DIAGNOSTIC GÉNÉRAL
ASTHÉNOPIE.
nopie. Découvrir et guérir en un instant l'asthénopie par un verre convexe est un des plus grands bienfaits qui soient dus aux progrès contemporains de l'oculistique.
Telle est l'asthénopie accommodative. — L'ASTHÉNOPIE MUS- CULAIRE, résultat de l'insuffisance des muscles droits internes, est beaucoup moins commune, mais peut se reconnaître presque toujours aisément, grâce aux excellentes indications de M. de Graefe. Le malade se plaignant, comme tous les asthénopiques, de ne pouvoir se livrer à un travail soutenu, vous pouvez soupçonner, comme cause des souffrances, la faiblesse des muscles droits internes par les deux expériences suivantes :
1° En approchant très-près du malade le doigt ou une montre et l'invitant à fixer, il recule brusquement la tête et accuse une tension douloureuse dans l'œil; s'il surmonte cette douleur, il laisse bientôt un des yeux se déjeter en dehors.
2° On fait fixer un objet très-près de l'œil, puis on cache un des deux yeux avec la main, comme dans la pratique si ordinaire par laquelle on s'assure de la concomitance du strabisme : si l'insuffisance existe, on voit l'œil caché par la main se dévier en dehors ; il faut que cette déviation soit bien marquée, car môme dans les yeux normaux, il est rare que le mouvement associé de convergence se conserve en son entier, quand on vient à cacher l'un des deux yeux.
Il s'agit maintenant de constater ce que les épreuves précédentes ont donné lieu de soupçonner. Pour cela, comme tout à l'heure, on supprime la vision binoculaire : plaçant une lampe devant le malade, à huit ou dix pieds par exemple, on l'invite à fixer la lampe, puis tout d'un coup on interpose devant un des yeux un prisme faible dont l'angle est directement tourné en haut ou en bas. Le sujet voit ainsi deux images superposées, et, à rencontre des doubles images latérales, la convergence est inhabile à les fusionner ; aussi la convergence devient libre pour ainsi dire, et elle obéit à sa force propre, influencée par un certain degré d'accommodation : un strabisme externe s'établit, et les images apparaissent non plus seulement superposées, mais croisées, comme dans tout strabisme divergent. Le degré du strabisme qui s'établit ainsi donne le degré de l'insuffisance : il est mesuré par le numéro du prisme, base en
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dedans, qui corrige l'effet du strabisme et rétablit les deux images l'une au-dessus de l'autre. 11 s'en faut que dans l'astliénopie par faiblesse des droits internes le remède soit aussi facile à appliquer que dans l'astliénopie hypermétropique. Pour les degrés médiocres, on essayera l'usage des verres prismatiques faibles, base en dedans, qui reportent à quelques pouces plus loin du sujet la convergence des axes optiques dans la vision de près. Ce sera un simple palliatif, mais pourtant un grand soulagement pour le malade condamné depuis plus ou moins longtemps à cesser tout travail soutenu. Le seul moyen s'attaquant réellement et radicalement à la cause elle-même ne convient malheureusement qu'aux degrés très-prononcés d'insuffisance : c'est la ténotomie du muscle droit externe.
Nous sommes obligés de reconnaître que dans de trop nombreuses circonstances, il nous est impossible de rapporter une astliénopie, ni à l'insuffisance de la réfraction, ni à celle de la convergence : nous prononçons alors le nom d'astliénopie nerveuse, comme on disait autrefois vaguement amblyopie et amaurose ; cela revient à avouer notre impuissance pour le diagnostic aussi bien que pour le traitement.
BLESSURES DE L'OEIL
Nous voulons laisser ici quelques conseils pratiques sur les blessures et les corps étrangers de l'œil.
Lorsqu'on soupçonne l'existence d'un petit corps étranger caché sous la paupière supérieure, avant de faire basculer celle-ci, il est bon de la détacher du globe par une sorte de pincement de ses téguments, en invitant le malade à regarder fortement en bas ; le chirurgien plonge le regard entre la paupière et l'œil pour découvrir le corps, soit sur la paupière, soit sur la muqueuse du cul-de-sac. Malgré les spasmes si douloureux et si violents que détermine d'habitude un corps étranger de la conjonctive, dans certains cas la tolérance du cul-de-sac supérieur pour certains objets, même volumi-
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neux, dépasse tout ce qu'on peut imaginer : on a vu des morceaux de bois , des fragments d'épi , dépassant en longueur 2 centimètres, se loger pendant des années sous la paupière sans que le malade accusât de la douleur ; nous connaissons les abcès torpides de la cornée qui en dérivent.
On est chaque jour consulté pour les corps étrangers implantés dans le tissu de la cornée. L'éclairage direct nous fixe souvent sur leur existence et leur position ; mais l'éclairage latéral devient indispensable si l'iris est brun, parce que sur ce fond noir leur petitesse les dérobe entièrement ; ils échappent bien moins quand l'iris est clair. Les petits corps étrangers sont heureusement dix-neuf fois sur vingt superficiels ; mais s'ils semblent s'approcher de la membrane de Descemet, il faut éviter à tout prix qu'en essayant de les retirer, on les fasse tomber dans la chambre antérieure ; pour cela, on ne doit pas hésiter à endormir le sujet, à fixer l'œil avec la pique, et à faire basculer le petit objet avec la pointe de l'aiguille, chaque mouvement de l'instrument étant calculé avec précaution. Si le malheur veut que le corps étranger s'échappe dans la chambre antérieure, on serait contraint de faire l'iridectomie au lieu oii il repose sur l'iris. Mais enfin ces fâcheuses complications sont trèsrares, et il est ordinairement assez facile d'extraire le corps étranger. Ne faites pas tenir le malade pour ne pas augmenter les efforts ; séparez vous-mêmes de la main gauche les deux paupières, et, à l'aide d'une aiguille à cataracte ou d'une simple épingle fixée par une pince, grattez et détachez par bascule le corps à enlever. Vous devez être tout près du malade, et votre main droite, armée de la pointe, n'arrive à l'œil qu'en passant par-dessus la tête du patient, qui ne peut voir ce que vous tenez ainsi. Si vous ne réussissez pas dès les premières tentatives à cause de l'intolérance du sujet, disposez-le comme pour une vraie opération sur l'œil ; la tête appliquée sur la poitrine d'un aide, les deux paupières écartées, et le chirurgien fixant l'œil de la main gauche avec la pique de Pamard et de la main droite manœuvrant l'aiguille avec assurance. Gomme il s'agit presque toujours de parcelles métalliques, et surtout de petites paillettes de fer, au bout de peu de temps de séjour, ces corps étrangers s'entourent dans la cornée d'un petit anneau d'oxyde dont la teinte brunâtre se distingue du centre noir occupé par le métal
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lui-même ; une fois celui-ci parti, il ne faut pas s'acharner h retirer l'oxyde infiltré dans le tissu môme de la cornée: il disparaît toujours de lui-même plus ou moins rapidement.
On voit bien rarement un corps étranger arriver par son impulsion dans la chambre antérieure ou se sculpter à la surface ou dans le parenchyme de l'iris ; s'il a assez de force pour perforer la cornée, il va plus loin, reste dans le cristallin ou le corps vitré, après avoir ou non traversé l'iris. Le trajet et le séjour du corps
ÉTRANGER NOUS SONT PEINTS PAR LA LIGNE CICATRICIELLE DE LA COR- NÉE JOINTE A CÉLLË Qu'ON VOIT SUR LA CAPSULE ET LE CRISTALLIN.
La direction du trajet nous montre en quel point du corps vitré doit séjourner le corps étranger , et souvent, non toujours, l'ophthalmoscope nous le décèle sous forme de tache. Si le corps introduit dans le corps vitré s'enkyste, la vision peut se conserver. Mais il arrive assez souvent que les désordres graves n'éclatent que tardivement : peu à peu le corps vitré se ramollit, et le corps étranger, se déplaçant, vient appuyer sur les membranes oculaires et devient l'origine, soit d'un décollement de la rétine, soitd'une phthisie lente de l'organe. Mais ce ne sont pas là encore les plus grands dangers qui menacent le blessé : les bouffées inflammatoires successives, accompagnées d'atroces douleurs, retentissent sur l'œil sain, et pour le sauver de l'ophthalmie sympathique, on est contraint de sacrifier l'œil malade par l'énucléation.
Mais arrêtons-nous un moment sur les blessures du cristallin et les cataractes traumatiques. Rien de plus variable que les suites des blessures du cristallin. Par exemple, un enfant s'enfonce dans l'œil une dent de fourchette, une pointe de couteau ou de ciseaux ; ordinairement la cornée est perforée en une plaie irrégulière, l'iris engagé, et le cristallin légèrement ouvert se trouble en vingt-quatre heures. On peut sans doute redouter les conséquences les plus graves et la perte de l'œil, mais le plus souvent, grâce à l'atropine, au bandeau compressiF, au repos absolu dans l'obscurité, à l'iridectomie au besoin, l'inflammation est conjurée et la vision se rétabht par la résorption naturelle de la cataracte. Le pronostic est naturellement tout autre si la plaie se complique d'un corps étranger, comme lorsqu'il s'agit de la projection d'un éclat de verre ou de capsule fulminante, circonstance trop commune. Mais la plaie du cristallin
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peut être petite; aloi's quelque peu de substance corticale s'engage et se trouble au contact de l'humeur aqueuse ; cette sorte de bouchon préserve le reste de la lentille, la plaie capsulaire se cicatrise, et la seule trace du traumatisme est une petite opacité sous-capsulaire quelquefois rayonnante ; chez les très-jeunes, cette opacité elle-même peut à la longue être résorbée. On voit sur tous ces phénomènes la double influence de l'âge du sujet et de l'étendue de la plaie capsulaire ; dès qu'il s'agit d'autre chose que d'une piqûre, le cristallin a grandes chances de se prendre en totalité de cataracte, que celle-ci se résorbe naturellement, ou que plus tard elle exige une opération. Dès que l'inflammation est tombée, le praticien se renseigne par un examen attentif dans lequel l'éclairage latéral joue le rôle principal. Le champ visuel est interrogé de manière à élaguer la complication d'un décollement rétinien. L'expectation opératoire est donc la règle à la suite des blessures du cristallin ; mais dans certains cas on est obligé d'agir, c'est quand la chambre antérieure est remplie de substance cristalline, que les douleurs ciliaires deviennent de plus en plus sévères : la paracentèse, suivie au besoin d'iridectomie, conjure ces symptômes menaçants. Un corps étranger fixé dans le cristallin peut également imposer l'opération hâtive.
Les CATARACTES SECONDAIRES sout uue espèce particulière de cataractes traumatiques : on appelle ainsi les opacités qui s'observent dans le champ pupillaire quelque temps après les opérations de cataracte ; elles sont toujours formées par des débris de la cristalloïde retenant quelques portions de substance corticale, le tout épaissi par un travail consécutif. Il n'est qu'un moyen d'éviter les cataractes secondaires, car on peut dire qu'elles sont constantes et suivent fatalement toute extraction, toute discision: c'est d'enlever la capsule avec la cataracte, et à plusieurs époques, de nos jours encore, de nombreux efforts sont tentés dans cette voie. Il est certain que la chose est possible, mais on ne peut dire que les risques de l'exécution compensent les avantages du résultat. La pratique de MM. Bow^man et Gritchett tourne la difflculté au grand avantage des malades. Gomme dans la majorité des cas il reste, après l'extraction, une membrane capsulaire plus ou moins opaque et résistante, dès que l'œil est devenu tout à fait sain, en moyenne après un délai de six ou sept semaines , ils introduisent une aiguille fine à travers la
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cornée, et pratiquent la déchirure de la membrane de manière à éclaircir absolument le centre de la pupille. Si l'on trouve que la capsule est très-dure et très-peu élastique, on introduit une autre aiguille de l'autre côté {two needles ojj citation), et la déchirure delà membrane s'effectue par les mouvements inverses des deux pointes : les deux aiguilles se soutiennent pour ainsi dire réciproquement, l'une immobilise le fragment membraneux que l'autre attaque. L'aiguille dont on se sert est l'aiguille à discision ou aiguille de Bowman : elle est très-étroite, car son petit tranchant n'excède guère un millimètre; aussi l'humeur aqueuse ne s'écoule pas. Remarquez ce qu'offre de spécial et d'important la pratique des deux chirurgiens anglais : ils opèrent presque toujours après leurs extractions les cataractes secondaires ; ils veulent que ce soit avant deux mois écoulés, pour que la membrane n'ait pas pris trop de consistance ; ils ont prouvé qu'il suffit de parvenir à déchirer la membrane au niveau de la pupille; enfin ils nous ont pour toujours débarrassés de ces détestables opérations d'extraction de cataractes secondaires pratiquées avec les pinces et les serretèles, et qui étaient suivies des plus graves insuccès. La dilacération à une ou deux aiguilles des cataractes secondaires est un des sérieux progrès de la chirurgie oculaire.
