RÉDUCTION DE LUX. ANCIENNES
qiier avec succès les procédés qui conviennent aux déplacements récents, ii la cuisse la flexion suivie de rotation, à l'épaule la rotation externe ou l'élévation aidée du refoulement. Il n'en est pas moins vrai que la manœuvre principale pour réduire les anciennes luxations, c'est l'extension, à laquelle convient mieux le nom de traction. Immobiliser les parties situées au-dessus et tirer sur le membre au-dessous du déplacement, tel est le plan opératoire.
Nous n'insisterons pas de nouveau sur l'insuffisance des agents d'immobilisation ou de contre-extension. Il y a làime difficulté dont on ne peut triompher qu'en adoptant des appareils spéciaux pour chaque cas, ce qui malheureusement est impossible à la plupart des praticiens. Au moins faut-il que les lacs dont on fait généralement usage, au lieu d'être confiés à des aides, soient attachés à un point fixe qu'il sera toujours facile de trouver ou d'improviser. Quant à l'application de ces lacs contre-extenseurs, sans qu'il soit sans doute utile de méditer le long traité d'Oribase sur ce sujet, on doit y apporter beaucoup de soins et de précautions, pour éviter que leur compression ne blesse les parties trop tendres ou ne déchire la peau.
Une alèze très-résistante, pliée en cravate, peut remplacer sans grand désavantage, pour l'application des forces extensives, les bracelets de cuir munis de boucles et d'anneaux, dont vous serez presque toujours dépourvus. L'alèze est appliquée par ses deux bouts libres sur l'extrémité inférieure du levier osseux qu'il s'agit de replacer, au-dessus du coude fléchi pour l'humérus, au-dessus du poignet pour le coude, etc. Elle est fixée solidement par des tours très-serrés d'une bande roulée mouillée. Il faut multiplier les tours de bande et développer une grande force de striction, si vous ne voulez voir au milieu de l'opération glisser l'appareil. Le plein de l'alèze s'offre ainsi aux efforts des aides pour la traction, et cinq ou six d'entre eux peuvent agir ensemble sans se gêner réciproquement. II vous sera presque toujours facile de remplacer les aides par la moufle, quelque grossière qu'elle soit, et il y a à cela de sérieux avantages : car les aides tirant ensemble n'agissent que par secousses, par efforts intermittents, développant un moment une force énorme pour retomber, après, à une traction insignifiante. Par la moufle, une action puissante est produite avec douceur
FRACTURES ET LUXATIONS
et continuité, et, aux chirurgiens que les machines effrayent, on peut dire que le membre n'est vraiment pas tiré par une machine, puisque celle-ci est dans la main d'un aide. Le dynamomètre, facilement applicable à la moufle, permet de mesurer à chaque instant la force développée, qu'il sera prudent de ne pas porter au delà de 200 kilogrammes.
A un moment, le chirurgien, pour faire la coaptation, soit par refoulement, soit par bascule, ordonne de lâcher la traction. M. Nélaton a inventé un bon instrument, adopté maintenant partout, et qui permet d'abandonner le membre instantanément. C'est la pince à échappement, qui est ici représentée. Pour ces manœuvres, le patient doit être toujours couché, môme pour l'épaule et le coude, puisqu'il est chloroformé jusqu'à résolution complète.
Vous pouvez chercher sur le lit même les points d'appui propres à fixer les forces contre-extensives, quitte à bien fixer le lit. Mais il vous faut toujours un point fixe pour accrocher le système de poulies. Vous devez être munis de plusieurs cordes en double pour allonger à votre volonté le lien de traction, y attacher une extrémité de la moufle, y suspendre le dynanomètre et la pince à échappement. Nos fabricants ont des boîtes toutes prêtes qui réunissent l'outiflage entier. Mais partout, à la ville comme à la campagne, on peut le préparer en peu de temps.
Fig. G6.
Fig. G6. Pince a éciiappemf.nt de M. Nélaton. — En haut, la pince lient à tout le système de traction ; en bas, on a, sur le signal du chirurgien, appuyé sur le ressort, qui, à l'instant même, a dégagé l'instrument et annulé la traction.
COUP D'ŒIL GKNlîaAL. — MACHINES DE JAUVTS MODJFIIÎES. 155
J'ai fait tout à riieiirc allusion à l'horreur de certains chirurgiens pour tout ce qui est machine. Heureusement, de nos jours, on commence à comprendre que la chirurgie, tout en recherchant la simplicité des moyens, ne doit refuser aucun secours, pourvu qu'elle
Fig. 07.
puisse en user avec précision et sécurité. Et pour ce qui est des machines dans la réduction desliixations, il est bien permis en ce genre de suivre la voie tracée par Hippocrate, Ambr. Paré, J. L. Petit. Il y a une vingtaine d'années, M. Jarvis, de Portland (Gonnecticut),
Fig. 08.
a donné une grande publicité à son ajusteur chirurgical. Ce sont d'heureuses simplifications de cet excellent appareil, exécutées par nos l'al)ricants d'instruments, qui ont récemment répandu parmi nous l'application des machines ù réduction. Des succès faciles et nombreux, dont j'ai été pour ma part témoin à l'hôpital Beaujon dans le service démon collègue M. Jarjavay et dans le mien propre, sem-
FRACTURES ET LUXATIONS
blent annoncer une ère nouvelle pour le replacement des luxations anciennes. On peut voir clans les deux figures de la page 155 les différentes formes de ces appareils, avec les noms de leurs fabricants. Leur emploi nous importe surtout pour les vieilles luxations du coude, qui semblent si rapidement irréductibles par les procédés ordinaires. Or, dans aucun cas, le blessé ne souffre un préjudice plus cruel. L'usage du membre peut se trouver presque aboli. La machine à réduction a triomphé de plusieurs luxations de l'avantbras d'un mois, deux mois môme, et l'on serait présentement inexcusable d'abandonner un blessé sans lui donner cette chance précieuse de guérison.
Ce que nous avons dit à propos des luxations du pied compliquées de plaie règle la conduite à suivre pour les autres luxations. Il ne faut pas nier l'extrême gravité des luxations du coude, du genou, compliquées d'une plaie. Mais, à part les déchirures du vaisseau principal qui ne laissent aucun espoir de conservation, celle-ci doit toujours être tentée, et le succès est ordinaire. En tout cas, l'amputation ne sera jamais que secondaire.
En terminant, si nous comparons les fractures aux luxations, pour décider lesquelles ont le plus gagné dans les progrès imprimés à toute la chirurgie depuis vingt-cinq ans, nous ne pouvons nier que la palme appartient aux fractures. Oui, en fait de luxations, nous avons encore beaucoup à apprendre. Si nous savions mieux, nous réduirions à coup sûr les luxations de la hanche et du pouce, quand elles sont récentes, au lieu de risquer à chaque fois de subir devant elles un échec doublement désastreux. — Si nous appliquons à la luxation intra-coracoïdienne la rotation, qui réussit pour la sous-coracoïdienne, nous nous consumerons en efforts inutiles ; nous échouerons bien souvent aussi, si nous tentons de réduire une luxation du pied sans flexion du genou. Ces exemples font espérer que l'avenir nous réserve, par des notions plus exactes, une prise plus directe sur les cas qui risquent encore de nous arrêter.
HERNIES
HERNIES
Trois voies principales sont ouvertes aux hernies de l'addomen ; ce sont les points 01^1 des vaisseaux importants abandonnent la grande cavité splanclinique pour se porter :
Au placenta, pendant la vie intra-utérine : hernies ombilicales ;
A la cuisse, vaisseaux iliaques devenant cruraux : hernies crurales;
Au testicule : hernies inguinales.
^ LES DEUX HERNIES DE L'AINE
Bien que le ligament de Fallope qui sépare les deux hernies de l'aine soit connu depuis longtemps, ces deux hernies n'ont été universellement différenciées que vers le milieu du xvni" siècle. La description du canal inguinal ne date, du reste, que d'Astley Gooper, et celle du fascia cribriformis est encore plus récente.
Une triste compensation à ces notions tardives a été le luxe de dénominations nouvelles et de minuties descriptives dont on a, depuis trente ans, encombré à plaisir l'anatomie de cette région de l'aine. Les dix-sept feuillets du ligament de Gimbernat sont célèbres en ce genre; mais chacune des parties a été, presque à l'égal du ligament de Gimbernat, détaillée avec une profusion qui masque ou défigure la réalité.
I. — La disposition du «anal inguinal est des plus simples. Le ligament de Fallope est une corde fibreuse, aplatie, étendue de l'épine iliaque antérieure et supérieure et de la portion voisine de la crôte
HERNIES
iliaque à l'épine du pubis. Outre cette portion directe qui la termine en dedans à l'épine pubienne, la corde de Fallopc s'attache aussi par
Fig. 00.
Fig. 69. Figure schématique montrant le lieu des deux hernies de l'aine. — L'os iliaque droit est vu dans une position qui indique bien qu'il s'agit d'un schéma. Le ligament de Fallope part de l'épine iliaque antéro-supérieure et de la portion voisine de l'os. •Son insertion directe à l'épine du pubis est en partie masquée par les éléments du cordon. Mais sa partie réfléchie, ou ligament de Gimbernat, apparaît bien ; triangulaire, insérée en bas et en arrière à la crête du pubis, à bord concave externe regardant la veine fémorale. Sous le ligament de Fallope, entre le ligament de Gimbernat etl'éminence iléopectinée, passent les deux vaisseaux cruraux, la veine en dedans, l'artère en dehors. — L'espace laissé entre la veine et le ligament de Gimbernat est le lieu de la hernie crurale, espace comblé par les éléments lymphatiques et le seplum crural. Est-il besoin de dire qne la direction des vaisseaux est, comme tout le reste, purement fictive ! — Le reste de l'espace, du vide qui existe entre le ligament de Fallope et l'échancrure de l'os iliaque, est rempli par le muscle psoas iliaque, depuis l'éminencc iiio-peclinéc où s'insère l'aponévrose du petitpsoas, jusqu'à l'épine antéro-supérieure. Au-dessus du ligament de Fallope, juste en son milieu, on voit s'engager les vaisseaux spermatiques et le canal déférent, qui, venus de points opposés du ventre, se réunissent pour glisser sur l'espèce de gouttière que leur offre la face supérieure du ligament de Fallope. On les voit se réllcchir en dehors du coude de l'artère épigastri([ue. — Tel est le trajet de la hernie inguinale, au devant des éléments du cordon, sur le ligament de Fallopc. Ce dernier est donc la séparation entre les deux hernies de l'aine.
LES DEUX HERNIES DE L'AINE
une portion horizontale et comnae réfléchie à la crête du pubis, qui limite en arrière la surface pectinéale. Ce ligament horizontal, triangulaire, aboutissant réfléchi de l'arcade crurale, est le ligament de Gimbernat. Son sommet, interne, part de l'épine du pubis ; son bord postérieur se fixe à la crête du pubis ; son bord antérieur, au
Fig. 70.
Fig. 70. Préparation propre a montrer le lieu des deux hernies de l'aine. — Celte figure, empruntée au Traité des hernies de Scarpa, n'est plus un schéma. C'est une sorte de coupe au niveau du plan qui passerait par le ligament de Fallope et l'échancrure de l'os des iles que celui-ci convertit en un vaste trou. — Le ligament de Fallope est soulevé par une crigne. Les éléments du cordon testiculaire apparaissent couchés sur" sa gouttière supérieure. Ils sont tendus par un crochet. Us ont, à leur entrée dans la gouttière, les deux veines et l'aitèrc épigastriques à leur côté interne. Le trou formé par l'arc osseux de l'os iliaque sous-tendu par la corde de Fallope est partagé en deux parties inégales par les vaisseaux iliaques devenant fémoraux, dont on voit les sections béantes, l'artère en dehors, la veine en dedans et en bas ; plus en dedans et plus haut, une teinte très-noire indique rorificc destiné aux vaisseaux lymphatiques et limité par le bord concave du ligament de Gimbernat. C'est par là que se fait la hernie crurale. En dehors des vaisseaux, la coupe du psoas et du fascia iliaca avec la forte insertion de celle-ci a l'émincnce ilio-pectinée et son union à angle dièdre avec l'aponévrose du muscle pecliné. Cet angle reçoit et embrasse les vaisseaux fémoraux. En dedans des vaisseaux, on voit le ligament de Gimbernat caché en bas par l'aponévrose du pectiné, qui s'insère comme lui a la crête pectinéale.
IIICIIAIIU. 11
HERNIES
ligament de Fallope, dont il est une émanation. Son bord externe, concave, regarde les vaisseaux iliaques. C'est sur la face supérieure du ligament de Gimbernat qu'appuie le cordon testiculaire au moment oii il émerge des parois du ventre. C'est sous le ligament de Fallope, entre le bord concave du ligament de Gimbernat et la veine fémorale, que s'échappe la hernie crurale.
Ce ligament de Fallope est le soutien, le plancher du cordon testiculaire dans son trajet oblique à travers les parois du ventre ; il forme donc la face inférieure du canal inguinal, La paroi antérieure est l'aponévrose du grand oblique; la paroi supérieure, les bords plus ou moins confondus des muscles petit oblique et transverse, qui sautent pour ainsi dire de la portion externe du ligament de Fallope, sur laquelle ils s'insèrent pour gagner la face postérieure du pubis. La paroi postérieure est le fascia transversalis, c'est-à-dire le tissu cellulaire sous-péritonéal devenu plus fibreux et plus résistant. L'adhérence de ce fascia transversalis au ligament de Fallope est proprement ce qui ferme et complète le canal inguinal. L'orifice interne ou abdominal est formé par le fascia transversalis ; l'orifice externe, ou anneau inguinal, résulte de l'écarlement des deux piliers.
Le cordon testiculaire, en traversant obliquement le bas de la paroi abdominale, est donc traité fort différemment par les diverses couches de cette paroi. Le grand oblique le couvre et le protège dans son trajet, et s'entr'ouvre en deux piliers, en deux battants, pour le laisser sortir à l'extérieur. Les muscles petit obhque et transverse ne figurent plus à ce niveau et passent au-dessus du cordon, émettant à sa surface les fibres rares du crémaster : c'est ce qui affaiblit particulièrement en ce point la paroi abdominale. Le tissu sous-péritonéal, condensé dans tout le bas du ventre en un fascia fibreux, décrit depuis A. Cooper sous le nom de fascia transversalis, s'invagine dans le trajet inguinal en une sorte d'entonnoir qui accompagne le cordon et forme sa gaîne fibreuse interne. L'anneau inguinal externe est donc une boutonnière faisant suite, au moins pour le pilier interne, à des fibres musculaires. L'orifice abdominal est d'autre composition: c'est le haut d'un étui fibreux qui, accompagnant le cordon, mériterait d'être considéré comme le vrai canal inguinal. On peut dire, malgré cela, qu'il a deux piliers, car sa partie externe est molle et peu
LES DEUX HERNIES DE L'AINE
résistante; sa partie interne, au contraire, tendue, ferme et falciforme.
On voit donc nettement la voie tracée à la hernie inguinale : elle chemine dans la gaîne du fascia transversalis au devant des vaisseaux testiculaires.
II.— La chose est moins claire pour la hernie crurale, et exige, non cette quintessence de description dont on commence à faire justice, mais une exposition simple et bien en lumière.
Fig. 71.
Fig. 71. Canal inguinal et son orifick supÉniEUu. — Celle figure el les deux suivantes d'après J. Cloquel. Le grand oblique esl détaché el renversé sur la cuisse. Les deux parties tenues par des érignes, el renversées de chaque côte des éléments du cordon, représentent le vrai canal inguinal. C'est la gaîne formée par le fascia transversalis et qui a été fendue en avant dans tout le trajet inguinal. — On l'a laissée intacte en bas, où elle forme la gaîne propre du cordon. — On voit l'orifice interne du canal inguinal formé par le fascia transversalis. Son pilier interne surtout, tendu par la dissection, apparaît bien avec son aspect falciforme. On voit les éléments du cordon s'engager dans cet orifice, en dehors de l'artère épigastrique, voilés à leur sortie par le péritoine, qui émet dans le canal inguinal une sorte de petite languette triaiignlaire : c"esl le vestige de la portion funiculaire de la vaginale. Vous apercevez en dedans les muscles droit et pyramidal. Tout ce qui est en dehors, sauf le grand oblique rabattu sur la cuisse, c'est le fascia transversalis. l/artère épigastrique, qui apparaît à nu dans l'aire de l'anneau inguinal interne, esl indiquée plus haut par des traits ponctués, cachée qu'elle est pur le fascia transversalis.
HERMES
Le CANAL CRURAL, au moiris la portion par où se fait la hernie, sorte de ■vide qu'éprouve la jonction de la cuisse et de l'abdomen, résulte de ceci :
Sous le ligament de Fallope, les troncs vasculaires, centres de la circulation du membre inférieur, sont disposés de telle sorte, qu'entre le psoas et lepectiné, l'artère crurale est en dehors, la veine au milieu, et les troncs lymphatiques en dedans. Or ici, comme partout, constrastc complet entre les troncs vasculaires sanguins et ceux qui vont rapporter la lymphe. Ces derniers, loin de former un canal unique, sont constitués par une assez grande quantité de vaisseaux, s'entrelaçant dans deux ou trois petits ganglions lymphatiques, et réunis entre eux par un tissu cellulaire d'une assez grande laxité. G'estcequi fait que l'espace qui leur est destiné est pour ainsi dire plus vague, moins défini, que celui qui appartient à la veine et à l'artère crurales ; — facilement refoulables, sujets àdes changements de volume que n'éprouvent pas les troncs sanguins. C'est à cette multiplicité des vaisseaux lymphatiques de l'aine, devenant profonds de superficiels, qu'est dû le canal de la hernie crurale, canal purement virtuel tant que la hernie n'est point effectuée ; à cela qu'est due la disposition cribriforme de la paroi antérieure de cet espace, qu'est due enfin l'existence du septum crural.
Celui-ci, en effet, est destiné à suppléer au défaut de résistance qu'offre ce point des parois abdominales qui, sous le ligament de Fallope, mesure l'espace étendu entre le bord concave du ligament de Gimbernat et la partie interne de la veine de la cuisse. C'est aussi le rôle du fasciatransversalis pour la région située au-dessus. Sa nature est sans doute la même : à savoir, une condensation du tissu cellulaire sous-péritonéal. Adhérent au ligament de Fallope, plus ou moins aussi au bord concave du ligament de Gimbernat, en dehors se confondant avec la gaîne des vaisseaux sanguins, légèrement déprimé du côté de la cuisse de manière à offrir une concavité abdominale, le septum crural présente toujours un trou central dans lequel s'engage en long un ganglion lymphatique, et d'autres plus petits en nombre variable, obturés également par des éléments lymphatiques, ordinairement des vaisseaux. Tantôt la hernie pousse devant elle le septum crural à la manière d'un sac, et ce que je dis sous une forme affirmative est l'exposé des nombreuses
LKS DEUX HEHNTRS DE L'AINE.
fiutopsies de M. Jules Gloquet, le résultat de près de quatre cents dissections de hernies. D'autres fois la hernie s'engage par le trou central du septum crural , et s'il est vrai que l'agent ordinaire de l'étranglement
Fig. 72.
Fig. 72. Rapports, dans l'intérieur du ventre, des orifices internes des deux HERNIES DE l'aine. — Tout ce qui est en dedans du muscle droit au-dessus du ligament de Fallope est le fascia transversalis. Son repli falciforme formant le côté interne de l'anneau nguinal supérieur est ici bien accusé. En dedans du canal déférent et des vaisseaux testiculaires qui plongent hors du ventre dans la gaîne du fascia transversalis, se dresse l'artère épigastrique qui gagne obliquement le muscle droit, limitant ainsi en dehors un espace triangulaire où se fait la hernie d'Hesselbach ; celle-ci va trouver directement l'anneau inguinal externe; très-rare et impossible à reconnaître chez le vivant, elle ne joue aucun rùlf! en pratique. Au-dessous du ligament de Fallope se voient de dehors en dedans le fascia iliaca ou aponévrose du muscle iliaque, tirée parune érigne, l'artère iliaque externe glissant sur cette aponévrose pour s'engager sous l'arcade crurale, la veine iliaque , puis l'orifice supérieur du canal crural ; enfin le ligament de Gimbernat. Les limites de l'anneau crural vous apparaissent bien nettement : en iiaut le ligament de Fallope, en bas le pubis ; en dedans le bord concave du ligament do Gimbernat, en dehors la veine iliaque externe devenant crurale. Le trait noir isolé qui limite en bas le dessin indique le conlour supérieur du trou obturateur. On voit s'y rendre deux canaux ponctués qui montrent tes trajets de l'artère obturatrice quand elle naît de l'épigastrique. Certes, le chirurgien aurait motif d'être effrayé en voyant le gros tronc placé vers le bord concave du ligament de Gimbernat, lieu du débridement de la hernie crurale. Cette disposition est presque inouïe, et il n'y faut pas songer. Au contraire, fréquemment l'obturatrice naît de l'épigaslrique, presque à l'origine de celle-ci, et descend, connue le montre la figure, le long de la veine iliaque pour gagner le trou obturateur. Elle se trouve alors au côté externe du collet de la hernie crurale, en un point où la présence rte la veine de la cuisse vous ote toute etivie de débrider. Vous voyez par la figure que la hernie crurale sort en dedans ue l'artère épigastrique, donc près du point où s'cflnctuc la hernie d'Hesselbach.
HERNIES
est un orifice du fascia cribriforme, n'oubliez pas que, dans des cas sans doute exceptionnels, le septum crural est lui-même un fascia criblé ; et l'on peut penser que certains débridcments sur le ligament de Gimbernat ont surtout intéressé l'orifice fibreux central du septum crural de M. Gloquet.
Pour ce qui est du fascia cruîriforme, qui en dehors adhère étroitement aux vaisseaux cruraux et de sa face profonde les cloisonne d'avant en arrière, en dedans forme la partie antérieure du canal de la hernie fémorale, il faut surtout dire une particularité que beaucoup ignorent, parce qu'elle est égarée dans une note de la thèse de J. Gloquet. Parmi les trous nombreux dont il est percé, et dont le plus considérable (fîg. 73) est l'orifice de la saphène qui passe pour terminer en bas le canal crural, parmi ces orifices, dis-je, il en est un qui joue le rôle principal dans la hernie crurale, et qui mériterait bien qu'on le décrivît avec le soin qu'on a dépensé pour de moins importants. Ge trou, plus considérable que les autres, est situé haut et très en dedans, à une très-petite distance du ligament de Gimbernat. Eh bien, c'est par là que, dans la plupart des cas, la hernie crurale sort de son canal pour se montrer à l'extérieur ; assez fréquemment encore c'est plus bas, par le trou de la saphène; quelquefois enfin par un des autres trous du fascia cribriforme. G'est là ce que révèlent les dissections. Mais distinguer le point d'issue de la hernie chez le vivant, est chose impossible ; car si le grand trou lymphatique du fascia cribriforme est assez fixe de position, il n'en est pas de même de l'orifice de la saphène, tantôt très-rapproché de l'arcade crurale, d'autres fois distant d'au moins douze lignes.
La hernie fémorale, en se formant, a la veine de la cuisse à son côté externe. Son col est presque toujours situé entre l'artère épigastrique, qui est en dehors, et l'artère ombilicale, qui est en dedans ; elle correspond donc à la fossette par où se fait la hernie inguinale directe, la hernie d'Hesselbach. En haut, sont les éléments du cordon, et en particulier l'artère spermatique. Habituellement, l'artère obturatrice naissant de l'hypogastrique, n'a aucun rapport avec la hernie crurale. Dans un quart des cas environ, eUe naît .de l'épigastrique, et s'approche alors du col de la hernie crurale, accolée h la veine delà cuisse (fig. 72).
LES DEUX HERNIES DE L'AINE
Si le lecteur comprend bien le but de ce livre, il ne cherchera point ici de détails sur les hernies anomales : la liernie inguinale
Fig. 73.
Fig. 73. Figure empruntée a .1. Cloquet, et montrant surtout i.a paroi antérieure DU CANAL CRURAL OU FASCIA cRiuiuFORMis. — Vous revoyez au -dossus du ligament de Fallope une portion de la figure 71, le fascia transversalis, la gaîne qu'il fournit aux vaisseaux testiculaircs, la naissance du crémaster, etc. Mais le dessin montre surtout la paroi antérieure du canal crural. Parmi les trous nombreux que présente cette paroi ou fascia cribriformis, le dessinateur a mal rendu celui qui est le plus élevé et voisin du ligament de Gimbernat. C'est par là que d'habitude s'échappe à l'extérieur la hernie crurale, et il est juste de dire alors que le çanal de la hernie existe à peine. Dans ropération du débridement, le doigt ne saurait distinguer le Irou du fascia cribriformis du bord tranchant du ligament de Gimbernat.
HERNIES
directe ou hernie d'Hesselhach, qui quitte l'abdomen en dedans de l'artère opigastrique ; la hernie de Laugier ou hernie du ligament de Gimbernat, et ces autres variétés curieuses qu'a si bien fait connaître M. Legendre. Pour celui qui a à diriger son action sur une hernie, une hernie inguinale est celle qui sort par le trajet inguinal; une crurale, celle qui s'échappe parle canal du môme nom.
Quelle est la fréquence relative des deux hernies de l'aine ? Statistique impossible à établir d'une façon absolue, mais dont les résultats généraux sont assez bien fixés. La hernie crurale est exceptionnelle chez l'homme ; un bandagisle distribuera peutôtre trente bandages inguinaux aux hommes sur un crural. Chez la femme, au contraire, il existe autant des mies que des autres. Les chirurgiens ont toujours eu tendance à exagérer encore la fréquence de la hernie crurale chez la femme : c'est que sur vingt opérations de hernies, douze se font chez les femmes, et ce sont des hernies crurales ; le reste chez les hommes, et ce sont des hernies inguinales.
La hernie inguinale s'observe à des hauteurs variables ; elle descend au devant des vaisseaux spermatiques, entre ces vaisseaux etla tunique fibreuse du cordon, dépendance du fasciatransversalis, dans le tissu cellulaire lâche qui unit en effet les vaisseaux spermatiques à cette gaîne fibreuse. Mais vers le bord droit du testicule, ce tissu cehulaire lâche disparaît ; les vaisseaux adhèrent à la gaîne. A ce niveau se fait aussi Ja réflexion de la tunique vaginale. La hernie inguinale s'arrête donc là,- et tant que son volume n'est pas énorme, le fond de la hernie reste au-dessus du testicule.
Jamais une hernie ordinaire inguinale n'arrive d'emblée dans LES BOURSES. Au début, elle pomte dans le trajet inguinal, qu'elle soulève légèrement à chaque effort : c'est la pointe de hernie presque toujours méconnue du malade. Ce n'est que plus tard que l'anneau inguinal externe se trouve forcé, et que la descente soulève le haut des bourses, puis enfin se coiffe du scrotum presque entier, désigné alors sous les noms barbares et inutiles de bubonocèle, d'oschéocèle ; inutiles, car il n'y a pas de différence entre ces deux prétendus degrés. Le bubonocèle et l'oscliéocèle sont des hernies scrotales plus ou moins développées.
LES DEUX HERNIES DE L'AINE
Il n'y a vraiment que deux stades dan? la hernie inguinale, et la liniilo entre ces deux stades, c'est l'anneau inguinal externe. Cet obstacle est si réel, que la hernie non sortie de la paroi du ventre peut prendre un très-grand développement dans le canal inguinal : on la nomme alors intra-inguinale ou interstitielle. C'est à tort que Malgaigne a tracé quatre phases dans l'évolution de la hernie inguinale, dont l'interstitielle serait la seconde. La pointe de hernie est interstitielle et soulève tout le trajet inguinal ; la véritable interstitielle est un accident de celle-ci ; on peut dire que c'est celle qui, se développant dans le trajet inguinal, tend à séparer, à décoller les parois de ce canal. Ne la confondez pas avec ce qu'on a si justement nommé Véventration sus-inrjuinale : celle-ci n'est pas une vraie hernie ; c'est un affaiblissement de la paroi abdominale dans la région de l'aine, qui soulève en travers, au moindre effort, tout le bas du ventre.
Oui, il est vrai de dire, et ceci est capital au lit du malade, que la hernie inguinale, telle que nous venons de l'envisager, ne pousse jamais son sac du premier coup dans les bourses : c'est à Malgaigne que nous devons cette notion. Mais ce sac peut exister tout formé, sans que rien l'ait fait soupçonner à l'avance, et alors l'intestin peut d'emblée se précipiter hors de l'abdomen: c'est la hernie inguinale congénitale, c'est-à-dire celle qui se produit dans la tunique vaginale communiquant avec le péritoine. Elle ne mérite pas proprement le nom de congénitale, car jamais on ne la voit à la naissance ; mais elle est pourtant le résultat d'un vice congénital qui peut rester longtemps ignoré. La hernie congénitale ou dans la tunique vaginale peut se produire et se produit souvent quelques jours après la naissance, tant chez l'homme que chez la femme ; mais assez fréquemment elle se produit beaucoup plus tard et en particulier chez les adolescents et les jeunes gens.
Un garçon de dix-huit à vingt ans peut voir tout d'un coup une hernie paraître dans les bourses, et s'il vient à ôtre opéré ou ù succomber, on trouve l'intestin dans la tunique vaginale, en rapport direct avec le testicule.
La hernie dans la tunique vaginale peut être simplement fiuiiculaire, la portion fimiculaire de la vaginale étant la seule qui ait persisté en compnunication avec le péritoine. On voit qu'une hernie congénitale ne touche pas forcément le testicule.
HEHNIES.
Si la hernie vaginale est loin d'appartenir exclusivement à l'enfance, à cet âge de la vie on voit aussi des hernies inguinales ordinaires,
La marche de la hernie crurale est comparable à celle de la hernie inguinale. La pointe de hernie est l'engagement du sac dans le canal crural ; elle passe d'habitude inaperçue pour le malade, et le chirurgien la reconnaît en appliquant le doigt sur le canal crural et faisant faire un effort. La véritable hernie ne paraît qu'au moment oii le trou du fascia cribriforme est franchi. Ce trou du fascia cribriforme est ce qu'était tout à l'heure l'anneau inguinal externe pour la hernie inguinale, et la séparation de la pointe de hernie d'avec la hernie inLerstitielle est ici, plus que dans l'inguinale, tout à fait insoutenable. L'intestin péut-il d'emblée franchir le fascia cribriforme sans avoir été pendant quelque temps engagé dans le canal crural ? On ne saurait le dire. La règle paraît être néanmoins que la pointe de hernie crurale précède la hernie complète.
HERNIES OMBILICALES
Ce sont celles qui sortent par l'anneau ombilical. Il en existe trois espèces différentes :
Les hernies congénitales, ou hernies du cordon ; Celles des petits enfants ; Celles des adultes.
L — La HERNIE CONGÉNITALE ost uu arrêt de développement, une véritable monstruosité. La paroi abdominale est incomplète, l'anneau ombilical énorme, et la base du cordon renferme une portion des viscères. Il n'y a pas de diagnostic à établir pour un semblable vice de conformation. Ce qui importe, c'est de savoir quelle chance de vie est compatible avec son existence. Presque tous les sujets qui l'apportent en naissant succombent. Mais cette triste réalité, et aussi
HERNIES OMBILICALES
quelques exemples de siiccôs rapportés dans les cas les plus désespérés (Hey, Harailton, Requin, Théhi), doivent encourager toutes les tentatives. Une fois la réduction opérée, je serais disposé à employer les sutures métalliques comprenant une bonne partie de la paroi abdominale, et multipliées, ainsi que nous le faisons pour les fistules vésico-vaginales. Malheureusement, la réduction est souvent impossible, et de plus nous sommes appelés quand déjà des symptômes de péritonite sont accusés. Pour ma part, c'est ainsi que les quelques cas que j'ai observés défiaient, à cause de la péritonite, toute intervention ; et les trois petits enfants que j'ai suivis dans ces circonstances ont succombé avant la chute du cordon, qui, dit-on, est la cause habituelle de leur mort.
II. — La hernie congénitale intéresse peu la pratique, en raison de sa rareté et du peu de prise qu'elle laisse à la chirurgie. Au contraire, I'exomphale des PEfiTS ENFANTS est fort commune, et, contrairement à ce qui a lieu pour la plupart des hernies, elle se guérit radicalement par des moyens simples et exempts de danger. On la reconnaît tout de suite, quelque petit que soit son volume : cylindrique, saillante et comme érigée en forme de doigt de gant, d'une mollesse et d'une réductibilité dont aucune autre tumeur n'approche. Elle n'est pas recouverte d'une peau normale: on voit qu'elle soulève une cicatrice, et son sommet paraît pâle et décoloré. Cette hernie des petits enfants peut paraître à la chute du cordon, mais cela est rare. Presque toujours elle se montre après le deuxième mois, et souvent plus tard. Cette circonstance, si différente de ce qu'on pourrait supposer à priori, dépend du travail qui transforme la région ombilicale à la naissance (voy. Richet, Archives^ 1855, et son excellente i4na;om2e chirurgicale). Lorsqu'en effetle cordon ombilical est détaché, il laisse naturellement à sa place une cicatrice ; celle-ci réunit les bouts divisés de la veine ombilicale en haut, en bas de l ouraque et des artères ombilicales. On peut lui considérer deux faces : une antérieure, qui est la peau froncée de l'ombilic ; une postérieure, adhérente au péritoine. Sa circonférence obture le trou ombilical formé par l'écartcment des fd^rcs de laligncblanche. Or, l'adhérence de la cicatrice à l'anneau ombilical est très-différente en haut et en bas; elle devient très-intime dans sa moitié inférieure, et
III^RNIlîS.
presque nulle clans sa moitié supérieure. En bas, en effet, elle embrasse trois cordons fermes, solides, tibreux, ouraque et artères ombilicales, accolés" verticalement à la paroi. Mais, en haut, la veine est seule, marchant transversalement vers le foie. Aussi existe-t-il toujours nn espace entre la veine et l'anneau, espace bouché par un peloton adipeux, et dont la laxité et le détachement s'accentuent dans les premiers mois de la vie par la traction en bas des trois cordons inférieurs de la cicatrice ombilicale.
C'est donc au niveau de la veine, dans la partie supérieure de l'anneau, que passent les hernies ombilicales, aussi bien celles des petits enfants que celles des adultes, et cela, malgré le renforcement en ce point du fascia propria en manière de fascia transversalis, qui a fait décrire à M, Richet une sorte de canal ombilical. Et en résumé, si la hernie ombilicale des enfants attend trois ou quatre mois pour s'effectuer, c'est que la cicatrice ombilicale encore récente bouche d'abord tous les points de la circonférence de l'anneau, mais qu'à mesure que cette cicatrice s'organise et se durcit, l'antagonisme se prononce entre la veine isolée en haut et les trois cordons accolés en bas ; l'adhérence et la fermeté augmentent dans les trois quarts inférieurs de l'anneau ; dans le quart supérieur, la laxité, chaque jour plus accusée, trace pour ainsi dire la voie du déplacement.
La compression par un bandage approprié suffit presque toujours à guérir radicalement l'exomphale de la première enfance. Il est probable même que le développement régulier de l'abdomen doit tendre à guérir naturellement cette infirmité, car elle est fort commune, souvent mal soignée ou complètement négligée, et cependant il est rare de l'observer chez les adolescents ou les grande personnes.
La ligature, dont Desault avait fait une méthode générale, est actuellement délaissée, et l'on est ainsi tombé dans un excès contraire à celui de Desault. Elle offre dans les cas rebelles une ressource précieuse et tout à fait iiniocente, si on la pratique avec les précautions convenables , et voici comment. Une fois la hernie réduite, on embroche, à l'aide d'une forte épingle, la tumeur au ras du ventre. L'épingle traverse de part en part la peau et le sac ; elle est tenue par une pince à coulants. Lorsque
HERNIES OMBILICALES
sa pointe est dcgagoe, celle-ci est à son tour saisie par une autre pince, et l'on tourne horizontalement les deux pinces de manière à enrouler, à tordre le pédicule d'un tour ou d'un demi-tour, suivant l'effet produit. Le pédicule ainsi contourné est traversé par un fort 111 double dont chaque brin est serré, l'un adroite, l'autre à gauche. Ainsi se trouve étranglé le pédicule tordu de la tumeur. Un fil très-fort est appliqué par-dessus la striction du pédicule, l'épingle est retirée, et l'on fait un pansement par occlusion laissé jusqu'au douzième jour. L'essentiel pour l'innocuité de la méthode est d'étrangler et de sphacéler sur place par l'énergie absolue de la striction: règle fondamentale de la ligature, bien développée par Rigal (de Gaillac). Une fois l'eschare détachée, pansement simple soutenu deux mois au moins par un bandage. Les opérations que j'ai ainsi faites m'ont démontré que la guérison des exomphales est par là fort avancée ; car s'il est vrai qu'un bandage soit indispensable après la ligature, ce bandage guérit en un très-petit nombre de mois, tandis que les enfants non opérés gardent plusieurs années leur hernie sous le bandage.
Il n'est pas de hernie où l'hérédité soit plus manifeste que l'exomphale des enfants. Vous trouverez souvent tous les enfants de la même mère atteints de cette infirmité dans le cours de leur première année.
IIL — Vous pouvez rencontrer, nous l'avons dit, chez les sujets adultes, des hernies qu'à leur transparence, leur forme cylindrique, leur mollesse, vous reconnaîtrez comme des hernies d'enfants négligées et non guéries. Gela paraît rare et fait penser que bon nombre d'enfants guérissent spontanément de cette infii-mité. Les vraies herîsies des adultes, affection commune et souvent d'une déplorable incommodité, se voient ordinairement chez les personnes obèses, et surtout les femmes. D'abord la tumeur est peu volumineuse; elle s'engage par le trou bouché d'un peu de graisse que laisse à la partie supérieure la cicatrice ombilicale, entre cette cicatrice et le quart supérieur de l'anneau, en un point oii le tissu souspéritonéal, épaissi en manière de fascia transversalis, forme une sorte de gouttière où se loge le cordon veineux ombilical et qui paraît conduire la hernie. La tumeur s'est produite len tement, sans effort,
HERNIES
souvent àl'msu du malade. Elle pousse devant elle un sac mince à cause de l'adhérence du péritoine qui revêt la paroi antérieure de l'abdomen. La hernie ombilicale est la seule où l'on ait autant de chances de rencontrer le gros que le petit intestin; car l'arc du côlon est tout naturellement poussé à travers l'ombilic. Les intestins sont-ils toujours coiffés de l'épiploon ? On ne comprend guère comment celui-ci pourrait échapper à la hernie, et il s'y trouve en effet presque toujours. Sa présence n'est pourtant pas absolument constante, soit qu'il ait été enroulé sur un de ses bords, soit que l'intestin l'ait perforé et traversé. En tout cas, l'épiploon joue un rôle dominant dans la hernie ombilicale. Il devient cause d'étranglement par les brides qu'il forme et les éraillures auxquelles il est sujet ; c'est à lui que sont dus cette consistance pâteuse, cet. aspect étalé qu'on ne retrouve qu'à l'ombilic. Les omphalocèles dures, bosselées, sillonnées, doivent encore ces caractères étranges à la présence de l'épiploon.
BANDAGES
On a raison de redouter surtout les hernies ù cause des accidents graves et promptement mortels qu'elles produisent souvent. Mais, à part même ces accidents, c'est une inûrmité gênante, quelquefois douloureuse et qui n'est pas sans influence sur la nutrition. Non pas qu'il faille croire les exagérations oii une statistique de fantaisie a conduit à cet égard Malgaigne. « La population hernieusc, a-t-il dit, disparaît quatre fois plus vite que la population ordinaire. Or, elle ne peut disparaître que par la guérison ou la mort, et les guérisons sont rares. » Ce qui revient ;i dire qu'avec une hernie on meurt quatre fois plus vite ou plus tôt que dans les conditions ordinaires. Ce serait bien pis dans l'extrême vieillesse : passé soixante-quinze ans, les hernieux disparaîtraient neuf fois plus vile que les autres vieillards. Jamais la statistique n'a été moins en accord avec l'observation.
BANDAGES
Toute lieniio qui peut ôtre réduite doit être maintenue. Deux appareils différents remplissent ce but : le uandage a ressort et la ciiiiNTURE. Ua bandage herniaire est un ressort d'acier qui, tendant à "rapprocher ses deux extrémités, s'appuie en arrière sur une surface osseuse du bassin, et en avant soutient, repousse et efface l'orifice herniaire. Au contraire, la ceinture comprime également tous les points qu'elle embrasse, et ne peut exercer une action plus forte siu' le lieu de la hernie que si l'on y applique un tampon quelconque. Le bandage convient aux hernies de l'aine ; à l'ombilic, on ne doit guère employer que les ceintures.
Pour donner une idée exacte des bandages herniaires, prenons pour exemple l'inguinal ou le crural, qui ne diffèrent que par des nuances. Il se compose d'un ruban d'acier trempé, terminé en avant par une plaque ou écusson. La plaque, convenablement matelassée, est la partie qui appuie sur l'orifice herniaire, et prend le nom de pelote. Le ruban d'acier, garni également, forme le corps du baiidage, eL se termine en arrière par un bout de ceinture molle qui, fixée par son extrémité libre à un bouton de la pelote, achève le cercle qui entoure le bassin du malade. La portion du ressort qui avoisine la pelote se nomme le collet. Le revêtement général du bandage est de peau de mouton chamoisée, c'est-à-dire préparée de manière à offrir une surface grenue. La peau est lisse sur
Fig. 7/1.
Fig. 74. Banda.ce crural nu, c'est-à-dire sans garniture. — Le ressort d'acier, avec sa courbure spéciale, est élargi en arrière pour appuyer sur le haut des deux symphyses sacro-iliaques. A celte extrémité, il offre deux Irons qui serviront à fixer la garniture. En avant, il se cloue à la plaque o\i écusson. Avant d'y arriver, il est plus étroit et forme le collet. Vous voyez lu coudurc brusque en bas du ressort vers son collet, la brièveté de sa partie antérieure, la forme ronde de l' écusson, qui caractérisent le ressort crural.
HERNIES
les bandages où l'on recherche la coquetterie ; elle est ainsi moins bonne, elle est collante, s'altère et durcit beaucoup plus vite.
On est bien revenu des prétendus perlectionneraents apportés au remplissage de la pelote : caoutchouc, pelote h air, air emprisonné dans le caoutchouc, ressort à boudin, etc. Le remplissage se fait simplement avec de la laine cardée, mais choisie et épurée avec le plus grand soin. Il peut ainsi durer cinq ou six mois, après lesquels il doit être renouvelé.
On peut faire continuer directement la pelote avec le corps du bandage, et le meilleur serait de forger ensemble le ressort et l'écusson. C'est ce qui n'a pas lieu ordinairement, et l'extrémité antérieure du ressort est clouée simplement sur l'écusson. La portion du ressort qui empiète ainsi sur la plaque ou écusson doit être d'autant plus longue, que la hernie est plus en avant. Certains bandagistes tiennent beaucoup h la pelote mobile : ainsi ce sont presque les seules que livre la maison Charrière. L'avantage de se prêter mieux aux mouvements du malade compense-t-il le sérieux inconvénient d'une moindre fixité? Je ne le pense pas, et la pelote fixe me semble préférable.
La pelote doit répondre au trajet herniaire qu'elle obture, par une surface toujours convexe. Le degré de convexité est d'autant plus prononcé, que le sujet a plus d'embonpoint.
Les pelotes inguinales sont ovales, et leur volume en rapport avec la largeur du trajet et de l'anneau. On a souvent tendance à abuser des larges pelotes, parce que, devant un cas difficile, il semble qu'on va toujours maintenir par une pelote large. C'est une illusion : la hernie passe sur un des côtés. Mais aussi quand tout est bien trouvé dans un bandage, comme force et direction, il faut savoir, au besoin, y joindre une pelote d'un volume convenable et quelquefois considérable. Souvent alors on ajoute à la pelote, c'est-à-dire à son squelette d'acier, une pièce qui la complète.
En résumé, ne donner à la pelote que le volume strictement utile, mais savoir, dans des cas exceptionnels, accepter une dimension notable, tel est le principe. Tout, du reste, étant bien combiné dans le bandage, ce qui oblige à la pelote large, c'est la largeur de l'éventration et la mollesse du ventre.
La pelote inguinale doit appuyer sur le trajet inguinal, et non sur
liA.N'DAUES.
l'aniieaii. Dans une hernie récente, son centre de pressioti doit être à l'orifice abdominal, c'est-à-dire à égale distance de l'épine iliaque et de l'épine du pubis. Le bord inférieur de la pelote, surtout à son extrémité interne, touche le pubis, mais sans jamais y appuyer.
Lebandagiste reçoit du commerce des bandes ou rubans d'acier. S'il est un véritable artiste, — et il en est en ce genre d'excellents et aussi de détestables ; le chirurgien doit surtout connaître les bandages pour pouvoir juger le mérite si différent de ceux qui les fabriquent, — s'il est, dis-je, un véritable artiste, il trempe lui-même ses ressorts : cette trempe se fait à l'huile ; à, l'eau, ce serait trop cassant; il forge aussi lui-même (forger, c'est rougir et marteler) son bandage pour lui donner du liant. Il le rendra large et souple en arrière, pour appuyer sur les deux symphyses sacro-iliaques, et sur les deux symphyses également, sans toucher la ligne médiane, sans effleurer pour ainsi dire le bas de l'épine du rachis. Il façonne lui-même le coUet, nœud de tout l'appareil : à ce point, en effet, le ressort qui a marché jusqu'ici horizontalement, embrassant à plat le bassin du sujet, doit :
Fig. 75.
Fig. 75. Bandage INGUINAL. — Il est censé mis en position. Vous voyez que sa partie la plus large est en arrière, où il appuie sur les deux côtés de la base du sacrum, sa parlic la plus étroite en avant, où il forme le collet. La pelote inguinale est toujours ovale. On a indiqué l'endroit où serait au besoin fixé le sous-cuisse sur le corps du bandage. Mais on doit presque toujours s'en dispenser. Le bouton qui fixe la ceinture n'est pas au centre de celle-ci, comme on le fait d'babitndc, mais un peu au-dessus, pour que la courroie puisse tirider par en liant le bandage qui tend toujours à remonter. Vous sentez l'inflexion du ressort avant d'arriver à la pelote. 11 se porte un peu en bas, et d'autre part dégage son bord supérieur et force vers le ventre son bord inférieur. La pelote se continue directement avec le corps du bandage. Les pelotes fixes me paraissent préférables aux pelotes mobiles.
HERNIES
1" S'infléchir légèrement en bas, car le trajet de la hernie est plus bas que le point d'appui postérieur de l'appareil.
2° Subir un mouvement de torsion qui fait un peu regarder en haut sa -face appliquée, ou, si vous l'aimez mieux, éloigne légèrement du ventre son bord supérieur, en en rapprochant le bord inférieur.
3° On peut ajouter à ceci un léger et presque imperceptible coude sur le plat qui déprime vers le ventre l'extrémité du ressort.
Le collet doit être étroit, mais sans exagération, pour ne pas gêner par son volume les mouvements du tronc, surtout dans l'action de se baisser.
Le BANDAGE FRANÇAIS, OU BRAYER, que uous veuons de décrire, parti de la base du sacrum, embrasse assez étroitement le côté du bassin oii existe la hernie. Chez un adulte, pour bien juger le point où doit passer le bandage sur le côté externe du bassin, par exemple au-dessus du grand trochanter, appliquez trois doigts sur le bord supé-
WLTDN.
Fig. 76.
Fig. 76. Bandage inguinal appliqué. — Vous voyez qu'en deliors le corps du bandage passe à trois travers de doigt au-dessous de la crcle iliaque. La courroie médiocrement serrée ; pas de sous -cuisse.
BANDAGES
rioiir de l'appareil : ces trois doigts doivent mesurer la distance de ce bord supérieur à la crôte iliaque. Il y a avantage à ce que le bandage se moule bien sur le bassin, cela lui donne de l'assiette; mais il ne doit jamais serrer le sujet , et ce doit être une simple application, un contact. Les malades ont, du reste, trop de tendance à vouloir serrer la ceinture : application du corps du bandage autour du tronc, striction de la ceinture, n'ont d'autre but que le maintien de l'appareil en sa place. Ils ne doivent prétendre ni servir de point d'appui, ni agir directement sur la hernie : c'est l'affaire du ressort.
L'art du bandagiste se montre surtout dans l'appréciation des cas difficiles ou insolites qui se présentent. Son tact principal est de bien juger par le toucher, chez un malade nouveau, la force de pression nécessaire pour maintenir la hernie et d'y proportionner la puissance du ressort. Il reconnaît la position de l'anneau, sa largeur, la résistance du ventre, l'embonpoint du sujet, la saillie plus ou moins prononcée et souvent fort gênante de l'épine pubienne. Â-t-il le moyen, pour la fabrication d'un bandage, de prendre par un moule la mesure, et du point d'appui, et du contour pelvien, et des particularités de l'éventration ? Oui. Le bandagiste habile, devant une conformation insolite ou des difficultés qu'il n'a pu vaincre, moule sur le sujet une lame d'acier détrempé, et quand il l'a bien façonnée de cette manière, il la trempe pour en faire un bandage approprié.
Le BANDAGE CRURAL suit la même ligne que l'inguinal ; mais un peu avant le collet, il s'infléchit brusquement (fîg. 7/i, 87, 88) en bas pour passer au-dessous du pli de l'aine. Il est peu d'appareils en chirurgie qui remplissent plus complètement leur but que le bandage inguinal bien fait, bien surveillé, et cela au milieu de difficultés vraiment très-grandes. Mais pour maintenir la hernie crurale, ces difficultés sont constantes, et dépendent du lieu même du déplacement, et l'on est contraint de reconnaître qu'un bandage crural qui maintient parfaitement est presque une exception. Cependant nous verrons tout à l'heure qu'avec beaucoup de soin on parvient presque toujours à une bonne contention.
On a combiné de diverses façons les randages doubles. Le mieux
UEUiNlES.
est d'isoler les deux bandages, ainsi que cela est représenté dans la figure 77, en les réunissant en avant et en arrière par une courroie. Le point d'appui efficace de chaque moitié du bandage double est donc sur une seule symphyse sacro-iliaque, et cela est un inconvénient, mais compensé par l'union des courroies en avant et en arrière. Il faut se rappeler ce détail, car dans certaines circonstances un bandage double triomphe de difficultés qu'on ne pouvait surmonter par le bandage simple.
Pour mettre un bandage en position, il faut écarter avec chaque main les deux extrémités du ressort. L'abaissement léger et la torsion du collet montrent aisément de quel côté est le bandage, et s'il est crural ou inguinal.
Le bandage à ressort bien fait, bien combiné, bien adapté, est un des appareils les plus parfaits de la chirurgie ; mais il se présente des cas difficiles où les ressources ordinaires échouent : plusieurs grosses hernies inguinales sont dans ce cas, et un plus grand nombre encore de hernies crurales.
Pour les grosses hernies scrotales nous avons deux ressources : la pelote à bec de corbin et le bandage anglais.
Fig. 17. Bandage inguinal double. — C'est l'association de deux bandages simples, dont chacun prend en arrière son point d'appui sur une seule symphyse sacro-iliaque. Ceci est bien préférable à l'appareil formé d'une seule pièce. Vous avez à conseiller souvent le bandage double ; car les hernies doubles sont presque aussi communes que les simples. Rien ne prédispose davantage à une hernie qu'une liernie déjà existante. Il faut toujours interroger l'aine opposée chez un hcrnieux qui vous consulte. Lorsque vous avez prescrit un bandage double chez un homme qui jusque-là en portait un simple, il s'apercoit souvent que sa hernie primitive est désormais beaucoup mieux maintenue. De là l'idée, dans les cas difficiles, de prescrire un bandage double, même |iour une hernie simple.
BANDAGES
La PELOTE A BEC DE CORBIN Gst ici représentée (fîg. 78) . Elle est triangulaire et son angle inférieur interne recourbé du côté du ventre. C'est un bandage d'un emploi scabreux, mais qui rend de grands services : c'est le bandage des hernies directes, c'est-à-dire qui ont effacé le trajet inguinal. Car, en pratique, les hernies directes, les hernies internes, se prennent dans leur acception vulgaire, et non dans le sens anatomique. La hernie d'Hesselbach est une curiosité anatomique impossible à diagnostiquer.
Le BANDAGE ANGLAIS, bandage de Salmon, bandage Wickara, est un ressort à lame? parallèles, si bien que la pression et la contrepression se correspondent centre pour centre. Chacune d'elles s'exerce par une pelote : la pelote de derrière, pelote du point d'appui ou de la contre-pression, est ronde, et repose sur le bas de l'échiné, un peu au-dessus de la base du sacrum ; la pelote antérieure, la pelote proprement dite, est ovale et mobile dans tous les sens. Le corps du bandage passe autour de la hanche du côté opposé à la hernie : par conséquent, pour une hernie inguinale gauche, il contourne la hanche droite, passe dans le pli de l'aine droite, traverse la ligne médiane de l'abdomen au-dessus de la verge, et vient appuyer sur le canal inguinal gauche. Par cette direction, on voit
Fig. 78.
Fig. 78. Bandage a iiEr, de corbin. — La pelote volumineuse, au lieu (l'ôlrc ovaale est triangulaire, à sommet inférieur recourbé en bec du côté du venlre. Le modèle ici dessiné est peu accentué pour indiquer que le bec doit être moins aigu qu'on ne les fait généralement. On comprend les soins de fabrication de cet appareil et les m. nagemenls imposés à son application, puisque cet angle inférieur, recourbé en crochet, appuie sur le pubis, contrairement aux autres pelotes inguinales. Vous reconnaîtrez le bon bandogiste ;i la façon dont il sait manier la pelote à corbin.
HERNIES
que la pelote agit juste en sens inverse de l'effort herniaire ; de même qu'un sujet, pour maintenir sur lui-même une hernie gauche, emploierait de préférence la main droite, dont la direction favorise le refoulement de la hernie. Le corps du bandage ne touche en rien le contour de la hanche. Il doit être aussi libre du sujet qu'il l'est des pelotes elles-mêmes ; sa seule puissance est son élasticité, qui tend à rapprocher les deux pelotes.
En deux mots, vous voyez par quels traits le bandage anglais diffère du bandage inguinal français :
Il n'offre aucune torsion ni inclinaison, et ses branches restent parallèles. Il entoure le tronc du côté opposé à la hernie. Il ne touche le sujet que par ses deux pelotes, et ne cherche aucun soutien autour du tronc. Ses pelotes sont mobiles en tous sens. Il n'a jamais de sous-cuisse, et pourrait se passer de ceinture, bien que souvent cette dernière règle ne soit pas appliquée.
Théoriquement et pratiquement, le bandage anglais est un trèsbon appareil. Cependant, malgré la propagation étendue que les
Fig. 79 et 80. IUndack mglms. — Il s'agit d'une hernie inguinale gauche. Le corps du bandage, parti en arrière de la ligne médiane, au-dessus du sacrum, parcourt toute la moitié droite du contour pelvien, sans y appuyer, passe au-dessus de la symphyse du
Fig. 79.
BANDAGES
excellents fabricants MM. Wickam ont su lui donner dans toute la France, il ne pourra jamais détrôner: le bandage français. Celui-ci est moins cher, plus doux et tout à fait suffisant dans une foule de cas. Pour nous, le bandage anglais se présente comme une précieuse ressource dans le cas où le brayer n'a pu remplir le but. Le bandage anglais est exclusivement destiné aux hernies inguinales, et encore aux hernies inguinales qui existent d'un seul côté. 11 perd son vrai caractère pour les hernies inguinales doubles, pour les hernies crurales, pour les ombilicales.
C'est donc par des essais successifs et en sachant varier les expédients qu'on pare aux difficultés souvent énormes qu'offre le maintien d'une hernie inguinale, pour ne parler que de celle-là. On varie la force du ressort, la forme, le volume, la convexité, la direction, la position de la pelote. On change le lieu du bouton qui reçoit la courroie de la ceinture ; et remarquons ici qu'on a tort de placer le bouton au centre de la pelote : placez-le, en général, au-
Fig. 80.
pubis, eL vient appuyer sa pelote sur l'anneau inguinal gauche; Jamais de sous-cuisse, et la plupart du temps pas de ceinture. Des deux pelotes, la postérieure est ronde, l'antérieure ovalaire, toutes les deux mobiles en tous sens.
HERNIES
dessus du centre ; car, comme le bandage tend toujours à remonter, il doit êtr.e un peu bridé par en haut, et la courroie remplit cet office. Puis arrive la ressource du bec de corbin, du bandage anglais, du bandage double, ou mieux du bandage de Camper, avec l'heureuse modification de M. Fichot (fig. 81). — Je ne parle pas des mouvements intrinsèques de la pelote qui lui sont communiqués par des mécanismes divers, en particulier par un système de clef analogue à celle de la ceinture hypogastrique. Ces complications mécaniques sont bien rarement utiles; elles appartiennent à l'étalage, à la boutique. Le grand art est de manier et d'adapter les appareils ordinaires avec le tact de MM. Wickam, par exemple pour le bandage anglais; de M. Bourcy, pour le brayer ordinaire.
Malgré les qualités du bandage Wickam, la vérité est que les grandes difficultés sont souvent mieux vaincues par le brayer à bec de corbin ; mais il faut prendre son parti des exigences de cet appareil. La pelote, avons-nous dit, touche le pubis sans y appuyer ; mais cela cesse d'être vrai pour le bec à corbin : celui-ci appuie sur le pubis, et par toute sa saillie, sans cela il n'a plus d'objet. Que la pelote en ce point soit bien molle, bien douce, tout en embrassant étroitement le contour osseux. Le bandage à corbin sera donc
Fig. 81.
Fig. 81. Bandage DE Camper modifié par M. Fichot. — Il est difficile de comprendre quel avantage reclierchait Camper en entourant du ressort presque tout le contour du bassin. Mais M. Fichot en a fait un bandage vraiment utile par l'addition d'ime tringle d'acier qui, partant de l'cxtrcmitc du ressort, vient appuyer sur la pelote en des points diiïérenls et avec une force variable, suivant les indications. Celte tringle élastique bride la pelote, comme fait la main du malade ou du bandagistc pour corriger sur place une pelote défectueuse.
Flg. 83.
Fig. 82 et 83. Bandage a sous-cuisse inverse de M. Simoneau. — Nous avons dit plusieurs fois que le sous-ouisse doit ùtrn uno rare oxccplion dans tes bandages inguinaux. Môme pour la pelote à bec de corbin, il n'en faut user que par force. On peut alors utiliser rjdi';e qu'a eue M. Simoneau de faire partir directement le sous-cuisse de l'angle inférieur de la pelote, et de le conduire sur la hanche du côté opposô, en traversant le périnée et le pli fessier.
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surveillance attentive. Il doit être si bien ajusté, qu'au moins dans les trois quarts des cas il se passe de sous-cuisse, lequel est plus pénible que le bandage lui-môme. Lorsque le sous-cuisse, malgré tout, devient indispensable, on peut recourir avec avantage à l'application nouvelle qu'en a faite M. A. Simoneau, en faisant passer le sous-cuisse de l'angle inférieur de la pelote sur le périnée, puis dans le pli de la fesse du côté opposé à la hernie, et le fixant à la courroie, comme le représentent les figures 82 et 83.
Mais, de toutes les ressources offertes au chirurgien pour les cas de hernies difficiles, il n'en est aucune plus digne de nous arrêter que le bandage imaginé par M. le docteur Dupré, dont l'enseignement aimable et familier a formé depuis vingt ans plusieurs générations d'élèves. L'idée de M. Dupré est entièrement nouvelle. Il se propose de tenir fixe au devant des anneaux herniaires une tige d'une résistance absolue, si on la compare du moins à la force nécessaire à la contention ; cette tige supporte les pelotes, de forces et de dimensions appropriées, qui obturent l'orifice de la. hernie. Cette pièce principale du bandage est transversale vers le bas de l'abdomen,
Fig. 84 et 85. Bandage du docteur Dupré. — Vous voyez dans la première figure , la tige transversale de fer qui, formant un arc 16ger, passe au-dessus du pubis et des deux régions sus-inguinales sans les toucher. On voit son aboutissant à l'extrcniité supérieure de chacune des deux petites tiges verticales. Celles-ci s'appliquent exactement au contraire à la partie latérale du bassin, au-dessous de la crête iliaque. Elles servent à rendre immuable la tige transversale, qui est comme le corps du bandage. — La figure 85 vous montre la ceinture bouclée qui embrasse le derrière du bassin et maintient tout l'ap-
BANDAGES
dont elle est toujours écartée par un certain intervalle, et vient se fixer sur la partie externe du bassin par deux petites tiges verticales étroitement appliquées sur le sujet, au-dessous des crêtes iliaques. Tout ce système est maintenu, par une ceinture bouclée qui embrasse le derrière du tronc au niveau de la base des sacrums. Dans ses premiers modèles, l'appareil effrayait un peu par sa masse et son développement. Aujourd'hui, grâce aux efforts combinés de M. Dupré et de M. Robert, le volume n'excède pas celui des autres bandages destinés aux hernies difficiles^ et un grand nombre de malades, depuis longtemps découragés par de vains essais de contention, ont trouvé dans cet appareil le maintien facile et souvent la guérison radicale de leur hernie. Le bandage de M. Dupré ne convient qu'aux cas très-difficiles, car il demande à être fait exprès pour chaque malade.
Chez les petits enfants, la hernie inguinale doit être maintenue par un bandage à ressort, comme chez les adultes, seulement la garniture est spéciale. Le ressort est revêtu d'une couche de gomme élas-
Fig. 85.
pareil. ~ La petite courroie de cuir qui de chaque côt6 part de la ceinture pour se rendre a la partie inférieure de cliaque tige verticale, a une grande importance. — Elle enipûclie la bascule de ces deux tiges qu'elle bride, cl permet de se passer de sous-cuisse. Vous voyez sur la figure 8/i comment les pelotes partent du bord inférieur de la tige transversale ; a 1 exemple de celle-ci, leur position est donc absolument fixe. On peut varier de plusieurs façons l'union des pelotes et de la tige. — La bandage ici dessiné sort des ateliers de Robert.
HERNIES
tique ou d'un étui de taffetas gommé ; il faut se défier du revêtement de caoutchouc vulcanisé, qui irrite et excorie la peau. Or, comme il est utile que l'appareil soit porté jour et nuit pour obtenir une cure radicale, on doit surveiller attentive^nent l'état des téguments.
Les hernies des petits garçons exposent à de fâcheux embarras. Je ne parle pas des cas oii un médecin peu attentif fait porter un bandage sur le testicule retenu à l'anneau, le prenant pour une hernie. Dans l'enfance et même plus tard, tout examen d'une tumeur de l'aine doit être précédé de la recherche du testicule. Mais souvent le testicule, retenu ou incomplètement descendu, s'accompagne de l'intestin. Il est des cas où il faut se résigner à ne rien faire, plutôt que d'employer un appareil qui serait une source de douleurs et de dangers pour le petit malade, et l'on a peine à comprendre le conseil donné dans ces circonstances, de refouler le testicule dans le ventre pour pouvoir appliquer un bandage. Heureusement on peut souvent trouver l'occasion de se servir du bandage à pelote échancrée conseillé par Richter, et dont le dessin donne une bonne idée. La pelote refoule l'intestin et embrasse le testicule dans son encoche, sans le comprimer ; les accidents de coliques
Fig. 86. BanDiVGK a pelote ÉciiANcnÉE DE RiciiTEn. — Il convient chez les petits garçons, quand le testicule accompagne l'intestin dans sa réduction. La pelote maintient l'intestin et arrête le testicule par son encoche. Celle-ci doit ôire variée de toutes façons suivant le cas spécial. Cet appareil n'est pas d'une application fréquente, mais il rend, à l'occasion, de grands services.
Fig. 80.
UANUAGKS.
ol de douleurs sont ainsi conjui'és, et la migratiou du lesticulc peut se comploter plus tard, iiivorisée par le maintien de l'intestin.
La plupart des hernies inguinales des enfants des deux sexes sont xaginales, bien que chez eux les hernies inguinales hors de la vaginale ne soient pas rares. C'est dire que les hernies scrotales sont plus communes que chez les adultes. Il faut donc savoir employer chez eux, dès que les difficultés deviennent sérieuses, le bec à corbin, avec un excès de surveillance pour éviter les lésions de la peau sous l'influence de la compression du pubis.
Il est une foule de hernies inguinales faciles à maintenir, et qui trouvent un secours efficace dans les bandages fournis sans grand discernement par des personnes étrangères à toute connaissance sur les hernies. Il n'en est pas de même pour les hernies crurales. C'est toujours un problème délicat de bien boucher^ — car ici c'est le mot propre, — le canal crural. On en comprend les motifs. Le bandage inguinal ne quitte pas le bassin ; le crural, tout en prenant le même point d'appui, aboutit au haut delà cuisse, mobile sur le bassin. La branche antérieure du bandage crural appliqué est d'un tiers plus courte que celle du bandage inguinal; donc la force du levier est beaucoup moindre. La coudure brusque du collet, la résistance et la convexité de la cuisse, au heu de la souplesse du
Fig. 87.
Fig. 87. Bandage cnunyVL. — Même corps de bandage que l'inguinal. Même torsion an point où il devient antérieur. Mais alors un peu avant le collet il présente un coude brusque qui le porte en bas pour aller trouver la cuisse. C'est ce qui le caractérise immédiatement, ouire la brièveté de sa partie antérieure. La pelote n'est jamais ovale, niais arrondie. Car le bandage inguinal comprime un trajet, et le crural bouclie un trou. Vous voyez le point d'où part le sous-cuisse : du collet", tout contre la pelote.
HEBNIES.
ventre, deviennent de nouveaux obstacles. Un bandagiste habile vient à bout de tout cela, parce qu'en somme le problème est simple, tout délicat et difficile qu'il est, les' conditions herniaires étant ici beaucoup moins variables qu'au-dessus du ligament de Fallope. Il faut que la pelote ait juste le volume convenable pour chaque cas ; que, toujours arrondie et non ovale, elle se moule exactement sur l'excavation à combler ; et enfin qu'un sous-cuisse exact embrasse le pli de la fesse et le pli de l'aine, depuis le bouton inférieur de la pelote jusqu'au collet tout contre la pelote, ou môme s'accroche en dehors par une bifurcation au collet et à la pelote elle-même. L'emploi du sous-cuisse est de rigueur pour la hernie crurale, et ne doit être qu'une rare exception pour l'inguinale. Avec Malgaigne, certains chirurgiens s'imaginent volontiers qu'il est presque impossible de bien contenir une hernie crurale. Il est vrai que chez les pauvres gens l'appareil est purement illusoire, et qu'il faut un artiste habile et une surveillance exacte pour arriver à un bon résultat, mais on y arrive presque toujours.
Fig. 88. Bandage crural en position. — Vous voyez que son point d'appui est le même que pour l'inguinal. Donc il lui faut un coude brusque pour gagner la cuisse. Son accompagnement obligé est un sous-cui?se bien exact. Le sous-cuisse est de tricot, pour pouvoir être serré sans gène pour la fennuc^ qui doit en avoir plusieurs de rechange et fréquemment lavés.
BANDAGES
Les grosses hernies crurales, surtout aprôs la kolotoraie, sont bien souvent incoercibles. On n'obtient alors quelque chose qu'avec un caleçon élastique, embrassant le bassin et le haut de la cuisse, seul (lu appliquant une pelote sur l'anneau élargi. M. Bourjeaurd excelle ' tlaris la confection de ces bandages.
Le sous-cuisse joue un rôle important dans le bandage crural ; (>t si l'on a quelque doute sur l'exacte contention, il faut surtout ( nmpter sur ce puissant auxiliaire. On peut le feirc alors par une -ortc de spica élastique, large bande de tissu de caoutchouc se fixant à la pelote et aussi aux deux côtés du corps du bandage.
Un homme adulte, sans embonpoint, affecté d'une petite hernie ombilicale, peut à la rigueur la maintenir avec un bandage à ressort; mais la ceinture est, malgré tout, l'appareil qui convient aux hernies
Fig. 89.
Fig. 1)0.
Fig. 89. Ceinture ombilicale pour les hernies omuilicales des adultes. — La portion centrale destinée à recevoir la pelote ou la plaque est ici de tricot, comme le fabrique M. lioiircy, et avec grand avantage. Chez ia plupart des fabricants elle est d'étoffe élastique, tissu de caoutchouc que l'on trouve en larges bandes dans le commerce, et que nous connaissons déjà à propos du bantlage de corps des fractures de cuisse. L'appareil se continue sur les côtés en une étoffe de coutil piqué. Deux rubans bouclés fixent en arriére les extrémités de la ceinture.
l'ig. 90. Pri.OTE DELA CEINTURE OMBILICALE VUE SUR SES DEUX FACES. — VoUS VOyCZ
d un côté les quatre boulons qui fixent la pelote dans les mailles du tricot central ou dans
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ombilicales. C'est que l'ombilic est comme le sommet de l'abdomen, et qu'il n'y a là aucune des conditions capables de fixer un ressort. Cela est surtout vrai pour les petits enfants et les femmes grasses, victimes ordinaires des exomphales. Des médecins peu familiarisés avec le traitement des hernies embarrassent singulièrement les bandagistes et aussi les malades, en conseillant un bandage ombilical qui, du reste, est bientôt abandonné.
La CEINTURE est une large bande d'étoffe, élastique au centre, sur les côtés de coutil résistant, bouclée en arrière. La bande abdominale est de tissu de caoutchouc, ou de tricot de coton ; eUe reçoit dans des trous pratiqués à l'avance, ou dans l'interstice de ses mailles, les boutons d'une pelote ou plaque de formes et de dimensions variées, souvent énorme, plate, légèrement convexe, ou plus souvent concave, avec une demi-sphère centrale. Le praticien trouvera chez la plupart des bandagistes de bonnes ceintures ombilicales ; mais il faut qu'il soit bien arrêté à l'avance sur l'appareil qu'il conseillera dans la hernie ombilicale des petits enfants à la mamelle.
C'est une pratique vulgaire dans nos services hospitaliers et même en ville, de maintenir, dans le premier temps surtout, l'exomphale des nouveau-nés par l'application sur le ventre de larges bandes de diachylon, faisant deux ou trois fois le tour du. ventre du petit malade, et déprimant l'ombibc éventré par un remplissage d'ouate, de linge ou d'amadou. Ce pourrait être bien, si quelques semaines suffisaient à la guérison ; mais il faut au contraire, pour l'obtenir, plusieurs années. De plus, le contact de l'emplâtre ne'peut se prolonger sans lésion de la peau et sans l'enroulement des bords en manière de corde : il vaut donc mieux recourir tout de suite à l'appareil définitif. On admire dans certaines vitrines les coquetteries prodiguées à ces petits appareils : la peluche, la soie. Cela est purement ridicule, car il faut avant tout que chaque jour le pansement soit
les trous qu'on a disposés à l'avance quand on emploie i'étofle élastique de caoutchouc. Sur l'autre face qui s'applique à l'orillcc herniaiie, la demi-sphère ordinaire : remplissage de laine et revêtement de peau chamoisce. Toutes les formes, toutes les dimensions possibles de ces pelotes ou plaques. Quand la hernie est réductible, nous préférons au bouchon central une convexité de toute la pelote, comme on le voit dans la figure 91 ; on s'assure ainsi contre le dérangement possilile de l'agent de compression.
BANDAGES
renouvelé et lavé. La ceinture qui convient estici représentée. Elle est de tricot de coton pour le ventre, de coutil sur les côtés, et se lace en arrière sur la ligne médiame. Pour ne pas se déranger par les mouvements du baby, la ceinture est large et couvre le ventre en entier et tout le bas du dos ; en bas, des sous-cuisses de tricot élastique ; en haut, deux bretelles de même étoffe croisées par devant et par derrière. Tout cela donne une grande fixité. Lapelote peut être une petite plaque ayant à son centre une demi-sphère de gomme, d'ivoire, de laine tassée, mais il est bien préférable d'employer une pelote convexe ordinaire, oblongue transversalement, et d'une dimension notable pour que, si elle se déplace un peu, la hernie soit toujours refoulée. Si la difficulté de la contention oblige à introduire dans l'anneau ombilical la demi-sphère consacrée par l'usage, il est utile au moins, après quelques mois, d'y substituer la simple pelote convexe. Car, malgré ce qu'ont avancé certains chirurgiens les plus célèbres, l'introduction dans l'anneau de cette sorte de bouchon est un obstacle à la guérison radicale. Les parents doivent se munir
niciiAnn.
HERNIES
de deux ceintures pour les hernies ombilicales des enfants à la mamelle, afin de laver chaque jour l'appareil souillé par les déjections. Cette précaution, du reste, est* toujours à conseiller aux hernieux; ils doivent posséder deux bandages, pour en avoir un immédiatement sous la main au moindre accident survenu à celui qu'ils portent. Tous les trois mois le bandage passe sous l'œil du fabricant, qui s'assure que rien n'est altéré. Car la plus grande partie des accidents herniaires provient de la négligence du malade, comme aussi la moitié des désastres de l'opération est imputable à la temporisation des chirurgiens.
Nous savons que les hernies ombilicales des petits enfants guérissent presque constamment moyennant l'application d'un bon appareil : celui-ci doit donc être gardé jour et nuit. Même précaution doit être observée pour les hernies inguinales des jeunes sujets, parce qu'on doit chercher toujours chez eux la guérison radicale, et qu'on l'obtient assez souvent. Il est, du reste, beaucoup moins rare qu'on ne le pense, de voir disparaître, même dans l'âge moyen de la vie, des hernies inguinales maintenues par un bon bandage. De la hernie crurale, au contraire, peut-être est-il permis de dire ([u'elle ne guérit jamais radicalement.
