TUMEUR LACRYMALE

Le traitement de la tumeur lacrymale, du larmoiement sans tumeur qui la précède, de la fistule qui la suit souvent, a fait de nos jours de grands progrès, grâce aux travaux de plusieurs hommes, parmi lesquels M. Bowman et M. Arlt occupent le premier rang: L'incision du conduit lacrymal inférieur, à la manière de M. Bowman, est devenue comme le premier temps de toute action portée sur le canal lacrymo-nasal, et a imprimé à la chirurgie délicate des voies des larmes une simplicité et une précision inattendues.

Pour fendre le conduit lacrymal inférieur, on reconnaît bien le point lacrymal : le point lacrymal est là oii cesse le bord palpébral. S'il est très-petit et peu visible, on y engage la pointe d'une épingle destinée à faire la. voie, puis tendant légèrement la paupière, on introduit la pointe émoussée d'une paire de ciseaux fins et on la pousse jusque près de la caroncule; il suffit alors de refermer les branches. On se sert plus souvent aujourd'hui d'un petit couteau (fig. 21 /i) terminé par un bouton, et que M. Weber a fait construire pour l'incision du conduit supérieur. Le petit bouton est introduit dans le point lacrymal d'abord en bas, puis glisse vers la caroncule, et, en relevant la lame, la paroi supérieure du conduit se trouve

Fig. 215.

Fig. 21i. Couteau de M. Weber pouu l'incision du conduit lachymai..

Fig. 215. Cathéters lacrymaux de M. Bowman. — Ces quatre numéros doivent suffire pour tous les cas.

TUMEUIV LACRYMALE.

ouverte. Le lendemain et jours suivants, on surveille les deux lèvres de la petite plaie pour prévenir leur agglutination.

Prenons le cas le plus ordinaire de la pratique. Un homme, plus fréquemment une femme, tourmentée depuis longtemps par des affections catarrhales de la conjonctive ou de la pituitaire, voit survenir un larmoiement qu'augmente surtout l'exposition au froid et à l'humidité ; i\ cette gêne se joint bientôt une tension du grand angle et l'apparition d'une saillie que l'on fait instinctivement disparaître en pressant en dedans de la caroncule ; il s'échappe alors dans le lac des larmes, par un des points lacrymaux, des mucosités filantes. En dehors des bouffées inflammatoires qui peuvent survenir, la gêne est très-variable pour les différents malades, suivant le volume de la tumeur, la qualité de son liquide, l'abondance du larmoiement, la facilité plus ou moins grande de son évacuation, le degré d'inflammation concomitante de la conjonctive. Quoi qu'il en soit, dans ces circonstances, le canal lacrymal est rétréci : c'est le rétrécissement qui paraît la cause initiale delà dilatation du sac, c'est en détruisant le rétrécissement qu'on guérit la maladie.

Pour y parvenir, on fend le conduit lacrymal inférieur, et par là on introduit tous les jours ou tous les deux jours, pendant quelques minutes, les sondes de M. Bowman. Gefles-ci ont six numéros gradués dont le plus fort a un peu plus d'un millimètre de diamètre. M. Arlt estime qu'il n'est jamais besoin d'arriver jusque-là, et qu'on peut s'arrêter au n" h. Les sondes sont d'argent, droites ou mieux trèslégèrement courbées. La sonde suit la gouttière du conduit lacrymal fendu et gagne ainsi la cavité du sac. On la relève alors doucement, de manière que la main de l'opérateur soit près de la tête du sourcil; puis, l'instrument appliqué contre l'os frontal, on le pousse comme si l'on voulait diriger vers la racine de la dent canine son extrémité que l'on doit sentir légèrement gratter la paroi postérieure du canal. Le succès de ce traitement, continué un temps et à des intervafles variables, est tout entier dans la douceur delà manœuvre. N'en est-il pas de même dans tous les cathétérismes sans exception? Si l'on force, si l'on violon te, tout est compromis. Il faut non-seulement une grande légèreté de main, mais une patience absolue. Personne n'a plus contribué que M. Arlt à propager ces sages principes. Aussi paraît-il peu confiant dans les améliorations que M. Weber croit

MALADIES DES YEUX

avoir apportées à la méthode de M. Bowman. M. Weber trouve les sondes de Bowman insuffisantes par leur forme cylindrique et leur petit volume ; il emploie des bougies qui vont au delà de 3 millimètres et se moulent sur le canal; son cathéter conique sert souvent à ce qu'on peut nommer cathétérisme forcé ; enfin, et ceci est l'accessoire, le conduit lacrymal supérieur lui paraît la voie d'introduction préférable, et il y joint la section sous-cutanée du ligament palpébral interne. Nous pensons que la méthode douce de M. Bowman et de M. Arit est la bonne ; si elle reste assez souvent inefficace, il en est de même quand on suit les préceptes de M. Weber ; — c'est la faute de la maladie et non delà méthode.

Si le cathétérisme n'a pas guéri, il faut modifier la muqueuse lacrymo-nasale à l'aide d'une solution argentique d'une force modérée. Pour cela, on injecte le canal, soit directement avec une seringue d'Anel, soit par l'intermédiaire d'une sonde, n°' 4 ou 5 de Bowman, creusée dans son intérieur, ainsi que M. Wecker i'a fait représenter (p. 808, t. I" de son Traite). Enfin, si la dilatation du sac est extrême, le cathétérisme n'a rien à donner, car alors le canal est revenu à son calibre, et le contenu du sac se vide ordinairement par le nez. On doit alors inciser directement en avant la tumeur et toucher hardiment toute la muqueuse avec le crayon mitigé ou pur. Mais on peut être conduit plus loin. Une fistule lacrymale établie depuis longtemps peut guérir par la méthode de Bowman, et l'on doit commencer par elle. Mais si l'obstacle est insurmontable, ou que même, après l'avoir franchi, on n'obtienne aucun résultat, il faut recourir à la méthode radicale, c'est-à-dire à l'introduction d'un cylindre de pâte de zinc dans le sac et à l'entrée du canal nasal. Cette méthode doit-elle porter le nom à! oblitération des voies lacrymales? Je l'ignore, car je ne saurais affirmer qu'alors le canal d'excrétion des larmes soit réduit à un cordon fibreux. Ce que je puis dire, après l'avoir souvent, trop souvent peut-être à une certaine époque, mise en usage, c'est qu'elle donne d'admirables résultats, sans cicatrice visible, sans larmoiement réellement gênant, et, après une année, sans larmoiement appréciable.

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TUMEURS BLANCHES

Toutes les maladies articulaires, même celles qui rentrent dans le domaine de la médecine, réclament le regard du chirurgien ; et, à leur suite, bien des sujets demeurent estropiés faute de soins manuels, directs, locaux, qu'ignore la médecine ordinaire. Cependant, au milieu des lésions si diverses qui peuvent compromettre les jointures des membres, l'intérêt se concentre surtout sur les tumeurs BLANCHES : dès qu'on les voit poindre, l'existence est mise en question, et, si le malade est assez heureux pour trouver la guérison, il n'y parvient souvent qu'après plusieurs années de souffrances et avec une infirmité irrémédiable.

La tumeur blanche est éssentiellement une maladie de la syno* viALE, laquelle devient le siège de fongosités. Tout à fait au début, la séreuse articulaire se montre rouge, gonflée et ramollie; ce caractère s'accentue surtout sur les côtés de la jointure, aux points oii l'on observe les plis et les diverticules synoviaux ; la synovie, peu ou point augmentée, est légèrement louche. En se prononçant davantage, le gonflement finit par dénaturer l'aspect ordinaire de la cavité articulaire, comblée par les bourrelets épais en lesquels se sont transformées les franges synoviales. Dès lors on voit bien les granulations fongueuses qui hérissent le revêtement intérieur de l'articulation, et le génie malin de cette affection si spéciale se révèle par le retentissement et la propagation du mal hors de son siège primitif : la capsule, les ligaments, le tissu cellulaire périarticulaire et sous-cutané s'infiltrent de sérosité et s'endurcissent en masse, bien que leur tissu devienne plus mou et plus friable. Mais la scène dominante de cette marche envahissante est ce qui advient souvent au cartilage : la surface cartilagineuse est peu à peu couverte par le bourrelet fongueux de la synoviale, à la manière de la collerette du chémosis sur la cornée ; c'est bientôt plus qu'un ché-

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mosis, c'est un véritable pannus, c'est-à-dire qu'en essayant de détacher la plaque fongueuse qui couvre et voile le cartilage, on trouve que celui-ci est pénétré par l'espèce de parasite qui tient désormais à dévorer, à absorber tous les éléments articulaires. Le cartilage, d'abord rugueux, se perfore, s'ulcère, et finit par disparaître ; à ce moment, la barrière est rompue, et la poche articulaire cesse pour ainsi dire d'exister : les surfaces osseuses dénudées deviennent en totalité ou en partie la proie du travail fongueux, qui dans un autre sens filtre entre les ligaments qu'il détruit, et peut venir s'épanouir à la peau, au milieu de trajets fistuleux préparés ou non par des abcès.

L'histologie nous dit peu de chose sur ce travail morbide : destruction de l'épithélium, prolifération cellulaire du tissu conjonctif par lequel est surtout constituée la membrane synoviale, dilatation et multiplication des vaisseaux. Ce qui, bien plus que l'étude des éléments anatoraiques, signale la maladie fongueuse des jointures, c'est : 1° son caractère envahissant; 2° son influence destructive sur tout ce qui l'entoure. Non-seulement les cartilages peuvent être détruits, les os dénudés et corrodés par la carie, mais les ligaments perdent leur caractère, et même assez loin du foyer articulaire les muscles sont altérés : les fibres musculaires s'atrophient, et peuvent même disparaître, remplacées par une infiltration graisseuse. Cette irradiation maligne du travail fongueux éclate surtout par la tendance à la formation des abcès ; le plus souvent ce sont des abcès circonvoisins, c'est-à-dire sans communication directe avec la jointure, dont ils peuvent être fort éloignés, ou bien de petits foyers s'enkystent dans la masse fongueuse, ou enfin la cavité articulaire elle-même s'empUt de pus.

Les altérations des cartilages et des extrémités osseuses sont donc des complications fréquentes des tumeurs blanches, mais ce sont des complications. Une erreur très-commune dans l'esprit des chirurgiens est de croire que les os sont d'emblée et primitivement malades, et cette erreur trouble tout ce qui a trait au pronostic et au traitement. La synoviale est seule prise au début, et fréquemment elle reste seule malade pendant tout le cours de la maladie : c'est là la base solide des espérances qu'il est permis de concevoir lorsqu'on entreprend de bonne heure la cure d'une arthropathie fon-

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gueuse. Cela ne veut pas dire que dans certains cas fort rares une carie d'une épiphyse ne puisse donner lieu à une tumeur blanche. Une origine beaucoup plus fréquente est la formation d'une masse fongueuse au voisinage d'une articulation et sa lente propagation vers la cavité articulaire.

La tumeur blanche proprement dite, fongus articulaire, maladie scrofuleuse des articulations, est l'affection articulaire que nous avons le plus souvent à soigner, et cela à tous les âges, bien que l'enfance et l'adolescence y soient infiniment plus exposées. Mais il est une espèce d'arthropathie chronique que depuis Boyer on désigne en France sous le nom de tumeur blanche rhumatismale ^ différente du fongus articulaire scrofuleux et par la lésion et par la marche. Son début est très-caractérisé : c'est un rhumatisme articulaire aigu, et le sujet qui le présente est généralement adulte ou même-avancé dans la vie. L'étude anatomique de cette arthrite rhumatismale a été bien présentée récemment par MM. Ollivier et Ranvier [Société de biologie, 18(55). Non-seulement on observe une vascularisation externe delà synoviale; mais encore, malgré l'invasion récente des cas observés, les cartilages étaient déjà altérés : leur surface est comme villeuse et hérissée de légères saiUies mamelonnées; la résistance et l'élasticité ne sont plus les mêmes, et en effet le microscope montre par places des altérations remarquables des chondroplastes. C'est avec un pareil début que l'affection, en passant à l'état chronique, s'accentue de plus en plus ; la membrane synoviale prend l'aspect d'une muqueuse épaisse, dure; les cartilages sont rayés, amincis, jaunâtres, et surtout des brides plus ou moins épaisses unissent les surfaces articulaires au voisinage des inflexions ligamenteuses, car la formation des fausses membranes est le caractère dominant de la tumeur blanche rhumatismale.

Quoiqu'il en soit, pour rester dans les conditions ordinaires de la pratique au lit du malade, prenons l'articulation qui est le plus souvent envahie par la tumeur blanche, le genou chez un enfant, par exemple. Le doute n'est pas possible sur la nature du mal, et l'on ne peut être trompé par les différences qu'il peut offrir dans son développement. Un enfant peut n'accuser aucune douleur, niarcher comme de coutume, et pourtant depuis i)lusiours semaines son genou est gros et déformé par l'arthropatliio fongueuse : il y a

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tous les degrés possibles entre les débuts absolument chroniques, et les crises cruellement aiguës. Quoi qu'il en soit, la région du genou nous apparaît avec une rondeur presque uniforme ; la saillie de la rotule, les dépressions qui sont sur ses côtés sont masquées et comblées. La masse fongueuse dessine la synoviale et monte plus haut en dedans qu'en dehors ; elle est molle et donne la sensation d'une fausse fluctuation très-facile à discerner du vrai flot liquide. Cette mollesse peut être franche ou voilée en partie par la résistance de l'infiltration de la couche sous-cutanée. L'attitude du membre est presque toujours vicieuse : il est plus ou moins fléchi, et l'on ne peut lui faire exécuter les mouvements normaux, soit à cause de laroideur des liens articulaires et des muscles, soit en raison de la douleur accusée par le patient. Dans les mouvements trèslimités ou assez étendus qu'il est possible de produire, la crépitation ou frottement rude perçu par le chirurgien permet de juger du degré d'altération des cartilages ou même d'affirmer la dénudation des surfaces osseuses. En même temps la mobilité anormale dénonce le ramollissement et la destruction partielle des ligaments; on peut incliner de côté le tibia sur le fémur. L'altération lente des liens fibreux apparaît encore dans la subluxation subie par les surfaces articulaires: pour peu que l'affection ait eu déjà une cer^ taine durée, le tibia est porté en dehors et en arrière, et c'est ainsi que les douleurs les plus vives sont accusées vers le côté interne de l'articulation, en raison du tiraillement et de l'élongation des ligaments internes. En continuant l'examen au pourtour du genou malade, on constate l'état d'appauvrissement des muscles, on recherche l'existence possible d'abcès circonvoisins.

Dans le traitement d'une tumeur blanche, il est trop évident que la santé générale du jeune sujet doit être avant tout l'objet de la sollicitude du praticien. Une habitation saine, insolée, aérée, une alimentation choisie, de la tranquillité et de la distraction, seront à cet égard beaucoup plus utiles que les drogues prétendues reconstituantes. Mais le traitement local et mécanique, tel qu'il a été institué parles travaux de Bonnet (de Lyon), est bien autrement important. On a de fréquentes occasions de voir la transformation subite qu'il imprime h. l'état du petit malade, quand celui-ci est resté jusque-là

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soumis à la pratique banale et inerte de la vieille chirurgie. L'indication est la suivante :

1" Réduction de l'articulation, c'est-à-dire replacement des surfaces articulaires dans leur situation naturelle, qui les met à l'abri des excès de pression, des tiraillements des ligaments, des conséquences irrémédiables de l'ankylose.

2° Immobilisation absolue du membre.

3° Manœuvres d'AssouPLissEMENi pour restituer tout ce qu'on peut de mobilité et achever la résolution de l'engorgement.

I. — La réduction de la déformation peut s'appeler redressement au genou et d'une façon générale aux membres inférieurs. C'est en elfet quand le genou est mis en ligne droite que les surfaces articulaires se correspondent le plus largement et sans tiraillement, et, d'une autre part, si la roideur devient extrême, la marche n'est possible que dans cette position. Le malade étant endormi jusqu'à la résolution complète, on procède d'abord avec une grande lenteur à ce qu'on doit nommer V assouplissement préalable . On fait exécuter au genou fléchi et quelquefois subluxé des mouvements doux et rhythmés de flexion et d'extension dans les limites de ce qui est possible, sans aucune violence : l'amplitude de ces mouvements est graduellement augmentée, et l'on insiste surtout sur la flexion. Au bout de quelques minutes, après avoir obtenu tout ce que peut faire la douceur, on est surpris de voir ce qu'on a ainsi gagné, malgré la résistance que rencontraient les preraièresmanœuvres. Peu à peu on met plus de force : confiant le fémur à un ou deux aides qui le fixent aussi solidement que possible, on augmente les efforts de flexion, et bientôt des craquements vous révèlent la rupture des ligaments enroidis ou des adhérences, soit ligamenteuses, soit tendineuses, soit interarticulaires. Vous n'obtiendrez l'extension que vous RECHERCHEZ QU'eN

FORÇANT LA FLEXION. S'il a fallu uu très-gTand effort, ne vous acharnez pas à rendre le résultat complet ; plus tard, assez longtemps après, vous achèverez dans une nouvelle séance.

n. — Le redressement brusque ou immédiat des arthropathies fongueuses serait bien chanceux, s'il ne recevait immédiatement son complément indispensable, c'est-à-dire l'enfouissement du membre dans l'appareil amidonné, appliqué avec les précautions que nous avons minutieusement indiquées pages l/iO et suivantes de cet

ouvrage: Le membre est entouré de couches épaisses d'ouate, d'un double revêtement de carton amidonné et de bandes roulées. Mais il faut exceller dans ce bandage, car, pour maintenir la réduction, la striction doit être considérable, et jamais elle ne pourra nuire, si la ouate a été mise en épaisseur convenable. L'appareil amidonné est tel qu'il n'a pas besoin de sa dessiccation pour être inflexible. Sans doute, au bout de quarante-huit heures, il est dur comme du bois, mais cette propriété n'est utile que par l'excellentpoint d'appui qu'elle prête au moment oii, en fendant la botte, on la convertit en gouttière, de manière à surveiller le membre, à lui appliquer les topiques, cautères, fer rouge, badigeonnages, pommades, et à le soutenir par des remplissages appropriés.

Les premières heures qui suivent le redressement d'une tumeur blanche peuvent être troublées par d'assez vives douleurs. On se rassure en les voyant promptement disparaître pour faire place à un calme que le malheureux malade ne connaissait plus. Le membre peut être facilement déplacé, le sujet changé de lit ; avec le sommeil l'appétit reparaît, et bientôt la déambulation à l'aide de béquilles rend en partie le malade à la vie ordinaire. L'appareil est laissé un temps variable, suivant les exigences spéciales de chaque cas. On a toujours tendance à l'ôter trop tôt. L'ankylose à craindre est le fait du mal et non de l'immobilisation ; un très-grand nombre de mes opérés ont gardé leur appareil un an et même dix-huit mois.

in. — Lorsque la mise à nu de la jointure malade permet de constater la décroissance du gonflement, la réapparition des saillies normales, l'indolence à la pression, il faut assurer la convalescence du membre. Si on le livrait tout de suite à son fonctionnement naturel, la maladresse des muscles enroidis, douloureux, atrophiés, la transmission du poids du corps sur les surfaces articulaires à jamais dénaturées par la maladie, feraient reparaître les douleurs et la vicieuse attitude. Il faut sans pression, sans force et sans l'intervention de l'action musculaire, remettre peu à peu en contact des surfaces cartilagineuses et synoviales qui se sont pour ainsi dire oubliées, allonger les muscles et les ligaments, déroidir en un mot les éléments nombreux et complexes de l'articulation. Ces effets s'obtiennent par les mouvements coMMUisiQuÉs. La manière la plus simple d'imprimer des mouvements passifs à une jointure convales-

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cente, c'est l'emploi des mains : le chirurgien ou un assistant adroit fixe d'une main le fémur et de l'autre relève et abaisse le talon en observant une sorte de rhythme; mais la fixation du fémur est presque illusoire, et, si on la confie à certaines personnes étrangères, l'accord n'existe plus; déplus, les oscillations imprimées à la jambe ne pouvant s'effectuer dans un plan rigoureux, on ne peut être sûr d'éviter un peu de torsion et d'inclinaison latérales. Aussi des machines spéciales, des appareils, sont l'agent préférable des mouvements communiqués. La plus connue de ces machines est celle du genou, mais chaque région a son' appareil approprié. Celui du genou se compose de deux parties articulées à angle droit, car ici le problème est simple, le jeu de la jointure ne se prêtant qu'à la flexion et à l'extension. La charpente de l'appareil est d'acier et repose sur le sol par un support, les deux demi-gouttières crurale et jambière sont de cuir matelassé : la première est fixe ; la seconde, armée d'un manche, est mobihsée par la main du malade : c'est donc, sauf dans le très-jeune âge, le patient lui-môme qui est le dispensateur de l'exercice passif et gradué de sa propre jointure. Il y met tout le temps et toute la douceur possible ; comme la flexion s'opère dans un plan fixe, nul tiraillement latéral n'est à craindre. Pour les autres articulations, les mouvements sont plus complexes, et les appareils aussi doivent être plus compliqués.

Les appareils à mouvement forment le trait le plus original dans l'ensemble des procédés thérapeutiques combinés par Bonnet (de Lyon), et par lesquels ce grand praticien transforma toute cette partie de la chirurgie. Le plan qui le guidait {Traité de thérapeutique des maladies articulaires, 1853) était de chercher les éléments de laguérison dans la suppression complète des fonctions des jointures, et plus tard au contraire dans l'exercice graduel et comme fragmenté de ces fonctions. Depuis vingt ans l'expérience a sanctionné ces fécondes idées par des résultats inconnus de nos devanciers.

Certaines complications se dressent devant l'opérateur au moment de commeneer le traitement mécanique propre à la plupart des tumeurs blanches. La douleur et ce qu'on peut appeler l'inflammation sont-elles une contre-indication au redressement immédiat? — Nullement, si rien n'indique la formation d'un abcès. Au contraire, plus les malades souffrent, plus le bienfait de l'opération se fera

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sentir; naturellement, sans le chloroforme, cette pratique hardie n'aurait pu ôtre même proposée. Mais un ou plusieurs foyers purulents existent dans le voisinage de la jointure : il convient d'attendre pour le redressement et de s'occuper immédiatement des abcès. Sans doute un abcès circonvoisin dans une tumeur blanche est une complication sérieuse, mais les médecins ne doivent pas se l'exagérer. La crainte que ces abcès inspirent, le long temps pendant lequel ils peuvent persister sans s'ouvrir à l'extérieur, ont donné la pensée qu'il fallait n'y toucher qu'à la dernière extrémité. Mon opinion est tout à fait inverse. Dès qu'on les voit, il faut essayer de les tarir, et le succès dépend du procédé opératoire auquel on a recours. Si l'abcès est petit ou moyen, l'enfant est endormi, on ouvre par une incision d'un centimètre environ, le pus est évacué, et l'on enfonce dans la poche un cylindre de pâte de zinc qu'on y abandonne : dans ces circonstances, la guérison radicale est la règle. On peut quinze ou vingt jours après recommencer la cautérisation destructive. Si l'abcès est volumineux, on y pratique quatre ou six ouvertures par lesquelles on passe deux ou trois sétons perforés de caoutchouc. Suivant l'état de la poche, des cylindres de zinc peuvent également y être introduits : après le quatrième ou cinquième jour, si le pus reste abondant et surtout fétide, des lavages iodés, alcooliques, phéniqués, sont faits par les orifices et par les tubes. Lorsque l'abcès est fermé ou converti en une fistule , les autres indications sont remplies : on procède à la réduction et à l'immobilisation du membre, et des ouvertures faites à la gouttière permettent de maintenir propre l'appareil et de faire les pansements nécessaires. On ne peut nier d'une manière générale la signification fâcheuse dans une tumeur blanche de l'existence des abcès, et la mort peut en ôtre la conséquence ; mais l'effroi exagéré qu'ils inspirent provient surtout de la façon vicieuse dont on les traite , et attaqués par les procédés que je viens d'indiquer, ils cèdent presque toujours ou très-vite ou après des alternatives plus ou moins prolongées.

Le rétablissement orthopédique du membre, l'immobilisation longtemps continuée, enfin la réglementation de l'exercice fonctionnel sont peut-être les seuls agents réels, de la guérison des tumeurs blanches. On y ajoute pourtant quelques adjuvants dont l'abus est ordinaire, mais dont l'utilité paraît évidente en certains

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cas : le principal est la cautérisation. Celle par le fer rouge offre de grands avantages et doit être employée toutes les fois que les fongosités forment une masse considérable ou que l'articulation plus sèche offre un point douloureux fixe qui ne se lie pas à l'état de tiraillement des ligaments. Les pointes de feu sont appliquées immédiatement à la suite du redressement : au nombre de dix à quinze, bien espacées et d'une profondeur variable suivant la gravité du cas, elles sont préférables aux raies ou traînées; elles suppurent à peine, et, recouvertes par la couche d'ouate, sont oubliées sous le pansement qui en est à peine sali. La cautérisation ponctuée peut elle-même être renouvelée, l'appareil étant fendu ; et, dans un cas grave, on y peut procéder tous les quinze jours. Du reste, si tout va bien, laissez l'appareil intact : sa contention est ainsi plus exacte et le patient s'aventure plus hardiment à un essai de marche aidée par les béquilles. Lorsqu'on a cru devoir ouvrir la botte amidonnée, il va de soi que la jointure se prête à toutes les applications possibles : pommade au nitrate d'argent (au dixième ou au cinquième), pommades opiacées-belladonées ; badigeonnages avec la teinture d'iode ou plutôt avec un mélange de teinture et d'eau additionné de ^ de tannin ; ventouses scarifiées ou mieux scarifications simples ; sangsues, sachets de sable chaud. — On se repent presque toujours de ne pas prolonger assez l'immobilisation : c'est par l'immobilisation qu'on guérit les tumeurs blanches, et le traitement de la plus cruelle de toutes, du mal de Pott, est là pour le démontrer. Si vous voulez guérir un mal de Pott, maintenez le sujet quinze à dix-huit mois dans la grande gouttière de Bonnet. D'une façon générale donc, prolongez malgré le malade , malgré le médecin et les parents , le séjour dans l'appareil: dans un cas d'une gravité moyenne, quatre à cinq mois ne sont pas trop; dans un cas grave pour lequel l'ankylose est assurée, allez jusqu'à dix et quinze mois, et vous aurez quelquefois la surprise que la roideur elle-même peut être en partie vaincue et la claudication peu apparente.

Les jeunes médecins demandent souvent des règles à ceux que l'expérience devrait mettre à même de prononcer: on en demandait à Bonnet (de Lyon) sur ces sujets importants de pratique. Cela est pourtant impossible à fixer, disait-il. On ne saurait chiffrer le temps de l'immobilisation, on ne saurait non plus établir après quel délai

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les manœuvres de réduction doivent être prudemment interdites. Les particularités du cas actuel étant scrupuleusement étudiées, la décision dépend de l'expérience spéciale et du coup d'œil du chirurgien : Une arthropathie fongueuse, vieille de quelques mois seulement, peut opposer une résistance presque invincible aux efforts de réduction, et souvent une semblable affection, datant de l'enfance et sévissant depuis plus de dix ans par exemple au milieu des bouffées aiguës qui la perpétuent, trouve enfin sa guérison ultime dans le replacement en ligne plus ou moins droite des surfaces articulaires et la sédation locale qui en résulte. Les tumeurs blanches nous montrent une vérité qui découle aussi de l'histoire de l'iritis et de bien d'autres lésions : on accuse une cause générale d'exaspérer en crises aiguës et périodiques une affection chronique ancienne, et celle-ci n'est pourtant entretenue que par quelques conditions anatomiques morbides qui, disparaissant, font disparaître pour toujours la maladie. On peut donc commencer les manœuvres d'assoupUssement sans être assuré de les mener à bonne fin : le malade étant endormi, on voit ce qu'on peut gagner et l'on doit s'arrêter à temps. Que l'expression de redressement brusque ou immédiat n'autorise pas l'emploi d'une force exagérée et ne porte pas à compromettre l'une des pratiques les plus brillantes de la chirurgie.

COXALGIE

A chacune des principales articulations des membres, les tumeurs blanches ont une physionomie spéciale qui se modifie surtout lorsque l'union des os est cachée sous la masse de muscles volumineux. La COXALGIE ou tumeur blanche de l'articulation coxo-fémorale mérite , en raison même de cette particularité , une étude à part. Avant Bonnet (de Lyon) l'analyse clinique delà coxalgie était un tissu d'erreurs et d'opinions sans fondement, la thérapeutique inerte ou désastreuse ; aujourd'hui, grâce au célèbre chirurgien lyonnais,

COXALGIE

la maladie est aussi claire dans son évolution et son mécanisme que les indications sont précises et le traitement invariablement arrêté. Le tableau rapide que nous allons ici tracer est émprunté , sinon à Bonnet lui-même, du moins à son exemple que nous avons constamment suivi depuis dix ans, après l'avoir comme reçu de ses propres mains.

Un enfant, convaincu de scrofule ou au contraire jouissant d'une florissante santé, est pris, habituellement, sans cause, bien rarement à la suite d'une contusion, plus souvent après quelque fièvre grave, est pris, dis-je, tout d'un coup d'une douleur sourde ou vive vers le genou. Celui-ci n'est pas gonflé, et la douleur est ressentie danstoute la partie antérieure de la région, et non sur les côtés, comme dans la tumeur blanche tibio-fémorale. En même temps, dans la marche, l'enfant boite plus ou moins, il traîne la jambe en semblant accrocher avec un certain effort le membre au tronc. Bientôt la douleur est accusée dans la hanche, la claudication s'accentue chaque jour, et les parents s'aperçoivent que les deux membres cessent d'être d'égale longueur. L'invasion aussi a pu, comme dans toutes les autres tumeurs blanches, être aiguë et comme foudroyante, à la manière d'une attaque de rhumatisme : le petit malade, pris de fièvre et de douleurs aiguës dans la hanche et le genou, irradiant même jusqu'au talon, reste immobile et pelotonné dans son lit ; malgré cela, la déformation du membre se manifeste dès les premiers jours et augmente de plus en plus : elle consiste alors en une rotation en dedans avec adduction du membre malade en même temps que celui-ci paraît raccourci. Au contraire, lorsque la marche continue tant bien que mal après le début de l'affection, le membre paraît plus long, il est écarté de l'autre, dans l'abduction par conséquent et la rotation externe. — Ainsi donc, une des conséquences de la coxalgie est de modifier la longueur du membre malade, lequel paraît tantôt plus long, tantôt plus court que son congénère. Ce symptôme remarquable, sur la cause duquel tant de théories ridicules ont été construites, n'est connu dans son essence que depuis Bonnet: l'apprécier sainement domine le diagnostic, le pronostic et le traitement de la coxalgie. Dès que l'articulation est frappée douloureusement, et non pas seulement par la synovite fongueuse, mais par le rhumatisme de toute nature, l'arthrite des accouchées et cœtera, elle prend une certaine

roideiir. Celle-ci est-elle due à la lésion commençante des parties fibreuses, ou bien plutôt, ce que je crois, à un état particulier des muscles cherchant plus ou moins adroitement à limiter, à modérer les mouvements de la jointure? — c'est un point sur lequel nous pourrons revenir ; mais , quelle que soit l'origine de l'enroidissement, l'articulation malade prend dès le début un degré plus ou moins prononcé de fixité ; si le sujet est au lit, il cherche à faire prendre au pied du côté malade un point d'appui sur le pied et la jambe du côté sain, et de cette façon, dans les mouvements qu'on est toujours obligé de faire au lit, le membre malade s'accroche en quelque sorte à son congénère pour être dans son extrémité supérieure aussi peu ébranlé que possible. Ainsi instinctivement, le membre est sans cesse retenu en dedans et en avant , soulevé et roulé en dedans, et bientôt d'une façon permanente. Là, suivez les pauvres enfants: rien ne parvient à les laisser décrocher leur pied du tuteur naturel qu'il a trouvé, et la règle arrive à se poser fatalement : DANS LE LIT, FLEXION, ADDUCTION, ROTATION INTERNE. SuiveZ

au contraire le sujet à qui l'allure chronique de l'arthropathie et le peu de douleurs laissent continuer la marche : comme il boite, il tend à écarter le pied, le laissant en même temps en arrière et roulé en dehors. L'articulation s'enroidit peu à peu dans cette attitude, et le complément de la règle précédente est : hors du lit, flexion

MOINDRE ou EXTENSION, ABDUCTION, ROTATION EXTERNE. Or, daUS la

marche comme dans le repos au lit , les deux membres inférieurs ne peuvent échapper à la nécessité d'être plus ou moins parallèles. Voici, par exemple, le coxalgique qui, retenu au lit, a son fémur fixé au bassin dans la flexion, l'adduction et la rotation interne: il ne saurait rester la jambe en l'air, et, pour faire reposer ses membres côte à côte, ne pouvant agir sur l'articulation de la cuisse avec le tronc, il remonte plus haut et s'adresse au tronc lui-même ; le tronc se relève, et cela, naturellement, dans les dernières articulations vertébrales, et l'épine iliaque cesse de correspondre à celle du côté opposé. Par conséquent, le raccourcissement du membre n'est qu'une apparence : il indique une élévation du bassin, comme l'allongement du membre indique que le bassin est descendu de ce côté. Un coxalgique vous étant soumis, mettez-le bien à plat couché sur un lit dur ou une table, la tête sur le même plan que le tronc. Le

COXALGIE

raccourcissement, pour ne parler que de lui, étant constaté, dessinez à l'encre le contour de l'épine iliaque antéro-supérieure à gauche et à droite, d'après le mode décrit et dessiné à la page 3J. de cet ouvrage : le défaut de symétrie du bassin vous saute aux yeux. Pour remettre de niveau les deux épines iliaques, vous n'avez qu'un moyen : saisir le fémur malade comme un levier, et l'élever, l'écarter et le rouler en dehors jusqu'au degré précis oîi, entraînée par lui, la portion correspondante du bassin descend vis-à-vis de sa congénère. Alors le tronc est droit, et mesurant l'inclinaison que fait sur lui le fémur, vous avez désormais l'expression de la réalité, et vous savez dans quels rapports anormaux l'arthropathie a fixé l'articulation coxo-fémorale. Cette belle expérience de Bonnet, véritable coup de théâtre dans l'histoire de la coxalgie, démontre les vérités suivantes : 1° Le raccourcissement et l'allongement ne sont qu'apparents dans la coxalgie. Ils indiquent une déviation du bassin qui descend ou s'élève.

2° Cette inclinaison en haut ou en bas du bassin est la conséquence obligée de la soudure plus ou moins complète , presque purement musculaire au début, qui fixe en position vicieuse le fémur par rapport au bassin.

3" Vouloir allonger ou raccourcir les membres d'un coxalgique est une illusion. La seule indication pour ramener la symétrie des membres est de corriger la soudure, la roideur coxo-fémorale, et de remettre entre la tête fémorale et l'acetabulum les rapports normaux qui existent chez un homme bien portant et couché horizontalement. C'est là la réduction de la coxalgie, c'est le nœud du traitement.

Le devoir du chirurgien dans la coxalgie est donc de remettre dans une direction normale les surfaces articulaires coxo-fémorales , et cela quelle que soit l'allure actuelle de l'arthropathie. Plus la douleur est violente, plus la réduction et l'immobilisation qui la suit sont avantageuses au malade. Celui-ci est chloroformé jusqu'à résolution ; l'assouplissement doux et gradué est accompli avec persistance pour n'employer la force que si la résistance l'exige absolument. Lorsque l'affection est peu distante du début, la détente s'opère quelquefois presque d'elle-môme, car on n'a à vaincre que les muscles ; un peu plus tard, ce sont les liens fibreux qui résistent, ou des fausses membranes, des adhérences; on entend le bmit des

ruptures, et alors une force souvent très-grande doit être déployée. Là est le tact de l'opérateur : s'il agit brusquement , il risque de rompre le fémur, surtout chez les enfants ; on apprend à développer une force même énorme sans secousse, sans brutalité, par des efforts successivement augmentés. Dans le cours de ces manœuvres, l'immobilité du bassin est une condition indispensable et pourtant fort difficile à réaliser dans sa rigueur : il faut avoir bien instruit deux ou trois aides qui empoignent puissamment de leurs deux mains le bassin, la paunie des mains appliquée aux fosses iliaques externes, les pouces contre les épines iliaques. Si de grandes difficultés sont prévues, il faut un appareil spécial embrassant étroitement le tronc et le bassin, et faisant corps avec le lit ou la table. L'appareil amidonné est appliqué avec les soins les plus minutieux. Si l'on n'a pas à sa disposition une masse considérable d'ouate , il ne faut pas commencer l'opération; car la couche d'ouate doit êtreénorme, surtout autour du bassin, et particulièrement au niveau delà crête iliaque: à ce point, en effet, est tout l'effort de striction des bandes. On risque toujours de pécher par défaut de matelassage des crêtes et épines iliaques. Personne n'est plus prévenu que moi de cette nécessité , et j'ai fait certainement une centaine de réductions de coxalgie. Eh bien, jusque dans ces derniers temps, il m'est arrivé quelquefois, à l'ouverture de l'appareil, de trouver des sphacèles au niveau des crêtes iliaques : c'est un accident déplorable; car s'il force à lever l'appareil, il y a un danger sérieux à supprimer l'immobilisation d'une jointure malade et violentée, et plus tard ce spectacle d'une plaie, qui évidemment doit être imputée au chirurgien, est pour lui une véritable humiliation. J'ai fait faire récemment des plaques matelassées qui, ajoutées aux revêtements d'ouate, semblent offrir contre l'excès de pression une garantie absolue. — Vos cartons amidonnés doivent être très-multipliés, une dizaine environ, aller du bassin jusqu'aux parties latérales du pied; trois de ces cartons sont à la fin appliqués obliquement du bassin au haut de la cuisse ; ils embrassent la fesse , passent sur le bas du ventre et l'aine, et finissent en s'enroulant sur le haut des muscles adducteurs. Les bandes (60 mètres de bandes en moyenne pour un enfant de dix ans) étant épuisées, on termine par une sorte de pétrissage delà région de la hanche pour compléter la correction de la déviation

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articulaire, et, au cas où la résistance a été vive, on assure la solidité du tout par une grande attelle externe de fil de fer, qui sera enlevée après quarante-huit heures, un peu avant la dessiccation complète. Gomme la douleur est généralement supprimée à la suite de l'opération, le patient commence à quitter le lit vers le dixième jour, et s'habitue peu à peu à l'usage des béquilles. Il peut reposer demiétendu sur un fauteuil pendant la plus grande partie de la journée, et, pendant la belle saison, vivre au grand air dans un jardin. L'appareil peut être fendu pour l'application des caustiques ou de certains topiques appropriés ; il faut être prévenu que sa solidité perd ainsi beaucoup. Toutes choses égales d'ailleurs, il vaut mieux le laisser intact. N'hésitez pas à abandonner votre jeune sujet plusieurs mois, quatre, cinq, six, dans ce moule souple et élastique en dedans, inflexible en dehors, qui est l'agent de son salut et de sa guérison. Si l'écorce s'écaille et se dissocie, enduisez-la d'une couche de dextrine, renforcez-la de nouveaux cartons. Plus l'enfant est jeune, plus la propreté de l'appareil est difficile à maintenir au pourtour des orifices naturels, et cela devient un obstacle insurmojitable en certains cas. On s'en tire presque toujours en dégageant tout le pourtour de la région ano-périnéale et le pli de la fesse, et en stimulant la sollicitude des mères ou des gardes. Pour les très-jeunes sujets de trois à quatre ans qui urinent involontairement, toutes les précautions échouent, et l'on est forcé de tout enlever avant la semaine écoulée. La grande gouttière de Bonnet devient alors, et dans une foule d'autres circonstances, une ressource précieuse. Chaque coxalgique, et à tous les âges, doit avoir à sa disposition la grande gouttière. Quand le moule amidonné cartonné est retiré, et que l'exercice passif de l'articulation convalescente commence, le malade repose dans son caleçon de treilUs de 1er. Il y devra passer toutes les nuits plusieurs années de suite pour prévenir les déviations du bassin et du rachis.

En envisageant dans les lignes précédentes la coxalgie attaquable par les moyens mécaniques, nous n'avons pas besoin de dire qu'il est bien d'autres cas. La tumeur blanche est de sa nature si rebelle, si envahissante, qu'en beaucoup de circonstances on reste pres(|ue absolument désarme et réduit aux palliatifs. Cela est surtout vrai de

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TUMEURS BLANCHES, PIED BOT

la coxalgie, pleine, malgré nos ressources actuelles, de déboires et de désastres. Il faut savoir oser, et d'autres fois s'arrêter à temps. Parmi les cas les plus tristes sont ceux où le raccourcissement est réel, et tient non à une vraie luxation, à un abandon du cotyle et de la tête, circonstance aussi rare que certains praticiens arriérés la croient commune , mais à une atrophie de la tête perdue dans un cotyle élargi. Le désordre peut être tel alors qu'il n'y a rien à tenter. Mais on arrive encore d'autres fois à mettre en ligne droite le tronc et le fémur, et, par une immobilisation continue, à, produire une ankylose permanente, seule guérison possible.

Dans les cas moyens, quel résultat définitif faut-il espérer? Un succès complet survient une fois peut-être sur quinze; le malade marche comme avant l'affection : il y a quelque chose qui n'est pas absolument normal, mais personne ne s'en aperçoit. Presque constamment une claudication sérieuse est la suite de la coxalgie le plus heureusement terminée : elle dépend delaroideur, que rien ne saurait dissiper entièrement. Mais si l'exercice passif est dirigé avec discernement et subi avec intrépidité, les jeunes filles en particulier arrivent à masquer leur défectuosité. Quel temps faut-il pour cela? Des années et encore des années. Ceux qui parlent de coxalgies guéries en quelques mois ont eu affaire à des rhumatismes. L'appareil à mouvement pour l'articulation coxo-fémorale n'est pas encore construit. J'ai fait faire quelques essais qui laissent jusqu'à présent beaucoup à désirer. Le problème ne sera vraiment résolu que quand une seule et même machine, installée dans un hôpital ou un établissement spécial, servira par quelques légères modifications à toutes les jointures. Il s'agit, comme toujours, d'immobiliser la portion du membre ou du tronc qui porte l'articulation supérieure sur laquelle la main du malade remue passivement l'articulation inférieure. Je pense que pour la hanche le patient devra être assis, élevé sur le membre sain par un escabeau, tandis que le membre malade restera comme en l'air et libre. Le siège étant étroitement embrassé par l'appareil et solidement fixé, le malade, il l'aide d'un manche implanté dans la portion crurale d'une gouttière, imprimerait les mouvements gradués à l'articulation. Mais, je le répète, rien de tout cela n'est fait ; deux articulations seules sont pourvues d'un bon appareil à mouvement : le genou (appareil de Bonnet) et

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l'épaule (mon appareil exécuté par M. Mathieu). Nous en sommes donc réduits pour la hanche à pratiquer l'assouplissement à l'aide des mains : chez les enfants, le bassin étant assez facile à fixer, on peut ainsi beaucoup obtenir, et les parents soigneux arrivent promptement à exceller dans ces exercices.

Dans l'esquisse que nous venons de tracer des deux tumeurs blanches, celles du genou et de la hanche, dont le chirurgien a le plus souvent à s'occuper, nous nous sommes bornés au traitement orthopédique : il faut le dire, c'est le seul. Nous attachons la plus grande importance à tout ce qui peut modifier l'état général du sujet, non par des drogues, mais par l'observance rigoureuse de l'hygiène, ahmentation choisie, air pur, insolation, séjour à la campagne, propreté exquise, distraction ; mais, enfin ces conditions favorables une fois bien installées, l'essence du traitement est toujours la même, c'est-à-dire s'adresser directement au fonctionnement du membre en corrigeant la déviation, en immobilisant, et, pour finir, en reconstituant pièce à pièce chacun des éléments du mouvement. C'est justement l'inverse que font la plupart des médecins : sous prétexte que le pauvre petit malade, pris d'arthrite fongueuse, est lymphatique ou scrofuleux, on le gorge d'huile de foie de morue, ou, ce qui est plus triste, de préparations iodurées ou même martiales, et le membre est laissé à lui-même sur un coussin, livré aux pressions désorganisatrices et à l'ébranlement douloureux que cause sans cesse le moindre déplacement. Mais, comme il faut agir, la jointure est successivement couverte de sangsues, de vésicatoires, de pommades, de cautères, etc. Or, depuis l'admirable élan imprimé par les travaux de Bonnet, s'il est une vérité démontrée en chirurgie, c'est que le traitement de toutes les affections articulaires, sans exception, est une œuvre de la main. C'est vrai pour les tumeurs blanches, c'est encore vrai pour les affections articulaires, qui, par leur nature et leur marche, s'en écartent le plus. A la suite d'une contusion, d'une entorse, d'un rhumatisme, sans parler de cent autres causes, voici un genou pris d'une inflammation aiguë: la douleur est excessive et sans relâche, le sommeil a disparu ; tout a échoué: endormez le malade, rétablissez le membre droit et enfouis-

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sez-le dans la boite amidonnée, et le calme va renaître comme par enchantement. Une entorse d'ancienne date a laissé dans un pied, dans un coude, dans un genou, des douleurs vives, mais sans inflammation manifeste : l'assouplissement et l'immobilisation accompliront en quelques heures ce que n'ont pu faire les applications variées depuis plusieurs mois. — Sous une forme absolument chronique, une hydarthrose a résisté à tout : rectifiez et immobihsez le genou, et les topiques auront une action aussi rapide qu'elle était nulle avant cette précaution.

AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

La sacrifice d'une portion de membre est devenu de nos jours d'une grande rareté. Lorsqu'on en est réduit à proposer une semblable extrémité, on sait trop bien que l'existence du malade est compromise par le fait même du cruel secours qu'on lui offre, et dont le résultat définitif est une mutilation irréparable. Le chirurgien n'a donc pas d'entraînement personnel à redouter dans ces circonstances, mais il doit souvent résister aux prières du patient, et, puisqu'il lui faut une barrière, il la trouve dans la règle suivante : Il n'est permis d'amputer que pour sauver la vie.

Les résections, actuellement installées dans la pratique, ont un peu modifié le grave pronostic des opérations sanglantes auxquelles conduisent les tumeurs blanches dans leur période ultime. Nous pensons qu'elles ne doivent jamais être faites qu'aux membres supérieurs : eh bien là, la résection du poignet et celle du coude sont un peu moins à craindre que l'amputation de l'avant-bras ou du bras ; à l'épaule, la résection delà tête humérale offre de plus grands avantages encore, et deraeure.sans comparaison, puisque alors l'extirpation du membre ne saurait répondre au même objet. Mais si les amputations sont moins meurtrières qu'autrefois, nous le devons surtout à la meilleure hygiène de nos hôpitaux, à la sûreté de nos pansements, à la solUcitude avec laquelle nous surveillons cl nous soute-

AMPUTATIONS ET RÉSECTIONS.

nons l'alimentation, et principalement aussi au mode opératoire qui tend à prévaloir presque partout. Ce mode opératoire est celui du GRAND LiUMBEAu RABAiTU. Clicz uous, il a été surtout vulgat'isé par M. Sédillot, pour la cuisse en particulier; en Angleterre, il est devenu, sous le nom de amputation by smgle /lap, by rectancjular flap^ la méthode générale. Il tend chaque jour à nous débarrasser de la méthode circulaire, qui, on ne sait pourquoi, est regardée par certains vieux chirurgiens comme l'idéal de la médecine opératoire. Théoriquement, en supposant, la méthode circulaire exécutée avec la dernière perfection, son résultat est des'plus mauvais: à quoi bon ce cône creux au fond duquel croupit le pus tout autour de l'os sectionné, et où les muscles, ne prenant leur point d'appui qu'en haut autour de l'os, tendent sans cesse à faire saiUir celui-ci? On ne trouve dans cette disposition ni les conditions propres à la réunion immédiate, ni la possibilité de surveiller la plaie si elle est livrée à la suppuration. — Mais c'est surtout dans l'exécution que la méthode circulaire est déplorable : la plupart du temps, pour les membres à un seul os, elle conduit à couper et à taillader les chairs à des hauteurs différentes sans utilité pour la confection de la plaie ; à la jambe et à l'avant-bras, elle se réduit à la confection d'une manchette cutanée presque impossible à détacher vers la partie inférieure de la jambe, par exemple, oudans certaines conditions pathologiques. Il est impossible de trouver un avantage sérieux qui recommande cetteméthode.

Celle du grand lambeau rabattu repose sur les règles suivantes. Le grand lambeau sera toujours taillé de dehors en dedans et non par transfixion. Il est détaché de telle sorte qu'il s'étale au devant de l'os par son propre poids, en tenant compte de l'attitude que prendra le membre sur le coussin oii on le fera reposer. Bien qu'il soit constitué surtout par la peau et le tissu cellulaire souscutané, il comprend aussi, surtout près de sa base, une portion de la couche musculaire qui matelasse sa réflexion sur l'arête osseuse. Sa circonférence sera circulaire ou quadrangulaire, cela importe peu, l'essentiel est qu'il réponde au moins aux deux tiers de la circonférence du membre. La disposition des parties fait que c'est presque toujours un lambeau antérieur; en arrière, les parties molles sont coupées presque à ras, en formant toutefois un petit lambeau qui comprend et abrite les gros troncs nerveux et vasculaircs. Le

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grand lambeau antérieur, et on le considère surtout aux membres abdominaux, n'est pas symétrique, mais plus prononcé en dedans qu'en dehors, car le membre repose en partie sur sa face externe, et si l'on ne prend la précaution d'intéresser davantage le côté interne, l'application du large tablier outané reste incomplète. Représentezvous le tracé exact du lambeau à la partie inférieure de la cuisse et à la partie inférieure de la jambe, car l'amputation de la cuisse et de la jambe, aussi bas que possible, sont les deux mutilations imposées le plus souvent par les tumeurs blanches. Le grand lambeau' de la cuisse est semi-circulaire, rectangulaire plutôt à la jambe, sans qu'on doive attacher à cette forme la moindre importance. A la cuisse, on emprunte réellement au genou et à la partie supérieure de la jambe les téguments qui recouvriront l'os de façon que le membre soit coupé aussi bas que possible. Le couteau, tenu par le bas de la lame pour donner plus de précision et de légèreté à la main, coupe doucement en une ligne semi-circulaire les téguments de la face antérieure de la cuisse et de la jambe. — La saillie de la rotule occupe ainsi le milieu du triangle courbe dessiné par le couteau. Chez un adulte, la hauteur du triangle n'est pas moindre de 15 centimètres. On porte le couteau plus bas en dedans qu'en dehors; sans cela, le membre reposant dans l'abduction, le lambeau tendrait à se renverser en dehors et à faire bâiller le côté interne de la plaie. On détache sur la jambe et au niveau du genou la peau bien doublée de son tissu cellulaire ; au-dessus de la rotule, la section passe sous le triceps qui se trouve appliqué au lambeau. Un aide saisit le lambeau avec une érigne et le relève vigoureusement. Gela fait, suivant la résistance du patient, on procède de dçux façons différentes : ou bien le couteau plongé par transfixion en arrière du fémur, détache rapidement le petit lambeau postérieur oîi se trouvent les vaisseaux, et l'on termine par la section osseuse; ou mieux, si la perte de sang doit être ménagée, une sonde de Blandin ou le couteau lui-même étant passés en arrière du fémur, on dissèque celui-ci et on le scie pour terminer par la section instantanée du petit lambeau postérieur, dont immédiatement les vaisseaux sont liés par le chirurgien lui-même. C'est de cette dernière façon que je procède presque toujours : le malade perd une ou deux cuillerées de sang seulement, et l'assistance d'aides exercés devient moins

AMPUTATIONS ETRÉSECTIONS.-AMPUTATIONDELACUISSE. 653

indispensable. Il n'est jamais besoin de compresses fendues pour relever le lambeau. Le fémur est disséqué plus ou moins haut, suivant les besoins; je ne cherche jamais à séparer le périoste, estimant qu'on risque ainsi beaucoup moins de dénuder l'os. L'aide le plus utile est celui à qui la jambe est confiée : s'il laisse fléchir le membre, la scie ne peut cheminer, et il en est de môme s'il le relève trop fortement : il faut qu'il soutienne efficacement et mollement, pourtant avec le tact qui l'avertit de la libre action de la scie entre les deux fragments du fémur. Le lambeau étant relevé, toute la plaie est lavée pendant deux ou trois minutes avec une éponge trempée à plusieurs reprises dans de l'alcool à ZiO degrés. On peut inciser le milieu de la base du lambeau pour y passer un séton perforé de caoutchouc. Le pansement consiste en boulettes de charpie imbibées de mélange d'eau et de coaltar ; jusqu'au onzième ou douzième jour, même pansement renouvelé deux et même trois fois, suivant la température, à dater du troisième jour.

L'application toute naturelle, sans violence, sans pression, sans traction du grand lambeau, doit offrir des conditions bien favorables dans cette grave amputation de la cuisse, si l'on en juge par les succès brillants de cette méthode. C'est la même chose pour l'extrémité inférieure de la jambe ; le grand lambeau quadrilatère forme une sorte d'opercule, dont la réunion secondaire est définitive vers le quatorzième jour. Bien souvent notre pronostic des plaies peut s'établir sur leur forme et leur disposition : comment n'en serait-il pas ainsi pour les plaies les plus graves qu'offre la chirurgie, les plaies des amputés ?

Je n'ai pas h parler ici des résections partielles du pied ou du bas de la jambe que peuvent nécessiter les cas traumatiques, fractures et luxations compliquées : nous en tenant aux tumeurs blanches du tarse et du bas de la jambe, je suis depuis plusieurs années décidé à ne faire ni résection ni amputation partielle du pied, et j'en donne formellement le conseil à nos jeunes confrères. La cause paraît gagnée contre l'extirpation d'un ou de plusieurs os du tarse, et la détestable amputation de Ghopart qui sépare le pied en laissant h la jambe l'astragale et le calcanéum. Qu'importe qu'on puisse montrer beaucoup d'amputés de Chopart marchant convenablement

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à l'aide de leur bottine.? Quand on a vu comme moi plusieurs de ces malheureux qui sollicitaient comme une grâce l'amputation de la jambe, quand on sait que ces faits sont communs et que la section dutendon d'Achille, faite une, deux et môme trois fois, a laissé aussi incurable qu'avant le renversement du pied en arrière qui menace sans cesse ces opérés, je dis qu'on n'a pas le droit de proposer à un malade une ressource aussi chanceuse, achetée par le sanglant sacrifice d'une opération. L'amputation de Lisfranc entre le tarse et le métatarse est une fantaisie cadavérique : si les articulations tarso-métatarsiennes sont saines, pourquoi ne pas scier les os en avant d'elles ? Vous aurez ainsi l'avant-pied plus long, et chaque centimètre de plus a ici une grande importance ; déplus, vous aurez respecté le labyrinthe articulaire du centre du pied. Reste donc l'amputation dans l'article tibio-tarsien, pour laquelle on peut discuter s'il faut scier ou conserver les malléoles, ou combler le vide avec un morceau du calcanéum, à l'exemple de Pirogoff, ou avec l'astragale, comme dans l'amputation sous-astragalienne. Cette dernière est séduisante et je pourrais être partial en sa faveur, ayant opéré par cette méthode et avec un succès constant plusieurs blessés qui marchent bien. Mais c'est parce que je les ai suivis, et aussi quelques amputés tibio-tarsiens, que, en conscience, je pense qu'il faut préférer à toute autre l'amputation sus-malléolaire: elle est plus facile, elle guérit plus vite, et partant elle est plus innocente, enfin elle se prête à une prothèse beaucoup plus parfaite et permet une marche meilleure.

C'est au membre thoracique que la résection reprend tous ses droits. Il est vrai que les complications de l'extérieur de lajointure, la confluence des fistules et les larges ulcérations fongueuses qui s'étendent sur le membre, le décollement également fongueux des coulisses tendineuses, la gravité de l'état général, pourront obhger encore quelquefois à l'amputation; mais tout doit être tenté avant d'en venir là, car l'homme qui est privé d'une main, bien moins heureux que l'amputé de la jambe, est pour ainsi dire retranché de la société : il ne peut se vêtir, il ne peut manger sans l'assistance d'autrui.

La résection du coude ne trouve plus d'opposition; il n'en est pas de même de celle du poignet, et celle de l'épaule passe encore pour