AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS. —RÉSECTION DU POIGNET

une grande hardiesse cliirurgicalc. La résection du poignet est pourtant une très-bonne opération, à condition qu'on n'en espère pas plus qu'elle ne peut donner. On doit compter pour la main restante sur les mouvements d'opposition du pouce, les doigts restant souvent presque inertes, quelquefois pourtant doués de très-bons mouvements. Aussi l'incision que je conseille est une incision dorsale 'oblique qui passe le long du bord interne du tendon de l'extenseur propre du pouce, de manière que les muscles et tendons du pouce soient ménagés avec le plus grand soin. Du bas de cette incision oblique, on fait partir une incision transversale interne qui est portée jusqu'au bord interne de la main, et qui naturellement n'intéresse que la peau et le tissu sous-cutané ; on obtient ainsi un lambeau triangulaire, dont la base est au bord cubital de la main et de l'avant-bras, et qui, disséqué, découvre toute la région. Les tendons internes des doigts sont tirés en dedans, ceux du pouce en dehors, et l'on parvient à passer entre eux et le bas du radius et cubitus une petite scie à main pour scier ceux-ci. Gomme l'articulation est ramollie, de forts daviers enlèvent les deux fragments. Le carpe est attaqué, non par la scie, mais par le davier et au besoin la gouge, les pinces coupantes, tout l'arsenal varié des ostéotomes. Il est bien clair que les tendons des radiaux et du grand supinateur sont sacrifiés ; celan'apas d'importance : ils se fixeront à la cicatrice. —Toute l'opération est dans la conservation minutieuse des tendons extenseurs, et, avec une grande patience, en prolongeant au besoin les incisions, on y arrive. Si un des tendons extenseurs est par hasard coupé, on en suture les deux bouts. La réunion est faite avec soin, tout en laissant quelques ouvertures, la main immobilisée avec une certaine flexion des doigts et du poignet, et l'immobilité longtemps maintenue, avec la précaution de mouvoir passivement les doigts debonneheure. Un des dangers est d'intéresser l'arcade palmaire profonde, si les manœuvres sur le carpe manquent de ménagement. J'ai suivi pendant quelques années un de mes opérés, ouvrier tailleur, qui a fini par succomber à la phthisîe. Cinq mois après la résection totale du poignet gauche, pendant trois ans, de vingt-deux à vingt-cinq ans, il gagnait ses demi-journées à l'aiguille : il s'était fait gaucher, trouvant de l'avantage à fixer l'ouvrage avec la main droite.

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Le retranchement des trois os du coude occupe un rang hors ligne dans l'histoire des résections, avant tout par son innocuité relative. Malgré la triple section osseuse, les dangers sont hors de toute proportion avec ceux de l'amputation du bras ; dans d'autres régions c'est l'inverse : au genou et au cou-de-pied, les résections sont plus graves que les amputations, et cela seul nous les fait absolument rejeter. De plus, nulle comparaison ne peut être établie entre le sort de l'amputé et celui du réséqué du coude. Celui-ci conserve un membre qui, si l'opération a été bien exécutée et bien dirigée dans ses suites, finit au bout d'une année par rendre presque les mêmes services qu'un membre sain. A cet égard, un progrès indéniable a été accompli depuis quinze ans par les travaux de M. Larghi, chirurgien à Verceil, par ceux de M. Ollier et de quelques-uns de ses collègues de Lyon. Certes, la chirurgie sur l'homme vivant a beaucoup à rabattre des promesses et, on peut le dire, des illusions de M. Ollier touchant l'importance de la conservation du périoste dans plusieurs opérations : une lame disséquée de périoste ne reproduit pas d'os, de manière au moins à en faire bénéficier la médecine opératoire ; mais la résection sous-capsulo-périostée est tout autre chose. C'est M. Larghi qui, en 1855, créa l'expression de résection sous-capsulaire et sous-périostée, et citant des faits déjà connus, en fit ressortir l'importance, sans tomber dans l'exagération qui suivit plus tard; il montra que tout ce qui pouvait être laissé du périoste et de la capsule était le moule presque naturel autour duquel se façonnait l'articulation nouvelle, et qui imprimait au résultat opératoire une perfection impossible à obtenir d'autre façon.

M. Larghi n'avait aucun cas personnel à citer : M. Ollier eut le grand mérite de démontrer par de nombreuses opérations que la résection sous-capsulaire du coude est facile, prompte, sûre, et couronnée des plus heureux succès. — On peut résumer de la façon suivante le procédé opératoire : Les instruments sont tous ceux des résections délicates : les daviers puissants dont nous disposons maintenant, des rugines bien précises et près de la lame desquelles l'index trouve à se loger (modèle de M. Ollier), scies à chaîne, surtout le modèle de Mathieu, petite scie à main, sonde de Blandin, cisaiUes de Liston, crochets mousses et écarteurs. — L'incision est unique : elle part du bord externe du triceps, à trois travers de doigt en

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moyenne au-dessus delà jointure, et le suit rigoureusement jusqu'à la base de l'olécrâne. Le bistouri mord jusqu'à l'os, au bras comme à l'avant-bras, d'abord le long du bord externe de l'humérus jusques H et y compris l'épicondyle, puis là, devenant un peu oblique, le long du bord externe de l'olécrâne et du bord postérieur du cubitus. L'instrument tranchant chemine ainsi au bras entre le triceps d'un côté, de l'autre le grand supinateur et le premier radial, à l'avantbras entre le triceps etl'anconé, dont il est rare qu'on soit obligé de ^ dépasser la pointe inférieure. La dissection commence : on recon- " naît l'intervaUe qui sépare le bord externe du triceps de l'implantation humérale des muscles externes de l'avant-bras, et l'on sépare avec la dernière attention la face postérieure de l'humérus de son

» périoste; l'articulation se trouve ainsi largement ouverte, et l'on continue par la dénudation de l'olécrâne. C'est là le moment capital de l'opération qui assurera au blessé le bénéfice de l'extension active: la rugine décoiffe à petits coups, dont chacun est calculé, la surface olécrânienne de son périoste intimement uni au tendon du triceps, et qui se continue en bas avec l'aponévrose antibrachiale. Gompre- • nez bien que toute la dissection s'est passée jusqu'ici entre l'os et le périoste : on détache, et par sa face profonde seulement, un lambeau cutané musculo-périostique et capsulaire. Des crochets mousses, confiés à un aide sûr, écartent et renversent en dedans le lambeau. On s'occupe alors de la lèvre externe de la plaie, agissant toujours delà même manière, et l'on dénude l'épicondyle etlecondyle. En ce moment l'articulation commence à bâiller en dehors, et l'on achève

Ila luxation sans effort parle détachement, à l'aide du coupe-tendon, des ligaments qui apparaissent successivement. L'humérus est désormais libre ; on limite circulairement le point où portera la scie, et la section osseuse s'opère au niveau qu'indique l'altération. Il ne faut pas d'effort ni de violence pour faire saillir l'humérus , sans quoi on risque de décoller par en haut son périoste. La meilleure manière pour couper l'humérus est de déprimer les parties molles antérieures avec la sonde de Blandin et d'employer l'excellente scie à chaîne de Mathieu, dont le maniement, opéré par une main, laisse à l'autre sa liberté, et donne à la manœuvre autant d'assurance que de légèreté. Or, la résection sous-périostée veut être conduite d'un bout à l'autre avec douceur et ménagement. La dénu-

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dation s'achève de môme sur le radius et le cubitus, qui, suivant leur consistance, sont coupés avec de fortes cisailles ou la scie de Mathieu.

La règle principale de cette opération est de n'agir jamais que sur les os dénudés. Il ne faut pour ainsi dire rien voir des parties molles. En avant seulement, la capsule est si mince, que les fibres profondes du brachial antérieur peuvent apparaître à nu , sans que l'opérateur ait motif de s'en effrayer. Quand tout est fini, on a sous l'œil ce qu'on peut nommer la boîte capsulo-périostique dont le plafond est la section humérale , le plancher la coupe des deux os de l'avant-bras, et dont les parois sont constituées par la fusion du périoste avec la capsule, les ligaments, les tendons formant un tout continu. La paroi postérieure de cette boîte est largement ouverte le long du bord externe du triceps : c'est par cette vaste brèche linéaire qu'on a fait saillir les trois os pour les couper l'un après l'autre. — L'opération est facile ; son exécution sur le cadavre en donne une assez fausse idée par la difficulté de décortiquer un périoste sain ; mais chez le malàde, la dénudation des os altérés est beaucoup plus aisée et s'opère avec promptitude. Au reste, pourquoi se presser? S'il faut une heure pour tout achever, n'avons-nous pas beaucoup d'opérations tout aussi longues? On est très-peu gêné par le sang et souvent on n'a pas de ligature à pratiquer : le nerf cubital est toujours respecté, puisqu'on ne le voit pas. Les avantages de la résection sous-périostée sont donc : la sécurité opératoire , la simplicité de la plaie, la continuation des muscles du bras à l'avantbras, en particulier celle de l'extenseur, du triceps, la persistance du moule articulaire qui sert, pour ainsi dire, de matrice à l'articulation nouvelle. Peu de chirurgiens croient à la réalité de la régénération osseuse dans ces circonstances, mais il faut rendre justice au progrès que les succès de M. OUier ont définitivement installé. Sans doute les opérations sous-périostées ne datent pas de lui : depuis vingt ans je vois M. Nélaton, dans la plupart des résections à la face et aux membres, s'attacher à cheminer entre le périoste et l'os, et avant M. Nélaton cette règle était prescrite par d'autres chirurgiens. Mais si maintenant elle tend à devenir générale pour les opérateurs, c'est beaucoup à M. OUier que la chirurgie contemporaine en sera redevable.