ROLE DE LA LENTILLE

ciliaire pour fixer, ainsi que cela est l'habitude, l'oreille de l'observateur, il faut ajouter à la lentille la valeur réfringente de l'accommodation. Soit celle-ci de ys, comme cela existe aux approches de cinquante ans. Les rayons parallèles seront concentrés par une lentille

de — + 7j, c'est-à-dire une lentille de | : l'image sera reportée

à 2 pouces de la lentille. Donc I'image renversée du fond de l'œil EST dans le voisinage DU FOYER DE LA LENTILLE, au fojer même pour l'œil emmétrope non accommodé, un peu au delà pour l'hypermétrope, un peu en deçà pour le myope, aussi bien que pour l'emmétrope et même l'hypermétrope mettant en jeu le muscle ciliaire.

La figure 177 précise l'action de la lentille sur l'image. Supposez un objet placé devant un œil normal et accommodé, il ira peindre son image renversée sur la rétine ; réciproquement, une portion de la rétine éclairée, que nous figurons par l'image rétinienne de tout à l'heure, ira peindre son image au lieu de l'objet précédent. De cette petite flèche rétinienne ne considérons qu'un point, la pointe de la flèche; il émet dans tous les sens ses rayons, qui, au sortir de l'œil, forment le faisceau conique convergent dont la base est à la cornée et le sommet à la pointe de la grande flèche. L'axe du cône est la ligne que vous pouvez suivre passant par le centre optique

Fig. 177.

Fig. 177. Action de la lentille sur l'image renversée aérienne du fond de l'ceiL. — Pour fixer le chemin nouveau qu'une lentille imprime à des rayons lumineux, on se contente ordinairement de suivre deux rayons dont le tracé est, pour ainsi dire, obligé : d'abord celui qui passe par le centre optique de la lentille et qui n'est pas dévié ; en second lieu, ou celui qui tombe en parallélisme et prendra la direction du foyer principal, ou au contraire, et c'est ce qui a été fait ici, celui qui, passant par le foyer, ressortira en parallélisme. De cette manière, cette figure démontre d'une façon très-nette le rôle de la lentille sur l'image renversée : le texte établit la démonstration.

MALADIES DES YEUX

de l'œil, un peu en arrière du cristallin. Des rayons du cône lumineux, au moment où ils rencontrent la lentille, distinguons celui qui passe par le centre optique de la lentille : celui-là n'est pas dévié, et c'est le seul; il représente l'axe secondaire, et c'est sur lui que vont se rabattre tous les rayons. Parmi ceux-ci, distinguons encore celui qui a traversé le foyer de la lentille : il sortira en parallélisme et touchera l'axe secondaire au point qui correspond à la pointe de la petite flèche droite. Ainsi feront tous les autres rayons, et la grande flèche droite deviendra la petite flèche droite, avec une notable réduction, fixée, plus rapprochée ; elle est aussi plus éclairée, puisqu'elle est plus petite et qu'elle reçoit la même quantité de rayons lumineux.

Nous connaissons donc exactement la position de l'image renversée du fond de l'œil, qu'il nous suffit maintenant de bien observer. Gomme notre lentille a généralement 2 pouces et demi, cette image

EST A 2 pouces environ EN AVANT DE LA LENTILLE, UU pCU pluS, UU

peu moins, suivant la réfraction et l'accommodation de l'œil malade, mais en somme dans des limites très-restreintes. L'observateur doit être, par rapport à cette image, à la distance de la vision distincte, de 7 à 12 pouces. Il est bon, pour augmenter un peu l'image et pouvoir vous en approcher davantage, d'armer votre œil d'un verre convexe, n° 10 par exemple; ce verre est placé derrière le trou du miroir, dans un petit cercle approprié. — Vous avez avec votre lentille de 2 pouces et demi l'avantage de convertir tous les yeux en myopes, et myopes à l'excès, chez lesquels l'image aérienne du fond de l'œil se peint très-près de l'œil, petite, fixe, éclairée. Car, comme appareil réfringent, un œil normal ou même hypermétrope, présentant en avant de lui une lentille forte, est tout à fait assimilable à l'œil qui pèche par excès de longueur et de réfringence, à l'œil myope. Quant à l'observateur, s'il est myope, il se rapproche ; s'il est presbyte, il s'éloigne, ou bien chaque observateur conserve le verre qui lui permet de bien voir les petits objets à la distance ordinaire. — Le miroir concave dont on se sert est heureusement influencé aussi par la lentille, car son objet doit être de réunir vers le centre optique de l'œil son foyer principal, de manière que le cône divergent qui s'appuie sur la rétine parte du niveau de la partie postérieure du cristallin.

OlMlTllALMOSCOl'IE.

Nous voilà, je l'espère, suffisamment édifiés sur l'image ophthalmoscopique renversée, à laquelle, et cela trop exclusivement, se borne presque toujours l'observateur ; l'examen du fond de l'œil par l'iMAGE DRorfE est beaucoup plus simple, au point de vue de la théorie : il consiste à se rapprocher de l'œil en observation, pour en voir le fond comme à la loupe. La loupe, c'est l'œil lui-même. L'image droite convient surtout à l'examen de l'œil hypermétrope ; alors l'objet se trouve bien placé entre la lentille et le foyer principal, condition de la loupe ; elle est bonne aussi pour l'étude du corps vitré , puisque la même condition se trouve remplie et devient naturellement impossible chez le myope, puisque l'objet est au delà du foyer. Un verre concave donne la possibilité d'observer dans tous les cas l'image droite, ce verre convertissant tout œil en hypermétrope.

IL — Que voit-on à l'ophthalmoscope dans l'œil sain? Voilà le fondement de l'ophthalmoscopie : à l'étude de l'état normal il faut consacrer le plus de temps, le plus de soins. L'homme qui désire exceller dans cette belle science doit, pendant plus d'une année, examiner chaque jour des yeux normaux. Mais le premier pas, qui mène à tous les autres, est de sainement interpréter ce que l'on voit ; c'est ce qu'a si bien enseigné M. Liebreich, et ce qui le rend l'arbitre de tous les cas difficiles.

Aussitôt qu'on a pris un peu d"habitude, on voit deux choses : r le fond rouge de l'œil ; 2° la papille du nerf optique.

Le FOND ROUGE est à peu près exclusivement la membrane vasculaire de l'œil, la choroïde, car la rétine est tout à fait transparente et ne laisse voir que ses vaisseaux principaux. Or, le fond de l'œil est très-différent suivant les sujets, et il faut être famiharisé avec les variations qu'offre l'aspect de la choroïde, et qui s'expliquent par les différences de pigmentation . Quelle est, en effet, la structure de la choroïde ? Cette membrane est essentiellement formée par une gangue ou stroma de cellules pigmentées, irrégulières, à appendices caudiforraes, et dont voici la figure (fig. 178). Elles sont, par leur assemblage, la trame oii serpentent les vasa vorlicosa (veines vortiqueuses) et les autres vaisseaux choroïdiens. Au-dessus d'elles (fig. 179) est étendu comme un tapis, en contact avec la rétine ,

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l'épithélium qui, lui, est formé de cellules hexagonales pigmentées, aussi régulières que les cellules profondes le sont peu, et offrant un noyau central. Si l'épithélium est fortement pigmenté ainsi que le stroma (fig. 180), comme chez les sujets à cheveux noirs, les vaisseaux delà choroïde restent cachés, et le fond de l'œil est d'un rouge sombre. Au contraire, chez les personnes blondes, l'épithélium peu teinté laisse voir comme à nu les vaisseaux (fig. 181). Mais le dessin est autre lorsque le stroma est très-pigmenté et l'épithélium beaucoup moins : les vaisseaux sont alors autant accusés par leur parcours que par le réseau de raies noirâtres (fig. 182) que forment les espaces intervasculaires. Cette disposition s'observe dans les yeux des personnes brunes, mais à iris bleu ou du moins clair ; elle a été la source d'une foule d'erreurs de la part d'observateurs peu expérimentés, disposés à y voir un état morbide. Ces différents types, merveilleusement représentés dans l'Atlas de M. Liebreich, admettent entre eux tous les intermédiaires. Ainsi, le cas le plus

Fig. 178. Cellules pigmentées irréguliéres dc stroma ou parenchyme de la choroïde. — Remarquez leurs prolongements caudiformes, leur novau clair, et les granuations pigmentaires qui les remplissent. Il s'agit ici d'un œil très-foncé. — Caria quantité de pigment contenu dans la cellule est très-variable, depuis l'accumulation ici représentée jusqu'à un aspect presque incolore.

Fig. 179. Cellules de l'épithélium choroïdien. — Contrairement aux précédentes, les cellules sont régulièrement hexagonales ; elles sont aplaties ; autour de leur gros noyau central se groupent les granulations pigmentaires. — Ces cellules épithéliales de la choroïde sont volumineuses, leur largeur est notablement supérieure à un ceniième de millimètre : aussi il suffît du grossissement ordinaire de l'image ophthalmoscopique pour leur perniettre d'être toujours visibles à l'ophthalmoscope ; elles forment ce grenu du lond de 1 œil, dont nos figures gravées donnent une assez fidèle représentation, mais qu'il laut voir dans les chromolithographies de M. Liebreich, si Ton veut contempler la nature elle-même.

OPHTHALMOSCOPIE.

ordinaire est celui d'une pigmentation moyenne; on voit alors le

Fig. 180.

Fig. 180. ÉTA.T NORMA.L CHEZ UN SUJET A CHEVEUX TRÈS-NOIRS, A IRIS TRÈS-FONCÉ

(fig. 1, tab. Il, Atlas de Liebreich). — CEil gauche, image droite. — Ici l'épithélium aussi bien que le stroma de la choroïde sont aussi chargés de pigment qu'ils peuvent l'être. Le pigment masque tout et assombrit le tableau. La choroïde ne se révèle que par son piqueté grenu formé par les cellules de l'épithélium, mais le grenu lui-même ressort bien moins que dans les cas où, l'épithélium étant très-pigmenté, le stroma l'est beaucoup moins, ainsi que cela existe dans la figure 183.

Au centre de la papille est la tache claire : c'est que les fibres nerveuses se déversent à la circonférence et existent à peine au centre, et là on devine à son éclat la lame criblée, mais sans la voir. La tache claire correspond donc à un enfoncement ; c'est le premier degré de l'excavation physiologique. La teinte diaphane de la papille est due aux fibres nerveuses qui, bien que transparentes, se laissent voir quand elles sont ainsi groupées et tassées. Le bord de la papille est l'ouverture choroïdienne. La limite nerveuse y est absolument contiguc, etl'on ne voit rien ici de la limite scléroticale. Du côté externe, assez loin de la papille, est un croissant pigmenté, sorte d'accident, pour ainsi dire, assez commun de la choroïde au pourtour du nerf optique.

Les vaisseaux rétiniens émergent, ainsi que cela s'observe presque constamment, non au centre du disque papillaire, mais beaucoup plus du côté interne ou nasal. C'est aussi en dedans qu'on les voit se répandre, et ils laissent presque à nu, sauf deux petites artévioles, toute la moitié externe du disque, celle qui regarde le pôle postérieur. L'absence, le silence, pour ainsi dire, des vaisseaux, est ce qui signale en effet celte dernière région et annonce la tache jaune. Le tronc de l'artère se voit dans les profondeurs de la papille, dans la région de la lame criblée. C'est dans la substance même de la papille qu'il se partage en trois branches. Celles-ci sont accompagnées chacune d'une veine, mais seulement un peu avant la périphérie de la papille. Car le tronc veineux est caché au regard, et sa division s'est opérée dans le nerf optique lui-même à l'endroit où la vue ne peut pas pénétrer. Ce contraste dans la division des vaisseaux artériels cl veineux est la règle. — Les artères se distinguent toujours des veines par leur calibre plus petit, leur teinte plus claire, leur forme cylindrique.

La tache jaune se trouve ici en dehors et plus bas que l'entrée du nerf optique, parce qu'il s'agit d'une image droite. Le cercle foncé, tout à fait noir môme, de la choroïde en ce point est le caractère le plus tranché de la tache jaune : il faut bien connaître celte particularité et ses variations pour éviter d'y ^oir une altération pathologique. Au centre du cercle noir choroïdien est un point brillant, c'est le trou central de la rétine, entouré

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fond rouge plus ou moins clair (fig. 183), elles vaisseaux choroïdiens ne"se découvrent qu'cà la périphérie.

Fig. 181.

d'un halo plus clair. En résumé, dans cette figure, vous ne voyez de la rétine que ses vaisseaux et le trou central, de la choroïde que le pourtour de la papille, le croissant noir qui l'avoisine, le cercle noir qui circonscrit le foramen central, et le grenu des cellules de l'épithélium.

Fig. 181. ÉTAT NORMAL CHEZ UN SUJET A CHEVEUX TRÈS-BLONDS ET A'IRIS CLAIR

(fig. 2, tab. II, Atlas de Liebreich). — Œil gauche, image renversée. — Cette figure forme le contraste le plus complet avec la précédente. L'épithélium de la choroïde est très-peu pigmenté, et permet par conséquent d'apercevoir la plus grande partie des vaisseaux choroïdiens jusqu'en leurs plus fines ramifications. Autant le tableau précédent était sombre, autant celui-ci est clair et éclatant, car comme le parenchyme choroïdien luimême est à peine pigmenté, rien ne masque et n'éteint le reflet de la sclérotique frappée presque directement par la lumière que Tobservateur projette dans l'œil. Les vaisseaux de la rétine et ceux de la choroïde se voient donc ici presque également, mais, même assez loin de la papille, vous les distinguerez toujours facilement, ceux de la rétine se divisant par dichotomie, les autres plus profonds et restant plus ou moins parallèles, beaucoup plus abondants, plus confluents. A la périphérie, près des méridiens, comme on le voit surtout à l'angle gauche de la figure, l'aspect vertigineux est tout à fait caractéristique : les veines vortiqueuses forment de larges bandes vasculaires qui vont se terminer à un vortex.

La tache claire, ou enfoncement central de la papille, est plus étendue que dans la figure précédente. Le tronc artériel existe .dans la profondeur de la papille ; au contraire, les trois branches veineuses se sont séparées dans le nerf optique lui-même, loin du regard ophthalmoscopique ; — de ces trois branches, deux restent centrales, la troisième se détache excenlriquement.

La tache jaune se signale toujours par les mêmes caractères : absence de tout vaisseau soit de la rétine, soit de la choroïde, point central brillant, mais le cercle brun qui l'entoure moins foncé et plus diffus que dans l'exemple précédent.

OPHTHALMOSCOPIE.

La PAPILLE du nerf optique, frappant l'attention par la façon dont elle tranche sur le fond de l'œil, devient le centre, pour ainsi dire, de l'examen ophthalraoscopique. Pour analyser ses détails, il faut se rendre un compte exact du nerf optique lui-même au moment où il pénètre. Consultez pour cela les figures qui sont ici représentées et parmi lesquelles les figures J8/i, 185, 186, 187, 188, 189, sont purement schématiques, les autres au contraire dessinées sur des préparations, et empruntées aux leçons de M. Schweigger (fîg. 190, 191, 192).

Une coupe longitudinale du nerf optique montre : 1° Les faisceaux des fibres nerveuses qui se dirigent vers la surface de la papille pour s'épanouir dans la rétine.

2° Derrière le commencement de la rétine, le bord de la choroïde, dont le trou est la vraie barrière entre la rétine et le nerf.

Fig. 182.

Fig. 182. ÉTAT NORMAL CHEZ UN SUJET A STROMA CHOROÏDIEN TRÉS-PIGMENTÉ, L'ÉPI-

THÉMUM i.'ÉTANT A PEINK ^^lg. 3, lab. U de]|Licbrcich). — Les vaisseaux clioroïdiens, comme dépouillés et dénuilcs, apparaissent a\ilant par eux-mêmes que par les espaces intervasculairus noirs qui les séparent. Cette disposition, si importante à bien connaître à cause des erreurs auxquelles elle donne lieu, est plus commune à une certaine distance de la papille.

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3» Derrière le bord de la choroïde, et le devançant quelquefois un peu, la partie de la sclérotique qui se coude pour former lagaîne

du nerf optique. ^

4" La lame criblée qui coupe toute l'épaisseur du nerf ; c est un réseau de tissu cellulaire dont les maiUes sont traversées par les fibres nerveuses; jusque-là celles-ci sont opaques, mais dans la lame criblée eljes se dépouillent de leur névrilème et deviennent désormais transparentes.

5" Occupant l'axe du nerf, les vaisseaux centraux de la rétine. A l'ophthalmoscope, les particularités que nous venons d'énumérer se voient plus ou moins distinctement. Parmi elles, on distingue les parties contenues dans le tube du nerf optique et son bouton termi-

Fig. 483.

Fig. 183. ÉTAT NORMAL ; PIGMENTATION MOYENNE ; EXCAVATION PHYSIOLOGIQUE PROFONDE

(lîg. II, tab. II, Allas de Liebreich). — Ce cas est très-commun ; c'est peut-être le plus commun de tous ; il s'observe surtout chez les enfants ; répilhélium est pourvu de pigment, et le parenchyme un peu moins. De cette façon, sur un fond modérément clair, le grenu choroïdien ressort avec une grande vivacité : il est bien rendu dans cette figure, et c'est là une des difficultés presque insurmontables des dessins ophlhahnoscopiques que nous présentons : la lithographie seule peut très-bien rendre le grenu, et l'on peut voir dans l'Atlas de M. Liebreich avec quelle perfection elle peut y parvenir.

La disposition des artères centrales n'eit pas celle que nous avons notée jusqu'ici : la branche artérielle supérieure s'est séparée au sein du nerf optique et n'apparaît qu'excentriquement. Cette disposition est en rapport avec la profondeur de l'excavation physiologique qu'offre ici la papille : aussi son fond laisse apercevoir à nu la lame criblée ; le fond blanc est le crible fibreux lui-même, et les taches grisâtres représentent les faisceaux nerveux au moment où ils se dépouillent de leur enveloppe.

OPUTHALMOSCOPIE.

nal, fibres nerveuses, vaisseaux centraux, lame criblée, et, en second lieu, ce qui limite ces parties contenues, et que pour cela on nomme très-justement limites, limite clioroïdienne, limite

Fig. 188. Fig. 189.

Fig. 184, 185, 186, 187, 188, 189. Coupes longitudinales schématiques de l'entrée

DU NERF optique, ÉTAT NORMAL, ATROPHIE, GLAUCOME, NÉVRITE. — NoUS présentons

ensemble ces différents schémas, afin qu'on les compare. Les figures 184, 185, 186 appartiennent à l'état normal ; elles ne diffèrent qu'en ce que le très-léger enfoncement central du premier dessin devient une véritable excavation dans le second, et une excavation profonde dans le troisième. On voit les fibres nerveuses opaques traverser lalamecriblée et devenir transparentes dans le bouton terminal — les vaisseaux ont été négligés dans les six figures. — Le bord choroïdien est dessiné sous forme d'une ligne noire, épaisse et très-accentuée, formant la circonférance même de la papille. Au-dessous et en arrière est la rencontre de la gaîne du nerf optique et de la sclérotique.

La figure 187 simule l'atrophie de la papille, — la couche nerveuse est devenue trèsmince et la lame criblée apparaît plus ou moins à nu. — Dans la figure 189, on observe l'excavation glaucomateuse ; on se rend compte du crochet que doivent faire les vaisseaux en sortant de cette espèce de puits dont l'orifice est plus étroit que le fond, — de la bande scléroticale mise à nu, — de la lame criblée visible dans toute son étendue , refoulée au delà de la surface scléroticale postérieure. Si l'on compare l'excavation glaucomateuse à l'excavation atrophique, celle-ci ne sera jamais que superficielle, et les vaisseaux ne paraîtront en aucun cas brisés sur le bord de l'ouverture.

La figure 188 est une névrite optique ou névro-rôlinite. La tumeur formée par le bouton papillaire est précisément le contraste de l'excavation glaucomateuse. Le nerf optique aussi bien que la rétine ambiante est tuméfié, infiltré, opaque.

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scléroticale ; on dit quelquefois limite nerveuse, mais elle n'est autre que le bord interne de la limite formée par l'union de la sclérotique avec la tunique du nerf optique. La limite choroïdienne se voit toujours, c'est le bord môme de la papille. La limite scléroticale se devine toujours, bien qu'elle puisse être voilée, surtout chez les sujets jeunes. Ainsi, voyez la planche II de Liebreich : vous la distinguez largement dans les figures 2 et 5 ; on ne fait que la soupçonner dans les autres. Ce qui donne de l'intérêt à la distinction des limites de la papille, c'est ce qui arrive dans les cas pathologiques. Leur accentuation dans les cas d'atrophie et de glaucome devient un

Hbff.rt o.int. Yaff.tuaext-,

Fig. 191.

Fig. 190, 191, 192. Dissections du nerf optique a son kntrée dans la rétine. — lUs menons sous les yeux du lecteur ces trois pièces empruntées à M. Schweigger pour nner un corps réel aux schémas qui précèdent. La figure 190 se rapporte à l'état normal ; ligure 191 montre l'excavation glaucomatcuse, et seulement sa forme, car la rétine

OPHTIIALMOSCOPIE.

signe précieux ; aussi est-il très-important de connaître les changements que subit la papille par les progrès de l'âge : les limites de la papille se signalent de plus en plus à mesure que vieillit le sujet, et il faut apprendre à éviter ce qui est dû à l'âge de ce que cause la maladie.

La substance nerveuse, bien que n'étant plus opaque, se discerne pourtant dans la plus grande partie du plan papillaire ; car si elle est absolument transparente sur la rétine, elle l'est un peu moins là où elle est encore condensée; c'est du verre un peu dépoli, mais ce n'est pas du cristal : la preuve, c'est que dans l'œil les vaisseaux rétiniens, quoique sous-jacents à la rétine, semblent comme à nu, tandis qu'ils sont voilés dans la papille, et si la substance nerveuse était tout à fait transparente, on verrait en plein la lame criblée comme dans le glaucome où il n'y a plus de fibres nerveuses. Or, la lame criblée, à l'état normal, ou n'est que soupçonnée ou n'apparaît que partiellement; c'est la substance nerveuse qui la voile, aussi bien que les vaisseaux qui s'y enfoncent. — Le trajet des vaisseaux dans la rétine olfre une grande uniformité chez les divers sujets. C'est tout le contraire dans la papille. Souvent l'artère reste centrale et se divise à la surface ; le plus ordinairement les veines sont

Rju

Fig. 192.

et les débris de la papille ont étô enlevés. La fifrure 1 92 est une Inméfaction de la papille par névrite. Les parties, dans les Irois ligures, sont indiquées par leurs initiales : l'c, vaisseaux centraux ; l\n, eouolie nerveuse de la réline ; Hr, couclie externe de la réline; C7i, choroïde ; Ne, sclérotique; Le, lame cribfêe ; No, nerf optique.

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voilées au centre et n'apparaissent que quand elles arrivent h la surface vers la circonférence de la papille. Du reste, les vaisseaux sont [rarement réellement centraux; ils sont rejetés du côté interne, et d'ordinaire la moitié externe du disque, celle qui regarde le pôle postérieur et la tache jaune, est dénuée de vaisseaux, ou plutôt n'en montre que deux ou trois très-petits. On distingue toujours aisément les artères des veines : ces dernières sont plus foncées, plus larges, un peu plus flexueuses. Avec de l'attention, on peut généralement apercevoir, au crochet que forme la veine, le pouls veineux. S'il est peu ou point marqué, la plus légère pression sur l'œil le développe. L'aspect de la portion centrale de la papille varie suivant les sujets, selon que la substance nerveuse y est étalée comme à plat, ou au contraire quïl existe un degré plus ou moins prononcé d'ExcAVATioN physiologique, c'est-à-dire que le milieu du bouton nerveux présente, à l'émergence des vaisseaux, comme un petit cratère à bords soulevés et étalés, cratère dont la profondeur et la largeur sont extrêmement variables. Dans les cas moyens, cette sorte d'épanouissement central est justement comparé à une fleur de convolvulus. Quand la dépression n'existe pas ou existe à peine, le centre du disque montre seulement une tache brillante et blanche, c'est la tache claire, centre de la lame criblée couverte et masquée; à mesure que l'excavation se prononce, la lame criblée, découverte, apparaît de plus en plus, sous forme d'une surface blanche et brillante parsemée de points grisâtres. La surface blanche est le tissu même de ce diaphragme fibreux; les points grisâtres sont les coupes obliques du faisceau nerveux qui pénètre dans le fond de l'œil.

Au côté externe de la papille-interne dans l'image renversée, le pôle postérieur de l'œil est occupé par la tache jatjne ou macula LUTEA. Elle est signalée par l'absence de tout vaisseau et la teinte foncée que revêt .le pigment. Son centre est marqué par un point brillant, le trou central, environné d'un petit cercle rouge. Sortie du disque papillaire, la rétine, sauf l'épanouissement de ses vaisseaux, n'est point aperçue à cause de sa transparence. Remarquez toutefois que, dans les yeux très-bruns, un certain reflet comme gommé permet de l'entrevoir, surtout près des gros .vaisseaux et tout autour delà tache jaune. C'est ce que vous voyez sur la

OPHTHALMOSCOPIE.

figure 1 de la planche II de Liebreich, disposition très-exceptionnelle.

La sclérotique elle-môme joue-t-elle un rôle dans l'aspect du fond de l'œil? Très-certainement. Car, couche opaque et brillante, c'est elle qui réfléchit le plus de lumière, et dans les cas pathologiques, dès que la choroïde est appauvrie ou absente par places, l'éclat de la sclérotique attire avant tout le regard dans le tableau ophthalmoscopique. Mais, nous le voyons, l'ophthalmoscope ne saisit pour ainsi dire qu'accidentellement la rétine et la sclérotique ; au contraire, il dissèque dans ses plus fins détails la choroïde : non-seulement ses innombrables vaisseaux sont découverts, et mieux que ne peuvent le faire les injections, mais l'épithélium choroïdien nous apparaît dans ses éléments anatomiques eux-mêmes. Les grains noirâtres dont nous voyons le fond de l'œil parsemé, surtout quand ce fond reste clair sous le voile d'un épithélium foncé, ne sont autres que les cellules hexagonales de cet épithélium lui-même, et nous sommes tout de suite avertis des altérations de la surface choroïdienne par l'absence ou l'altération de ce grenu particulier qu'il faut en conséquence nous habituer à analyser dans tous les yeux normaux.

III. — Il nous reste à esquisser les transformations que la maladie imprime au tableau ophthalmoscopique ; nous ne pouvons songer qu'aux cas que fournit la pratique de tous les jours. Commençons par la choroïde : ses deux altérations les plus communes sont la scléro-choroïdite postérieure et la choroïdite disséminée.

La .scLÉRO-CHOROïDiTE POSTÉRIEURE (fig. 193) est le résultat de l'allongement ectasique de l'œil vers son pôle postérieur dans la myopie, et bientôt elle favorise à son tour l'ectasie; aussi, dans cette sorte de cercle vicieux morbide, staphylôme postérieur et sclérochoroïdite postérieure sont presque pris l'un pour l'autre. Quoi qu'il en soit, la choroïde tiraillée entre la macula et la papille s'ati^opliie. Dépouillée de son pigment et d'une portion de son tissu, elle laisse voir plus ou moins à nu la sclérotique sous forme d'une tache blanche d'une étendue variable. La tache commence toujours au pourtour de la papille. Elle entoure d'abord comme d'un croissant sa partie externe, et grandit plus ou moins promptement en gagnant

MALADIES DES YEUX

du côté de la macula, finissant a-vec le temps par englober la plus grande partie du pourtour du nerf optique. Des traces de la choroïde se reconnaissent souvent par places sur cette sclérotique dé-

Fig. 193. ScLKRO-CHonoïDiTE POSTÉRIEURE (fig. 5, tob. 111, de VAilas de Liebreich). — Bien qu'il s'agisse ici d'un cas très-avancé, la petitesse des vaisseaux est surtout causée par le petit volume de l'image ophthalmoscopique du myope. La plaque blanchâtre située au côté externe de la papille et s'étendant à égale distance entre celle-ci et la tache jaune se nomme généralement staphylôme postérieur : c'est unabus de mots, car c'est une plaque atrophique, une surface plus ou moins dénudée de la sclérotique. Elle s'étend j assez régulièrement en dehors, parce que le petit diamètre de la papille a cette direction i: transversale, presque toujours la plaque dénudée suivant la direction de ce petit diamètre. j Elle a formé d'abord un croissant régulier, mais elle commence déjà à se déformer à son ' bord. Elle offre près de la papille quelques débris granuleux du pigment choroïdien, et à la circonférence deux taches foncées, débris de la choroïde. L'observateur mesure la gravité de l'altération qu'il a sous les yeux non-seulement par la largeur de la dénudation sclérolicale , mais principalement par l'atrophie de la portion voisine de la choroïde ; elle e?t ici très-prononcée. Tout autour de la papille et du staphylôme, dans cet espace inégal que borde la teinte noirâtre, la choroïde apparaît pâle, dépourvue de son grenu. Le pronostic s'aggrave bien plus encore par les altérations que peut offrir la région de la tache jaune, quelque discrètes qu'elles puissent être. Directement au-dessus de la macula, vous voyez sur ce dessin trois peliles taches, d'oxsudation ou d'atrophie, qui devaient singulièrement nuire à la vision.

OPHTIIAI.MOSGOPIE.

iiLidée, sous forme de taches grisâtres. A mesure qu'elle augmente, la tache staphylomateuse devient à son bord irrogulicre, et se circonscrit d'une bordure choroïdienne très-pigmentée. L'atrophie va souvent au delà de la tache blanche, et, autour de celle-ci, la choroïde montre un assez vaste espace où le fond de l'œil paraît plus pâle, dépouillé de son grenu épithélial et limite par une bande noirâtre, résultat delà prolifération du pigment du stroma dans la portion saine de la membrane, laquelle réagit pour ainsi dire contre le travail destructeur qui la menace. Examinez attentivement la région de la tache jaune : les altérations n'y sont pas rares, atrophie, plaques d'exsudation , hémorrhagie même , d'oii amblyopies irrémédiables.

La CHORomn'E disséminée (fig. 194), souvent, mais pas toujours, d'origine syphilitique, se signale par des taches rondes, blanches, claires, de volume variable, mais plutôt petites, groupées par places et de préférence vers la péiiphérie. A mesure que le mal se développe, les taches peuvent se réunir. Le contour des exsudations est, comme nous l'avons déjà vu pour la choroïdite ectasique, et en vertu d'une propriété particulière à la choroïde, limité par un cercle noirâtre provenant d'un excès de pigment accumulé dans les cellules de l'épithélium et du stroma qui touchent à l'altération. La choroïde malade ne saurait laisser intacte la rétine qui la recouvre, et celle-ci ne tarde pas, si l'affection vieillit, à montrer tous les caractères de l'atrophie. Du reste, suivant l'âge de la maladie, l'aspect présenté par l'ophthalmoscope est très-variable ; les taches blanches, rondes, discrètes du début, peuvent faire place à de larges plaques marbrées, tigrées, et finalement presque tout le fond de l'œil peut être transformé en une vaste surface blanchâtre. ■■ — Toute choroïdite disséminée peut être syphilitique : la spécificité devient trèsprobable si les taches sont petites.

Si à la choroïdite disséminée on compare la rétinite syphilitique, celle-ci n'a pas de taches. Elle se caractérise par une légère opacité diffuse de la rétine qui occupe ordinairement une partie du fond de l'œil peu éloignée de la papille. Au lieu de taches opaques et limitées, c'est donc un voile tellement uni et mince, qu'on peut être embarrassé pour le distinguer de l'effet optique produit sur l'image du

MALADIES DES YEUX

fond de l'œil par une opacité légère du corps vitré. Ainsi voilés, les contours de la papille disparaissent, et comme elle est souvent plus rouge qu'à l'état normal, rien ne la fait distinguer du fond de l'œil. Au début de l'affection, les vaisseaux offrent les caractères de l'hypérémie surtout veineuse ; plus tard, au contraire, ils s'atrophient. Dans la majorité des cas, ces changements de la rétine se combinent avec une altération superficielle de l'épithélium choroïdien, ou même, se propageant au parenchyme de la membrane vasculaire de l'œil, se mêlent à des lésions de la clioroïdite disséminée.

Fig. 194.

Fig. 19^. ClIOROÏDlTE DISSÉMINÉE, DE NATURE SYPHILITIQUE, A UNE PÉRIODE TRÉS-AVANCÉE

d'atrophie (fig. 2, tab. IV, ii'^ra de Liebreich). — Les taches d'exsudation infiltrées dans le tissu et à la surface de la choroïde, et entourées avec le temps d'une bordure pigmcntaire, se voient loin de la papille. Cetle position, la forme arrondie, le petit volume, dénonccntl'origine syphilitique. L'atrophie est telle dans cet exemple qu'on ne voit plus, émergeant du nerf optique, que deux petits vaisseaux vermiculaires. Les débris de la vascularisalion choroïdienne sont relativement aussi misérables.

OPHTHALMOSCOPIE.

Donc souvent la rétinite due à la syphilis tourne à la choroïdite. On peut dire d'une autre rétinite qu'elle mériterait plutôt le nom de choroïdite c'est : la rétinh-e pigmentaire, dont les symptômes sont si nettement tranchés. Les jeunes sujets qui la présentent ne voient que dans le grand jour — héméralopie ; dès que le jour baisse, ils sont plongés dans l'obscurité ; leur champ visuel est tellement rétréci et central, qu'ils ne voient que devant eux, comme dans un tube; aussi, bien que distinguant très-bien les petits objets, ils peuvent à peine se conduire. Chaque année, le champ de vision se restreint, et vers la trentième année, un peu plus tôt, un peu plus tard, ils sont aveugles. Vice essentiellement congénital, la rétinite pigmentaire provient d'unions consanguines. En examinant (fîg. 195)

Fig. 195.

Fig. 195. RÉTINITE PiGMiiNTAiRE (fig. 1 , tab. VI, yl ««.S de Liebrcich).— Vous remarquez, outre le caractère si frappant des taches et comme des roseaux pigmentaires, l'atrophie de la papille, la petitesse des artères, la disparition des cellules épithéliales. C'est là le véritable obstacle à la vision, plus que les taches.

MALADlliS DES YEUX.

un de ces sujets, on voit, à une certaine distance de la papille et de la tache jaune, une zone large de la rétine parsemée circulairement, mais surtout dans la moitié interne du fond de l'œil, de taches d'un noir de truffe. Ces taches sont d'un volume variable, souvent grou-

Fig. •190.

Fig-. 196. RÉTiNiTE albuminUrique (fig. 1, tab. IX, Atlas de Liebreich). — Il faut embrasser ici d'un seul coup d'œil l'ensemble si saisissant de l'altération rétinienne due à la maladie de Bright. Il s'agit dans cet exemple de la période moyenne et comme confirmée de la rétinite. — La papille noyée et éteinte dans l'infiltration séreuse grisâtre du centre du tableau; — plus loin, la zone blanche, mate, bordée par une circonférence à points isolés et comme à semis graisseux ; — les épanchemenls sanguins sous forme de taches, suivant les vaisseaux et affectant une dispositions triée, radiaire, qui rappelle les faisceaux nerveux entre lesquels les ruptures se sont effectuées ; — enfin, la lésion de la région polaire plus visible dans la figure suivante : tout cela , par son siège, son groupement, sa couleur, ne saurait être méconnu, quand un observateur même peu exercé y a fixé une bonne fois son attention. La gravure rend assez bien l'effet, mais recourez, pour avoir une réalité accomplie, à la figure originale de l'Atlas de Liebreich. Voyez le gros volume des veines et la pauvreté, l'anémie des artères ; ce contraste s'explique par la tuméfaction du tissu conjonctif de la couche nerveuse qui se propage jusqu'à la lame criblée et comprime en cet endroit les vaisseaux rétiniens.

OPHTllALMOSCOl'lE.

pées en une sorte de réseau, et suivant linéairement les vaisseaux rétiniens. Voilà l'altération la plus frappante, mais les désordres de la choroïdite et delà rétinite sont bien évidents. D'abord ce pigment qui infiltre la rétine ne peut provenir que des cellules épithéliales altérées. En effet, on ne voit plus le grenu de la surface choroïdienne; le stroma lui-môme, atrophié, laisse voir les veines vortiqueuses comme à nu, et bientôt dans les cas un peu anciens, à la place des vaisseaux, on n'observe plus que des sortes de cordons oblitérés et jaunâtres. Avec le temps aussi tous les signes de l'atrophie rétinienne se manifestent, petitesse des vaisseaux, blancheur mate du nerf optique.

L'expression de rétinite convient mieux à celle qui se développe sous l'influence de l'albuminurie. Dans la rétine albuminurique, le dessin ophthalmoscopique (fîg. 196) est si frappant, que dès qu'on

Fig. 197.

Fig. 197. RÉTINITE AI.IÎIIMINURIÛUE. PÉRIODE TARDIVE, PENDANT LAQUELLE SE VOIENT LE MIEUX LES ALTÉRATIONS DE LA MACULA (fig. 2, tab. IX, Aflcii (Ic Liebl'cicll). — Il y !l

eu ici, à certains égards, une réparation ; car les veines, très-dislendues d'abord, ont repris le calibre normal ; les artères, encore diminuées, ont repris du calibre. Les stries blanches opaques qui les entravent par places sont formées par l'épaississement du tissu cellulaire qui les entoure. I^a papille a reparu, cl la tache jaune, dégagée, laisse maintenant apercevoir le groupement stcUairc des petites inliltralions graisseuses, qui donne à celte région une physionomie caractéristique et qu'on ne peut oublier.

MALADIES DES YEUX

l'aperçoit, on peut affirmer l'afTection générale, si par hasard elle a jusqu'ici été méconnue. En supposant l'affection parvenue à une période assez avancée, on voit :

1" La papille et son pourtour noyés dans une sorte de nuago gris jaunâtre, dû surtout à l'œdème des parties.

2° Autour de cette partie centrale trouble, oii souvent la papille ne se discerne qu'à l'émergence des vaisseaux centraux, une zone d'un blanc mat, résultant de la sclérose des fibres nerveuses et de l'infiltration graisseuse des éléments cellulaires. La grande circonférence de la zone blanche est semée et comme aspergée de petites taches graisseuses, plus ou moins isolées. — Rien de plus frappant, une fois qu'on l'a observé, que ce semis de gouttes graisseuses.

3° Dans cette large tache centrale bicolore se voient de nombreux petits épanchements sanguins, surtout au voisinage des vaisseaux. Ces épanchements ont une disposition striée toute particuUère qui indique qu'ils suivent la direction des fibres nerveuses.

li° La tache jaune (fig. 197) s'entoure de nombreux petits points

Fi g. 108.

Fig. 198. Excavation de la papjlle dans le glaucome (lîg. à, lab. XI de VAt/usde Liebreich). — L'excavation est très-profonde, — aucune continuité n'apparaît entre les vaisseaux placés au fond de l'entonnoir et ceux qui ressortent en crochet du bord delà papille ; c'est qu'une portion du trajet de ces vaisseaux refoulés contre la paroi de l'excavation échappe au regard de l'observateur. La zone brillante qui entoure la papille est formée par la sclérotique.

OPHTHALMOSCOPIE.

blanchâtres qui se disposent en lignes radiaircs dont le foramen serait le centre. Dans une période très-avancée de la maladie, ces lésions du pourtour de la macula sont bien plus visibles, parce que la grande tache qui entoure la papille a disparu presque entièrement.

C'est par cet ensemble que le diagnostic de la rétinite alburainurique est d'une entière certitude. Quant à la maladie oculaire ellemême, elle suit les phases de la redoutable affection générale qui l'entretient, mais pas rigoureusement cependant ; le pronostic ne s'adoucit que chez les femmes dont l'albuminurie suit la grossesse, et, parmi elles, un bon nombre recouvrent l'intégrité de la vision.

Fig. 199.

Fig. 199. ÉNORME EXCAVATION PIIYSIOLOGIOUE (fig. 5, lab. II àel'AUas de Liebreich). — C'est un exemple très-exccplionnel, mais qui fait d'autant mieux ressortir les différences qui permettent toujours de dislinj^uer une excavation normale de celle que produit la pression intra-oculaire. Ici toute la substance nerveuse est dcjctced'un côté, la lame cribléese voit comme dans le glaucome, mais dans une portion de la papille ; en dehors, la bande scléroticale est extrêmement prononcée, mais c'est sur une portion limitée du pourtour de la papille. Enfin les vaisseaux passent sans coude delà papille dans le plan de la réline. Vous noterez que cet exemple se rapporte aux cas où l'épithélium a une pigmentation notable, le stroma restant clair ; aussi le grenu choroïdieu est très-visible.

MALADIES DES YEUX

La papille du nerf optique est le point de mire presque exclusif dans le glaucome, l'atrophie rétinienne, la névrite optique.

L'excavation glaucomateuse de la papille se voit anatomiquement dans le dessin schématique (fig. 188) et dans la pièce disséquée (fig. 191). Elle a pour caractères ophthalmoscopiques (fig. 198) l'absence de la limite choroïdienne refoulée excentriquement, l'accentuation de la limite scléroticale sous forme d'une bande jaunâtre dont la circonférence interne touche la limite nerveuse, grisâtre et très-accusée, la lame criblée très-visible et comme à nu ; enfin la disposition tout à fait spéciale des vaisseaux : on les voit embrasser comme d'un crochet le bord tranchant de la sclérotique pour plonger et souvent disparaître dans l'excavation, et les troncs que montre le fond de celle-ci semblent sans continuité avec les crochets vasculaires du pourtour. Ces artères sont minces et pâles, les veines énormes. On peut voir le pouls artériel spontanément ou par une légère pression, et alternant avec le pouls veineux. Nous plaçons, près du dessin qui représente l'excavation glaucomateuse, un autre (fig. 199) 011 se montre le degré le plus exagéré d'une excavation physiologique. Malgré la profondeur de l'excavation, jamais à l'état normal on n'observe de crochets des vaisseaux sur le bord delà papille.

La NÉVRITE OPTIQUE (fig. 189, 192, 200), quelque contestable que soitune semblable expression, est ordinairementle résultatd'un arrêt circulatoire dans le nerf de la vision, sorte d'œdème subaigu et spécial, avec développement d'éléments cellulaires. La dissection (fig. 192) montre l'exagération du volume et de la saillie de la papille. A l'ophthalmoscope (fig. 200), elle apparaît trouble et empâtée; ses limites sont mal définies et se voilent dans une teinte générale rouge grisâtre. La circonférence offre souvent des stries radiaires : ce sont les faisceaux nerveux accusés par le tissu cellulaire accidentel déposé entre eux. Les mouvements de la lentille dans l'image renversée indiquent la saillie du bouton optique. Artères minces, veines distendues. La névrite optique reconnaît pour cause une tumeur de l'orbite, ou une tumeur cérébrale, d'origine exsudative surtout, qui comprime le nerf optique. L'existence d'une tumeur cérébrale est presque certair.e, si la névrite existe dans les deux yeux. L'atrophie est la conséquence à peu près obligée de cette affection : on voit

OPHTHALMOSCOPIE.

alors le calibre des veines diminuer plus ou moins rapidement.

La PAPILLE ATROPHiQUE SLiit donc les affections dites inflammatoires de la rétine et du nerf optique, mais plus souvent elle se forme directement sans stade. aigu préalable. On la reconnaît à sa coloration blanche, à ses contours trop nettement dessinés, à la petitesse des vaisseaux ; on peut soupçonner que l'atrophie de la papille a suivi une affection cérébrale, ou au contraire une maladie propre du nerf, à certains signes difficiles à reconnaître, plus difficiles encore à indiquer par la description. Suite d'une tumeur cérébrale, l'atrophie est plus blanche, nacrée, les vaisseaux plus diminués. L'atrophie médullaire, au contraire, reste plutôt gris bleuâtre ; les veines peuvent garder leur calibre presque normal.

Comme conséquence des affections graves de la profondeur de l'œil que nous venons de passer en revue, surtout de celles — c'est la plupart — qui dérivent de la choroïde, on reconnaît certains

Fig. 200.

Fig. 200. Névrite optique ou névro-rétinite (fig. G, lab. W, Atlas de Liebreich). — La papille est voilée, saillante, et étalée hors de ses limites ordinaires. A l'image renversée, les mouvements de la lentille permettent de juger la tuméltiction du bouton optique. L'irradiation périphérique de la papille hors de ses limites ordinaires se dessine sous forme de stries : ce sont les faiscecux nerveux de la rétine unis par un tissu cellulaire de formation nouvelle. Veines énormes et tortueuses; artères anrniiées et minces.

désordres dus à des extravasations, et dont les principaux sont les épanchemcnts de sang et le décollement de la rétine.

Les ÉPANCHEMENTs DE SANG sout fort communs, car, outre ceux dont nous \'enons d'indiquer l'origine, le traumatisme et les maladies du cœur et des vaisseaux en sont une cause fréquente. Le sang répandu dans le corps vitré peut y apparaître comme à l'état de nature ou singulièrement défiguré, car la plupart des corps flottants du corps vitré en proviennent. Le sang peut s'épancher à la surface ou dans la substance de la rétine sous forme de plaques, d'îlots rouges très-faciles à apprécier à l'ophthalmoscope, et la résorption, toujours lente, reste trop souvent imparfaite. Mais le dégât le plus grave est celui qu'amène l'épanchement du sang ou du plasma qui s'accumule entre les deux membranes profondes de l'œil et décolle la rétine d'avec la choroïde.

Il faut, pour reconnaître le décollement de la rétine, chercher deux signes principaux, l'un qui tient au siège nouveau de la membrane, l'autre à sa forme nouvelle. Pour le siège, la rétine est portée en avant, et rentre ainsi dans les conditions dioptriques du corps vitré, donc toujours apercevable à l'image droite. Quant à sa forme, elle a cessé d'être unie et appliquée, elle est plissée, ridée, flottante. Les plis paraissent grisâtres, non sans doute par une altération spéciale de la rétine, mais par la coloration du liquide placé derrière. Ce sont du reste les vaisseaux qui signalent la membrane dans les parties oîi elle reste transparente, ainsi que cela a lieu dans l'état normal, et ils ofi'rent un caractère tout à fait spécial : ce sont les inflexions, les coudes brusques par lesquels ils s'accommodent aux ondulations de la membrane.

STRABISME ET DIPLOPIE.

L — L'opération du strabisme, installée sur des bases toutes nouvelles par les travaux de M. de Graefe et de M. Donders, se relève chaque jour de la défaveur méritée où l'avaient jetée les tâtonne-

STRABISMK ET DIPLOPIK.

ments des premiers opérateurs. La chirurgie n'offre pas d'opération plus précieuse que celle qui, sans rien risquer, restitue en totalité ou en partie un œil fatalement condamné à perdre sa faculté visuelle, rétablit souvent la vision binoculaire, et rend à l'expression du visage une harmonie détruite par une choquante difformité. — Nous ne parlerons que du strabisme convergent, le seul dont nous conseillons l'opération aux praticiens qui feuilletteront ce volume.

Le STRABISME CONVERGENT dérive presque toujours de l'hypermétropie. Si vous interrogez la réfraction du slijet strabique, vous reconnaîtrez d'habitude une hypermétropie d'un degré moyen, soit par exemple de ^, „\ et même moins, très-rarement au-dessus de ~. L'hypermétrope est livré à un abus constant de l'accommodation, et, comme la convergence ou la contraction des muscles droits internes vient en aide à l'effort accommodatif, cette tension abusive des droits internes finit par amener l'insuffisance d'un des droits externes. — Quand le sujet qui louche regarde un objet, l'axe optique d'un des yeux se fixe sur l'objet ; l'axe optique de l'autre l'œil, de l'œil strabique, se dirige au contraire plus ou moins en dedans. Mais faites fixer par l'œil habituellement strabique, en cachant le bon œil avec la main, ce dernier sera dévié en dedans exactement au même degré que l'était son congénère dans la fixation. Cette déviation du bon œil est dite déviation secondai7'e, par opposition à celle de l'œil strabique, qui est la déviation primitive. L'une et l'autre sont absolument égales. C'est ce qui a valu au strabisme que nous envisageons ici l'excellente appellation de concomitant, et cette expérience de l'œil caché et de la fixation successive dévoile le caractère dominant et l'essence môme du strabisme ordinaire.

La concomitance des deux déviations constatée, il faut interroger V étendue de la m.obilité de chacun des deux yeux. Si le strabisme est ancien et prononcé, en cachant alternativement l'un des deux yeux, chacun a une mobilité normale comme étendue, mais légèrement déplacée en dedans : la cornée s'enfonce trop sous la caroncule et ne peut gagner l'angle externe. Mais ce caractère fait souvent défaut, c'est dans les cas légers et récents ; plus tard, et c'est là l'ordinaire, on le constate sur l'œil strabique et non sur le congénère. — Cette constatation est surtout utile pour l'opérateur : immédiate-

ment après l'opération, c'est l'examen de la mobilité qui vous montre ce qui vient d'être gagné : la cornée ne s'enfonce plus sous l'angle interne, et en même temps la mobilité gagne en dehors. — Malheureusement pour l'étendue môme de cette mobilité, elle est loin de gagner en dehors ce qu'elle perd en dedans, et toute strabotomie emporte avec elle, comme préjudice, un déchet dans la course du globe.

En certains cas, on ne peut dire de quel œil louche le sujet: le strabisme est alternant, le sujet fixant tantôt avec l'œil droit, tantôt avec l'œil gauche. C'est -la preuve de l'égalité de force des deux yeux, excellente condition pour l'entier succès de l'opération et le rétabUssement de la vision binoculaire.

S'il est des sujets qui louchent ainsi tantôt d'un œil, tantôt de l'autre, il en est d'autres qui ne louchent que par intervalles : strabisme PÉRIODIQUE ou INTERMITTENT, et il est même permis d'établir que presque toujours le strabisme des hypermétropes a été périodique au début, et que ce n'est que peu à peu qu'il devient permanent. C'est donc chez les jeunes enfants qu'on voit surtout l'intermittence du strabisme, — quelquefois aussi à un âge plus avancé, — et alors on doit supposer que l'affection est de date encore récente. On doit toujours espérer guérir sans opération par le simple usage de verres convexes les sujets hypermétropes chez lesquels l'action de loucher n'est pas permanente. Chez tout hypermétrope strabique, il existe du reste ime portion périodique de la déviation. Cette portion périodique est l'exagération du strabisme dans la fixation rapprochée et comme forcée. Elle se mesure par la différence de la déviation qu'on observe d'une part dans le regard vague et inattentif, et d'autre part dans la fixation de près. — Cette portion périodique du strabisme demande aussi à être respectée par l'opération et est justiciable de l'emploi bien continué des lunettes.

Poursuivant l'examen d'un œil strabique, il faut mesurer l'acuité de la vision. Presque toujours on la trouvera singulièrement affaiblie du côté qui louche. Cette faiblesse, cette amblyopie de l'œil strabique existe souvent dès le début : c'est elle qui, vers l'âge de trois à quatre ans, époque ordinaire de la première apparition du mal, détermine le côté de la déviation, et la suppression fonctionnelle de l'œil dévié augmente de jour en jour sa faiblesse.

STRABISME ET DIPLOPIE.

fiOl

On peut préjuger que le pronostic de l'opération qui se propose de rétablir la fixation binoculaire est inégalement favorable suivant les conditions que nous venons d'envisager : il l'est d'autant plus que l'affaiblissement de l'œil dévié est moins prononcé; mais à cet égard le jugement des malades n'est pas celui du chirurgien: ils comprennent mal l'importance delà restitution de l'œil qui se perd, et ne font guère attention qu'à l'effet de coquetterie.

L'opération ordinaire du strabisme, ou strabotomie, a pour but de déplacer en arrière l'insertion oculaire du muscle déviateur, je n'ose dire raccourci, pour laisser dans l'ombre une question controversée. Il est certain que si l'on recule de la quantité proportionnelle à la déviation le tendon du droit interne de l'œil non strabique, la déviation dans la fixation sera également corrigée. Ainsi un jeune sujet a un strabisme permanent de l'œil gauche de trois lignes : si sur le bon œil, sur l'œil droit, on recule par une ténotomie le tendon du droit interne de trois lignes, la. fixation binoculaire sera rétablie, car le centre de la cornée droite sera reporté à trois lignes en dehors, et déplus, pour converger, l'œil droit étant obligé de faire une dépense d'influx nerveux plus considérable, le surcroît d'effort se transmet au muscle associé de l'œil gauche, c'est-à-dire au droit externe de l'œil strabique. Mais l'opération faite sur l'œil sain a un sérieux inconvénient. Si le strabisme n'est pas très-ancien, l'excès de mobilité en dedans de l'œil droit est presque nul, donc le muscle interne ténotomisé acquiert une insuffisance de trois lignes. Il n'en est pas de même si l'on a opéré l'œil strabique, car de ce côté l'excès de mobilité en dedans est manifeste, et en faisant perdre au droit interne gauche une excursion de trois lignes, on lui donne une insuffisance nulle ou à peu près égale à une ligne. — Pour que cette dernière insuffisance elle-même, quelque faible qu'elle soit, soit aussi peu prononcée que possible, il est indiqué de répartir la ténotomie sur les deux yeux, dès que le degré du strabisme est notable, c'est-à-dire dépasse trois lignes chez l'adulte et quatre lignes chez l'enfant.

Les instruments delà strabotomie sont connus du lecteur : l'écarteur des paupières, modèle anglais; la pince à double ou triple griffe, les ciseaux courbes analogues à ceux de l'iridectomie, mais pourvus par précaution de pointes émoussées ; une fine aiguille munie d'un

MALADIES DES YEUX

fil de soie et avantageusement remplacée par une aiguille à manche fixe, courbée à arc assez court. — Il faut y joindre deux crochets (fîg. 201) à strabisme, de volume un peu différent, et qui n'ont pas encore figuré dans notre arsenal oculaire. — Le malade sera-t-il ou non cliloroformisé ? Il s'agit d'une manœuvre délicate et fort douloureuse, quoi qu'on dise, et les sujets sont presque toujours des enfants ou des adolescents ; il n'en faut pas plus pour légitimer l'emploi du chloroforme, auquel, pour ma part, je recours toujours. Il a pour inconvénient d'empêcher de juger immédiatement l'effet obtenu, ce qui à un moment donné peut guider le chirurgien. Il faut distinguer quatre temps dans la strabotomie :

1. L'écarteur est appliqué, la conjonctive saisie à égale distance de la cornée et de la caroncule, un peu au-dessous du diamètre transversal, et comme vis-à-vis de l'extrémité inférieure de l'insertion du tendon du droit interne. Les ciseaux font à la conjonctive en ce point une très-petite plaie, puis un second coup intéresse le tissu sous-conjonctival sous lequel les ciseaux se tracent un court trajet. C'est par là que le crochet est enfoncé , et il fait sa voie par une sorte de refoulement et de déchirement ; il est introduit à plat contre la sclérotique, passe au-dessus du muscle, puis au-dessous, et son bec vient ressortir par la plaie conjonctivale. Le mouvement d'enveloppement du muscle demande à être fait largement, hardiment, mais sans violence et sans en exagérer l'amplitude.

2. Par la plaie apparaît donc l'extrémité du crochet, dont le plein est caché par le tendon qu'il soulève. La main gauche reçoit l'instrument de la main droite, et cette dernière coupe le tendon à l'aide des ciseaux. La section se fait à petits coups contre la sclérotique elle-même, en commençant par la portion qui avoisine l'extrémité du crochet que les ciseaux délivrent pour ainsi dire peu

Fig. 201.

Fig. 201. Crochet a strabisme. — Grandeur naturelle, — c'est le gros crochet. Le petit est exactement semblable, mais un peu plus fin et plus court. On pourrait très-bien accomplir toute l'opération avec le seul crochet ici figuré.

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à peu. On ne coupe pas le tendon lui-même, on le sépare de son union îi la coque fibreuse du bulbe.

3. L'exploration de la plaie à l'aide du petit crochet est le moment capital de l'opération. Une fibre restant du tendon, — et l'on sait la largeur qu'a souvent l'expansion tendineuse, — rendrait la section presque nulle. Pour s'assurer qu'il ne reste rien, on recueille pour ainsi dire avec le petit crochet sur la sclérotique tous les tractus qui peuvent se présenter, — tout ce qui résiste est coupé ; — en second lieu, de la sclérotique on soulève chacun des angles de la plaie : il faut qu'ils soient l'un et l'autre tout à fait libres, sinon on détache tout ce qui retient.

û. Un fil de soie très-fin affronte les deux lèvres de la conjonctive, — un seul fil suffit pour qu'aucune cicatrice ne soit visible.

L'œil est nettoyé, et pansé h l'aide d'un bandeau compressif. Il est prudent, bien que non indispensable, que l'opéré garde la chambre et le lit pendant quarante-huit joiu's, au bout desquels le fil de soie est enlevé. Avant de mettre le bandeau, il est bon de contrôler l'effet obtenu. On en juge, ainsi que nous le savons, par l'impossibilité que montre le malade à porter l'œil en dedans. Si l'œil se cache comme avant sous la caroncule, c'est qu'il reste à séparer des brides, et il faut y procéder tout de suite. Malheureusement l'impuissance d'adductien révélée après l'opération n'est pas une preuve incontestable que tout est coupé, parce que la douleur seule peut momentanément paralyser le muscle.

L'opération que nous venons de décrire produit un effet d'une ligne et demie chez l'adulte environ, car ces évaluations ne peuvent être qu'approximatives, et de deux lignes à deux lignes et demie chez l'enfant. On peut augmenter un peu l'effet en faisant une plaie plus large et détachant dans une étendue notable le tissu sous-conjonctival et la capsule de l'œil. On invite de plus le malade à regarder vers le côté opposé à l'opération, pour que le tendon s'applique à la sclérotique en un point plus reculé. On voit donc qu'un strabisme de quatre à cinq lignes chez un adulte peut exiger trois opérations pour son entière correction. Opérations faites à intervalle d'abord sur l'œil dévié, puis sur l'œil sain, puis de nouveau sur le premier œil. Mais cette troisième opération est une triste ressource; comme on agit sur un tissu de cicatrice, on no sait ce qu'on fait ni

MALADIES DES YEUX

ce qu'on va obtenir ; on risque toujours d'avoir trop ou trop peu.

Une importante innovation, due h M. Liebreich, nous permet dans tous les cas de ne faire que deux opérations, et nous exempte même de la seconde dans les degrés moyens qui l'exigeaient autrefois. Des études nouvelles sur la disposition de la capsule de l'œil ont guidé M. Liebreich : « Sans parler de la moitié postérieure de cette capsule sur laquelle se meut le globe comme dans une cavité énarthrodiale, la moitié antérieure commence par une ouverture circulaire solidement fixée à la sclérotique tout près de la cornée. La conjonctive, la capsule et la sclérotique sont étroitement unies entre elles dans l'étendue d'une zone limitée, d'une part par le bord de la cornée, d'autre part par la ligne fictive qui réunirait les insertions des quatre muscles droits. A ce point, les muscles se glissent entre la capsule et la sclérotique, et interrompent l'union de ces deux membranes qui ne sont plus liées que par un tissu connectif lâche, mais la capsule est intimement unie à la conjonctive jusqu'à une ligne irrégulièrement circulaire qui se dessine, pendant les mouvements excentriques de l'œil, au fond de l'enfoncement du sac conjonctival du côté sur lequel l'œil s'est dirigé. Si en effet la conjonctive n'était pas adhérente à la capsule jusqu'à cette ligne, elle formerait à chaque mouvement excentrique de Fœil un prolapsus au lieu d'un enfoncement. Or, comme la capsule couvre intimement la surface externe de l'extrémité antérieure des muscles, la conjonctive, attachée à la surface externe de la capsule depuis le bord de la cornée jusqu'à la ligne circulaire irrégulière indiquée plus haut, est par cette réunion en rapport avec les muscles, et il en est de même de ses dépendances, la caroncule et le pli semilunaire. Aussi la caroncule et le pli semi-lunaire s'enfoncent dans la contraction du droit interne; c'est pour cela que si le droit interne est coupé par une large plaie de la conjonctive et de la capsule, la caroncule avec son pli prend pour le regard direct la position qu'elle n'a d'habitude que pour l'extrême rotation de l'œil en dedans. C'est ce qu'on observait dans les premières opérations de strabotomie. »

Partant de ces principes, M. Liebreich, quand il s'agit d'obtenir un grand effet dans une strabotomie, commence par disséquer dans tout l'angle interne la conjonctive de la capsule, ce qui est

STRABISME ET DIPLOPIE.

très-facile, et détache de môme le pli semi-lunaire et la caroncule. Dès lors la conjonctive et la caroncule sont devenues indépendantes du muscle et de la portion de capsule qui domine le déplacement. Remarquez, en effet, qu'on n'obtient un déplacement de l'insertion du muscle qu'en déplaçant en même temps la partie de capsule qui le recouvre, car c'est cette partie qui détermine la relation entre le muscle et la sclérotique après la section du tendon. Aussitôt donc que la dissection complète de la conjonctive et de la caroncule dans tout le grand angle de l'œil a été pratiquée, on peut doser fortement la strabotomie par une large plaie verticale de la capsule, et obtenir trois lignes chez les adultes, quatre lignes chez les enfants, et cette opération de M. Liebreich constitue un des plus sérieux progrès de la chirurgie oculaire en ces derniers temps. Bien entendu qu'il faut toujours autant que possible, pour les degrés prononcés de strabisme, distribuer la correction sur les deux yeux.

II. — L'étude du strabisme concomitant doit être complétée par un coup d'oeil jeté sur le strabisme paralytique avec son accompagnement obligé, la diplopie. Pour simplifier un sujet difficile, plein d'importance en pratique, et au seuil duquel pourtant s'arrêtent la plupart des praticiens même instruits, plaçons-nous en face d'un malade : Il est atteint d'une paralysie du muscle droit externe de l'œil gauche.

Ce malade ne louche pas si on lui présente un objet à la distance ordinaire de la fixation sur la ligne médiane, mais, même sur la ligne médiane, il louche s'il regarde au loin. Naturellement, le strabisme est interne. 11 louche encore s'il regarde à gauche, et d'autant plus qu'il regarde davantage à gauche. A un certain moment du regard au loin ou à gauche, mesurez votre strabisme en faisant fixer un certain objet : il est de tant de lignes ; voilez l'œil sain : la déviation secondaire, c'est-à-dire la déviation de l'œil sain caché, apparaît-elle, elle est toujours plus grande que la déviation primitive qui vient d'être mesurée tout à l'heure. "Voilà une première différence capitale d'avec le strabisme concomitant, dans lequel, vous le savez, les deux déviations primitive et secondaire sont égales. La

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raison de cette différence est des plus claires : à cause de la paralysie complète ou incomplète du droit externe gauche, une dose considérable d'influx nerveux cherche à ébranler le muscle inactif, et, par la loi des mouvements associés, cet influx nerveux se porte avec la même exagération sur le droit interne du côté sain et proovque de ce côté un strabisme secondaire excessif.

Continuons les symptômes : Étendue de la mobilité diminuée pour l'œil gatiche ; cet œil, à un certain moment du regard à gauche, soit seul, soit agissant avec l'œil opéré, s'arrête et ne peut aller plus loin ; enfin, diplopie. La diplopie marche avec le strabisme, c'est-à-dire qu'elle n'apparaît qu'avec un certain éloigneraent de l'objet sur la ligne médiane ou dans le regard à gauche : plus l'objet est éloigné et plus il est à gauche, plus les images s'éloignent. Les images sont correspondantes^ et l'image vraie est à droite, l'image fausse à gauche. Si le regard se porte dans le plan médian vertical ou dans le plan médian horizontal (à gauche bien entendu), les images sont parallèles; mais visez obliquement à droite et à gauche, les images cessent d'être parallèles et sont plus éloignées en haut ; visez obliquement en bas et à gauche, les images seront plus éloignées en bas.

Pour bien saisir les caractères de la diplopie, un mot sur les mouvements du globe oculaire dévoilés enfin par la sagacité de Donders et de Graefe. Donders a le premier bien répondu à cette question : Quelle est la position de l'axe vertical de la sphère oculaire dans les mouvements associés ? et voici ce qu'il a établi. Dans les plans cardinaux (horizontal et vertical), le méridien vertical de l'œil reste vertical. Dans les plans obliques ou diagonaux, les deux méridiens verticaux oculaires restent parallèles, mais s'inclinent pendant l'obhquité du regard. Cela établi, quels sont les agents des mouvements associés des deux yeux ? — Les droits externes et internes sont les agents du mouvement horizontal à droite et à gauche, car ils sont absolument dirigés dans le plan horizontal. Mais les mouvements en bas et en haut sont moins simples. Aucun muscle n'est dirigé dalls le plan vertical. Par le droit supérieur, par exemple, la pupille, au lieu d'être portée directement en haut, se mouvrait dans un plan faisant avec le vertical un angle de 20 degrés en dedans ; de môme pour l'action du droit inférieur. Or, les obliques sont sur

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tout destinés à combattre cette déviation, puisque nous savons que le diamètre vertical de l'œil reste vertical dans les mouvements en haut et en bas. L'oblique inférieur ou petit oblique annule la déviation en dedans du droit supérieur par une action inverse, et aide puissamment au mouvement de rotation qui porte la pupille en haut. De même l'oblique supérieur ou grand oblique aide et corrige le droit inférieur de façon que le mouvement qui porte la pupille en bas laisse bien le globe dans le plan vertical. — Les mouvements obliques ou diagonaux sont encore plus complexes. Ainsi, pour regarder en haut et à gauche, il faut, pour l'œil gauche, contracter le droit interne, le droit supérieur, le petit oblique ; pour l'œil droit, le droit interne, le droit supérieur et le petit oblique. Quant au parcours des divers mouvements ainsi exécutés, il ne peut y en avoir d'autre qu'une rotation autour d'un axe passant par le centre de figure ou centre optique qui se trouve ainsi le même que le centre de mouvement. Aussi, à cet égard, l'action des obliques est de même nature que celle des droits, et les droits et les obliques s'associent pour que le globe soit équilibré entre des muscles rétracteurs et d'autres protracteurs, et la rotation avec un centre fixe, seul mouvement possible avec les conditions physiologiques du fond de l'œil et l'opposition obligée du damier rétinien au champ du regard, cette rotation n'était possible qu'avec ce double système de muscles, les uns venant d'en avant, les autres d'en arrière.

Gela posé, revenons à la diplopie, pour bien saisir les caractères que nous lui avons assignés chez le malade qui nous sert d'exemple. Notre sujet a une paralysie du droit externe de l'œil gauche. Sa diplopie apparaît dès que commence son strabisme convergent, c'està-dire s'il fixe devant lui, mais un peu loin, et aussi dans tout le champ gauche du regard. Sa diplopie est correspondante ou homonyme, c'est-à-dire non croisée ; et d'une manière générale, strabisme paralytique convergent : diplopie correspondante ; strabisme paralytique divergent ; diplopie croisée. C'est que la convergence porte en dehors la moitié externe de la concavité rétinienne, et présente l'objet la moitié interne. L'image se peint donc quelque part sur la moitié interne de la rétine en dedans du pôle ou tache jaune, et la rétine porte extérieurement l'impression de cette image en dehors. L'image fausse est en dehors; donc la diplopie est corres-

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pondante. Inversement, la divergence fait tomber en dedans et dérobe la moitié interne de la rétine en exposant la moitié externe. L'image se peint quelque part en dehors du pôle, donc l'objet est en dedans, et la diplopie est croisée.

Poursuivons. — Si le sujet regarde en face dans tout le plan vertical et horizontalement à gauche, les deux images sont parallèles. Gela est conforme à l'expérience de Donders, qui a prouvé que dans les plans cardinaux l'axe vertical de l'œil reste vertical ; mais si le regard se porte obliquement en haut et à gauche, les images cessent d'être parallèles et sont plus éloignées en haut ; s'il vise obliquement en bas et à gauche, les images sont plus éloignées en bas.

En effet, dans le regard diagonal à gauche et en haut, sur l'œil sain, le méridien vertical devient oblique (expérience de Donders) suivant la direction du regard; ce même diamètre vertical de l'œil paralysé reste au contraire vertical, car l'action combinée du petit oblique et du droit supérieur produit l'élévation ou la rotation en haut de la pupille. Mais le droit externe n'existe pas. Or que, en outre de l'habitude du regard associé, ce soit l'image inclinée de l'œil droit qui soit vue verticale et l'image verticale de l'œil paralysé qui soit vue inclinée, ou que l'opposé ait heu, et la clinique enseigne que les deux choses se passent presque également, il est bien certain que sur les rétines les deux images sont inclinées : les images extérieures se renversent et prennent la disposition indiquée dans la figure 202.

Fig. 202. Dl?LOPlE CORRESPONDANTE OU HOMONYME DANS LE REGARD DTAGONAI. EN HAIT

BU CÔTÉ PARALYSÉ, POUR MONTRER L'INCLINAISON DES iMAGiiS. — Paralysic du (Iroil externe de l'œil gauche. La ligne supérieure représente la relation des deux images sur les rétines. La ligne inférieure la relation des deux images extérieures renversées par rapport aux précédentes. Elles sont^ comme on voit, plus éloignées à leur extrémité supérieure.

Vous devez remarquer que l'image réelle rétinienne de l'œil droit est figurée verticale, bien qu'elle soit inclinée; mais l'essentiel est la relation des deux images.

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La diplopie, ou plutôt le désir d'échapper à la gêne et au véritable supplice môme qu'elle provoque parfois, est la cause d'une attitude vicieuse tout à fait caractéristique pour chacune des paralysies. Ainsi le sujet paralysé du droit externe gauche tourne la tête à gauche : de cette façon, il supprime le côté gauche de son champ de vision, seul côté oii éclate le strabisme, et il use instinctivement de cet artifice pour regarder toujours à droite, même pour les objets situés en face de lui, et de cette manière il supprime la diplopie.

La paralysie du droit interne se décèle par des symptômes qui seront désormais très-bien compris; soit toujours l'affection à l'œil gauche. L'œil gauche caché ou agissant avec son congénère ne peut se porter en dedans, c'est-à-dire à droite. — Le strabisme divergent éclate dès qu'on regarde à droite, et d'autant plus qu'on regarde plus à droite. — Avec le strabisme apparaît la diplopie croisée, et les images s'écartent d'autant plus qu'on regarde plus à droite. Comme c'est en regardant à gauche que le strabisme et la diplopie n'existent pas, le malade incline sa tête à droite de telle manière que les objets situés de face ne s'adressent qu'à son champ gauche de vision. Il s'oblige par cette habitude à ne regarder qu'à gauche. S'il regarde à droite et en haut, les images s'inclinent (fîg. 203), car l'axe vertical de l'œil droit, de l'œil sain, est devenu oblique, celui de l'œil gauche reste vertical. Les images extérieures

rig. 203.

Fig. 203. Diplopie croisée dans le regard dugonal en haut du côté paralysé, POUR MONTRER L'INCLINAISON DES IMAGES. — Paralysie du droit interne gauche. — Ligne supérieure : images rétiniennes. Ligne inférieure : images extérieures, croisées et renversées.

Donc, dans le regard en haut et à droite, le droit interne gauclio étant paralysé, les images cessent d'être parallèles et paraissent plus écartées par en haut, comme dans le cas précédent.

RICUARD. !39

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se renversent, et comme elles sont croisées, leur partie supérieure

paraît plus écartée.

Nous n'en voulons pas dire davantage sur la diplopie : c'est un sujet difficile et qui lasserait le lecteur. Mais, pour la pratique -ordinaire, le médecin qui se pénétrera des trois ou quatre pages qui précèdent, y trouvera la clef de tous les cas qui s'ofiriront à son observation, et dont chacun du reste exige une analyse minutieuse.