COUP D'OEIL GÉNÉRAL

— APPAREIL AMIDOiNNii. l/i'y

de jambe avec saillie du fragmont supériciii', dans celles de l'avantbras avec déviation latérale, dans les luxations du pied qui accompagnent la fracture du péroné. Dès que l'appareil amidonne, cartonné, ouaté, est en place, la position est absolument fixe, et c'est là ce qui le rend très-supérieur même au plâtre. Il n'a pas besoin d'être durci pour soutenir immuablement le membre ; il suffit de son application. Il a besoin de durcir pour devenir amovoinamovible, c'est-à-dire être fendu et converti en une gouttière supérieure à toutes les gouttières possibles. C'est cette dernière propriété qui le rend propre à couvrir les membres fracturés avec plaie.

l'ig. 59.

Fig. 59. AppAiiEiL ACHEVÉ. — Il faut quaranle-huil heures iiour qu'il sèche; mais, humide tel qu'il est encore, il maintient d'une façon inflexible.

niCIIAKD.

FRACTURES ET LUXATKJNS.

Quand une fracture est compliquée de plaie, elle doit trouver chez le chirurgien un plan arrêté d'avance pour chaque cas. Une plaie accompagne une fracture de jambe, de cuisse, de bras, d'avant-

Fig. 60. Fig. 61.

Fig. 60. Section de l'appareil amidonné pour le convertir en gouttière. — La botte est fendue sur le milieu de sa face antérieure. Quand on arrivera au bout du pied, ou débridera à droite et à gauche pour délivrer et faire respirer les orteils, comme on le voit fig. 62 et 63. On ne risque rien en faisant cheminer le sécateur, puisqu'il faut toujours être séparé de la peau par la couche épaisse d'ouate qu'aucun instrument, du reste, n'est capable de couper.

Fig. 61. Le sécateur pour l'appareil aîiidonné. — Les sécateurs à ressort conseillés par Seutin sont fort incommodes et trop faibles. La cisaille coudée de Liston, ici représenlée, est bien préférable, parce que rien ne résiste à la puissance énorme de son levier. 11 faut, il est vrai, les deux mains pour la manœuvrer, mais on s'y habitue aisément. Le coupant inférieur seul est glissé presque à plat, puis lentement redressé. Il faut montrer au malade la disposition de la pointe qui, ne régnant ([uc sur le tranchant, rcmpcclic de pouvoir être piqué.

COUP D'ŒIL GÉNÉRAL. — FlUCTUHES AVKC PLAIE. l/i7

bras ; réduisez, jamais de suture. — Pansement par occlusion, et appareil amidonné à la jambe et à l'avant-bras, h la cuisse, appareil de Scultet. — Pour le bras, l'appareil cartonné que vous connaissez, mais avec quelques variantes : Le bras est dépourvu de son bandage roulé ; les cartons matelassés d'ouate y sont apposés à nu, en laissant découverte la plaie, qu'évitent également de cacher les jets de bande destinés à fixer le membre sur la poitrine. Dans la plupart des cas, même pour la cuisse, les choses sont aussi simples

02. GouTTiKiiK AMiuoNNfx. — Poui' isolcp Ic mciiibrc, 011 gratte, pour ainsi dire, à uroite et a gauctic le lit d'ouate qui apparaît par l'écartcnient des bords. i'<S- 63. Occlusion delà coi'TTiiiitE amidonnée.

FRACTURES F.T LUXATIONS

que si l'on n'a\ait pas eu h constater cette complication de plaie si redoutable avec des pansements défectueux. Les symptômes généraux seuls vous indiquent la nécessité de changer le pansement et d'examiner le membre. Si les fragments font issue et que la réduction soit facile, il faut suivre la môme conduite, avec plus de surveillance pourtant et plus de craintes sur la possibilité des accidents. Mais les choses changent bien quand la réduction des fragments saillants par la plaie présente de grandes difficultés, car il faut réduire coûte que coûte. Si la résistance ne peut être surmontée, il faut réséquer, et le plus souvent alors laisser les parties à découvert ; on est ainsi condamné aux gouttières : grande gouttière de Bonnet pour la cuisse, et les gouttières ordinaires de jambe et de bras.

Voilà la fracture guérie ; les mouvements communiqués ont assoupli les jointures voisines ; les massages, les douches, les frictions excitantes, et au besoin l'électrisation, ont ranimé le membre. Mais ce membre, le blessé doit-il compter le recouvrer dans sa parfaite intégrité de forme, d'agilité, de vigueur. Eh bien 1 la vérité force à dire que malheureusement on ne peut compter sur un pareil ré- • sultat, et c'est un point de pratique chirurgicale bien éclairci par les recherches de M. Gosselin et d'un de ses élèves, M. Lejeune. Il est des imperfections dans la cure d'une fracture qui sont absolument obligées. Rien ne peut faire qu'une fracture du col du fémur, du col de l'humérus, ne s'accompagne d'un raccourcissement et d'un tassement ; que celle du radius ne soit suivie d'un léger déjetteraent en dehors et d'un peu d'augmentation du diamètre antéropostérieur du haut du poignet. — Dans les éclatements spiroïdes du tiers supérieur du fémur avec détachement d'une énorme esquille, tel que le montrent les fîg. 6Zi et 65, comment, si l'on est assez heureux pour conjurer les accidents primitifs, comment prévenir la difformité du cal et toutes les saillies anguleuses d'un tel fracas? — Quoi que vous fassiez, dans les fractures du péroné avec luxation, la mortaise dûtelle revenir exactement à sa forme, vous ne pourrez cmpôcher que la malléole du tibia, à sapointeouàsabase, nesoitdétacliéeetcollée contre la face interne du col de l'astragale. Et toutes les fractures articulaires, du reste, peuvent-elles jamais laisser revenir les jointures

COUP D'OEIL GÉNÉRAL. — ATROPHIE DU MEMBIVE. 1/i9

à leur premier état, quand les condyles du fémur ou de l'humérus ont été séparés, quand surtout les extrémités spongieuses articulaires ont été tassées, broyées, par ce phénomène de Vcclatement dont l'étude, comme celle de la pénétration, a imprimé de nos jours un si grand progrès à l'histoire des fractures ?

Ainsi, sans multiplier les exemples, et sans recourir à ces cas oti l'art avoue en partie son impuissance relative, comme dans les fractures de cuisse, il n'est que trop vrai que le chirurgien bien souvent ne peut rendre au blessé qu'un membre déformé : les ignorants ou les malveillants seuls peuvent en accuser l'opérateur.

Fig. Gh et 05. Fracture spiroïde du fémur avec large esquille. - Pièce du musée Dupiiylrcn vue sur ses deux faces autérieure et postérieure. L'expression de spiroïde, créée par C-crdy, est excellente. Vous voyez que la spire est couiplètc et fait tout le lour du fémur. Vous ne pouvez vous einpôciu'r de rapproclier cette ciu'icuse disposiliou des fractures en V des os delà jambe avec éclatement spiral. Cet éclateuieut particulier du lemur est beaucoup plus rare (|u'à la jambe. Mais, comme h la jambe elle-même, c'est uti ty|ie, c'est-à-dire ([u'il se reproduit toujours le même. C'est toujours au tiers supérieur du fémur, toujours le même trajet, la même esquille externe.

150 FRACTURES ET LUXATIONS

Mais ce n'est pas tout. Non-seulement la forme, la longueur du imembre peuvent ôtre désavantageusement modifiées ; mais toujours ou à peu près toujours la force est diminuée, car toutes les fractures chez l'adulte sont suivies d'un degré plus ou moins prononcé d'ATROPHiE des muscles. Il faut lire dans le travail de M. Gosselin et dans celui de M. Lejeune les preuves trop réelles de cette vérité. J'en ai pour ma part quelque temps douté ; mais depuis quatre années, n'ayant négligé aucune occasion de bien interroger les anciens fracturés, même exempts de toute déformation, je reconnais que presque tous se plaignent d'être moins forts et moins agiles du membre anciennement fracturé, ce dont témoigne, du reste, l'état du membre un peu plus flasque, plus maigre, et cela quelque reculée que soit la date de l'accident.

11 fallait s'assurer si le jeune âge du blessé pouvait le garantir de ces tristes conséquences; M. Lejeune nous a fourni à cet égard des renseignements. Oui, comme on pouvait le prévoir, chez les enfants l'atrophie musculaire finit par disparaître, et quand on les revoit plus tard adultes, on trouve souvent les deux membres avec le môme volume et rigoureusement la même force.

Les données nouvelles fournies dans cette direction par M. Gosselin sont d'une grande importance pour le pronostic et sans doute aussi le traitement des fractures. On se- demande en effet : A quoi tient cette atrophie, qui paraît une loi fatale de la consolidation, et surtout comment la prévenir, la diminuer, la guérir? Il y a encore beaucoup à faire sur ce point de pratique. Je ne puis me refuser à croire que l'immobilité ne soit la cause la plus puissante de l'appauvrissement musculaire, car celui-ci se voit dans d'autres affections qui exigent l'immobilisation. Et il est d'observation que le gonflement qui gêne tant les fracturés convalescents et se continue souvent plusieurs mois, ce dont, par parenthèse, ils doivent être prévenus, offre une durée en rapport avec celle de l'emprisonnement du membre. Pour ce qui est du traitement, n'immobiliser que le temps nécessaire, assouplir avec soin et sans violence les jointures, songer de bonne heure aux massages et à l'excitation galvanique, telles paraissent être, jusqu'à un nouvel ordre, les indications.

COUP D'ŒIL GÉN|;:nAL. - DIAGNOSTIC DES LUXATIONS. 151

En fait, de luxations, rien n'est impossible, et puisqu'elles se dénomment parle sens du déplacement, il faut dire avant tout, bien haut, que deux surfaces articulaires, quelles qu'elles soient, qui se disjoignent, peuvent être poussées dans tontes les directions possibles. Il se présentera donc toujours des cas qui ne pourront et ne devront pas être classés. Et cependant il est certain que des classes, que des espèces existent; vous les retrouvez presque identiques chez les blessés qui se succèdent. C'est une des meilleures preuves que l'action musculaire est, dans les luxations, l'agent principal du déplacement. Ce sont surtout les muscles qui poussent en un môme lieu les extrémités des os longs déboîtés; eux aussi, avec les ligaments et les débris des ligaments qui retiennent les parties déplacées.

Bien des controverses chaudement soutenues sur les luxations manquent réellement d'objet. On s'étonnera bien un jour qu'on se soit évertué à discuter sérieusement avec Malgaigne le paradoxe insoutenable des luxations incomplètes de l'épaule et de la hanche. Pour les luxations latérales du coude, du genou, du pied, la chose est réelle, mais l'expression semble vicieuse et devrait être remplacée par celle de luxation partielle ; car la luxation semble absolue, et par conséquent complète, dès que les parties qui se correspondent ont perdu leur contact normal.

Ils sont sans objet aussi ces détails minutieux propres à différencier les luxations des affections qui leur peuvent ressembler. Car le diagnostic d'une luxation, prérogative presque unique en chirurgie, ne laisse pour ainsi dire rien à désirer. Les livres classiques, en opposant longuement, par exemple, au déboîtement la fracture articulaire, s'attaquent à un fantôme et créent des difficultés qui n'existent pas. C'est que le diagnostic d'une luxation est dans I'accord des sifiNES OBLIGÉS. Daus uue fracture, il n'est aucun signe qui ne puisse manquer, déformation, mobilité anormale, crépitation, impuissance du membre, et tous peuvent manquer à la fois. Dans une luxation, aucun signe n'a le droit de faire absolument défaut, et, si vous hésitez devant l'un d'eux, vous êtes bien sûr de trouver les autres. Mais, entendons-nous, il faut que vous connaissiez parfaitement les luxations. Vous savez alors où sont ici les parties abandonnées, là les parties déplacées: à votre doigt de les reconnaître. Averti par

FRACTURES ET LUXATIONS

l'attitude forcée du mcriibre, vous savez et vous reconnaissez dans quel sens il vous est impossible de le mouvoir. Car la fixité anormale a pour les luxations une valeur bien plus absolue que, pour les fractures, la mobilité contre nature. La mobilité vous dit : l'os est rompu ; la fixité non-seulement vous dit : les surfaces articulaires sont disjointes, mais encore : c'est telle espèce de déplacement. — Une fracture que l'on soupçonne existe presque toujours; une luxation qu'on ne fait que soupçonner n'existe jamais.

D'autres points de pratique ont été de même débattus, sur lesquels on nepouvait s'entendre. Ainsijamais les chirurgiens ne seront complètement fixés sur le délai passé lequel il faut renoncer à réduire une luxation ancienne. Si le déplacement dépasse un mois de date, on peut dire qu'il y a désormais deux articulations: l'ancienne, dont la cavité tend à se fermer ; la nouvelle, qui chaque jour se constitue plus solidement. Mais, à égalité de temps, les chances de réduction sont fort différentes suivant les jointures. Dès le vingtième jour, il faut s'attendre à de grandes difficultés pour le coude, et, après six semaines, on réussit assez souvent à l'épaule.

Quoi qu'il en soit, avec A. Gooper et M. Nélaton, deux incomparables praticiens, on a d'excellentes raisons à fournir pour arrêter ceux qui sont toujours tentés de réduire. Les manœuvres de réduction tardive constituent, en effet, une opération violente qui a tué bon nombre de blessés : ainsi, avec des chances incertaines d'arriver au résultat désiré, on peut faire courir à l'opéré des dangers graves. Mais ce résultat, s'il est obtenu, quel est-il? Souvent il laisse le malade dans des conditions pires que celles que la blessure primitive lui avait faites. Il est bien plus sage, devant une luxation très-ancienne, de tirer le meilleur parti possible delà nouvelle articulation, en l'assouplissant, l'exerçant par des mouvements communiqués d'amplitude croissante; rompant, au besoin, après une ou deux séances de chloroforme, les liens fibreux qui limitent le plus les mouvements ou fixent la mauvaise attitude-du membre.

Mais, enfin, vous n'avez pas dépassé les délais ordinaires après lesquels la nouvelle articulation est comme définitivement installée. Vous devez, pour remettre les os en place, faire tout ce que n'interdit pas la prudence.

On peut quelquefois, à certaines luxations déjà anciennes, appli-