larmes sont retenues au devant de l'œil ; il accuse des troubles subits de la vision qui ne durent qu'un instant, au plus quelques minutes^ et s'accompagnent de douleurs ciliaires. Il est donc bien établi que le glaucome qui procède par attaques successives, dt qiie pour cette raison on nomme glaucome aigu, existait déjà avant le premier accès qui vient si justement effrayer le malade, et l'on doit supposer que dans les cir-
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constances très-rares où ces symptômes précurseurs semblent faire défaut, c'est qu'ils ont été assez légers pour échapper.
Vous ne trouverez à l'oplithalmoseope l'excavation que quand un certain nombre d'attaques se sont succédé. Mais môme avant cela, vous pouvez souvent constater des ecchymoses arrondies disséminées. Le praticien mal familiarisé avec l'usage de l'ophthalmoscope découvrira toujours aisément le glaucome ordinaire : aucun doute s'il assiste à un accès ; mais hors de l'accès, la largeur de la pupille, la dureté du bulbe, les douleurs de tête, la diminution du champ visuel, forment un ensemble qu'on ne saurait méconnaître. Il n'en est pas de même du glaucome latent ou larvé, qui poursuit traîtreusement sa marche sans donner l'éveil par aucune douleur. L'œil est naturel, quelquefois, mais rarement, sans dureté appréciable, le champ visuel rétréci concentriquement, au lieu de perdre successivement son quart, sa moitié, ses trois quarts. Le seul signe, c'est la profonde excavation que fait découvrir l'examen du fond de l'œil, et sans l'oplithalmoseope il est impossible de différencier cette forme de l'amaurose.
La fin de tout glaucome est la cécité absolue ; quand cette triste terminaison a eu lieu, presque toujours les douleurs disparaissent, et l'œil est lentement livré à l'atrophie. Mais si l'affection paraît incapable d'une guérison spontanée, elle peut demeurer quelquefois stationnaire un très-long temps, et si le médecin a conseillé dans ce cas l'opération, il s'expose aux reproches du malade qui, malgré son refus, ne voit rien diminuer dans sa vision. Toutes les chances sont pourtant pour que tôt ou tard il soit par une attaque tiré de sa quiétude. Il est des glaucomes foudroyants qui en quelques heures détruisent toute fonction visuelle ; d'autres qui finissent par perforer la cornée ; d'autres qui font céder la coque oculaire dans sa région équatoriale et y provoquent des staphylômes partiels de la sclérotique et de la choroïde ; mais tout cela est fort exceptionnel. Nous répétons que dans le glaucome tout dépend de l'excès de pression intra-oculaire, et les troubles qu'on observe sont, pour leur plus grande part, mécaniques : c'est ce qui les fait céder en partie quand disparaît la bouffée aiguë, c'est ce qui donne une si grande portée à l'opération. Néanmoins il est un désordre, mécanique aussi, mais celui-là définitif et irrémédiable, c'est la
IRIDECTOMIE
section brusque ou graduelle des fibres nerveuses de la rétine sur le bord tranchant de l'excavation de la papille; ainsi disparaît à tout jamais, et morceau par morceau, le champ -visuel. Les fibres nerveuses de la partie externe de la papille sont les premières sacrifiées, tandis que les internes trouvent comme une protection dans les vaisseaux, réfugiés en effet vers la moitié interne de la papille. Aussi le rétrécissement de la vision excentrique est caractéristique dans le glaucome: il commence toujours par le côté interne, et le malade finit par ne distinguer que tout à fait en dehors les doigts qu'on lui oppose excentriquement.
Il n'existe pas d'autre traitement du glaucome que la large excision d'une bande de l'iris depuis la pupille jusqu'à sa partie la plus excentrique. Il n'y a que dix ans (1857) que les premiers résultats de Graefe sont connus, et, depuis, cette merveilleuse opération s'est partout propagée, sauvant des milliers d'yeux qui se seraient éteints sans elle. Il convient donc de présenter un tableau de l'iridectomie, dont nous avons déjà entrevu certaines applications.
IRIDECTOMIE
L'iridectomie peut se proposer trois buts différents :
1° Obtenir un effet thérapeutique^ lequel paraît surtout dépendre d'une diminution de la pression intra-oculaire : glaucome, staphylôme partiel, ulcérations et abcès de la cornée à marche rapide.
2° Obtenir un effet optique^ c'est-à-dire ouvrir une pupille qui n'existe plus, ou disposer celle qui existe d'une manière plus favorable au passage de la lumière : occlusion pupillaire, opacité centrale de la cornée ou du cristallin.
3° Enfin, obtenir un effet mécanique. C'est ce que nous verrons dans l'opération de la cataracte par extraction linéaire, où l'excision de l'iris a simplement pour objet de frayer une voie à la bascule et à la migration du cristallin. Négligeant en ce moment cette troisième iridectomie que nous reprendrons plus tard, nous pouvons
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signaler tout de suite la grande différence entre les deux iridectomies thérapeutique et optique, en disant que la première doit être aussi large, la deuxième aussi étroite que possible.
L'opération du glaucome nous montre, de l'iridectomie large, l'application la plus ordinaire, la plus précieuse, et, dans son mode opératoire, la plus délicate et cependant la mieux fixée en tous ses temps : c'est elle que nous allons prendre pour exemple.
Les instruments disposés à l'avance sont les suivants :
L'écarteur des paupières (fig. 150);
La pince fixatrice (fig. 151) ;
Fig. 150. ÉCARTEUR OU RECEVEUR DES PAUPIÈRES A RESSORT, MODÈLE ANGLAIS. — Nos
fabricants les font maintenant aussi bien qu'à Londres et les ont lieureusement répandus partout. Depuis quelque temps ils en livrent un modèle beaucoup plus allongé, pour que la main de l'opérateur ait plus de liberté. Je n'emploie que celui-ci, dessiné sur celui que j'ai acheté à Londres, chez M. Weiss : je le trouve aussi commode que les plus grands. L'instrument est excellemment combiné, car il s'applique à tous les yeux, quels que soient l'âge, la saillie ou l'enfoncement du globe. Une vis mordant sur une tige qui unit les deux branches permet de les fixer à l'écartement qui semble approprié. Un aide doit avoir l'œil sur lavis pour la délivrer en un instant, si l'instrument doit être proniptement enlevé, ce qui n'est réclamé que par l'issue du corps vitré. Plus on manie cet excellent instrument, plus on se persuade qu'il ne peut presser l'œil, et à cet égard, ce que je n'ai pas dit assez expressément dans le texte, il est supérieur même à un bon aide: on comprend le service qu'il doit rendre aux praticiens de province.
Fig. 151. Pince fixatrice. — -M. de Graefe a insisté justement sur la nécessité de se rendre maître absolu de l'œil dans toutes les opérations délicates que l'on y pratique. On était sans doute émerveillé de voir l'adresse avec laquelle M. Sichel exécutait l'extraction supérieure sur un œil que rien ne retenait, mais l'exemple en était dangereux. La pince ici représentée a trois et quatre dents à chaque extrémité ; on ne
Fig. 150.
Fig. 151.
IRIDECTOMIE
Le couteau lanccolaire coudé (fig. 152);
La pince à iridectoraie (fig. 153);
Les ciseaux courbes sur le plat (Og. 15Zi).
Le lit sur lequel sera couché le malade doit être d'une certaine hauteur, dur, sans montants. Il est placé devant une fenêtre, autant que possible une seule dans l'appartement, et ne laissant passer le jour que par sa moitié supérieure. Le malade est couché, les pieds vers la croisée, et chloroformisé jusqu'à résolution. Si l'on dispose d'un aide tout à fait habile, on lui fera tenir les paupières, car l'œil est déjà bien tendu par le fait du glaucome ; mais en surveillant l'excellent écarteur anglais, on peut s'y confier, et beaucoup plus qu'à un assistant médiocre.
Les paupières étant fixées de l'une ou de l'autre façon, l'opération commence. Mettons qu'il s'agit de l'œil gauche. Le chirurgien est
saurait croire en effet combien il est difficile d'avoir un instrument eflîcace à cet égard. Les pinces à une et deux dents sont presque illusoires. M. Liier a un ingénieux instrument pour fixer l'œil par un petit mouvement de torsion; je crois que ce qui a nui à sa propagation, c'est qu'il est un peu violent; je ne l'ai pas assez essayé pour le juger définitivement. N'employez de pinces fixatrices que d'après ce modèle, donné, je crois, par M. de Graefe. Rejetez les détestables pinces dont la fixation s'arrête par un ressort.
Fig. 152. Couteau lancéolaire coudé. — C'est un bon instrument, parfaitement à la main, sans doute à cause de la fixité que son maniement permet sur tout le bord cubital de la main ; à cet égard, je le trouve plus commode que les couteaux lancéolaircs droits. Il est si bien l'idéal de l'instrument trancbant oculaire, qu'il scmlile que l'extraction linéaire n'aura sa perfection que lorsqu'elle aura trouvé son couteau lancéolaire approprié.
Fig. 152.
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derrière le lit; sa main gauche, armée de la pince fixatrice, l'applique fortement pour saisir non-seulement la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival à /i millimètres de la cornée, vers sa partie inférieure et externe. La main droite tient le couteau lancéolaire coudé etl'enfonce dans la sclérotique, à 2 millimètres de l'arc interne et inférieur de la cornée. La pointe est d'abord portée presque perpendiculairement dans la sclérotique, mais bientôt on abaisse le manche de l'instrument pour cheminer dans la chambre antérieure parallèlement à l'iris. La lame est rigoureusement triangulaire, ainsi que vous le voyez (fîg. 152) ; sa base dans les couteaux ordinaires a 7 millimètres, et comme l'incision doit avoir au moins 5 millimètres, elle doit être enfoncée de ses deux tiers. Ce sera facile, si la main la pousse sûrement et régulièrement. Au moment oii on la retire, l'humeur aqueuse va s'échapper. Aussi, dès que ce temps de l'opération commence, on relève la pointe du couteau contre la cornée, pour que cette pointe ne puisse toucher le cristallin. L'instrument est donc retiré, la pointe grattant pour ainsi dire la cornée ; mais, en même temps, pour que la plaie interne ait presque la même largeur que la plaie scléroticale, on incline la lame sur le côté et, en la retirant, on débride un des angles. On peut être prématurément obligé de retirer l'instrument, si l'on voit brusquement s'échapper l'humeur aqueuse : la pointe est tout de suite appliquée à la cornée, et l'on appuie de même et avec plus de soin encore sur l'un des angles de l'incision cornéenne.
Le deuxième temps consiste à saisir l'iris ; dans le glaucome, celui-ci fait habituellement hernie et bouche la plaie, poussé par le trop-plein du globe. Si l'issue de l'iris n'a pas eu lieu, on introduit par la plaie les pinces à iridectomie (6g. 153) ; elles sont fermées
Fig. 153.
Fig, 153. PiNCiîS A IRIDECTOMIE, — Ce sont de fines pinces à griffes coudées. 11 faut en avoir de coudurc et de dimensions variables. Songez à les tenir bien propres, comme la pince à fixation du restc^ ce qui n'est pas facile. — C'est un instrument bien approprié à son objet.
IRIDEGTOMIE.
et leur convexité regarde en arrière : on les engage très-peu avant, jamais jusqu'au bord pupillaire, puisque là elles pourraient toucher et déchirer la capsule, ou plutôt qu'elles la déchireraient presque sûrement. Les branches sont largement ouvertes, puis refermées, et saisissent ainsi toujours assez d'iris pour qu'en les retirant doucement elles amènent le prolapsus qui va être coupé. Ce prolapsus est tiré très-peu hors de la plaie et légèrement soulevé. Un aide habitué, et ayant bien calculé à l'avance son mouvement, le retranche d'un coup de ciseaux (fig. 15A) : après avoir glissé les extrémités ouvertes de ses ciseaux au-dessus et au-dessous de la pince, il applique doucement, mais résolûment, le plein des lames sur la convexité du globe, et coupe d'un coup sec et assuré. Quand le chirurgien, à défaut d'aide, se charge de l'excision de l'iris, il lui a fallu abandonner la fixation, manier les pinces à iridectomie de la main gauche et réserver la droite pour le jeu des ciseaux. L'excision est un acte si important, que, malgré tout, le chirurgien se la réserve le plus souvent; mais l'inconvénient est sérieux d'être obligé de lâcher la fixation et de la confier secondairement à un étranger.
Dans le glaucome, la section de l'iris ne donne du sang que rarement ; il s'en échappe toujours au contraire si le tissu est altéré. Quoi qu'il en soit, l'opération étant achevée, on chasse le sang retenu, s'il s'en trouve, par le procédé que nous connaîtrons bientôt, et qui, dans l'extraction delà cataracte, débarrasse la chambre antérieure des portions de substance corticale qui y sont retenues; on inspecte attentivement les angles de la plaie: si l'on y découvre un
Fig. 15li,
^ig- ihh. Ciseaux a iniDFXTOMiE. — Us sont courbes sur le plat et n'ont du reste rien de spécial.
MALADIES DES YEUX
peu d'iris, on le coupe; souvent ce n'est qu'un petit fragment de pigment que l'on enlève à l'aide de la pince à iridectomie. Le bandeau compressif est appliqué sur les deux yeux et le malade mis au lit avec les précautions ordinaires de l'opération de la cataracte.
Quelques détails sur les divers temps de l'opération : Le premier temps j l'incision, est le plus important de tous, car la forme et la largeur de la pupille nouvelle dépendent surtout du siège et de la grandeur de l'incision, très-peu de la façon dont nous prenons l'iris, et encore moins, pas du tout même, de l'excision, à la condition que celle-ci soit faite convenablement, c'est-à-dire au ras de la plaie. Or, obtenir une excision large et aussi excentrique que possible est le but que nous poursuivons. Nous avons dit : piquez d'abord perpendiculairement à 2 millimètres de la cornée, puis relevez graduellement la lame pour cheminer parallèlement à l'iris. C'est qu'en effet si vous pénétrez trop obliquement, c'est-à-dire si la pointe arrive dans la chambre antérieure éloignée de la périphérie, ' toute la partie excentrique de l'iris échappera à l'excision dans une étendue égale à la distance qui sépare la plaie interne de la cornée de la circonférence irienne, et ainsi se trouvera compromis le but principal de l'iridectomie. Vous risquerez de plus d'avoir un sérieux ennui dans le deuxième temps : votre pince pourra s'acharner à saisir la cornée, au lieu de l'iris. Mais pour éviter d'entrer trop obliquement, n'exagérez pas votre piqûre perpendiculaire, qui vous conduirait sur le corps ciliaire. La direction perpendiculaire de la pointe au début n'est qu'une sorte d'indication qui vous fixe le point précis oii vous allez pénétrer ; mais réellement il ne doit pas y avoir de cheminement du couteau dans une direction perpendiculaire. En examinant la figure 155, vous voyez qu'on peut pénétrer dans la sclérotique parallèlement à l'iris ; il n'en est pas moins wa\ que la lame décrit à travers la fibreuse de l'œil un arc de cercle très-doux, à peine perceptible, il est vrai, mais dont la pratique vous donne conscience. — Le débridement d'un des angles de la plaie cornéenne au moment où vous retirez le couteau est un complément indispensable du premier temps, car qu'importe une entrée large dans la sclérotique, si elle ne l'est dans la cornée qui forme l'orifice postérieur du trajet? Mais il ne faut pas toujours s'acharner
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à poursuivre, coûte que coûte, ce débridoracnt : d'abord, si vous vous êtes avancé très-loin, et que l'humeur aqueuse s'écoule, vous n'avez que le temps de vous en aller, et dans ce cas la plaie cornéenne doit avoir une largeur suffisante. Mais s'il vous a paru
Fig. 155.
Fig. 155. Coupé horizontale de l'oeil humain. — Cette figure, réduction de la grande planche de M. Arlt, doit être sans cesse sous le regard de l'opérateur. C'est la nature elle-même dans sa plus minutieuse exactitude. Si l'on veut avoir une mesure approximative de l'ampliation, qu'on se rappelle que l'épaisseur de la cornée, dans sa région centrale, est légèrement Mèricure à un millimèire ; a.uaû, si sur la figure vous comparez l'épaisseur de cette membrane à l'axe antéro-postérieur du globe, vous la trouverez répétée à un peu plus de 24 fois, et en effet cet axe de l'œil a un peu plus de 2!i millimètres ; l'axe vertical a un peu moins de 24 millimètres, et le transversal l'emporte sur l'antéro-postérieur de V de millimètre. Suivez successivement la cornée, la sclérotique, l'iris, le muscle et les procès ciliaircs, dont l'ensemble est le corps ciliaire, la limite du corps ciliaire et de la choroïde. Cette limite est indiquée par la ligne noire du corps ciliaire aboutissant à la ligne granuleuse de la choroïde. C'est le point où l'on voit cesser la rétine formant Vom serrala. — La chambre antérieure, circonscrite par la cornée, le muscle ciliaire, l'iris et la partie centrale de la capsule antérieure. — Le cristallin, la crislalloïdc
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prudent de fuir, malgré lïstroitesse de la plaie, c'est-à-dire le peu d'enfoncement du couteau, décidez-vous à débrider consécutivement avec le couteau mousse plutôt que d'incliner la lame en sortant dans des conditions dangereuses. Dès que l'humeur aqueuse s'écoule, vous pouvez dire que le cristallin s'avance et est tout prêt à se jeter pour ainsi dire sur la pointe ; c'est vrai surtout dans le glaucome, et le cas qui exige la plus large iridectomie est justement celui dans lequel la manœuvre qui donne la plaie large est entourée de plus de difficultés et de dangers. Il serait théoriquement indiqué dans le glaucome de nepas retirer trop subitement l'humeur aqueuse, et pour cela de fuir lentement^ mais il est bon de ne pas s'y fier, et l'on ne constate pas qu'il y ait inconvénient sérieux à faire sortir la lame môme précipitamment. — Dans le deuxième temps, introduction de la pince, il faut, avant l'introduction elle-même, déprimer la lèvre inférieure de la plaie par la pression du bout de la pince fermée avant de l'introduire : c'est là une règle capitale. — Dans le très-petit trajet que suit la pince, qu'elle chemine dans un sens absolument radiaire. — Ne croyez pas que le prolapsus qui se produit souvent de lui-môme dans le glaucome soit une bonne condition: il vous expose à respecter le bord pupillaire ; un plus grand ennui est quand l'iris bouche la plaie sans être sorti, et le danger alors est encore plus grand de ne prendre que la périphérie : le plus sage est de refouler l'iris. — Vous savez que l'iris doit être un peu soulevé, avant de subir l'excision: faites ce petit mouvement avec douceur et prestesse, pour ne pas décoller une petite portion du bord irien qui reste, source ordinaire du sang quand il s'en écoule.
postérieure unie avec la membrane liyaloïde. — La chambre postérieure comprise entre l'iris, la cristalloïde antérieure, la zone de Zinn et le corps ciliaire. — La zone de Zinn, c'est la partie antérieure de la membrane hyaloïde ; elle couvre les procès ciliaires, sans pénétrer entre leurs plis; mais avant d'arriver à leurs sommets, elle se partage en deux feuillets, un antérieur, un postérieur: le premier, sous forme d'une collerette, adhère à la capsule antérieure; le second est plus étendu, il s'incurve un peu en arrière, et adhère à la cristalloïde postérieure. — Entre ces deux feuillets de la zone de Zinn et l'éqiiateur du cristallin, est le cû/ifl^ c/e Piï/iï, que vous voyez surtout dessiné à gauche. Ce canal est plein d'un liquide qui, sans doute, intervient dans le jeu de l'accommodation. La zone de Zinn est du plus haut intérêt pour l'opérateur: la chambre antérieure, une fois ouverte, et l'iris excisé, le chirurgien se trouve à la périphérie du cristallin contre cette zone qui seule le sépare du corps vitré. — La rétine depuis Vora serrata jusqu'à l'entrée du nerf optique, entre l'hyaloïde et la choroïde. — Enfin, l'entrée du nerf optique, dont nous retrouverons une analyse détaillée à propos de l'ophthalmoscopie.
IlUDECTOMIE.
5kl
On est dans l'habitude de faire l'iridectomie en bas et en dedans (fig. 156) pour le glaucome, mais sans y attacher d'autre importance. Une raison cependant de choisir ce point plutôt qu'un autre est que la ligne visuelle, qui unit la tache jaune au point fixé, passe un peu en dedans et en bas de la cornée : donc, la pupille nouvelle du glaucomateux opéré est moins asymétrique que si elle était dans une autre direction.
Les conditions opératoires de l'excision large de l'iris sont aggravées par le glaucome, surtout le glaucome aigu, car la petitesse de la chambre antérieure et le trouble de la cornée sont propres à gêner le trajet du couteau lancéolaire ; mais, en réalité, ces difficultés deviennent presque illusoires pour le chirurgien au moment de l'opération, et il ne saurait être arrêté par elles.
Lorsqu'on opère dans les premiers jours d'un glaucome aigu frappant un œil jusque-là doué d'une bonne vision, on peut promettre au malade la cessation des douleurs, le rétablissement de la vue et la garantie contre toute nouvelle invasion du mal. Donc, plus les symptômes sont extrêmes et subits, plus l'opération doit être hâtée. Dans les cas ordinaires, hors de toute attaque, le résultat promis est de sauver ce qui reste de vision en faisant bénéficier le malade de ce qu'il vient de perdre dans les derniers jours : il faut à cet
Fig. 156. Fig. 157. Fig. 158. Fig. 159.
Fig. 156, 157, 158, 159. — RÉSULTATS des diverses iridectomies. — Lafigurel56 représente l'excision irienne du glaucome, type de la grande iridectomie. On voit en quel endroit de la sclérotique se trouve la plaie externe, et l'étendue moyenne do cette plaie. Le diaphragme est surtout largement excisé à sa portion périphérique, et la pupille nouvelle prend cette forme d'un oméga majuscule à longues branches obliques. — La figure suivante représente ce qu'on obtiendra généralement en recherchant une petite pupille. C'est l'elfet aussi diminué que possible de la précédente ; elle en difTcrc uniquement par la petitesse de la plaie scléroticale. — Dans la figure 158 on a représenté ce qu'un obtient rarement et ce qui serait l'idéal de l'iridectomie étroite ou optique, comme dans le cas de cataracte stratifiée, par exenqile. La plaie scléroticale est de moitié plus petite que dans le cas précédent et touche presque la cornée : voilà par quoi il faut arriver à remplacer l'iridésis. — Le résultat de cette dernière se voit dans la figure 159 ; la pupille n'est, comme on le voit, que déplacée, grâce à un tiraillement de tout l'iris vers la plaie, et elle conserve son sphincter. Mais ce que l'on n'aperçoit pas ici, c'est la hernie irienne, liée ou non hors de la plaie avec tous les risques qu'elle comporte.
MALADIES DES YEUX
égard lui parler clairement, ainsi qu'à la famille, afin d'éviter tout malentendu. Souvent le malade, qui a vu lentement se perdre un de ses yeux, comprend, au retour d'accidents identiques, ce qui attend fatalement l'autre, et mesure ainsi l'étendue du bienfait que lui apporte la chirurgie.
Un danger, bien que fort éventuel, est attaché à l'opération du glaucome et doit être présent à l'esprit du chirurgien : l'opération faite sur un œil prédispose le lendemain ou le surlendemain l'autre œil à se prendre de glaucome aigu exigeant une intervention immédiate. Cette fâcheuse conséquence n'est qu'une exception, mais elle se voit encore assez souvent pour que, sur dix-neuf opérations que j'ai faites, j'en aie été deux fois témoin ; elle est en rapport avec l'influence évidente que peut avoir une grande fatigue, ou une secousse morale vive, pour produire l'accès aigu de glaucome.
L'iRtDECTOMiE OPTIQUE (fig. 157 et 158) a pour but d'opposer une nouvelle pupille à une partie transparente, soit de la cornée, soit du cristallin, si l'une ou l'autre de ces parties est partiellement opaque, et justement au centre, c'est-à-dire en face de l'ouverture pupillaire naturelle. Mettons qu'il n'existe pas de synéchies, pour laisser à la pupille artificielle son caractère dominant, d'être aussi étroite que possible. On procédera comme dans l'opération précédente, mais avec les modifications suivantes :
1° L'incision sera plus voisine de la cornée, dont elle ne s'écartera pas plus d'un à un demi-millimètre.
2° La plaie extérieure sera environ de l\ millimètres, ou d'un tiers plus petite que celle que réclame le glaucome. On pourra, pour la pratiquer, employer un couteau lancéolaire plus étroit. N'excédez pas à millimètres, mais ne restez guère au-dessous, sans quoi vous
Fig. IGO.
Fig. 160. Pince fine pour l'iridectomie étroite. — L'écartcment des branches est, par une petite tige transversale, limité à un maximum l-eprésenlé dans la figure. — (Empruntée à M. le docteur Wecker.)
IRIDECTOMIE
vous exposez à ce que le prolapsus ne se puisse établir ou que deb pinces fines pénètrent malaisément.
3° Pas de débridement h la plaie interne. La meilleure manière pour saisir l'iris est de provoquer le prolapsus en appuyant avec un stylet ou le bout des pinces à iridectomie sur la lèvre inférieure de la plaie, et cela avec une certaine force. Si la petite hernie ne se produit pas, introduisez une pince fine (fîg. 160) analogue à celle que M. Wecker a fait représenter, page 442 de son remarquable Traité des maladies des yeux. La résection se pratique de la façon ordinaire.
Pour remplacer l'iridectomie étroite, M. Gritchett a proposé et maintes fois exécuté une charmante opération, I'iridésis. C'est merveille de la voir exécuter par cet habile ophthalmologiste, aidé des excellents assistants de Morfield's Hospital. L'opération consiste à engager dans une plaie étroite une petite hernie de l'iris, dont on fixe au dehors, à l'aide d'une suture, la portion excentrique, tandis que le bord pupillaire simplement déplacé reste dans la chambre antérieure (fig. 159). L'avantage de I'iridésis est de conserver le sphincter irien, très-mince avantage auprès des dangers que fait courir une hernie de l'iris non réséquée. C'est pour cela que I'iridésis perd chaque jour du terrain, et que nous conseillons, à l'exemple de beaucoup de praticiens, à la tête desquels est M. Liebreich, de la remplacer dans tous les cas par l'iridectomie étroite.
Jusqu'ici nous n'avons vu que des opérations bien tracées à l'avance ; mais, à la suite des iritis avec synéchies complètes et des irido-choroïdites qui en dérivent (page 528), l'iridectomie est comme à l'aventure : on est souvent obligé d'arracher l'iris par un coup sec, pour pouvoir l'attirer au dehors, ou même on ne parvient quelquefois qu'à dilacérer la membrane sur place ; de plus, à cause de l'altération du tissu, du sang remplit la chambre antérieure, et trop souvent ce qu'on a cru gagner se perd les jours suivants. On est prévenu de la difficulté de l'opération, et l'on y pare le mieux possible par l'écartement considérable des branches de la pince, et en répétant, au besoin, à intervalles convenables, l'excision avec ou sans arrachement.
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CATARACTE
Parmi les causes nombreuses capables de troubler la transparence des fibres cristalliniennes, l'influence d'un ûge avancé sur les phénomènes de la nutrition occupe le premier rang : la cataracte de beaucoup la plus commune peut être appelée sénile. Au point de vue de la consistance, on la nomme souvent mixte^ car elle est formée d'un noyau durci entouré d'une masse corticale qui, elle au contraire, est ramollie. L'altération n'est pas la même dans ces deux parties : au centre, c'est un simple durcissement, une sorte de dessiccation et de tassement, une sclérose, comme on dit, des fibres ; dans le reste de la masse, c'est une dégénérescence graisseuse qui augmente un peu le volume des fibres, les ramollit, les désagrège, et finit par les fondre en une sorte d'émulsion oii tout état anatomique distinct a disparu.
Donc, dans la cataracte sénile, on ne peut mettre sur la même ligne pathologique les deux mouvements morbides, pour ainsi dire inverses, qui se passent au centre et à la périphérie, car l'opacité centrale avec durcissement n'est que l'exagération de l'évolution normale de l'organe par les progrès de l'âge, et ne semble pas une maladie proprement dite : on peut bien dire que les fibres paraissent plus sèches, plus tassées, plus dures, mais on n'y peut signaler aucune lésion spéciale. Aussi la cataracte même sénile est surtout corticale, comme l'a dit le premier M. Sichel, consacrant par cette expression deux vérités importantes : il détruisait en effet l'erreur qui attribue une part à lacapsule dans l'opacité, et de plus il désignait la zone périphérique d'où celle-ci irradie toujours ; — il ignorait seulement ce que nous avons appris depuis, que les stries rayonnées débutent presque toujours à une assez grande distance de la capsule.
Il n'en est pas moins vrai que passé l'âge de trente ans, toute cataracte corticale a un noyau plus ou moins opaque, plus ou moins étendu, plus ou moins dur, et il est très-important d'être fixé sur ces divers degrés, surtout dans l'opération par extraction linéaire. C'est l'éclairage latéral, et lui seul, qui nous en fournit le moyen. L'examen direct nous montre, il est vrai, la teinte grisâtre propre
CATARACTE
à la cataracte corticale et la coloraticDii jaune ambrée, brune môme, de la cataracte centrale, mais les détails ne sont fixés que par le sommet du cône lumineux oblique : en le dirigeant vers la moitié postérieure du cristallin, le noyau sert pour ainsi dire d'écran qui nous dérobe la lumière, et on apprécie la couleur, les dimensions de l'écran, c'est-à-dire du noyau, qui, du reste, est toujours en proportion directe avec l'âge : La pupille étant dilatée à l'aide du sulfate d'atropine, c'est encore et toujours l'éclairage latéral qui vous montre les dispositions si variées des opacités corticales : au début, ce sont des stries radiées triangulaires, à pointe tournée vers la pupille, groupées surtout sous l'équateur de la lentille, puis les stries se multiplient et finissent par se toucher ; si elles sont plus communes à la circonférence, on les voit assez souvent aussi irradier des deux pôles antérieur et postérieur. Au commencement, elles sont toujours distantes de la capsule : la zone extérieure du cristallin reste longtemps transparente et forme la bande noire qui sépare l'iris de l'opacité, et qu'on regardait autrefois comme l'ombre portée par l'iris. Il ne peut y avoir jamais rien de pareil, puisque l'iris et la capsule sont contigus. Plus tard la couche sous-capsulaire est prise à son tour et forme des stries larges et accolées, d'un éclat aponévrotique tout à fait spécial.
Dans l'âge moyen de la vie, de trente à quarante-cinq ans, le noyau d'une cataracte peut exister, mais peu volumineux. Chez les enfants et les très-jeunes gens, il n'existe jamais, et les cataractes sont h cet âge franchement molles. Sont molles encore toutes les cataractes traumatiques et les cataractes diabétiques ; aussi on a lieu de croire diabétiques les cataractes doubles, récentes et molles, à un âge qui emporte avec lui l'existence de la cataracte mixte. — Le degré de ramollissement se peint par l'aspect de l'opacité : si celle-ci montre les stries très-nettes et encore isolées, la consistance est assez prononcée ; elle a beaucoup diminué si l'on ne distingue plus aucune ligne qui rappelle la structure des fibres et des lamelles; enfin la liquéfaction, l'émulsion pour ainsi dire, est complète si la masse a une teinte homogène, raj^pelant celle du lait coupé d'eau. La coloration donne donc la moyenne exacte de la consistance, et, pour des gens exercés, d'une façon comme mathématique. Il en est de même pour la cataracte centrale : plus le
«ICUARD. • 35
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noyau est foncé, plus la cataracte est dure, depuis le jaune très-clair jusqu'au brun roiigeûtre qui exprime le plus haut degré de dureté.
Une question à laquelle le chirurgien doit souvent répondre eât la suivante : Voici une cataracte partielle. Quelle en est la marche probable? Sur ce point très-délicat et embarrassant de pronostic, la notion fondamentale est avant tout de bien connaître les cataractes sTATioNN AIRES. Il y cu a trois principales :
1. La CATARACTE PONCTUÉE. — Elle est constituée par des points brunâtres, bleuâtres, accumulés surtout versl'équateur et cachés par l'iris, à moins d'une extrême dilatation atropique. On la voit à tous les âges, ce qui doit faire penser qu'elle est congénitale. La vision est ou atteinte légèrement ou tout à fait intacte. Les points se groupent quelquefois de manière à former de petites stries, mais on les distingue toujours de la cataracte corticale et par leur coloration brun bleuâtre et parce que ces stries ne sont pas rayonnées.
2. La cataracte postérieure. — Est-elleau pôle postérieur du cristallin ou dans l'hyaloïde? On n'en sait réellement rien. Elle trouble la vue, et l'on peut facilement la méconnaître, car elle se voit mieux à la lumière directe qu'à l'éclairage latéral. Elle paraît être une suite de choroïdite et se voit surtout chez les enfants. Elle vous frappe par sa forme étoilée, sa coloration plus intense au centre, et, caractère tout à fait spécial, sa concavité.
3. La cataracte stratifiée. — On nomme ainsi maintenant (fîg. 161) la cataracte qu'a fait connaître en 1852, sous le nom de zonulaire, M. Jaeger fils, dans son Traité de la cataracte, attachant ainsi, son nom à deux importantes découvertes de l'ocufistique contemporaine, car c'est à lui qu'on doit la connaissance de l'excavation glaucomateuse qu'on prenait d'abord pour une saiUie de la papille. La cataracte stratifiée montre, au sein d'une lentille transparente, une zone opaque occupant la couche qui se
Pig. 161 . Cataracte stratifiée. -— La portion opaque est, par la coupe ici figurée, bien peu de chose, relativemenl au reste de la lentille demeuré transparent ; mais cette zone opaque ne forme pas moins une tache qui, opposée à la pupille, a tous les inconvénients des cataractes ordinaires.
Fig. dGi.
GATARA.CÏE.
trouve à peu près à égale distance du noyau et de la capsule, ainsi que le représente la fig ure 161, et la pupille se trouve ainsi en regard d'une opacité qui s'oppose à la vision, quoique tout le centre et presque toute l'écorce du cristallin aient conservé leur transparence. Cette affection remarquable est congénitale ou semble survenir dans la première enfance, à la suite de convulsions. — Elle se rencontre assez inégalement suivant les pays, et l'on a lieu de penser qu'elle est moins commune en France qu'en Allemagne. Lors donc qu'on vous présente un petit aveugle-né, sachez la distinguer de la cataracte congénitale proprement dite, qui est complète. Les deux premières cataractes stationnaires ne comportent aucune thérapeutique : ici au contraire, comme à la périphérie, la lentille est transparente ; en faisant une pupille excentrique, on rétablit la vision, heureuse et simple opération instituée par M. de Graefe.
Répondons maintenant à la question : Quelle est la marche probable d'une cataracte encore partielle? Pour la corticale, plus les stries partant del'équateur s'avancent vers le pôle, plus ces stries sont larges, plus elles sont voisines de la périphérie, et plus vite la cataracte se complétera, et d'autant mieux, que le sujet est moins avancé en âge. — Plus la cataracte dure ou centrale est prédominante, plus les choses marchent lentement. Mais il faut dans ce qu'on annonce au malade une grande réserve de langage, car la marche de deux cataractes placées dans des circonstances identiques est fort variable. — Quand l'afifection arrivera-t-elle à sa MATURITÉ? A cet égard, remarquez qu'il y a trois périodes dans l'évolution d'une cataracte corticale : la première, oiî les stries radiaires se dessinent ; la seconde, oii les stries se confondent et oiî le ramollissement se complète ; la troisième, qu'il faut nommer régressive, 011 une certaine dessiccation s'opère sur la masse livrée à un travail physique d'endosmose. Or, une portion de la cataracte peut être déjà prise par la régression, quand l'opacité ne fait que commencer dans une certaine couche, et en particulier dans la zone externe ou sous-capsulaire, la dernière envahie. C'est du reste cette dernière couche sous-capsulaire qu'il faut considérer pour se prononcer sur la maturité de la cataracte. Une cataracte est mûre quand la couche sous-capsulaire est entièmcnt ramollie, c'est-à-dire quand les stries radiaires y ont disparu, et que la teinte gris blanchâtre y est à peu
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près unifoi'me. — Alors oi dojt compter que la capsule cesse d'adhérer à, la portion du cristallin ù laquelle elle s'applique immédiatement, point capital dans toute opération de cataracte. Le ramollissement une fois accompli, plusieurs années se passent quelquefois avant que la régression s'accomplisse, et celle-ci doit être reconnue sous la capsule, car elle provoque une nouvelle adhérence de la masse à cette membrane. — Quand cette régression ou résorption se prononce de plus en plus, le noyau seul peut rester séparé de la capsule par une mince couche desséchée oiî se voient parfois des cristaux étincelants de cholestérine, ou même si la cataracte est absolument liquide, ainsi que cela peut s'observer dans la cataracte congénitale, le liquide tend à disparaître en entier, et il ne reste que la capsule épaissie à sa face interne par quelques débris desséchés de la lentille : c'est la cataracte ainde siliqueuse.
Au moment oii vous portez votre jugement sur une cataracte, n'omettez jamais de rechercher ce qui peut se trouver derrière l'opacité ; en un mot, pensez aux cobiplicàtions. Là est la source d'une foule d'erreurs déplorables qu'un examen complet peut seul faire éviter. Avant tout, défiez-vous des cataractes des jeunes sujets. Une cataracte survenue de quinze à trente ans, si elle n'est traumatique, doit toujours faire supposer une complication, décollement de la rétine, choroïdite. Au reste, toute cataracte doit être soumise à l'ÉPREuvE DE LA LAMPE : Une lampe ordinaire de force médiocre est pla;cée dans une grande pièce obscure ; le malade qui a une cataracte simple doit distinguer la flamme à 3 ou Zi mètres, et décider quand on la supprime. En second lieu, la lampe est placée à un mètre de la tête du malade, et celui-ci, regardant en face, indique quand la lampe est portée en haut, en bas et sur les côtés : c'est ainsi qu'on s'assure de l'intégrité du champ visuel. Insistez surtout sur ce qu'accuse le malade lorsque la lumière est promenée en haut, puisque c'est là que presque toujours le champ visuel fait défaut à la suite du décollement du bas de la réline. — Interrogez la façon dont a débuté la cataracte, la part qu'ont pu y prendre les inflammations oculaires ; les douleurs accusées à diverses reprises, la consistance du globe, les mouvements de l'iris, la réfraction avant l'accident; songez au besoin à l'analyse de l'urine.
CATARACTE
Pour opôrer les cataractes mixtes, c'est-à-dire celles de l'âge mûr et de la vieillesse, qui représentent au moins les neuf dixièmes des cas qu'offre la pratique, nous ne pouvons hésiter qu'entre deux méthodes, l'extraction ordinaire à lambeau et l'extraction linéaire de Graefe.
I. L'extraction a lambeau se fait indifféremment par kératotomie supérieure ou inférieure. Lorsqu'une extraction est terminée tout à fait à souhait, il est indubitable que la plaie est plus favorablement placée sous la douce pression de la paupière supérieure, et c'est pour cela qu'à l'exemple de mes maîtres, MM. Nélaton, Sichel, Desmarres, j'ai presque exclusivement pratiqué la kératotomie supérieure. J'estime pourtant que c'est l'inférieure qui doit être enseignée et propagée, à cause de l'avantage qui lui est propre, l'issue facile des restes de la cataracte. De plus, son exécution est beaucoup plus facile, et peut s'accommoder, sans grand danger, d'un assistant peu exercé. C'est donc l'incision . de la moitié inférieure de la cornée que nous prenons pour type.
Il s'agit : 1° d'ouvrir la chambre antérieure en faisant de toute la moitié de la cornée un vaste lambeau, une sorte de valve ; 2° d'inciser la capsule qui retient la lentille ; 3° de faire sortir celle-ci qui, chassée en avant par l'a tension intra-oculaire jointe aux douces pressions artificielles exercées sur le globe, bascule en présentant son bord inférieur, et franchit successivement la poche capsulaire, la pupille et la plaie cornéenne.
Pour accomplir ces trois temps, on a disposé les instruments ici représentés : lapiquedePamard (fig. 162), lekératotome (fig. 163), le kystitome-curette (fig. 16Zi).
Le malade est couché, les paupières solidement maintenues par les doigts d'un aide qui découvre entièrement le globe sans aucune pression sur lui. — Le chirurgien se place derrière la tête du patient pour opérer l'œil droit de la main droite, l'œil gauche de la main gauche; ou, s'il préfère opérer toujours de la main droite, pour l'œil gauche il se place en avant du malade et s'appuie sur le bord gauche du lit. — L'opération commence et nous supposons qu'elle s'accomplit sur l'œil droit.
Le chirurgien tient de sa main gauche la pique de Pamard, le kératotome de la droite; avec la pique très-légèrement appuyée sur la
MALADIES DES YEUX
Fig. 162. Fig. 163. Fig. 164.
Fig. 162. Piqué de Pamakd. — La pique, contrairement à la pince fixatrice, ne peut éviter d'appuyer sur le globe, mais ce n'est pas la pression que ferait craindre ce malencontreux arrêt transversal dont le but paraît être de prévenir l'enfoncement de l'instrument : la pique n'exerce qu'une pression insignifiante, diminuée encore par le concert qui s'établit entre les deux mains de l'opérateur ; à cet égard, c'est un instrument précieux et à manœuvre élégante. Il peut toujours être remplacé par une épingle ordinaire fixée sur une pince à coulant.
Fig. 1G3. KÉRATOTOME ou COUTEAU A CATARACTE. — On a beaucoup Varié In forme des kcratotomcs. — Celui-ci peut servir de modèle comme dimensions. — Notez que son tranchant est de la pointe à la base très-légèiement convexe ; les avantages de pareille convexité ont été bien développés en Allemagne. — Le manche d'ivoire ou d'ébènc qui le supporte manque d'assiette dans la main ; il le faut faire plus lourd ou plus gros.
Fig. 164. Kystitome pourvu a son autre extrémité d'une curette de Daviel. — Nos kystitomes sont bien meilleurs aujourd'hui qu'il y a quelques années. Celui-ci se termine jiar une vraie petite serpette bien tranchante, à laquelle il est difficile que la capsule puisse échapper. La curette de Daviel est plus allongée qu'autrefois, plus voisine du manche.
CATARACTE
moitié interne et supérieure de la sclérotique, il porte l'œil un peu en bas et en dehors, et du môme coup applique la pointe du kératotome presque perpendiculairement sur la cornée à un demi-millimètre de la sclérotique et près de la limite externe du diamètre transversal de la membrane transparente de l'œil. Par un mouvement d'abaissement du manche, la lame plonge dans la chambre antérieure parallèlement à l'iris, et, cheminant ainsi sans hâte, mais avec résolution, va ressortir au point opposé et exactement symétrique (%. 165). Dès que la pointe a reparu à l'extérieur, la pique est retirée, car on est désormais maître des mouvements de l'œil. Dans la progression du couteau au sein de l'humeur aqueuse, le chirurgien ne doit viser qu'à tenir la lame parallèle à l'iris, et, si cette règle est observée, la contre-ponction sera faite au lieu convenable sans qu'on ait à s'en occuper d'une façon particulière. De même, après la contre-ponction, la section de la cornée par le tranchant ne doit pas absorber l'attention de l'opérateur ; il doit s'attacher à presser pour ainsi dire sur le bord supérieur non tranchant du couteau, à mesure qu'il est poussé en dedans. De cette ma-
Fig. 165. Opération de kératotomie inférieure. — La pique a été cnlevue dûs qu'a paru la pointe du couteau en dedans; piiur achever le lambeau, la lame va encore ûlrc un peu poussée vers la caroncule, puis elle sera retirée du côté externe [lour achever sans pression la section du petit pont qui reste.
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nière, la plaie cornéenne s'effectue par la disposition naturelle et la coupe précise de l'instrument, et non par la volonté de l'opérateur, et une plus grande légèreté anime l'action de la lame. — Mais si la ponction et la contre-ponction ou bien l'une des deux a péché en quelque point, on est obligé de porter un peu en avant ou en arrière le tranchant pour diminuer ou augmenter le lambeau. Lorsqu'il ne reste plus qu'un petit pont de la cornée pour que le couteau soit libre, on achève en le retirant légèrement en sens inverse, c'est-à-dire en dehors, pour éviter ainsi toute pression au moment où l'œil se trouve ouvert.
Le deuxième temps consiste à ouvrir la capsule. L'aide a lâché les paupières dès que le lambeau est achevé. Après un instant de repos, le chirurgien soulève lui-même la paupière supérieure en la pinçant légèrement entre le pouce et l'index, et introduit horizontalement le kystitome dont il présente le bord supérieur à la plaie cornéenne; l'instrument, arrivé au niveau de la pupille, subit un quart de rotation qui porte son bord supérieur en avant et son tranchant en arrière, laboure avec un extrême ménagement la face antérieure delà cataracte et, remis dans sa position première, ressort par la partie externe de la plaie.
Enfin, troisième temps, évacuation du cristallin. Le chirurgien relève la paupière supérieure comme il a fait avant l'introduction du kystitome, et prie le malade de regarder en haut. Dans la plupart des cas, on voit alors le lambeau se soulever, l'iris se dilate, et le bord inférieur de la lentille s'engage par la plaie. On recommande alors au malade une tranquillité absolue, et, si le cristaUin hésite, on le dégage à l'aide d'une pression légère de la curette sur la lèvre inférieure de la plaie. — Si cet engagement spontané n'a pas eu
Fig. IGG.
Fig. 166. Curette de Critchett. — La curette de M. Critchetl est une des pièces fondamentales de l'opération de Morficld's Ilospital. La chambre antérieure étant ouverte et l'iris excisé, on poussait résolument la curette derrière le cristallin, comme un forceps, et l'on dégageait lentement la lentille saisie entre le plat de l'instrument et la cornée. — Celle brillante opération est pour toujours abandonnée, mais la curette nous rcsle comme ressource extrême, quand, sans elle, on risquerait de laisser le cristallin.
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lien, on appuie par l'intermédiaire de la paupière sur le haut do la cornée. Cette pression a pour but de faire basculer le cristallin en portant en arrière son bord supérieur. — Si, contre toute attente, l'accouchement naturel de la cataracte ne peut être obtenu, après s'être assuré," par une manœuvre nouvelle du kystitome, que la cristalloïde a été bien ouverte, il ne faudrait pas hésiter à, faire l'iridectomie et à retirer le cristallin à l'aide de la curette de Critchett (fig. 166). — Le complément du troisième temps consiste à débarrasser la chambue antérieure des masses corticales qui peuvent y être retenues. Il faut attendre deux ou trois minutes que l'humeur aqueuse soit reproduite, puis presser à l'aide de la paupière par des espèces de frictions successives de haut en bas, en môme temps que la curette déprime la lèvre inférieure de la plaie. En y mettant de la patience, et attendant au besoin deux et trois fois la réparation de l'humeur aqueuse, on débarrasse absolument la pupille sans être jamais forcé à la détestable introduction de la curette de Daviel. Après s'être assuré que la coaptation des lèvres de la plaie est parfaite et que rien n'est interposé entre ehes, on invité l'opéré à regarder quelque gros objet, comme sa main par exemple, pour bien affermir son moral, et les deux yeux sont couverts du bandeau compressif.
II. Opposons tout de suite à l'extraction à lambeau I'extraction linéaire de DE Graefe, puisque pour la plupart des cataractés qu'il nous faut opérer nous devons faire notre choix entre ces deux méthodes. Ce n'est pas le lieu de rappeler par quelles étapes a passé cette belle opération jusqu'au degré de simplicité et de sûreté qu'elle doit aux récents efforts de l'ihustre ophthalmologiste de Berlin ; l'opération nouvelle est en effet vraiment de de Graefe, bien que la description qui va suivre diffère à certains égards de sa manière d'agir actuelle.
Le malade est couché et a reçu le matin, h dix minutes d'intervalle, quatre ou cinq fois une goutte d'atropine. Il est ordinairement chloroformisé jusqu'à résolution. Les paupières étant fixées pour presque tout le temps de la manœuvre par l'excellent élévateur anglais (fig. 150), le chirurgien procède successivement à :
